湖北安良百货集团公司“”一般电梯伤害事故调查报告
电梯事故调查报告

2023-11-05•引言•事故调查过程•事故原因分析•责任认定与教训•预防措施与建议目•结论与展望录01引言该事故发生于某市一栋商业大楼的电梯系统中。
该大楼是一座集办公、商业和娱乐等多种功能于一体的综合性大楼,共有20层,其中地下1层,地上19层。
该电梯系统由一家知名的电梯制造商制造,并已投入使用约10年。
在事故发生前,该电梯系统一直正常运行,未出现任何故障或异常情况。
事故背景介绍事故发生于2023年3月12日上午9点30分左右。
此时正是上班高峰期,许多员工和市民正在使用电梯。
事故地点位于该大楼的5层与6层之间的电梯门处。
据目击者称,当时电梯门正在关闭,突然听到一声巨响,随后电梯门破裂,大量乘客被困。
事故发生时间与地点当时电梯内共有10人,其中包括8名乘客和2名工作人员。
被困的乘客中,有3人受伤,但伤势较轻。
其余被困人员均未受伤。
事故相关人员02事故调查过程现场勘查观察和记录现场情况需要对事故现场进行详细观察和记录,包括电梯的状态、损坏程度、是否有异常的痕迹或气味等。
拍摄照片和视频需要对现场进行拍照和录像,以便在后续的调查中作为证据使用。
确定事故现场的安全性在调查开始前,首先要确保事故现场的安全,以防止对现场造成进一步的损害或对调查人员造成伤害。
目击者是事故的第一见证人,他们的描述和证言对于了解事故发生的全过程非常重要。
询问相关人员询问目击者需要询问与事故有关的人员,包括电梯的使用者、维护人员、其他相关人员等,以了解事故发生时的情况和可能的原因。
询问相关人员需要详细记录目击者和相关人员的证言和证词,以便后续的分析和调查。
记录证言和证词收集证据检查维护记录需要检查电梯的维护记录,以了解电梯的维护情况和历史故障记录,这对于判断事故的原因非常重要。
收集其他证据可能还需要收集其他证据,如事故发生时的监控录像、相关的文件和记录等,以便更全面地了解事故情况。
检查电梯设备需要对电梯设备进行检查,包括电梯的控制面板、电气系统、机械部件等,以确定是否存在设备故障或缺陷。
湖北荆州电梯“吃人”,商场负赔偿责任

北京市尚衡律师事务所广西分所刘真武律师湖北荆州电梯“吃人”,商场负赔偿责任一、事情经过:7月26日,在湖北荆州市安良百货商场,30岁的母亲向柳娟带着儿子乘扶梯时,因迎宾踏板松动被卷入电梯内。
在向柳娟踩空的瞬间,她将儿子推向前方,交给了正在扶梯边缘的两名商场工作人员。
当日下午2点左右,向柳娟被救出,但已无生命迹象。
二、安监部门结论:7月27日晚上9点半,荆州市召开新闻发布会,荆州市安监局陈观鑫局长通报称,发生事故5分钟前,商场工作人员发现电梯盖板1有松动翘起现象,但并未采取停梯检修等应急措施,导致当事人踏在已松动翘起的盖板发生翻转,坠入上机房驱动站内防护挡板与梯级回转部分的间隙内,属于安全生产责任事故。
三、电梯事故的法律责任分析(一)电梯事故责任依据如何确定?电梯属于机械设备,在运行过程中难免会产生事故。
因事故产生人身或财产损害后,应依法确定责任主体及相关责任主体各自应承担的法律责任。
目前确定上述法律责任的相关依据如下:《民法通则》第126条规定了物件致人损害的民事责任,“建筑物或者其他设施以及建筑物上的搁置物、悬挂物发生倒塌、脱落、坠落造成他人损害的,他的所有人或者管理人应当承担民事责任,但能够证明自己没有过错的除外。
”依据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条第一款规定“从事住宿、餐饮、娱乐等经营活动或其他社会活动的自然人、法人、其他组织,未尽合理限度范围内的安全保障义务致使他人遭受人身损害,赔偿权利人请求其承担相应赔偿责任的,人民法院应予支持。
”《消费者权益保护法》第十七条规定了消费者有保障人身财产安全的权利,第十八条规定了经营者有保障消费者安全的义务。
(二)电梯致人伤害法律责任如何确定?1、存在损害事实。
必须是已经给受害人造成了严重的损害后果,本次事故中当事人向柳娟遇难已经成为事实。
2、电梯存在设置或管理上的瑕疵。
即电梯的所有人或管理人有过错。
法律上的过错反映到物体上就是该物体存在瑕疵,瑕疵也被称为故障、欠缺,是指物体欠缺通常所应有的安全性,具有对他人带来危害的危险性的状态。
突发事件风险管理

风险管理如何操作
风险 识别
风险 评估
风险监控
风险 处理
风险 沟通
风险管理流程模型图
1、风险识别的内容
Whom——谁受影 响(风险的主要
受影响对象)
Where—— 在何地发生
What——发生 什么风险
风险识别 (6W)
Why——为什 么发生(风险 产生的原因)
When——何 时发生
How——如何 发生
• 起初,在场的成年人对小女孩的预见都是半信半 疑,但蒂莉坚持请求大家离开。她的警告如星火 燎原般在海滩上传开,几分钟内游客已全部撤离 沙滩。当这几百名游客跑到安全地带时,身后已 传来了巨大的海浪声,海啸真的来了!
• 当天,这个海滩是普吉岛海岸上惟一没有死伤的 地点,这个10岁小女孩用她的知识创造了生命的 奇迹。
• 第六条 国家建立有效的社会动员机制,增强全 民的公共安全和防范风险的意识,提高全社会 的避险救助能力。
《中华人民共和国突发事件应对法》
• 第二十条 县级人民政府应当对本行政区域内容易引发 自然灾害、事故灾难和公共卫生事件的危险源、危险区 域进行调查、登记、风险评估,定期进行检查、监控, 并责令有关单位采取安全防范措施。 省级和设区的市级人民政府应当对本行政区域内容 易引发特别重大、重大突发事件的危险源、危险区域进 行调查、登记、风险评估,组织进行检查、监控,并责 令有关单位采取安全防范措施。 县级以上地方各级人民政府按照本法规定登记的危 险源、危险区域,应当按照国家规定及时向社会公布。
• 目前,国内现有食品安全管理往往只注重 加工、运输、销售和使用环节,食品安全 风险源头治理存在系统性缺失。
• 由于农田生态系统通常是在远离城市的乡 村地区或城郊区域,一般不纳入城市环境 管理监测体系,由此导致食品生产存在严 重安全隐患,保障食品安全首先应从源头 控制风险。
活在“钢铁森林”电梯坐不坐?(二).doc

活在“钢铁森林”,电梯坐不坐?(二)_公考瞭望十年前,城市里电梯很少,有电梯的地方多是大型商场,居民上下班习惯走楼梯。
十年后,越来越多的地铁项目、高层住宅、大型商场出现,坐电梯已是日常生活的一部分,几乎没人能说我一天不用坐电梯。
但就在7月末周,全国5天发生4起电梯事故3人死亡,在电梯吃人悲剧的负面冲击下,有几个人会没有心理阴影?就在7月末周,全国5天发生4起电梯事故3人死亡,在电梯吃人悲剧的负面冲击下,有几个人会没有心理阴影?于是,一些电梯的科普文章和防范方法开始在朋友圈热传。
总之,活在钢铁森林里,我们在使用电梯时有股强烈的不安全感,坐电梯OR不坐电梯,这是个问题!湖北荆州一全职妈妈9秒卷入虎口7月26日,湖北荆州一商场扶梯发生事故,一位全职妈妈9秒命丧虎口。
7月28日晚,事故调查报告形成,初步定性为安全生产责任事故。
事故调查组认为申龙电梯股份有限公司和湖北安良百货集团有限公司对此次事故应负主要责任,湖北德富机电设备有限公司(即该电梯的维保公司)负相关次要责任。
值得注意的是,发生事故5分钟前,该商场工作人员发现盖板有松动翘起现象,报告后未得到有效指令,未采取停梯等有效应急处置措施,所以才出现视频中工作人员拽着受伤者的错误举动。
如果能及时摁住扶梯红色停止按钮,如果能利用商场广播等广而告之,如果能坚持扶梯的日常维护与巡检,或许就不会发生。
《报告》中还指出,事故的次要原因是负责维保的湖北德富机电设备有限公司质量体系运行不够规范,维保记录填写不全。
而湖北德富机电设备有限公司在湖北省首批电梯维保单位星级评定中仅被评为3星。
同样是在荆州,去年警方成功破获一起制售伪劣电梯案,销往国内多省份、价值2200余万元的百余部品牌电梯全是假冒伪劣产品。
还是在荆州,今年5月中旬至6月上旬,国家质检总局对11个省区市展开电梯安全监管大会战的督察调研,湖北省位列其中,荆州市自然也在其中。
电梯坐不坐,这是个问题!无论你在哪座城市,你是不是都碰到小区或单位的电梯坏了,反馈给物业或监管部门后,却迟迟未得解决的无奈情形呢?网友小白说:我们单位电梯平均一个月坏四次,我都已经养成爬楼梯的习惯了。
湖北吃人电梯的始末

湖北吃人电梯的始末
湖北吃人电梯,生命最后一刻挽救儿子。
昨天上午十时左右,在荆州沙市安良百货内发生一起电梯“吃人”的惨剧,一名女子带着儿子在搭乘扶手电梯时发生意外,导致女子被电梯吞噬身亡,女子在生命最后一刻将儿子极力救下。
现场的监控视频刚好将这一幕完整的记录了下来,当时一名女子牵着一名小男孩搭乘手扶电梯准备前往商场楼层。
当时在电梯的顶部还站着两名商场的女性营业员,此时电梯正缓缓的滚动着。
当母子两来到电梯顶部的时候意外发生了,当女子踏上电梯顶部接近楼层的踏板,踏板瞬间裂开,掉落,形成空洞。
女子跌入空洞中,小男孩也被摔在另外一块踏板上。
这时女子的身体正慢慢的卷入电梯,在女子即将被吞没的一瞬间,女子用手将儿子往外拽,其中一名营业员及时将小男孩救下,而女子则完全被吞噬进了电梯。
遇难女子的家属
随后赶来的消防和公安立即展开了救援,直到下午2点20分,消防官兵终于将被卷入电梯的女子找到,可惜她已经没有生命体征。
随后,消防人员用白布将遇难女子的遗体包裹住,送上了救护车。
整个救援工作持续了近4小时。
据悉事件发生的原因可能是由于当时电梯的检修人员在检修完成后没有将踏板的螺丝装好,导致女子一脚踏空了。
目前有关部门正在就此时进行后续调查,争取尽快给予家属一个交代和解决方案。
一个完好的生命就这样离开了,的确很令人悲痛,公共场合安全再一次成为人们关注的焦点。
从“荆州扶梯事故”看电梯事故归责原则及预防措施

从“荆州扶梯事故”看电梯事故归责原则及预防措施摘要:随着国家经济的快速发展,人们物质生活水平的日益提高,电梯由原来的主要在工业和商业领域使用,到现在越来越多地日常生活中发挥作用。
然而,由于目前我国对于电梯系统的管理不够到位,立法不够完善,电梯的安全运行并不能得到有效的保障。
对于电梯事故发生之后的归责问题,我国虽有相关的法规,但是并不完善,导致受害者的权益不能得到及时地救助。
本文以“荆州电梯事故”为例,分析其中的责任主体及其责任范围。
同时,结合国外关于电梯管理的相关规定,总结出适合我国借鉴的经验。
关键词:电梯事故;责任主体;归责原则一、“荆州扶梯事故”始末2015年7月26日,10时09分,荆州安良百货商城,向女士带着孩子上了扶梯。
电梯快行进到7楼时,扶梯连接处的盖板突然裂开,向女士踩空掉下去。
电梯继续运行。
几分钟后,商场工作人员把电梯关停。
然而,向女士才被找到时早已没有呼吸。
事后调查,监控显示,在向女士乘坐电梯之前,两名工作人员也乘坐了这部电梯,并感受到了盖板的松动,然而并没有立刻关停电梯。
为了搞清楚这次事故的责任主体,记者进行了以下采访。
首先是这部电梯的直接管理者,安良百货商城。
商场负责人电话无人接听。
接着,记者去向荆州市安监局。
安监局表示,电梯属于特种设备,具体监管职责在质监局。
按照安监局所说,记者找到质监局,其回应是,荆州市宣传部和新闻科负责接待新闻记者。
接下来,记者又去向市委宣传部,宣传部回应,当地已成立事故技术调查组。
而该部电梯的制造单位,苏州申龙电梯有限公司在事故发生三天后召开新闻发布会,其总工程师表示,盖板按照图纸生产,盖板没有问题。
记者也未能从该部电梯的检验单位,湖北特种设备检验检测研究院和维保单位,湖北德福机电设备有限公司得到有效的采访结果。
最后,根据事故技术调查组的报告:主要原因为申龙公司生产的该类型产品盖板的结构设计不合理。
而扶梯维修保护公司的运行体系不够规范是事故发生的次要原因。
湖北荆州市电梯事故调查报告

湖北荆州市安良百货有限公司7.26电梯事故调查报告2015年7月26日10时10分,位于湖北荆州市安良百货有限公司(以下简称安良百货)发生一起电梯突安全事故,造成一人死亡。
事故发生后,市安监、公安、消防、质监等部门迅速行动,积极制定营救方案,进行切割施救,安良百货公司电梯维修公司配合抢救工作,下午两点,受困人员被救出,但已无生命气息。
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)等有关法律法规,经荆州市人民政府批准,成立由荆州市安监局、市公安局、市监察局、市总工会、市质监局事故调查组,开展事故调查工作,并聘请特种设备电器专家参加调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、检测鉴定,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。
现将有关情况报告如下:1、事故发生单位情况1.1企业情况湖北安良百货有限公司为民营企业,成立于2011年12月31日,是中国安良控股有限公司的下瞎子公司,位于荆州市沙市区北京中路与江汉南路交汇处,企业法人刘方燕,总经理孙娥,企业营业执照编号421000000050701,机构代码76742101-1.湖北安良百货营业面积50000平方米,现有员工近2000人。
是一家综合性购物广场。
1.2电梯情况该设备为普通型室内自动扶梯:制造单位为申龙电梯股份有限公司,制造许可证编号为TS2310040-2016,出厂日期为2014年7月1日,设备型号为FML30-1000,出厂编号为SL/F0798;安装告知日期为2014年7月7日,安装许可证编号为TS3342432-2016;维修保养日期为湖北德富机电设备有限公司;检验机构为湖北特种设备检验检测研究院,检查合格日期2015年3月16日。
电梯安全事故技术调查报告

7.26电梯安全事故技术调查报告2015年7月26日9时57分,湖北安良百货集团有限公司发生一起电梯安全生产一般事故,事故造成1人死亡,1台自动扶梯损坏。
事故发生后,市质监局立即启动应急预案,有关人员迅速赶赴现场,根据市安委会意见,成立了“7·26”事故技术调查专班,技术专班由省市有关专家和技术人员组成。
事故技术调查组通过现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证等方式,基本查清了事故发生的经过、原因和产生问题的责任分析,现将有关情况报告如下:一、事故单位的基本情况及电梯有关情况(一)事故单位的基本情况事故单位:湖北安良百货集团有限公司,位于荆州市沙市区北京中路189号,企业营业执照编号:421000000050701,机构代码:76742101-1;企业法人:刘方燕。
该企业为综合性购物广场。
(二)电梯的有关情况该设备为普通型室内自动扶梯制造单位为申龙电梯股份有限公司;制造许可证编号为TS2310040-2016;出厂日期为2014年7月1日;设备型号为FML30-1000;注册代码为33104210022015030001;出厂编号为SL/F0798;安装单位为湖北德富机电设备有限公司;安装告知日期为2014年7月7日安装许可证编号为TS3342432-2016;使用单位为湖北安良百货集团有限公司;维修保养单位为湖北德富机电设备有限公司;设备技术参数为:名义速度0.5m/s,名义宽度为1000mm,倾斜角为30度,输送能力为6000P/h,提升高度为4.6m。
检验机构为湖北特种设备检验检测研究院检验合格日期2015年3月16日二、事故发生经过2015年7月26日上午9点57分,湖北安良百货集团有限公司一台6-7楼自动扶梯发生事故。
事发前,湖北安良百货集团有限公司工作人员发现盖板有松动和翘起现象,但未采取停梯检修措施;事发时,31岁的向柳娟女士带一小孩乘坐该扶梯从6楼上升至7楼电梯驱动站时,脚踏上紧靠前沿板的盖板上,踏翻盖板,掉进梯级与防护板之间,被卷入运动的梯级中发生事故。
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湖北安良百货集团有限公司“7·26”一般电梯伤害事故调查报告2015年7月26日9时57分许,位于荆州市沙市区北京中路189号的湖北安良百货集团有限公司发生一起致1人死亡的电梯伤害事故。
直接经济损失95万元。
根据《特种设备安全法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》(湖北省人民政府令第354号)和荆政办发〔2007〕37号文件规定,7月27日,市政府成立了由市安监局牵头,市质监局、市监察局、市总工会、市公安局、市商务局组成的“7·26”事故调查组,邀请市检察院派员参加事故调查工作,并委托有关专家对事故电梯进行技术分析。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,深入事故现场勘查,调查取证、查阅资料、询问有关人员,经综合分析和专家技术论证,查清了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,并提出了对事故相关责任单位、责任人的处理意见及事故防范措施和整改建议。
现将有关情况报告如下:一、基本情况(一)事故相关单位概况1、电梯制造单位:申龙电梯股份有限公司(以下简称申龙公司)。
法人代表:袁华山,类型:股份有限公司(非上市),住所:吴江市汾湖镇莘塔龙江路55号,注册资本:25530万元整,成立日期:1998年06月22日,营业期限:1998年06月22日至2028年06月21日2012年04月18日至2016年04月17日。
特种设备制造许可证编号:TS2310040-2016,有效期至:2016年12月9日。
公司占地面积:700亩,电梯、扶梯生产车间分别为2.6万平方米和2.2万平方米,集电梯设计、制造、销售、安装、服务一体。
年生产能力为:电梯8000台、自动扶梯(含自动人行道)2500台。
年产值15亿左右。
2、电梯销售代理单位:湖北申龙电梯工程有限公司(以下简称湖北申龙公司)。
法人代表:陈军,类型:有限责任公司,住所:武汉洪山区珞狮路西侧金地格林小城美茵1区G单元10层01室,注册资本:壹佰伍拾万元整,成立日期:2011年9月9日,营业期限:2011年9月9日至2021年9月8日2015年7月15日至2019年7月14日。
2014年9月1日申龙公司对湖北申龙公司授权为湖北地区代理,开展“申龙”电梯系列产品在湖北地区的销售、安装、维保等业务,有效期自2014年9月1日至2015年8月31日止。
3、电梯使用单位:湖北安良百货集团有限公司(以下简称安良百货)。
法人代表:刘方燕,类型:有限责任公司,住所:沙市区北京中路189号,注册资本:3100万元整,成立日期:2004年11月18日,营业期限:长期;经营范围:房地产开发、销售、服装、黄金珠宝、鞋帽、化妆品、家用电器、钟表眼镜、手机、数码器材、饰品、儿童用品、箱包皮具、家居及床上用品、文体用品销售;柜台、店堂房屋租赁;预包装食品、散装食品、乳制品、(不含婴幼儿配方奶粉)零售(有效期至2016年5月12日2013年05月24日至2017年05月24日。
4、电梯安装和维保单位:湖北德富机电设备有限公司(以下简称德富公司)。
法人代表:李治国,类型:有限责任公司(私营),住所:沙市区红门南路18号裕鑫商业广场1栋405室,注册资本:贰佰万圆整,实收资本:贰佰万圆整,成立日期:2011年9月5日,营业期限:2011年9月5日至长期(S),经营范围:电梯及配件、中央空调、太阳能供水设备、楼宇智能化控制系统、立体车库、五金交电的批发兼零售及售后服务;乘客电梯、载货电梯、杂物电梯、自动扶梯、自动人行道的安装、维修(有效期至2016年7月15日2011年09月06日至2015年09月06日。
2012年7月16日取得特种设备安装改造维修许可证,编号:TS3342432-2016,获准从事乘客电梯、载货电梯、杂物电梯、自动扶梯、自动人行道的安装、维修,级别:B,审批机关:湖北省质量技术监督局,有效期至:2016年7月15日;2013年10月1日取得申龙公司在荆州市及周边地区代理,开展“申龙”电梯系列产品在该地区的销售、安装、维保等业务的授权书,有效期自二0一四年十月一日至二0一五年九月三十日止。
4、电梯检验单位:湖北特种设备检验检测研究院(以下简称湖北特检院)为湖北省质量技术监督局直属事业单位,是经国家质量监督检验检疫总局核准的特种设备综合检验机构。
法人代表:吴遵红,宗旨和业务范围:为特种设备安全提供检验技术保障。
锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、游艺设施、厂内机动车辆等特种设备技术检验、特种设备行政许可中的型技术审查;相关检验科技研究;相关人员培训及相关社会服务。
经费来源:全额拨款。
开办资金:¥3094万元。
住所:武汉市武昌区徐东大街352号。
举办单位:湖北省质量技术监督局。
登记管理机关:湖北省事业单位登记管理局。
有效期:自2015年03月25日至2020年03月25日2014年02月08日至2018年02月08日。
中华人民共和国特种设备检验检测机构核准证(综合检验机构甲类),编号:TS7110215-2019。
审批机关:国家质量关监督检验检疫总局。
有效期至;2019年2月11日。
分支机构:黄石、十堰、襄阳、宜昌、荆州、荆门、鄂州、孝感、黄冈、咸宁、随州、恩施、仙桃、潜江、天门等15个分院。
(二)事故电梯概况。
—7层,商场6层为美食生活馆区,7层为VIP贵宾厅。
(三)事故电梯购销安装使用维保情况。
(四)当天天气及室内照明情况。
最高温度33℃,最低温度25℃,晴,室内照明良好。
(五)死者情况。
二、事故发生经过及应急处置情况。
(一)事故发生经过。
2015年7月26日上午9时52分,安良百货客服部工作人员李玉在该单位6-7楼自动扶梯出口处等待李紫艳乘自动扶梯从6楼到7楼后,两人同时通过自动扶梯出口处踏上电梯驱动站中盖板时,发现盖板有松动和翘起现象,随即到客服部,告知工作人员杨艳,杨艳用对讲机呼叫单位电工2次均未应答,李玉又第三次呼叫,当班电工班长朱小华表示“收到,马上来”,李玉、李紫艳和杨艳又来到7楼扶梯口等待电工,同时查找盖板松动和翘起部位,但未采取停梯措施,9时57分,柳娟带小孩乘该扶梯从6楼至7楼,当行至一半时,正在查看盖板的李玉、李紫艳发现有人乘电梯,便马上提醒扶梯有问题,柳娟随即把小孩抱起,在上至7楼时,柳娟跨过前沿板直接踏上电梯驱动站中盖板与前沿板相临一端,中盖板翻转,柳娟掉进梯级与防护板之间,柳娟在掉进梯级与防护板之间的同时将小孩举起李玉接住获救,救小孩后李玉又返回拉柳娟的手,没有拉动,随后柳娟被卷入运动的梯级中(见图1)。
图1 事故现场(二)事故应急救援和善后处置情况。
事发后工作人员李玉立即到客服部VIP室拨打客服部经理章妮娅电话,报告事故情况,同时拨打110、119报警电话和120急救电话。
安良百货客服部、物业部、工程部、安保部、营运部负责人迅速赶到现场展开救援,同时安抚家属、照顾小孩、配合电梯维保公司赶来人员拆卸电梯。
10点20分左右,安监、公安、消防、质监、卫生、商务等部门先后赶到事发现场展开救援。
14时左右,电梯拆卸后,救援人员将柳娟救出,120医护人员现场检查诊断其已无生命体征,相关部门随即将死者送往殡仪馆。
事故发生后,荆州市委常委、副市长曹松,荆州市安监局局长陈观鑫和相关部门主要负责人迅速赶赴现场,立即启动应急预案,开展应急救援和善后处理工作。
安良控股集团华中区域董事长徐信阳也紧急赶赴荆州,妥善安抚死者家属,稳定家属情绪,配合处置善后事宜。
至8月3日上午,赔款到位,死者遗体火化、安葬,善后处置工作基本结束。
三、事故原因和性质。
(一)事故原因。
1、直接原因。
(1)自动扶梯上机房(驱动站)前沿板与中板未有效搭接上,中板靠近前沿板处在受力时发生翻转,乘客坠入裸露梯级与维修防护板之间的位置,被运动的梯级卷入致死。
(2)安良百货在商场工作人员发现故障后应急处置措施不当。
发生事故5分钟前,该商场工作人员发现中板有松动现象,报告后未得到有效指令,未采取停梯等有效应急处置措施。
2、管理原因。
(1)安良百货安全生产主体责任和安全生产管理制度不落实,对电梯运行的日常巡视不到位,5次维保记录未进行签字确认;安良百货缺少对员工进行电梯应急培训和演练,导致事故现场工作人员未能及时关停电梯。
(2)德富机电质量体系运行不够规范,维保记录填写不全,未填写电梯基本情况和技术参数,有5次记录未经安良百货人员签字确认。
3、造成前沿板与中板间连接松动的原因。
扶梯两端分别为上机房和下机房。
上机房为启动机房,图2 盖板布局图下机房为转向机房,本次事故发生在上机房处。
上机房盖板一共由三块组成,靠近梯级的第1块为前沿板,后面两块分别为中板和后板(见图2)。
正常运行情况下,前沿板与中板之间应有效搭接。
发生事故时,前沿板与中板之间未有效搭接上,当事人踏在中板靠近前沿板处,中板发生翻转,当事人坠入上机房驱动站内防护挡板与梯级回转部分的间隙内因机械伤害死亡。
造成前沿板与中板搭接距离逐渐减少直至未有效搭接上的原因如下:(1)该自动扶梯安装时上机房围框安装制作没有按要求进行,导致前沿板、中板、后板的尺寸与上机房围框尺寸不匹配。
a、生产厂家提供的《自动扶梯安装说明》中缺“中、后板(楼层板)及围框安装”部分技术要求;未向安装单位提供非标件盖板图纸及安装工艺。
b、安装单位未要求制造单位提供自动扶梯上机房的中、后板(楼层板)及围框安装工艺。
c、安装完成后,生产厂家对安装质量自检确认不到位,未发现前沿板、中板、后板的尺寸与上机房围框尺寸不匹配。
(2)中板、后板制造时,中板的不锈钢面板与中板、后板的不锈钢面板与后板边缘不齐,每边超出4-5mm,容易导致维护保养后后板面板落在边框上,有水平滑动的可能性,进一步导致中板与前沿板搭接尺寸减少。
(3)生产厂家上机房的非标零部件未严格按照图纸要求进行制作加工,出厂质量把关不严,造成前沿板、中板、后板实际尺寸与图纸不符。
(二)事故性质。
经调查认定,安良百货“7·26”一般电梯伤害事故是一起特种设备安全责任事故。
四、对事故有关责任人员的处理建议(一)申龙电梯人员1、袁强,男,申龙公司主要负责人,作为特种设备生产企业安全第一责任人,未督促企业认真落实产品制造安装满足安全防护需要,对此起事故负主要责任。
2、唐志荣,男,申龙公司副总经理兼技术总监,未督促企业认真落实产品结构设计满足安全防护需要,也未及时发现消除特种设备技术缺陷和安全隐患。
对事故发生负有责任。
责成荆州市质量技术监督局依据有关法律规定,给予袁强相应的行政处罚。
责成申龙公司依据有关规章制度给予袁强、唐志荣相应的处理,并将处理结果在收到本报告之后10日内报荆州市安全生产委员会办公室备案。