高血压病历范文高血压住院病历写
无症状高血压病历书写模板范文
无症状高血压病历书写模板范文XXXXXX医院病历姓名:XXXXXX科别(病区):内床号:20住院号:2012000223医疗费用依据病情轻重而不同,最后以实际结算为准。
患者对此前病史记录无异议。
沟通记录患方签字:医师签字:病程记录2012年10月09日12时20分XXX,男,60岁,农民,因反复头晕、头胀痛20+年,加重伴心悸1天,于2012年10月09日10时30分病例特点如下:(一)患者老年男性、起病缓慢、病程长。
(二)现病史:20年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颞部为甚、记忆力减退、注意力不集中、睡眠欠佳。
激动或劳累后头晕、头胀痛明显加重。
在当地医院诊断为“原发性高血压;”给予降压等相关治疗,病情明显好转。
1天前晨起出现头晕、头胀痛、双眼花伴心悸,无恶心、呕吐;无畏寒、发热;无腹泻、胸痛等症状,自服罗布麻片病情无缓解,于今日来本院门诊求诊,门诊以原发性高血压,高血压性心脏病(代偿期)收住院。
(三)既往史“原发性高血压”病史,长期服用罗布麻片,“慢性支气管炎”病史,先天性失明,无内分泌、传染、遗传病史,否认药物、花粉及食物过敏史,无外伤及手术史,无输血史。
(四)入院查体:T36.5℃、P60次/分、R22次/分、BP150/90mmHg;发育正常,肥胖,神清合作,对答切题,自动体位,慢性病容,全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑;浅表淋巴结未扪及肿大,头颅五官无畸形,外耳道、口鼻腔无脓性分泌物,乳突、眼眶无青紫肿胀,乳突无压痛;双侧瞳孔等大等圆0.4cm,对光反射消失;口腔粘膜无溃疡,咽喉部无充血水肿,扁桃腺不肿大。
颈部对称,颈软、无阻力,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺不肿大,气管居中。
胸廓对称无畸形,双侧肋间隙正常,两侧呼吸运动对称、无增强减弱,节律规则,两侧语颤对称、无增强减弱,未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
两肺叩诊呈清音,双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。
心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线内4-5肋间隙,心界无扩大,心率60次/分,心律,心音正常,各心瓣区未闻及病理性杂音。
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高血压soap病历模板范文# 高血压SOAP病历。
一、主观资料（Subjective，S）# （一）患者基本信息。
患者名叫老王，男，55岁，是个出租车司机。
这人啊，平时就风风火火的，性子有点急。
# （二）现病史。
老王说他大概从半年前开始，就老是觉得脑袋昏昏沉沉的，就像脑袋里装了团棉花似的。
特别是在拉活儿忙了一天之后，或者是遇到堵车心里着急的时候，那头晕就更明显了。
有时候还感觉后脑勺那儿“砰砰”地跳，像是有个小鼓在里面敲呢。
他自己寻思着可能是累着了，就没太在意。
可是最近这一个月，头晕的次数越来越多了，甚至早上起来刚睁眼就晕乎乎的。
而且啊，他发现自己看东西有时候会有点模糊，就像眼前蒙了层雾似的。
这可把他吓坏了，觉得不能再这么拖着了，就来咱这儿看病了。
# （三）既往史。
# （四）家族史。
刚刚也提到了，他老爸老妈都有高血压，他叔叔也是因为高血压引发的脑溢血去世的。
这家族病史可真是给他敲响了警钟啊。
# （五）社会心理史。
老王每天的工作就是开出租车，从早到晚的，在车里一坐就是十几个小时。
拉活儿的时候还经常遇到各种奇葩乘客，难免会着急上火。
他说他平时也没啥爱好，下了班就想躺着休息，也不怎么运动。
而且啊，他家里经济条件一般，上有老下有小的，压力也不小呢。
二、客观资料（Objective，O）# （一）体格检查。
1. 血压：一量血压，乖乖，160/100 mmHg呢。
老王看着这个数字直摇头，说早知道就早点来检查了。
2. 心率：心率85次/分，节律还算整齐。
3. 心肺听诊：肺部听诊呼吸音清晰，没听到啥干湿啰音。
心脏听诊呢，心音有力，但是在主动脉瓣听诊区能听到轻微的收缩期杂音，不过不是很明显。
4. 眼底检查：眼底镜一看，发现视网膜动脉有点变细、反光增强，这可能是长期高血压对眼底血管造成的影响啊。
5. 其他：身高170cm，体重75kg，有点超重了。
肚子圆滚滚的，典型的中心性肥胖啊。
# （二）实验室检查。
1. 血常规：基本正常，白细胞、红细胞、血小板啥的都在正常范围内。
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高血压soap病历模板范文# 高血压SOAP病历。
一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
患者姓名：张大伯，男，55岁，是一位出租车司机。
# （二）现病史。
“大夫啊，我最近这脑袋啊，老是晕乎乎的，就跟喝了二两酒似的，可我滴酒不沾啊。
有时候开车的时候突然就感觉一阵晕，可把我吓个够呛，这万一出点啥事可不得了。
这种晕乎劲儿大概有个把月了吧。
还有啊，我这脖子老是觉得发紧，就像被人掐着似的，可难受了。
晚上睡觉也不踏实，老觉得心慌慌的，就像有只小兔子在里面蹦跶。
”# （三）既往史。
# （四）家族史。
“我刚刚也说了，我爸有高血压。
我妈身体还行，没什么大毛病。
我兄弟姐妹也没听说谁有这方面的问题。
”# （五）生活方式。
“我这工作啊，一天到晚都坐在车上，活动量少得可怜。
吃饭也不规律，有时候忙起来，随便对付两口就过去了。
我还特别爱吃咸的，什么咸菜、咸鸭蛋，就着馒头，可香了，一顿能吃好几个。
烟呢，我抽得不多，一天也就半包。
酒是真不喝。
”二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。
1. 生命体征。
血压：160/100 mmHg（多次测量取平均值），这血压一出来，就感觉有点不太妙啊。
心率：85次/分，节律还算整齐，就像一个小鼓手在有节奏地敲鼓。
体温：36.8℃，不烧不冷，这个温度倒是挺正常的。
呼吸：18次/分，呼吸也比较平稳，就像微风轻轻吹过一样。
2. 一般状况。
张大伯看起来有点胖嘟嘟的，精神状态还可以，就是眼睛里透着点疲惫，就像没睡好觉的大熊猫。
3. 头颈部。
头颅外观无畸形，脖子有点粗，甲状腺没有肿大，但是颈动脉能摸到搏动比较有力，感觉像是里面有个小马达在运转。
4. 心肺听诊。
心脏听诊：心音正常，但是能听到一点轻微的杂音，就像风吹过门缝发出的那种很轻微的声音。
肺部听诊：双肺呼吸音清晰，没有干湿啰音，就像平静的湖面一样，没有波澜。
5. 腹部检查。
腹部柔软，没有压痛，肝脾肋下未触及，就像一个平静的小港湾，没有什么暗礁。
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高血压soap病历模板范文# 高血压SOAP病历。
一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
“今天来了个挺典型的患者。
这是一位55岁的大叔，姓李，人还挺热情的，一进来就跟我唠上了。
”# （二）现病史。
“大叔说啊，他这高血压已经有个小几年了。
最近感觉脑袋晕乎乎的，就像脑袋里装了个小风车，转个不停。
特别是早上刚起来或者累着的时候，晕得更厉害。
他还说偶尔会觉得心慌慌的，就像有只小兔子在里面乱蹦跶。
问他血压控制得咋样，他挠挠头说，之前吃着药呢，但最近工作忙，药也没按时吃，想起来就吃一粒，这可不行啊。
”# （三）既往史。
“大叔以前身体还可以，就是有点小毛病。
年轻的时候抽烟比较凶，一天能抽半包呢，不过现在已经慢慢减少了。
喝酒也是，偶尔和朋友聚会会喝一点。
另外，他还有点高血脂，这高血压加上高血脂，就像两个调皮的小鬼，凑一块儿可就更麻烦了。
家族史呢，他老爸就是高血压患者，看来这高血压还有点家族遗传的倾向。
”# （四）生活习惯。
“这大叔的生活习惯啊，有点让人操心。
他平时工作压力大，经常坐在办公室一忙就是好几个小时，很少起来活动活动。
饮食方面呢，偏爱重口味，咸的辣的来者不拒。
睡眠也不太好，晚上经常翻来覆去的，只能睡个五六个小时。
”二、客观资料（O Objective）“我给大叔做了个体格检查。
先量了量血压，好家伙，这一量吓一跳，高压都到160mmHg了，低压也有100mmHg。
心率倒是还可以，85次/分。
看他的脸，有点红扑扑的，像个熟透的苹果。
眼睛呢，眼底动脉有点细，这可能和他长期高血压有关。
再听听心脏，有点轻微的杂音，不过不太严重。
腹部检查倒是没发现什么异常。
”# （二）实验室检查。
“给他开了些检查单。
血常规显示基本正常，没有贫血之类的情况。
血脂呢，胆固醇和甘油三酯都有点高，这和他之前说的高血脂相符。
肾功能检查，肌酐和尿素氮在正常范围偏高一点的位置，得引起重视了。
还有心电图，有点心肌缺血的表现，虽然不严重，但也是个信号啊。
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XXX市XX医院入院记录姓名：蔡XX 出生地：普宁池尾门诊号：20XXXX2性另II：女住址：普宁池尾住院号：369375年龄：77岁职业：农民民族：汉族入院时间：20XX-2-22婚姻状况：已婚记录时间：20XX-2-22籍用贝广东XX 病史陈述者：患者项目（按主诉、现病史、过去史、本人史、家族史、体格检查、专科情况、诊断等顺序填写）主诉：反复头晕乏力3天现病史：患者于3天前无明显诱因出现头晕，非旋转样，间有头痛，伴胸闷心悸，伴全身乏力，伴颜面潮红，伴腹胀纳差，在当地诊所就治，具体用药不详，疗效欠佳，反复发作，遂来诊，现拟“高血压病”收入本区。
起病以来，无意识障碍，无发热畏寒，无胸痛咯血，无呕吐气促，精神疲，胃纳睡眠差，大便干结。
过去史：患有“高血压病3级及慢性胃炎”病史多年余，不规则服用硝苯地平等治疗。
患有“慢性胃炎”病史多年。
否认“糖尿病、冠心病、肾病”等其他病史，否认“结核、肝炎、吸虫病”等传染病史，否认食物及接触过敏，否认外伤、中毒、手术及输血史, 预防接种史不详。
个人史：原籍出生长大，未涉足疫区及接触疫水，无工业毒物及放射性物质接触史，否认吸烟、嗜酒不良嗜好。
育史：14岁月经来潮，经期4-7天，月经周期28-30天，50岁停经，否认停经后阴道不规则流血流液史。
适龄婚育，子女体健。
家族史：家人体健，否认家族遗传病史。
发育正常，营养中等，急性病容，呼吸平顺，自动体位，神志清楚，精神疲倦，构音清晰，言语流利，对答合理，查体合作。
全身皮肤、巩膜无黄染，皮肤弹性可,无水肿、出汗、紫瘢、皮疹、溃疡、结节等，无肝掌、蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形，五官端正。
眼球活动自如，双瞳孔等圆等大，直径约0. 25cm,T： 36.7 ℃P： 70次/分R： 20次/分BP：169∕79mmHgXX 市XX 医院入院记录住院号：3690005对光反射灵敏。
颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大，颈部听诊未闻及 血管杂音。
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soap病历书写范文高血压# SOAP病历高血压。
一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
患者老张，男，55岁，是个热情豪爽的老大哥，在一家工厂上班，平时工作压力不算特别大，但就是生活习惯有点“糙”。
# （二）现病史。
老张自己说啊，最近这几个月老是感觉头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花似的。
特别是早上刚起床或者下午忙了一阵之后，那头晕就更明显了。
一开始还以为是没休息好，毕竟上了年纪，睡眠质量也不如以前了。
可是连着好多天都是这样，他就有点担心了。
而且啊，有时候还觉得心慌慌的，像是有只小兔子在胸口乱蹦跶。
他说这感觉可不好受，就像自己的身体在偷偷地给自己发警报一样。
# （三）既往史。
老张身体以前还算可以，就是有点小毛病。
年轻的时候抽烟比较凶，一天能抽个一包多，最近这几年在家人的强烈要求下，慢慢减少到一天半包左右了。
喝酒也比较规律，每天晚饭的时候都要来上一小杯白酒，说是可以活血，这可真是个老观念。
既往没有得过什么大病，就偶尔感冒发烧啥的，吃点药也就好了。
# （四）家族史。
这一问啊，还真发现点问题。
老张的爸爸就是高血压患者，一直在吃药控制着。
老张说他以前没太在意这个，觉得自己还年轻，不会那么容易得高血压的，现在想想真是有点后悔当初没多注意。
# （五）社会心理史。
老张在工厂里人缘特别好，大家都喜欢他。
但是呢，他这个人比较爱操心，家里的大事小事都要管，再加上现在孩子上学、结婚的事也都摆在眼前，经济压力也不小，他心里的那根弦一直绷得紧紧的。
平时休闲活动就是和几个老伙计下下象棋，不过最近因为身体不舒服，连下棋都没什么心思了。
二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。
1. 生命体征。
血压：160/100 mmHg，这血压可有点高了，老张看到这个数字的时候，脸上的表情都有点惊讶。
心率：85次/分，节律还算整齐。
体温：36.8℃，正常范围。
呼吸：18次/分，也比较平稳。
2. 一般状况。
高血压病历书写
高血压病历书写病患信息：姓名：李先生性别：男年龄：60岁病历号：2021001初诊日期：2021年1月5日主要症状：1. 头痛：李先生近期经常感到头痛，尤其是早晨起床时头痛明显，且伴随头晕。
2. 失眠：李先生反映夜间睡眠不稳定，经常醒来，难以入睡。
3. 疲劳：李先生感到常常疲劳乏力，无精打采，缺乏精力。
病历记录：李先生于2021年1月5日初次就诊，主要因头痛、失眠和疲劳等症状而来。
经过详细询问症状和个人史后，发现其血压明显升高。
测量血压结果显示收缩压为160mmHg，舒张压为100mmHg，符合高血压诊断标准。
既往病史：1. 高血压：李先生患有长期高血压病史，但未进行规范治疗。
2. 高血脂：李先生近年来血脂偏高，常规检查结果显示总胆固醇为6.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇为4.0mmol/L。
3. 糖尿病：李先生患有轻度糖尿病，控制一般。
家族病史：李先生父亲患有高血压和冠心病，母亲患有糖尿病。
两个兄弟姐妹中，有一人患有高血压。
体格检查：1. 血压：收缩压160mmHg，舒张压100mmHg。
2. 体重：体重超标，体质指数（BMI）为28.5。
3. 心率：心率为80次/分钟。
4. 头部检查：未发现异常。
5. 心脏听诊：心音齐，未闻及杂音。
6. 肺部听诊：呼吸音清晰，未闻及异常音。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数等指标正常。
2. 尿常规：未见异常。
3. 血生化：血脂偏高，其他指标正常。
4. 心电图：正常窦性心律，未见异常波形。
5. 胸部X线片：未见异常。
诊断：根据李先生的病史、体格检查和辅助检查结果，结合其明显升高的血压，初步诊断李先生为原发性高血压。
治疗方案：1. 生活方式干预：建议李先生改变不良生活习惯，如戒烟、限制饮酒、保持适当体重、均衡饮食、增加体力活动等。
2. 药物治疗：考虑给予降压药物治疗，根据血压水平选择合适的降压药物，并根据病情调整用药剂量。
3. 定期随访：建议李先生定期复诊，监测血压变化及药物疗效，并根据需要进行调整。
完整版)高血压病历
完整版)高血压病历无明显肿块。
颈软，甲状腺未触及，颈部无淋巴结肿大。
心肺听诊未见异常。
腹部平软，无压痛、反跳痛、肝脾肿大等。
肢体无水肿，无明显感觉异常，肌力正常。
主诉：反复头晕5年，加重3天。
现病史：患者5年前开始出现反复头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，没有头痛、视物旋转、视物模糊、恶心、呕吐、心悸、面色潮红、呼吸困难、发热、咯血、发绀、胸痛、耳鸣、眼花、晕厥、水肿、四肢无力或四肢疼痛等症状。
患者曾多次就诊当地医院，测血压均高于150/95mmHg，血压最高达180/105mmHg，被诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mgqd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院前3天，患者感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，没有视物模糊、视物旋转、恶心、呕吐、四肢无力、二便失禁、意识障碍、心悸或气促等症状。
患者前往我院就诊，门诊查血压为180/100mmHg，拟诊断为“高血压病”收住入院。
自发病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。
既往史：患者否认“冠心病、糖尿病”病史，否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史，否认有药物及食物过敏史，否认有手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。
个人史：患者出生并长于原籍，居住及生活环境良好，没有酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好，否认到过传染病、地方病流行地区，否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，没有不良嗜好，生活惯规律，没有冶游史。
月经史：患者14岁5~728~30，2016年9月10日，经量一般色红，没有血块及痛经，月经周期规则，量正常。
白带正常，没有痛经史。
婚姻史：患者25岁结婚，育1子1女，配偶及子女身体健康。
家族史：患者家族中没有与遗传有关疾病及与患者同样疾病，父、母、子、女健康状况良好，没有持殊病史可询。
体格检查：患者体温为36.5℃，心率为78次/分，呼吸率为22次/分，血压为180/100mmHg。
患者发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。
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高血压病历范文高血压住院病历写
主诉：头晕、耳鸣、失眠多长时间，发现高血压多长时间。
现病史：患者于……之前无明显诱因（因什么病因）出现头晕，伴耳鸣，有无头痛、视力下降、眩晕、黑朦、意识障碍、胸痛、胸闷、呼吸急促……等鉴别诊断的体征，同时（或者什么时间出现）失眠，每晚睡？小时，容易醒或者不容易醒，于……情况可缓解，……情况时加重。
遂至当地医院查血压，和别的什么……，开了啥药，吃了症状和血压好了没有，为求进一步诊治至我院就诊。
起病来一般情况。
和其他门诊病历的格式一样，主诉、现病史、既往史、简单查体情况、辅助检查、诊断（危险分层）、处置方案
医院名称
病案首页
超声号B910643 X线号910482 收费全费√部分
心电图号920450 CT号病案号204420
病理号 MRI号
姓名辛志强性别男出生 1931年4月4日年龄 60 婚否已籍贯山东平原职业商业干部
出生地山东省平原县民族汉国籍中国 ___号
工作单位及地址上海世界饭店，上海市南京西路170号电话 3279435 邮政编码 200003
户口地址上海市凤阳路716号电话 3275488 邮政编码200003
联系人姓名金凤英关系妻地址同上电话
第1次入院入院途径门诊√急诊转院入院时情况危急一般√
入院日期 1991 年 3 月 11日心内科二病区医师马英转科年月日科病区
出院日期 1991年 4 月 15 日心内科二病区医师周光伟
共住院天其中术后天
门诊诊断风湿性心脏病尽力衰竭心源性肝硬化慢性支气管炎医师朱大成
入院诊断同上入院后确诊日期1991年3月11日
出院诊断（依主次顺序填写）出院时情况 ICD-9编码
治愈好转未愈死亡其他
风湿性心脏病√ 398.9
二尖瓣、主动脉瓣狭窄及关闭不全 394.0 395.0
心房纤颤 427.3
充血性心力衰竭，心功能Ⅳ级 428.0
心源性肝硬化，失代偿期√ 571.5
慢性支气管炎，感染加重√ 491.9
并发症发现日期年月日
院内感染发现日期年月日
损伤中毒外因发现日期年月日
手术日期手术名称手术者麻醉切口/愈合等级手术等级手术操作编码
病理诊断报告日期尸检
抢救次成功次血型输血 ml 输血反应过敏药物（写红字）
根本死因传染病报告肿瘤报告
诊断对照门诊诊断与出院诊断符合√不符未定特别索引教学√科研
入院诊断与出院诊断符合√不符未定随访期 6月
术前诊断与术后诊断符合不符未定
临床诊断与病理诊断符合不符未定病案质量甲√乙丙
心内科主任陈时中主治医师朱大平住院医师周光伟实习、进修医师吴亚程复核员王超
对于你的情况建议去医院完善相关检查后，根据检查结果，按照当地医生的建议进行处理与治疗。
是疯历模板
如果真是曾经得过高血压，那要讲明什么时候开始有感觉症状，什么时候就医在什么医院确诊为高血压，治疗了多少时候，目前是否好转，或者药物控制等等。
祝身体健康
希望楼主采纳
谢谢，纯手打不易。
你好，你说的是详细病历中，高血压的范围吧还是单位问题？
一般血压是由血压计间接测得的,用kPa(mmHg)表示,记录方法是收缩压/舒张压kPa(mmHg).1kPa=7.5mmHg，你可以参考以上的回答。
具体的数值就拿护士测的血压值就行了啊，实在不记得就
125/80mmHg。
模板,内容仅供参考。