较大起重伤害事故调查报告

青岛市崂山区“12·24”青建集团股份公司较大起重伤害事故调查报告2015年12月24日13时20分许，位于崂山区的青岛体育中心辅助训练场项目工地发生起重伤害事故，造成3人死亡，6人受伤，直接经济损失420.8万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）的有关规定，青岛市政府成立了由市政府副秘书长任组长，市监察局、市安全监管局、市公安局、市总工会、市城乡建设委、市质监局、市人防办、市应急办、崂山区人民政府等单位派员组成的事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加了事故调查工作。

事故调查组通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）项目基本情况青岛体育中心辅助训练场项目（以下简称辅助训练场项目），工程地点青岛市崂山区银川东路3号，项目为地下三层，建筑总面积66612.83平方米，其中结建防空地下室面积54768平方米，防空地下室战时用途为“二等人员掩蔽、物资掩蔽、电站”，平时用途为“车库”。

该项目主体于2015年10月底开始施工，至事故发生时，正在进行负三层防空地下室底板施工。

该项目建设单位为青岛国信发展（集团）有限责任公司，项目管理单位为其全资子公司青岛国信久实置业有限公司。

施工总承包单位：青建集团股份公司；劳务分包单位：青岛海荣劳务承包有限公司；施工监理单位：青岛高园建设咨询管理有限公司。

该项目已按规定申请办理了《建设工程规划许可证》、《防空地下室建设许可证》及安全报监，未办理建筑工程施工许可证。

（二）单位概况：1.建设单位青岛国信发展（集团）有限责任公司（以下简称国信集团），成立于2008年07月17日，注册地：山东省青岛市市南区东海西路15号，法人代表：王建辉。

该公司委托其全资子公司青岛国信久实置业有限公司对辅助训练场项目进行项目管理。

2.项目管理单位青岛国信久实置业有限公司（以下简称久实置业），成立于2014年6月24日，注册地：青岛市崂山区苗岭路9号国际会展中心5号馆920，总经理：朱兆国。

该公司成立了辅助训练场项目部，任命副总经理尉珉为项目部建设单位代表，由项目部代表建设单位对该项目进行管理。

3.施工总承包单位青建集团股份公司（以下简称青建集团），成立于1995年2月16日，注册地：青岛市市北区堂邑路11号，总经理：吴书义。

该公司持有《房屋建筑工程施工总承包特级资质》及《安全生产许可证》。

该公司成立了辅助训练场项目经理部，任命刘玉利为项目经理，任命黄寅杰为安全经理，李崇忍、田亮为专职安全员，三人均持有安全生产考核合格证书。

4.劳务分包单位青岛海荣劳务承包有限公司（以下简称海荣劳务），为青建集团子公司，注册成立于2002年7月1日，总经理：王勇。

公司持有《钢筋作业劳务分包壹级资质》、《模板作业劳务分包壹级资质》、《脚手架作业劳务分包壹级资质》、《混凝土作业劳务分包资质》,及《安全生产许可证》。

该公司设置了安全生产管理机构工程管理部，工程管理部经理由总经理助理范彦坤兼任。

该公司成立了辅助训练场项目经理部，任命张永山为项目经理；项目部配备了专职安全生产管理人员三人，其中仅有一人持有《安全生产考核合格证书》。

5.监理单位青岛高园建设咨询管理有限公司（以下简称高园公司），注册成立于1994年5月9日，注册地：青岛市崂山区秦岭路1号，法人代表毕兆雁。

该公司持有《工程监理综合资质》及《人防工程监理乙级资质》（可承担抗力等级5级及建筑面积2万平方米以下的人防工程监理业务）。

该公司承揽青岛体育中心辅助训练场项目后，任命尚丹妮为项目总监理工程师。

6.塔机租赁单位青岛宏瑞杰工贸有限公司（以下简称宏瑞杰工贸），注册成立于2011年3月11日，注册地：青岛市市北区同德路75号4号楼101室，法人代表吕伟杰。

该公司持有青岛市建筑安全设备管理协会颁发的《青岛市建筑起重机械租赁企业资质等级证书》，资信等级为三级。

7.塔机安装单位青岛鑫平泰起重机械安装租赁有限公司（以下简称鑫平泰安装），注册地址：青岛市城阳区夏庄街道郝家营社区居委会北200米，法人代表：刘方太，该公司持有《起重设备安装工程专业承包三级资质》。

8.塔机检验单位国家建筑城建机械质量监督检验中心，注册地址：湖南省长沙市银盆南路361号，法人代表：詹纯新。

该公司持有《特种设备检验检测机构核准证（综合检验机构，甲类）》。

该公司在青岛设有检测组，承揽塔式起重机和施工升降机检验工作。

（三）涉事塔机概况该项目施工工地共设置了塔式起重机4台，全部安装于基坑内，其中事故涉及两台塔机，分别为1号和4号（工地内编号），其中1号塔机与4号塔机回转中心的距离为67.8m，1号塔机安装高度31.08m、 4号塔机安装高度38.58m。

两台塔机型号均为TC6012，工作幅度60m ，最大起重量3t（2倍率）。

两台涉事塔机为宏瑞杰工贸所有，由青建集团于2015年11月17日租赁，由鑫平泰安装公司于2015年11月20日进行了安装。

2015年11月28日青建集团委托国家建筑城建机械质量监督检验中心对该工地的四台塔机进行了现场安装质量的检验，并于2015年11月30日出具了检验报告，检验结论均为“合格”。

2015年12月9日该工程建设单位、监理单位、施工单位、安装单位、产权单位对安装后的塔机进行了联合验收，结论为“合格”。

经现场勘查，两台塔机均出现安装错误，该型塔吊平衡重由3块3.65t的平衡重及3块1.35t的平衡重组成，正确的安装顺序应为重量大的大块远离回转中心，重量小的小块靠近回转中心，而实际安装方式则为小块远离回转中心，大块靠近回转中心。

错误的安装方式导致塔机平衡力矩降低了7.2%，相当于增加了起重臂方向的起重力矩。

对4号塔机防倾翻监控仪数据显示分析，2015年11月29日至2015年12月24日持续出现塔吊平衡重过轻信号，11月29日至12月18日共出现19次主肢受损信号，2015年11月23日至2015年12月24日没有报警数据，设备处于设置状态。

识读报告建议：落实真实平衡重重量，检查过渡节主肢中心与回转支撑回转平面垂直度。

二、事故发生经过和应急救援情况（一）事故发生经过12月24日，青岛体育中心辅助训练场项目工地按工程进度在进行防水、钢筋绑扎、木工支模和混凝土浇筑等作业。

中午午休后13时左右，塔机开始工作，配合地面工人进行吊装作业，此时，工地上作业人员约有210人。

13时20分左右， 1号塔机司机谢波在信号工魏玉俊的指挥下将一个规格为 1.5m×1.5m×1.5m装满水的水箱从6区吊往7区，此时4号塔机司机金波在信号工徐娥的指挥下从钢筋加工场吊载钢筋顺时针转向1号塔机，在回转过程中进入1号塔机作业范围，在没得到4号塔机指挥人员信号的情况下继续回转，与1号塔机发生干涉，在突发外力的作用下，4号塔机整机向东南方向失稳倾覆，1号塔机起重臂向下倾斜失稳。

4号塔机司机金波随倒塌的塔机坠落至地面，同时，倒塌的塔吊将地面多名工人砸伤。

（二）应急救援和处置情况事故发生后，青建集团项目部人员立即拨打“119”、“120”电话报警求援，并先期组织开展应急救援工作。

13时40分许，消防车及救护车陆续到达现场实施救援，将伤员转送至附近的青岛大学医学院附属医院崂山院区（以下简称青医）。

在医护人员进行抢救时，海荣劳务项目部经理张永山组织人员将2名死亡人员转移隐瞒。

崂山区政府接报后，立即启动《崂山区在建房屋建筑工程质量安全事故应急预案》，崂山区政府及其有关部门于14时17分赶到现场，成立了包括区应急办、公安、安监、建设、卫计等部门组成的现场指挥部开展事故救援和善后处理工作。

此后，青岛市政府应急办、青岛市城乡建设委建管局、青岛市安全监管局等部门相关负责同志赴现场指导应急处置、事故调查和善后处理等工作。

（三）事故伤亡人员核查和信息报告情况崂山区政府及有关部门到达现场后，青建集团组织项目部及有关人员向崂山区应急指挥部汇报事故情况，称有多人受伤，均已被救护车送往青医进行治疗，详细情况待进一步落实。

随后，崂山区现场指挥部立即作出部署，一方面组织现场清查，确保没有伤员遗漏，另一方面到青医核实人员伤亡情况，协调医院全力抢救伤员。

14时57分，崂山区上报了初步核实情况，事故共造成1人死亡，7人轻伤。

16时06分，崂山区续报了事故情况，经再次核实，事故共造成1名工人当场死亡，其余6人受伤，正在接受治疗。

19时30分许，崂山区政府召开紧急会议，布置事故善后处理工作。

会上公安机关通报，李沧区青岛市第三人民医院（以下简称三医）当天下午接收2名死者，疑似该事故项目的施工人员，已组织人员前往医院进行核查。

21时30分许，经公安机关核查，三医接收的2名死者确系青岛体育中心辅助训练场项目施工人员。

核实事故造成3人死亡、6人受伤。

21时57分许，崂山区将核实后的事故信息上报。

（四）谎报情况事故发生后，海荣劳务项目部经理张永山于13时30分许到达事故现场，为掩盖事故的真实伤亡情况，趁着现场混乱，其安排公司员工使用面包车将两名目测无生命迹象的工人转移到李沧区三医，14时19分、14时44分，两名工人被先后送到三医，经医生诊断已不治身亡。

前往医院的海荣公司员工随即将这一情况报告给了张永山。

14时45分许，海荣劳务总经理王勇、总经理助理范彦坤到达事故现场，现场人员告知有两名工人被转移到三医了。

15时许，张永山被公安机关传唤至派出所进行询问，在进入派出所前，张永山将三医两名工人已经死亡的消息告知了王勇和范彦坤，张永山在公安机关接受询问时仍未如实报告事故伤亡情况。

范彦坤随后前往三医了解情况，于17时许到达三医，落实了另有两名工人死亡的事实，随后将情况报告给了王勇。

王勇得知这一消息后，也未向有关部门报告。

三、事故造成的人员伤亡和经济损失情况事故共造成3人死亡，6人受伤，其中4人重伤，2人轻伤。

事故造成的直接经济损失约420.8万元。

四、事故原因和性质（一）直接原因4号塔机与1号塔机在超载状态下发生干涉并处置不当，是造成塔机倾覆的直接原因。

两台塔机事故发生时均超过其额定起重力矩作业，经测量计算，1号塔机和4号塔机事故发生时吊物分别超载15.3%和61.6%；同时，4号塔机基础节主肢存在疲劳性裂纹，塔机平衡重安装顺序错误，导致塔机实际起重力矩低于额定起重力矩；且塔机力矩限制器处于失效状态，不能起到防止塔机超载的作用。

在此情况下，4号塔机司机在作业时没有观察现场情况，在起重臂旋转过程中所吊运的钢筋与正在进行吊运水桶作业中的1号塔机发生碰撞，产生了远大于其额定载荷的非正常外力，致使4号塔机整机向东南方向失稳倾覆；1号塔机在非正常外力的作用下基础节西北角主肢、东北角主肢靠近上部连接套部位断裂，塔帽与上转台北侧2处连接完全脱离，塔帽连接耳板断裂坠地，起重臂前倾触地；4号塔机倾覆过程中，起重臂压在1号塔机起重臂上。