2021年心房颤动治疗指南
2021心房颤动导管射频消融围手术期管理要点和认识(全文)
2021心房颤动导管射频消融围手术期管理要点和认识（全文）导管消融术是目前治疗房颤的重要手段,其有效性及安全性已被国内外指南肯定并积极推荐。
随着该治疗方法的不断推广,越来越多的心脏中心能够独立完成房颤导管消融术。
然而,对于其围手术期的管理问题,不同中心之间仍存在较大差异,缺乏相对一致的共识,影响围手术期患者安全。
因此,中国湖北绿色电生理联盟、武汉医学会心电生理与起搏学分会联合多学科专家制订此专家共识,并通过《临床内科杂志》首发,以期能够规范房颤导管消融的围手术期管理,提高手术成功率,降低术后并发症的发生风险,提升手术患者满意度,可供各级心脏中心参考。
近年来,心房颤动(简称房颤)的导管消融术广泛开展,其有效性及安全性已被国内外指南肯定并积极推荐[1－2]。
然而,对于导管消融的围手术期管理,不同电生理中心差异较大,术者之间缺乏相对一致的共识。
如果围手术期管理不当,可能发生镇静麻醉药物过量、呼吸抑制和缺氧窒息、脑出血、脑和脏器栓塞等不良事件。
房颤导管消融的围手术期系统和规范化的管理涉及术前检查、术中镇痛、血压管理、围手术期抗栓、术后用药、术前术后饮食和术后随访等多个环节,多学科团队协作诊疗对于患者的安全具有至关重要的意义。
基于上述原因,由心血管内科、心胸外科、麻醉科、神经内科、消化内科、呼吸内科及护理等多学科协作,围绕相关环节,形成管理要点和共识,并对各环节的相关风险予以关注和提示。
一、团队协作1.团队组织:由心血管内科、心胸外科、麻醉科、神经内科、神经外科、外周血管介入科、呼吸内科、消化内科组建房颤导管消融协作团队,并建立长效协作机制。
2.操作预案:包括一般手术管理及对心包填塞、血气胸、血管栓塞、导管断裂处理、外周大血管损伤等并发症的处理,形成可执行的操作方案。
3.定期检查及更新:指定协作团队秘书或小组成员,每年核查相关环节及预案,及时更新管理方案、抢救预案等。
4.器械准备:导管室必须准备口咽通气管、面罩和呼吸囊并熟悉相关操作,建议预备开胸手术包。
心房颤动的治疗
●杨青华心房颤动的治疗MINGYITANBING 名医谈病心房纤颤，简称房颤，是一种快速、不规则的心律失常，它是由心脏上腔（心房）中不正常的电信号释放引起的。
随着年龄的增长，这种心律失常的发病率越来越高，65岁以上的人群中大约有10%的人患有这种疾病。
房颤的特征是不规律的心脏跳动，可以持续几秒钟到几个小时，甚至更长时间，持续性房颤可以持续不恢复。
尽管大约20%的房颤患者没有任何症状，但它是会有很大的隐患的。
房颤常见的症状包括心悸、呼吸急促、头晕、焦虑、虚弱、乏力、昏厥等。
房颤的分型房颤的发作通常是不可预测的，有时持续时间很短，有时持续时间很长。
根据疾病持续时间的长短，我们可以将其分为三大类：◆阵发性房颤。
间歇性发作，间歇时间不固定，从每天到一年几次都有可能，一般在发作开始的7天内可自行或通过干预转复心律。
◆持久性房颤。
一段持续时间超过7天，不可自行转复，需要药物或者其他方式给予治疗。
◆永久性的房颤。
房颤持续超过一年。
治疗的目标和趋势房颤的治疗主要有两个目的，一是预防中风，这是人们关注最多的并发症。
房颤发作时，心房里的血液不能有规律的循环，在心房里聚集，容易生成血凝块，脱落后随着血液进入大脑，就会引起中风。
为了降低这种风险，许多患有房颤的病人都服用抗MINGYITANBING 名医谈病凝血的药物。
另一个目标是控制快速、不规则的心室率。
虽然某些抗心律失常药物可以降低心律或恢复正常的心律，但是并不是所有的抗心律失常药物都是有效的。
临床上另一种常见的治疗方法是导管射频消融，正逐渐得到越来越广泛的应用。
导管消融术，一种通过局部释放高频电流破坏心脏旁路的方法，已经取得了很大进展。
心房纤颤最新的治疗指南已经将导管射频消融作为治疗的主要选择了。
导管射频消融就是在造影机的监测下，通过穿刺血管，把电极导管插入心脏，先检查确定引起房颤异常结构的位置，然后释放高频电流，通过热效能，使局部组织的水分蒸发、干燥坏死，达到治疗的目的。
心房颤动抗凝治疗中国专家共识-文档资料
2021/4/6
5
危险分层-CHADS2评分新拓展
危险因素
2006
ACC/AHA/E
SC
CHADS2积
分
老 慢性心衰/左心功能障碍（C）
1
高血压（H）
1
年龄>75岁（A）
1
糖尿病（D）
1
卒中/TIA/血栓栓塞病史（S） 血管疾病（V）
停华法林；静滴VitK1（5mg），输注 凝血因子，随时监测INR，稳定后重 新评估华法林治疗的必要性
2021/4/6
13
HAS-BLED出血风险积分
字母
临床特点
H 高血压
A 肝、肾功能异常（各1分）
S 卒中史
B 出血史
L INR值波动
E 老年（如年龄＞65岁）
D 药物或嗜酒（各1分）
计分 1
1或2 1 1 1 1
（Dabigatran） 希美加群
（Ximelagatran）
静脉 比伐卢定
（Bivalirudin）
16
新型口服抗凝剂：达比加群酯
• 口服前体药物，转化为达比加群起效 • 强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂(DTI) • 半衰期为14-17 h, • 85%经由肾脏排泄 • 生物利用度为6.5% • 起效迅速 • 可预测的稳定的抗凝效果 • 较少发生药物相互作用， 无药物食物相互作用 • 无需进行常规凝血监测 • 通过特异性阻断凝血酶（游离型或血栓结合型）活性发挥强效抗血栓疗效，凝血酶
2新
年龄65-74岁（A）
性别（女性）（Sc）
202最1/高4/6积分
≥2分口服抗凝6药治疗源自2010 ESC 房颤指南
2023年版欧美心房颤动指南
2023年欧美心房颤动指南欧洲心脏病学会（ESC）2010 年制定了新的心房颤动（房颤）治疗指南（以下简称ESC 指南），并发表在《欧洲心脏病杂志》上。
2011 年，美国心脏病学会基金会（ACCF）/ 美国心脏协会（AHA）/ 美国心律学会（HRS）联合更新了美国房颤诊疗指南（以下简称ACCF 2011 指南）。
在《ACC/AHA/ ESC 2006 年房颤治疗指南》的基础上，新的欧美指南在房颤的抗栓、导管消融及药物治疗等方面均作出了重要的更新。
1 房颤的抗栓治疗1.1 卒中危险评估在房颤的卒中和血栓栓塞危险分层方面，既往常用的CHADS2积分（表1）相对简单，便于记忆，但是并未包括所有已知的卒中危险因素。
因此，ESC 新指南提出了新的评分系统——CHA2DS2VASc 积分（表2），其在CHADS2积分基础上将年龄≥75 岁由1 分改为了2 分，同时增加了血管疾病、年龄65~74岁、性别（女性）3 个危险因素，最高积分达到9 分。
ESC 新指南将房颤的危险因素分为主要危险因素（卒中史或一过性脑缺血发作及年龄≥75岁）和临床相关的非主要危险因素[ 心力衰竭（心衰）、高血压、糖尿病、以及既往指南认为还不明确的危险因素包括女性、年龄65~74岁和血管疾病，即心肌梗死、复合型主动脉斑块以及外周动脉疾病（PAD）等]。
ESC 指南建议直接根据危险因素选择抗栓治疗策略，存在一个主要危险因素或两个以上临床相关的非主要危险因素，即CHA2DS2VASc 积分≥2 分者需服用口服抗凝药（OAC）；存在一个临床相关的非主要危险因素，即CHA2DS2VASc 积分为1 分者，服OAC 或阿司匹林均可，但推荐OAC ；无危险因素，即CHA2DS2VASc 积分0 分者，可服用阿司匹林或不进行抗栓治疗。
表1 CHADS2积分表2 CHA2DS2VASc积分1.2 抗凝出血危险评估 ESC 新指南建议应用HAS-BLED 出血风险积分评价房颤患者的出血风险，积分≥3 分时提示“高危”（表3）。
心房颤动：目前的认识和治疗建议(2021)更新重点
心房颤动：目前的认识和治疗建议(2021)更新重点房颤筛查房颤筛查有助于早期诊断和早期干预，尤其是对于无症状患者。
2021版指南新增房颤筛查章节，对相关内容进行了系统阐述并提出了建议：✓在≥65岁人群中通过检测脉搏或心电图，进行机会性房颤筛查（Ⅰ，B）；✓定期进行起搏器和植入型心脏转复除颤器的程控随访，以发现心房高频事件（Ⅰ，B）；✓单导联机会性筛查发现房颤心电图必须持续时间≥30 s方可确诊（Ⅰ，B）；✓对筛查阳性者应进一步由医生临床评估，以确定房颤诊断，并纳入规范化管理（Ⅰ，B）。
注：机会性筛查是在普通人群中进行随机性筛查。
指南认为应针对房颤高危人群开展筛查，包括高龄、心衰、肥胖、高血压、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停、结构性心脏病、接受过心脏手术、隐源性卒中/短暂性脑缺血发作、遗传性心律失常患者和特殊职业人群（职业运动员）等。
卒中预防房颤患者的卒中预防策略主要包括抗凝药物治疗和左心耳封堵。
1.抗凝治疗推荐对所有房颤患者应用CHA₂DS₂-VASc评分进行血栓栓塞风险的评估，低危患者（男性0分、女性1分）无需接受抗凝治疗（Ⅰ，A），1分的男性和为2分的女性房颤患者应在权衡出血和获益的基础上考虑口服抗凝治疗（Ⅱa，B），≥2分的男性或≥3分的女性房颤患者应接受口服抗凝治疗（Ⅰ，A）。
在抗凝药物选择方面，应口服抗凝的房颤患者优先选择NOAC（Ⅰ，A），除外合并机械瓣置换术或中、重度二尖瓣狭窄患者；华法林优先推荐用于中、重度以上二尖瓣狭窄及机械瓣置换术后的房颤患者抗凝，亦可用于其他有抗凝适应证的房颤患者（Ⅰ，A）。
高龄（≥80岁）、肾功能受损以及存在其他出血高危险因素的患者使用NOAC时需减少剂量，降低出血风险。
终末期肾衰竭或依赖透析的患者选择抗凝药物时，应个体化处理。
应用华法林抗凝时，应密切监测INR，并尽可能使INR保持在2.0~3.0，TTR≥70%（Ⅰ，B）；若TTR<70%，推荐更换为NOAC（Ⅰ，B）。
aha指南2021
aha指南2021（原创实用版）目录1.介绍 AHA 指南2.2021 年 AHA 指南的主要更新内容3.AHA 指南的重要性和影响正文一、介绍 AHA 指南AHA 指南是由美国心脏协会（American Heart Association，简称 AHA）发布的一系列关于心血管疾病预防和治疗的指南。
这些指南旨在为医疗专业人士提供关于心血管疾病诊断、治疗和预防的最新科学证据和建议，以提高患者护理的质量和效果。
二、2021 年 AHA 指南的主要更新内容1.高血压诊断标准：2021 年 AHA 指南将高血压的诊断标准从140/90 毫米汞柱降至 130/80 毫米汞柱。
这意味着更多的人将被诊断为高血压，需要采取更积极的措施来降低血压。
2.胆固醇目标：AHA 指南建议将高危人群的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标降低至 100 毫克/分升以下。
这将有助于降低心血管疾病的风险。
3.心力衰竭治疗：对于射血分数降低的心力衰竭患者，AHA 指南推荐使用血管紧张素受体脑啡肽酶 5（ARNI）类药物替代传统的 ACE 抑制剂和脑啡肽酶 5 抑制剂。
4.心房颤动治疗：AHA 指南建议，对于患有心房颤动的患者，在使用抗凝药物预防卒中的同时，可以考虑进行房颤消融术。
三、AHA 指南的重要性和影响AHA 指南在全球范围内具有很高的影响力，被广大医疗专业人士所遵循。
这些指南的发布对于提高心血管疾病的诊断和治疗水平具有重要意义。
通过不断更新指南内容，AHA 为全球医疗专业人士提供了权威的科学依据，有助于提高患者护理的质量和预后。
同时，AHA 指南对于心血管疾病的预防和控制工作也具有积极的推动作用，有助于降低心血管疾病的发病率和死亡率。
总之，AHA 指南作为心血管疾病领域的权威指南，其 2021 年的更新内容对于提高医疗专业人士的诊断和治疗水平具有重要意义。
房颤治疗指南 ppt课件
2021/2/5
8
一旦房颤患者心室律变得规则，应考虑以 下情况：
1.恢复窦性心律； 2.房性心动过速； 3.房扑及固定的房室传导比率； 4.发生房室交界区性心动过速或室性心动过速。
如心室律变为慢而规则（30-60次/分），提示可能出现 完全性房室传导阻滞。心电图检查有助确立诊断。
心房老化结构重构电重构房颤
2021/2/5
11
房颤最新分类
欧洲心脏学会（ESC）房颤指南
1. 初发性房颤（initial event) 2. 阵发性房颤（paroxysmal AF) 3. 持续性房颤（persistent AF) 4. 永久性房颤（permanent AF)
2021/2/5
12
（1）初发性房颤（first diagnosed AF）
2
0 30 -39
40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79
年龄[岁]
The Framingham Heart Study. JAMA March 16, 1994
2021/2/5
5
房颤的流行病学
相关研究→医院内老年死亡病人的房颤发生情况： 总发生率：35.7% 与性别的关系
心房颤动的治疗现状
2021/2/5
1
房颤的定义
体表心电图显示R-R间期绝对不规则； 心电图没有明确的P波，但部分导联（尤其是V1导 联）可见大致规则的心房电活动波（f波）； 显示 f 波者，心房周期长度通常＜200 ms（心房率 ＞300次/分）。
2021/2/5
2
精品资料
你怎么称呼老师？
如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？ 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ 教师的教鞭
房颤问题知多少！
房颤问题知多少！发布时间：2021-09-15T03:56:26.275Z 来源：《医师在线》2021年22期作者：周斌[导读] 房颤是我国常见的慢性病之一。
周斌郫都区第二人民医院四川成都 611733 房颤是我国常见的慢性病之一。
欧洲心律协会发布的2021年新型抗凝药物治疗房颤的实用指南中，对临床房颤普遍状况给予治疗建议，指出新型抗凝药物是亚洲人抗凝治疗的首选方案。
1.什么是房颤？房颤，即心房颤动是一种常见的心律失常。
随着年龄的增加房颤的发病率逐渐增加，随着我国老龄化加剧，近年来房颤的发病率逐年增加，且各年龄段男性发病率均高于女性，80岁以上的人患病率高达7.5% [1]。
房颤的发生常伴随多种并发症，脑卒中为较严重的一类并发症。
在房颤的治疗过程中，一定要在控制症状的同时降低并发症的发生率。
房颤一般发生于有原发性心血管疾病以及各类慢性疾病伴有代谢紊乱的患者[2]。
风湿性心脏病、冠心病、慢性肺源性心脏病、感染性心内膜炎、肺动脉栓塞、甲状腺功能亢进症、高碳酸血症等是引发房颤的高发生率疾病。
2.发生房颤会出现什么症状心悸、头晕、发力、胸闷均为房颤的常见症状，部分患者则会出现晕厥、多尿等状况，也有患者无任何症状。
由于器质性心脏病患者心率快时甚至诱发心绞痛[3]。
由于患者对症状的敏感性、房颤的发作频率以及持续时间等因素会导致患者症状差异明显。
3.那房颤如何治疗呢？房颤的症状主要有心悸、头晕等症状，严重者在转复时甚至出现晕厥。
部分房颤患者无明显症状。
早期可通过检查心电图来确定房颤的发生，尽早地治疗可有效提高预后效果。
临床上房颤的治疗主要通过药物以及非药物对患者进行治疗。
一般药物治疗无法根治，只能恢复窦性心律、控制快速心室率以及防止血栓、脑卒中的形成，患者可以服用β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂及胺碘酮等药物帮助恢复窦性心律，其次还需要抗凝治疗预防血栓的情况。
手术治疗可通过射频消融根治房颤，但有一定的复发率。
急性患者则需要及时到医院进行规范治疗，防止再发生。
心房颤动诊断和治疗中国指南(2023)
抗凝出血风险评估
房颤抗栓治疗药物
凝血瀑布
肝素+AT III
低分子肝素 磺达肝癸钠 利伐沙班 艾朵沙班
华法林
比伐芦定 达比加群
OAC
华法林
➢合并机械瓣置换术以及中、重度二尖瓣狭窄的房颤为 NOAC 明确的 禁忌证。
房颤合并肥厚型心肌病抗凝治疗
建议
推荐 证据 等级 级别
房颤合并肥厚型心肌病患者卒中风险 高，无论 CHA2DS2 - Ⅰ
房颤的诊断与分类
• 单导联心电图（≥30 s）或 12 导联心电图（≥10 s）显示 P 波消失， 代之以大小、形态及时限均不规则的颤动波（f波）、RR间期绝对不规 则即可诊断为房颤。
2021
2023
房颤的发生机制
➢电生理机制:房颤的发生需触发和维持机制。
触发机制
➢在部分房颤患者,特别是阵发性房颤,肺静脉等异位兴奋灶发放的快速冲动可以导致 房颤的发生；
维持机制
➢ 房颤的维持机制目前尚未完全阐明,已有多个理论假说,主要包括: ➢ 多发子波折返:房颤时心房内存在多个折返形成的子波,这些子波并不固定,而是相互间不停碰撞、
湮灭、融合,新的子波不断形成； ➢ 局灶激动:常见于肺静脉前庭,高频冲动向心房呈放射状传导,但因周围组织传导不均一性和各相
异性,或遇各种功能或解剖障碍碎裂为更多的子波,从而产生颤动样传导； ➢ 转子样激动学说:体表标测系统和心内球囊电极标测提示,房颤发生和维持可能与转子样激动相
➢建议使用CHA2DS2-VASc-60评估患者血栓栓塞风险（I类 证据级别 B） ➢CHA2DS2-VASc-60积分≥２分的男性或≥３分的女性使用OAC（I类 证据级别 B）。 ➢CHA2DS2-VASc-60积分≥１分的男性或≥２分的女性房颤患者,在结合临床净获益和患
(完整版)房颤最新指南(精品)
最新资料推荐房颤最新指南(精品)解读AHA／ACC／HRS 最新心房颤动治疗指南2019-01-16 14:11 来源：中华心血管病杂志作者：杨艳敏颜红兵朱俊胡大一字体大小-|+ 2019 年3 月28 日，美国心脏协会(AHA) 、美国心脏病学学会(ACC) 和心律学会(HRS) 联合发布了《2019 年心房颤动患者治疗指南》，代替2006 年版指南和2019 年两次更新的部分，并且反映了2019 年欧洲心脏病学学会(ESC) 心房颤动(房颤) 指南的部分内容。
新版指南复习了2006 年到2019 年2 月的相关文献，总结了心房颤动治疗领域(包括成人心脏病学、电生理、心胸外科和心力衰竭) 临床专家的最新共识。
新版指南主要包括以下7 个方面的内容。
一、总体指导思想旨在制订满足大多数情况下大多数患者需要的治疗方案，而最终决定权须由医师和患者来掌握，同时必须充分考虑到患者的临床情况。
将共享决策作为Ⅰ 类建议已经是指南的一个巨大的进步。
新指南更加体现了耶鲁大学Krumholz 教授的名言：最高质量的治疗是患者选择最适合他们的价值观、偏好和目标的方案，而我们需要确保其决定并非出于无知或恐惧。
二、关于非瓣膜病房颤的定义本指南中非瓣膜病房颤的定义是指在没有风湿性二尖瓣狭窄、没有机械瓣、生物瓣或二尖瓣修复的患者中发生的房颤。
1/ 9显然，这是一个非常宽泛的定义，根据这个定义，任何未经手术或介入治疗的二尖瓣反流、全部主动脉瓣、肺动脉瓣和三尖瓣的病变、以及其他类型的房颤均属于非瓣膜病性房颤的范畴。
这样的分类主要是基于不同的瓣膜病变所致的栓塞风险不同，而不是单纯依据瓣膜解剖或功能异常的分类。
栓塞事件在风湿性二尖瓣膜病变（尤其二尖瓣狭窄）明显多于其他形式的瓣膜病（例如主动脉瓣狭窄或关闭不全），二尖瓣狭窄栓塞发生率高于二尖瓣关闭不全。
值得注意，许多栓塞事件发生在二尖瓣病变较轻的患者或在出现临床症状的早期。
二尖瓣球囊成形术不能减少发生血栓栓塞的风险，术后仍应抗凝治疗。
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2021.03.07*欧阳光明*创编2010年«ESC心房颤动治疗指南》解读欧阳光明(2021.03. 07)2010年欧洲心脏病学会(ESC)会议上公布了《心房颤动治疗指南》(以下简称新指南)，并于8月27日发表于《欧洲心脏杂志》上。
新指南实际上是2006年《ACC/AHA/ESC心房颤动治疗指南》的延续，根据临床实践及相关的循证医学证据，新指南在其基础上进行了较为全廂的更新。
分型：房颤“五型论”新指南将房颤分为五类：首次诊断的房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性(long-standing persistent)房颤、永久性房颤。
新指南指出，永久性房颤将不再考虑节律控制策略。
长程持续性房颤是在导管消融时代新出现的一个名词，导管消融使房颤治愈成为可能，房颤不再是“永久性二新指南定义长程持续性房颤为房颤持续时间超过1年，拟采用节律控制策略，即接受导管消融治疗。
新指南指出对于怀疑房颤或确诊房颤的患者，详细询问病史尤为重要，包括：症状发作时患者感知自身心脏节律是否规则；房颤发作是否存在诱发因素，如运动、情绪激动或饮酒；症状严重程度；发作是否频繁，每次发作持续时间；是否合并其他疾病，如高血*欧阳光明*创编2021.03.07压、冠心病、心力衰竭（心衰）、外周血管疾病、脑血管疾病、卒中、糖尿病或慢性肺部疾病；是否嗜酒；是否存在房颤家族史。
呼吁出台症状评估标准，抗凝更加细化，随访注重变化新指南首次提出了根据欧洲心律学会（EHRA）房颤相关症状积分进行分级。
EHRAI :无任何症状；EHRAII :症状轻微，日常活动不受影响；EHRA HI :症状严重，日常活动受到影响；EHRA IV:致残性症状，无法从事日常活动。
需要注意的是，EHRA积分相关的症状只与房颤相关，当房颤转复为窦性心律或心室率控制后，相应的症状将消失或减轻。
房颤相关症状的EHRA分级是治疗策略的选择重要依据，推荐用EHRA积分评价房颤相关症状的严重程度（I, B）o 危险分层在卒中和血栓栓塞的危险分层方面，新指南提出了新的评分系统——CHA2DS2VASC积分（表1）,其在CHADS2积分基础上将年龄N75岁由1分改为了2分，增加了血管疾病、年龄65~74岁、性别（女性）三个危险因素。
*欧阳光明*创编2021.03.07新指南推荐的CHA^S Q VAS C积分危险因素积分慢性二畐左室功能障碍(C) 1高血压(H) 1年龄N75岁(A) 2樗尿病(D) 1辛刁TIAH兰咗塞吴之S) 2血管養疾(V) 1年龄65-74( A) 1性别(女性)(Sc) 1最高积分9根据CHA2DS2VASC积分，新指南提出了选择抗栓治疗策略的方案(图1)。
新指南推荐的CHA2DS2VAS C积分危险因素积分慢性心衰/左室功鄕鄆1(C) 1高血压(H) 1年龄M75岁(A) 2植尿病(D) 1卒中/TIA/血栓栓垂病史(S) 2血管疾病(V) 1年龄65〜74(A) 1性别(雄)(Sc) 1显高积分9新指南关于选择□服抗凝药物的建议：除了低危患者(孤立性房颤、年龄＜65岁)或存在禁忌征，所有房颤患者及均应行抗栓治疗以预防血栓栓塞并发症(I, A) o对于具体患者而言，抗栓治疗*欧阳光明*创编2021.03.07*欧阳光明*创编 2021.03.072021.03.07的选择应基于卒中、血栓栓塞和出血的绝对风险以及风险获益比 （I, A ） o CHADS2积分简单、易记，推荐用其对非瓣膜房颤进 行初始卒中风险评估（I, A ） o 更为细致全面的卒中风险评佶（如CHADS2为0〜1分），推荐用基于危险因素的方法进行评 价，考虑到患者的“主要”和“临床相关的非主要卒中危险因素” （I, A ） o 无危险因素的患者（年龄＜65岁的孤立性房颤，无任 何危险因素），可不进行任何抗栓治疗，包括阿司匹林（Ila, B ） o 对于拒绝服用□服抗凝药物或有服用禁忌的患者，可联用 75〜100 mg 阿司匹林和75 mg 氯毗格雷替代（Ila, B ） o口®«（如匹林） 不霍抗栓（或阿司匹林）（UJ 根据CHADS?积分选择抗凝治疗策珞新指南指出，房颤患者开始抗凝治疗之前应进行出血风险评佶。
新指南建议首次推出了 HAS-BLED 出血风险积分（表2）,包括高 血压、肝肾功能损害、卒中、出血史、INR 波动、老年（如年龄〉 65岁八 药物（如联用抗血小板药或非笛体类抗炎药）或嗜酒，评 价房颤患者出血风险，积分23分时提示“高危二出血高危患者无论水欧阳光明*创编CHADS ：•积分血年龄；74岁 ★慢性心衰,高血压，年龄却75岁，箱尿病，卒中rriA/血栓栓塞（2分）#其他临床相关的非主要危险因素:年龄65 岁，女 性，血竇疾病_____ 丁M2个其他危脸因素接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗栓治疗之后定期复查。
对于非瓣膜性房颤患者，权衡低INR时卒中风险和高INR时出血风险，新指南仍推荐控制INR2〜3。
新指南同时也指出，华法林代谢受到药物.食物和酒精等影响；服用华法林时，不同患者和同一患者不同时间INR波动较大。
近期发表的临床对照试验中，仅60%〜65%的时间内INR控制在2〜3, 而在真实世界中，这一数字可能低于50%,在我国则更低。
若INR 达到治疗范围的时间低于60%,有可能完全抵消服用华法林的获益。
队列研究显示INR在1.5〜2.0时，卒中风险升高两倍，故不建议INRV2.0。
需要指出的是，由于种族差异，这一标准并不一定完全适合中国者。
房颤随访新指南强调，除了基线评估和初始治疗之外，有计划的临床随访尤为重要。
随访中应注意以下内容：（1）卒中危险因素杲否发生了变化（如新发糖尿病、高血压等），尤其应注意是否已具备抗凝指征。
（2）目前杲否应该抗凝，是否有新出现的卒中危险因素，或存在抗凝必要如血栓栓塞低危患者复律后应给予低分子肝素抗凝。
（3）治疗后患者症状是否改善，若无改善，是否需更换治疗方案。
（4）是否出现促心律失常的征象或风险，若出现，是否需要调整药物剂量或更换治疗方案。
（5）在服用AAD的情况下，阵发性房颤是否已进展为持续性/永久性房颤，是否需要更换治疗方案。
（6）室率控制的疗效如何，静息状态和体力活动时的目标心率是否实现。
药物治疗以缓解症状为首要目标心率控制松弛有度既往指南建议严格的心率控制策略，即静息时心率控制在60〜80 次/分，而中度体力活动时控制在90〜115次/分。
基于近期公布的RACE II研究，新指南建议，对于无严重的快速心率相关症状者，采用宽松的心率控制策略是合理的；对于采用严格室率控制策略的患者，出于安全性考虑，体力活动时若心率过快需行运动试验及24h动态心电图检查。
药物选择包括卩受体阻滞剂、非二氢毗嚨类钙拮抗剂和地高辛等；上述药物无效时，亦可选用月安碘控制房颤的心室率；号外，决奈达隆可有效减慢静息或活动时的心率，可应用于反复发作的阵发性房颤的心率控制。
通常采用节律控制策略主要杲为了缓解房颤相关的症状，相反，对于无明显症状的患者（或控制心率治疗后无症状的患者），通常不需要接受抗心律失常药物（AAD）治疗。
服用AAD维持窦律应注意: （1）治疗的目的在于减轻房颤相关症状；（2） AAD维持窦律的效果有限；（3）抗心律失常治疗有效主要表现为减少房颤发作，而不杲消除房颤；（4）—种AAD无效时可换用其他AAD; （5）药物的促心律失常效应和心外不良反应常见；（6）同疗效相比，更应重视AAD应用的安全性。
常用的AAD包括胺碘酮、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮和索他洛尔（均为I, A）。
迄今为止，月安碘酮仍然是所有AAD中维持窦性心律疗效最好的药物（I, A）,鉴于其毒性反应，通常只在其他药物无效或存在禁忌时才考虑使用（I, C）;对于严重心衰患者，NYHA1II/1V级或近期心功能不稳定（NYHA II级），1月之内出现过心功能失代偿者，应考虑应用胺碘酮（I , B）o消融治疗导管消融地位有序中提升对于经过合理药物治疗仍有明显症状的房颤患者，新指南建议行导管消融。
对具体患者而言，是否行导管消融还应考虑：房颤类型、左心房大小、房颤病史；合并的心血管疾病严重程度；替代治疗（AAD,心率控制）以及患者的意愿。
对于无症状房颤导管消融是否亦能获益目前还缺乏相关资料。
与以往指南相比，新指南中导管消融在房颤治疗中的地位有所提高。
对于消融术前或术中记录到的典型房扑，新指南建议行房扑消融（I, B）;药物治疗无效、有明显症状的阵发性房颤建议行导管消融（I“,A）;药物治疗无效、有明显症状的持续性房颤，可考虑行导管消融（IIa,B）；对于合并心衰的房颤患者，包括月安碘酮在内的药物不能控制症状时考虑导管消融（IIb,B）;新指南首次提出了对于无严重潜在心脏疾病的阵发性房颤，若心率控制无效可在AAD治疗之前直接行导管消融（II b,B）;有症状的长程持续性房颤，若AAD治疗无效，亦可考虑导管消融（IIb,C）新指南客观地指出，房颤导管消融高度依赖于术者的经验，目前房颤导管消融的相关研究无一例外的出自经验丰富的术者和先进电生理中心，所以大范围推广还需谨慎。
2010 ESC房颤治疗指南更新思考近期，欧洲心脏病学令（ESC）独立制定了新版心房颤动（房颤）治疗指南（以下简称新指南），并于2010年8月27日在线发表于《欧洲心脏杂志》（Eur Heart J）。
该指南在2006版《美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA） /ESC房颤治疗指南》的基础上，対房颤的抗栓、导管消融及药物治疗等方面进行了重要更新。
思考1抗栓治疗：新评分系统更具价值?危险评分推陈出新既往常用CHADS2积分［心力衰竭（心衰）、高血氐年龄. 糖尿病、卒中（2分）］对房颤患者卒中和血栓栓塞进行危险评分，该评分系统简单易记，但并不包括所有己知的卒中危险因素。
因此，新指南提出了新的评分系统——CHA2DS2VASC积分，其在CHADS2积分的基础上将年龄275岁由1分改为2分，同时增加了血管疾病、年龄65〜74岁、性别（女性）等3个危险因素，最高积分为9分。
—项研究（Eruo Heart Survey for AF）对真实世界中1084例房颤患者的血栓风险通过新旧评分系统进行评佶后，验证了新评分系统的预测价值更高。
华法林服用指征有所扩大新指南不再强调用“低、中、高危”来描述房颤的卒中危险程度，而将危险因素分为主要危险因素和临床相关的非主要危险因素，并建议直接根据危险因素来选择抗栓治疗策略：有1个主要危险因素或2个以上临床相关的非主要危险因素（CHA2DS2VASC积分N2分）者应服用□服抗凝药（OAC）;有1个临床相关的非主要危险因素（积分为1分）者，服用OAC或阿司匹林均可，但推荐OAC;无危险因素（积分为0分）者，可服用阿司匹林或不进行抗栓治疗。