基于鱼骨图的区域站故障分析及应对措施
处理问题方法-鱼骨图-5W法-问题树dxc
Leader Sporting Goods Co. ，
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主动、积极、负责 为什么要学习和使用5why
1、对于确定的问题根源做清晰的沟通；
顾客需求 2、对缺乏的能力作出说明以便发现问题；
3、重视潜在的系统性问题。
1、为什么、为什么图表会把因果路径简单的呈现出
格式易懂 来；
2、因果会被概括成摘要而不需要的技术细节。
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例案 主动、积极、负责
5 碳纱起泡不良问题要因图
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例案 主动、积极、负责
6 涂装不良问题要因图
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例案 主动、积极、负责
7 涂装不良问题要因图
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芯
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主动、积极、负责 问题树的试证 排除因
球拍不良
返修超重
中途金油开油
环境
材
料
要因
要因
.问 题 特 性
要因
Leader Sporting Goods Co. ，
如何运用鱼骨分析问题并提出解决方案
如何运用鱼骨分析问题并提出解决方案鱼骨图，也称为因果图或者Ishikawa图，是一种用于分析问题、找出问题根源并提出解决方案的图形工具。
它是由日本质量管理专家石川馨（Kaoru Ishikawa）在20世纪60年代首次提出的。
鱼骨图以其简单直观的方式，帮助我们全面理解问题，并找出问题背后的各种因素。
本文将介绍如何运用鱼骨分析问题并提出解决方案。
鱼骨图的构成和使用鱼骨图由一个中心骨架和多个分支组成。
中心骨架是问题的主题，而分支代表各种可能的因素。
一般来说，常被用于鱼骨图的分支包括人员、方法、机器、材料、环境和测量等。
然而，在具体问题的分析中，我们可以根据需要自由定义分支。
首先，我们需要在中心骨架上写下要解决的问题或主题。
例如，我们将分析一家电子产品公司中生产线出现持续故障的情况。
其次，我们依次画出各个分支，并写下可能的因素。
比如问题背后可能存在的原因可以分为工人技能、设备维护、材料质量等。
然后，我们逐一分析每个因素的关联和影响。
我们可以问自己一系列问题，如：工人技能是否足够熟练？设备维护保养是否到位？材料质量是否符合标准？等等。
这样的问题可以帮助我们找到问题根源。
最后，我们根据分析结果提出解决方案。
比如，如果发现工人技能不足导致故障，我们可以提出培训计划和更好的员工管理；如果设备维护不到位，我们可以建议增加维修计划和更频繁的保养；如果材料质量低劣，我们可以与供应商合作以改善质量控制。
鱼骨图的优势和应用鱼骨图的优势在于它可以帮助我们从多个角度全面分析问题，并且能够找到问题根源。
它也是一个团队合作和讨论的好工具，能够促进员工之间的合作和创造性思维。
鱼骨图广泛应用于各个行业和领域。
它可以用于生产过程的问题分析，也可以用于服务质量的提升，甚至可以用于个人问题解决。
鱼骨图的灵活性使得它能够解决各种复杂的问题，提供针对性的解决方案。
在使用鱼骨图的过程中，我们需要注意以下几点：1. 充分收集问题和因素：我们需要充分了解问题的本质和各种可能的因素。
基于鱼骨图的操作事故原因分析及安全管理方法探讨
★ 石油化工安全环保技术 ★危险化学品常见的理化性质包括易燃易爆、有毒有害、腐蚀性等，因此危险化学品在装卸、储存、搬运、生产、使用等过程都存在着潜在的危险因素，且有可能发生导致设施设备损坏或人员受伤等事故，严重的可以导致爆炸、火灾、人员伤亡等重特大事故。
习近平总书记的重要批示“发展决不能以牺牲人的生命为代价，这必须作为一条不可逾越的红线”充分说明，安全在当今社会已上升至政治高度[1]。
在严格的审查与监管下，在化学品安全生产管理方面，近年来取得了一定的成绩，但安全生产的形势依然严峻。
根据生产安全事故报告和调查处理条例，对于一般及以上事故，就需要对事故进行调查，要求查明事故的根本原因，总结事故教训，提出防范和整改措施[2]。
文献指出[3]，事故调查对根本原因的描述一般比较模糊和肤浅，而对事故直接原因的描述则比较清楚。
直接原因通常是指事故中物的不安全状态和人的不安全行为，根本原因则是导致这些不安全状态和不安全行为产生的深层次管理体系的系统性缺陷。
1次事故的原因往往有多种，但事故调查在确定人为因素之后有时就终止了，不再考虑和挖掘隐藏在背后的其他间接原因或根本原因，这无助于从事故调查中获取真实经验和实现对类似事故的有效预防[3-4]。
在各类事故中人为因素通常比较容易被确定，而其他潜在的深层次的直接或间接因素则更多，比如：安全知识，技术能力，不安全预防监督管理，组织因素等[5]。
只针对直接原因采取行动，可以预防相同事故的再次发生，但无法阻止类似事故的发生，因此找到事故的根本原因，纠正隐藏的系统性缺陷，才是事故调查的终极目标。
对于事故的调查，从众多因素中寻找事故发生的根本原因，鱼骨图是不错的工具。
1 鱼骨图鱼骨图是将与问题有关的因素进行分类并用箭头绘制在同1张图上，绘制时需要像画树枝那样将各种关系因素展示出来，这使得最后完成收稿日期：2018-05-28作者简介：宋小军，男，2003年毕业于常州大学化学工程与工艺专业。
运用鱼骨图分的析及解决问题的实际操作案例
运用5M因素法（鱼骨图）分析及解决问题的实际操作案例背景：某民营房地产集团公司下属商贸分公司，在自有房产基础上经营有超市5家，经营业种以生鲜食品、传统食品、日用日化为主，总营业面积10000平方米；百货一家，主要经营业种为服装针织、皮具、皮鞋、化妆品，小吃，营业面积4500平方米；正在筹备中的购物中心18000平方米。
问题1：经过统计商贸公司2001年9月—2002年3月的销售，总体毛利率为不到8%，注意：此毛利率是在公司无低毛利的家电以及百货毛利率近20%的基础上产生的总体毛利率，相对于市场状况以及竞争对手来讲，此毛利率偏低，从中反映了占销售比重近80%的超市经营毛利不正常。
问题2：经过进一步的市场调查，针对超市每个业种安排如下数量的市调（按销售数量排名），得出以下数据比较：注：甲连锁店为一国营零售企业，在本地有34家连锁店，拥有诸多食品、日化产品的代理批发权；乙连锁店为一民营连锁零售企业，现有18家分店，拥有部分食品、日化产品的批发代理权；丙为一家200平方米左右的便利店；将市调数据经过进一步分析，发现价格问题----[b]我司进价比竞争对手售价高[/h]的情况如下（先忽略在正常供价基础上零售价格异常状况）：感觉到问题的严重性，公司紧急召开了采购人员的专项会议，要求在规定时间内（一周）针对以上问题各采购主任做出解释并及时与供应商进行谈判，希望能得到实质性的解决。
一周过去了，供价问题依然没有得到明显的改善，高出比例依然居高不下。
总结各采购主任的解释，主要如下：1、甲、乙对手拥有诸多敏感商品的控制权，近水楼台先得月，人家有权利及有实力去进行降价；2、公司政策对于供应商的通道利润要求过高，厂商在无奈情况下，只有提高供价，保持其基本利润，如果要求供应商降价，只有舍弃部分通道利润才可行；3、公司要求的经营方式过于呆板，竞争对手部分商品是从批发市场上进行铲货来冲击市场，而公司没有此先例，都是以正常方式进行经营；4、公司的付款方式问题：由于现金进货与押款进货的供价有区别，但是公司最低的付款要求为7天付款，因此在价格上没有办法降低；5、竞争对手的恶意竞争行为：牺牲利润，亏本赚吆喝；6、人手不够，杂事多，没有办法集中时间与精力与供应商谈判。
病区环境差鱼骨图原因分析及对策
病区环境差鱼骨图原因分析及对策(总6页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--关于病区环境质量差的原因分析及对策病区是一个具有特殊性质的人文环境，又是一个必须符合医疗、卫生原则，满足病人身、心需要的物理环境。
良好的病区环境是保证医疗、护理工作顺利运行、促进康复的重要条件，创造安静、整齐、清洁、舒适、安全的休养环境是护士工作的责任，是医院管理的组成部分。
下面是今年七月之前我科病区环境存在的主要问题：1过道中加床及陪伴床多，过道拥挤杂乱2. 物品摆放无序3. 病区人员多，噪声大4. 病房窗台栏杆晾晒衣物现象普遍5. 病区床头柜物品杂乱6. 陪人躺椅四处乱放，床底下便器乱放7. 物品分类，定点放置不规范由此可见，我科病区环境脏乱差，环境质量低，改善病区环境，提高患者医疗环境质量迫在眉睫。
首先，我们根据以上存在的主要问题，利用鱼骨图（人法机料环）分析其主要原因。
【鱼骨图也称为因果分析图或石川图。
它看上去有些象鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在"鱼头"外。
在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生生产问题的可能原因。
鱼骨图有助于说明各个原因之间如何相互影响。
它也能表现出各个可能的原因是如何随时间而依次出现的。
是一种发现问题“根本原因”的方法，这有助于着手解决问题】根据以上主要原因及对策分析，提出以下具体整改措施:1.设立病区环境质控人员由护士长任科室质控组长，设立环境质控员，负责检查病区环境，培训、指导科室护士及卫生员的病区环境整治；建立质控员职责，经常运用PDCA循环的管理方法对病区环境进行多方调查，如征询病人、病患家属、医生、护士意见，分析存在问题，找出原因，制订对策，检查反馈，进一步提高病区环境管理水平。
2、转变观念，全员参与病区环境管理将病区环境检查列入每月质控与护士长查房中来，组织《病区环境管理》讲座，让科内护士认识到，病室环境管理的重要性，自觉参与病区环境管理，养成“四轻”、定期整理、整顿物品，减少病房内不必要的物品，加强各种仪器的保养与维护，保持清洁，护士主动巡视病房，对在病房大声喧哗、赌博、吸烟等现象进行制止等习惯。
问题的分析及解决(鱼骨图要因分析图)(方法讲解和实例分析)
四、特性要因图
特性要因图的画法 （1）决定评价特性 自左向右画一粗横线代表制程（工艺），并将评价特性写 在箭头右边，以“为何***不良”的方式表示。
为何***不良
四、特性要因图
特性要因图的画法 （2）列出大要因 大要因可直接依制程别分类，也可依4M1E（人、机械、材 料、方法、环境）来分类。 大要因要以□圈起来，加上箭头的大分枝到粗横线
为何***不良
四、特性要因图
特性要因图的画法 （3）各大要因，分别记入中、小原因
利用脑力激荡法，共同探讨。 依各要因，分别细分，记入中要因、小要因 最末端必须是能采取措施的小要因
为何***不良
四、特性要因图
特性要因图的画法 （4）圈选出重要要因4~6项（用红笔圈选）
这些重要原因是下一步骤检查的依据，当然圈选时仍需借助大 家的 经验以及实际状况来判断。
问题的分析及解决 鱼骨图/因果分析图法
找借口还是找方法
一、问题的普遍存在
问题无时无刻不在我们周围 问题是我们的朋友，但是是大多数人不愿意碰到的
朋友
二、对待问题的态度
讨厌问题，采取逃避的态度
找借口
喜欢问题，采取积极的态度
找方法
三、万事皆有因
找出问题发生的原因 将原因归类
--可控的，可改变的 --不可控的，不可改变的
三、万事皆有因
可控的，可控的，不可改变的
不去考虑（考虑的话会影响心情） 或近期不去考虑（没有绝对不可控的事情）
四、特性要因图
特性要因图
1953年，石川馨教授所提出的一种把握结果（特性）与 原因（要因）的极方便而有效的方法。 特性要因图就是能一目了然的表示出结果（产品的特 性）、原因（影响特性的要因）的影响情形或二者之间的关 系的图形。因其形状很象鱼骨，故又称为“鱼骨图”。
质量管理工具(如五大“W”、鱼骨图、流程图等)在问题解决中的应用案例分析
质量管理工具（如五大“W”、鱼骨图、流程图等）在问题解决中的应用案例分析标题：应用质量管理工具（五大“W”、鱼骨图、流程图）在问题解决中的案例分析引言：在现代商业环境中，质量管理工具是一种关键的方法和技巧，用于帮助企业确定、识别和解决问题。
本文将分析三种常见的质量管理工具的应用案例，并探讨它们在问题解决中的作用。
这三种工具包括五大“W”（What、Where、When、Why、Who）、鱼骨图和流程图。
1. 五大“W”的应用案例分析：五大“W”是一个用于问题诊断和解决的工具。
它通过反复提问问题的方式来深入了解问题，并以此为基础提出解决方案。
【案例】一家餐厅收到了许多客户关于食物味道与过期的投诉。
该餐厅使用五大“W”来分析和解决这个问题。
What：餐厅的食物味道差且过期。
Where：在餐厅的所有供应区域。
When：问题发生的时间。
Why：食物存储不当，导致过期和味道差。
Who：责任人是供应链和餐厅管理人员。
在了解问题的详细背景后，餐厅采取了以下解决措施：- 改进食物存储方法，确保食物的新鲜度。
- 提高员工对食物保质期的认识和警觉性。
- 加强供应链管理，确保食材的质量。
- 管理餐厅和供应链的责任人进行培训。
通过使用五大“W”，餐厅成功解决了食物质量的问题，并提高了顾客满意度和业务表现。
2. 鱼骨图的应用案例分析：鱼骨图是一种图形工具，用于识别问题的根本原因。
通过将问题放在图的最右边，并添加不同的“骨头”作为原因，可以帮助团队发现问题的根源。
【案例】一个制造企业正在努力降低产品的生产缺陷率。
他们使用鱼骨图来分析问题和找到根本原因。
问题：产品生产缺陷率高。
原因之一：“机械”骨头：- 设备老化和不稳定- 机械故障- 操作员技能不足原因之二：“材料”骨头：- 供应方提供的材料质量差- 材料存储不当原因之三：“人员”骨头：- 工人不熟悉操作流程- 工人缺乏培训和技能基于鱼骨图的分析，该公司采取了以下解决措施：- 更新和维护设备- 提供操作员培训计划- 与供应商合作，确保提供高质量的材料- 加强员工培训和技能提升计划通过鱼骨图的应用，该公司成功地降低了产品生产缺陷率，并提高了生产效率和质量。
故障分析方法与工具(5Why和鱼骨图分析法)课件
1
6
深要究因。)61(
(7)记入关联事项。 在制成的鱼骨图下栏标注名称。 标注制图日期。
标注制图人姓名。
名称
特要名的图」「 入记事联项关。)7(
「 ……」的特性要因图
什新为么损衬预垫磨期非会机漏器什为油么？滩地有板上油一
为什么采购的时候只考虑报价呢？
采购部的绩效考核标准太偏重降低短期成本
3.经典案例(2)
对策：调整绩效考核指标。
案经典(.低格量考本合质标整率成调策指核绩效降：。
成本降低率
质量合格率
在实际应用当中，有可能将5Why这种提问进一步扩展到六问、 七问，甚至是更多的“为什么”。这么做很可能是合乎实际情况的， 因为“五个为什么”之中所说的“五”并非一成不变的真理；反而， 这个“五”字实际上说的就是，五次反复提出为什么，一般来说足 以找出根本原因。真正的关键所在就是，鼓励解决问题的人要努
5个为什么分析在野创产来始方丰车人生走耐大一式总爱间田有助于解决零星的品质缺陷引发
的问题，也被用作一个解决实际问题过程的一部分 ，即根源调查。
五个为什么
问五次为什么
5
根找什为五则么原到次因：问
什个为五么
1.为什么要学习和使用5Why
顾客需求
1.对已确定的问 题根源做清晰的 沟通； 2.对缺乏的能力 作出说明以便发 现问题； 3.重视潜在的系 统性问题。
步骤 4: 查找原因要点 (PoC) 现在，焦点集中在查找问题原因的实际要点上。你需要追溯来 了解第一手的原因要点。问：
我需要去哪里？ 我需要看什么？
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基于鱼骨图的区域站故障分析及应对措施【摘要】针对区域自动气象站在运行中常见故障的分析，应用鱼骨图全面分析可能造成区域站故障的各种因素和环节，总结了维修方法，以期提高维修区域站的效率。
【关键词】区域站故障分析鱼骨图
一、引言
区域自动气象站作为国家气象站观测系统的有益补充，在中小尺度天气系统的监测、预报服务等方面发挥了重要的作用。
截止到目前，我市区域站已经建成130多个。
区域站因其站点多，分布面广，长期在野外，无人值守等特点，导致故障率较高。
为此，借助鱼骨图，对造成区域站故障的诸多因素进行归纳、整理，查找原因，从而有效地提高维修效率。
二、鱼骨图
其特点是简捷实用，比较直观。
鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发明出来的，原本用于质量管理，由于其简捷使用，比较直观，是咨询人员进行因果分析时经常采用的一种方法。
鱼骨图制作：
1.针对问题，运用5m因素分析法，从“人、机、料、法、环”5个方面分别着手
2.按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）
3.将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系
4.分析选取重要因素
三、原因分析
通过从“人、机、料、法、环”5个方面，分别分析造成区域站故障的各项因素（图1）。
1.环境因素
张家界属中亚热带山原型季风湿润气候，因此，雨量丰沛，因此，翻斗翻转的次数较多，易造成雨量传感器的翻斗和干簧管损坏；由于市电电压不稳，我市区域站大部分已经改成太阳能直接供电，因此对于环境要求更高，要保证区域站南边视野开阔，在冬天时也能利用太阳能板充电；而且如果周围树木过多，落叶会增加雨量筒堵塞的几率。
因此，在建站时要充分考虑这些因素，尽量选择在观测环境较好的地方。
2.机器因素
目前，常见的故障有电源故障、传感器故障，采集器故障以及通讯故障。
一般判断出故障后，直接用新的设备换取出故障的设备。
例如，在翻斗翻动时，用万用表测量干簧管的电阻值的变化，如果电阻没有变化，则判断干簧管已经损坏。
3.材料因素
自动区域站经过长期的运行证明，采集器、翻斗、干簧管、以及蓄电池发生故障的次数较多。
采集器是自动气象站的核心，主要由电子元件构成，在野外温湿度相差较大的情况下，易于老化和损坏，一般使用寿命在5年左右。
同样原因，蓄电池由于温湿度的原因，以及浮充充电的电压等影响，其使用寿命一般在2到3年。
而
温度传感器使用的是铂电阻，具有良好的长期稳定性，不易受到外界影响；而雨量传感器中，由干簧管和翻斗组成磁控开关，容易受到负荷和外界的影响，容易造成干簧管损坏或者翻斗的磁钢移位等，造成不能正常形成脉冲信号，因而得不到正常的雨量值。
此外连接雨量传感器和采集器之间的线缆，会因为常年置于室外风吹雨淋易老化断开。
4.方法因素
由于张家界地处山区，很多地方偏远，这给维护带来了相当大的困难。
通常分析不正常站点的现象，可以分析出故障的原因，从而可以做到快速解决区域站故障。
一般区域站出现故障后，是由气象局人员到现场去维护，一般情况下雨量不正常是由于雨量筒堵塞造成，因此只要清洗下雨量筒就正常了，虽然能降低故障发生率，但由于区域站众多，不能够及时发现故障原因，而且成本增加了很多。
5.人为因素
维修人员开展检修作业，除了要掌握相应的气象知识，还应该具备对电路的了解。
从最近几年的故障情况来看，时常会有采集器、sim卡损坏而导致站点异常，这与工作人员对电路的不了解有着直接的关系。
如没有检查好所有连接电路，最后再通电。
在清洗站点时，没有注意对翻斗的保护，而造成磁钢脱落，这都会成为引发故障的潜在隐患。
四、应对措施及建议
1.选点要把关，改善环境因素
区域站点最大的特点是实现了无人值守，但也为维护带来了问题。
因此，在建站时要把好关，以具有一定的低于代表性、满足当地气象服务或特定服务需要、交通便利、便于维护为原则，兼顾设备安全，尽量安置在能保持长久固定的单位，避免频繁迁移。
此外，要保证气象要素具有一定的代表性，满足仪器的通风和光照条件得到保证，所建区域站与周围障碍物的距离不小于障碍物高度的三倍。
由于采集器通信采用的gprs传输，站点位置的手机信号强度须经现场测试，达到稳定可靠。
2.加强性能测试，降低硬件故障
在每次安装区域站前，对采集器是否能正常工作，干簧管和翻斗感应是否正常，蓄电池的电压是否符合要求，进行测量，同时对降雨进行人工模拟、校对，确保站点正常，降低故障发生率。
3.详细记录每个区域站的零件更换情况，备齐备件
对每个区域站的维修情况进行详细记录，其零件一般都有使用寿命，如采集器、翻斗、干簧管、蓄电池等，并按照一定的比例备齐备件。
因此，在开展区域站维护时，可以及时处理故障，确保资料可用性。
4.认真分析故障原因，落实相应站点的看护职责
负责建设和管理区域站的气象部门应与站点所在单位或邻近具备看护条件的单位签订合作协议，落实区域站的仪器设备和场地设施的基础性维护，做好设备和场地的安全保护。
5.将维修要点制定成册，形成制度化管理
建议将常见故障制订成小手册，便于减少维修人员由于操作不熟练产生的故障，并能及时排除故障。
通过完善故障处理记录，进一步查找故障原因，进行必要的跟踪记录，通过一系列的制度化管理加强对区域站故障有效控制。
参考文献
[1]朱建华，陈海辉，浅谈dzz1-2型自动气象站故障排查探析[j].中国科技信息,2009(21):150-151.
[2]姚新峰，王丽玉.自动气象站数据安全隐患及其防护措 [j].福建气象,2007(7):44-46.
作者简介：朱砂（1983-），男，助理工程师，主要从事气象装备保障和科技服务工作。
郑华珠（1984-），男，助理工程师，主要从事地面气象观测和天气预报服务工作。