急性非典型性心肌梗死的临床诊断与治疗

急性非典型性心肌梗死的临床诊断与治疗
目的总结急性非典型性心肌梗死的临床诊断及其急救治疗方法。

方法对2010年12月～2012年12月本院收治的240例急性非典型性心肌梗死患者的临床治疗资料进行总结分析。

结果20例患者入院后出现误诊，误诊率为8.3%，其中，5例误诊为急性胃肠炎，10例误诊为急性胆囊炎，5例误诊为气胸；220例患者最终痊愈，18例患者明显好转，2例患者死亡，病死率为0.83%。

结论早期的心电图以及快速的心肌酶谱检查是确定急性非典型性心肌梗死的关键，及时的治疗，能够明显降低死亡风险的发生，改善患者的预后，提高患者的治愈率。

标签：急性非典型性心肌梗死；早期诊断，早期治疗；效果分析
急性心肌梗死是由于心脏冠状动脉血流中断造成心肌的缺血缺氧，导致心肌的局部或大范围的坏死。

临床症状主要表现为胸痛、压榨性的呼吸困难、烦躁不安以及濒死感，可以持续数日或数小时[1]。

但是由于老年患者的年龄较大，机体反应性较差，临床症状常常不典型，容易误诊、漏诊。

现就2010年12月～2012年12月在本院住院治疗的240例急性非典型性心肌梗死患者的临床资料进行分析，报道如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年12月～2012年12月本院共收治急性非典型性心肌梗死患者240例，其中，男180例，女60例；年龄55～65岁，平均60岁。

患者从发病到入院最短时间为30 min，最长时间为72 h。

最常见的合并症为高血压，合并高血压者190例，合并慢支肺气肿者40例，合并糖尿病者30例。

1.2 临床表现
无痛性心肌梗死的常见症状为上腹部疼痛，部分患者出现恶心呕吐，突然心悸、气促；可出现其他部位的疼痛，称为异位疼痛[2]，主要表现牙痛、下腹部疼痛、肩膀痛以及足痛等；部分患者完全没有任何症状，仅仅在患者做心电图检查时发现心肌梗死的可疑征象，部分患者的心肌酶谱完全没有改变。

1.3 临床辅助检查
240例患者入院后均进行心电图以及心肌酶谱检查，其中，心电图显示200例患者出现典型的Q波，40例患者出现ST段抬高。

患者入院后立即进行心肌酶检查，以速率法进行检测，主要检查的指标为：肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）以及天门冬氨酸氨基转移酶（AST），这几项指标的正常值分别为20～200、114～240、0～25、0～40 U/L，患者入院后36 h内检查可见心肌酶明显升高，超出正常值的2～3倍。

1.4 治疗方法
1.4.1 心肌再灌注患者入院后的4 h内，如果能够使闭塞的冠状动脉再通，不但可以使受损的心肌得以存活，而且能够缩小心肌梗死的范围。

本院主要采用尿激酶半小时内滴注（1.0～1.5）×106 U，或冠状动脉内直接注入尿激酶40 000 U，接着以4000～24 000 U的速度慢慢注入，一旦发现血管再通后，计量立即减半，继续注入30～60 min，总量不超过500 000 U[3]。

1.4.2 治疗心律失常心律失常是较为严重的并发症，如果不加治疗，可以转变为严重的心律失常，导致猝死。

对于室性期前收缩或室性心动过速，本研究采用利多卡因50～100 mg静脉注射，每间隔10 min重复一次，直至期前收缩消失；对于心室颤动的患者，采用非同步直流电除颤；对于缓慢的心律失常，可用阿托品0.5 mg静脉注射。

2 结果
240例患者，20例患者入院后出现误诊，误诊率为8.3%，其中，5例误诊为急性胃肠炎，10例误诊为急性胆囊炎，5例误诊为气胸，220例患者最终痊愈，18例患者明显好转，2例患者死亡，病死率为0.83%。

3 讨论
3.1 发病机制及其临床体征
急性心肌梗死是心肌缺血性坏死，主要原因是由于冠状动脉的血供减少或中断，使所供应的心肌持续的缺血所导致，临床上较为典型的症状为胸骨后的持续性疼痛，发热、以及血清心肌酶谱的升高等。

而非典型性心肌梗死主要是临床症状不典型或被其他疾病的症状所掩盖，发生非典型性心肌梗死的患者多为老年患者，其发生的病理基础是由于患者由于常年的冠状动脉粥样硬化，已经建立侧支循环，以及由于老年人的痛阈值增高，而没有临床症状，但是客观的心电图改变、心肌酶明显增高[4]。

3.2 非典型性心肌梗死的诊断
对于临床诊断，主要依据患者的临床症状，在排除了其他疾病的情况下，应该考虑到非典型性心肌梗死：（1）对于40岁以上的人群，有高血压、糖尿病病史，如突然出现胸闷、气促、呼吸困难、大汗淋漓、血压下降者；（2）患者有慢支肺气肿病史，突然出现胸闷气促，憋气加重等与肺部体征不吻合的；（3）突发恶心、呕吐，并伴有大汗淋漓并且排除了消化道疾患；（4）突然出现异位疼痛，然而无法查询出其他原因；（5）突然心悸、心律失常伴恶心、呕吐者；（6）实验室检查可见患者血清心肌酶谱增高，可出现显著增高的CK、CK-MB、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶等异常改变；（7）放射性核素利用缺血的心肌对放射性核素及其标记的化合物可选择性摄取之特点，放射性核素心肌显像可以发现梗死，确定梗
死的范围和程度，测定侧支血流、心肌损伤和心室功能，并可估计预后[5]。

3.3 误诊原因
（1）临床医师缺乏全面分析问题、解决问题的能力，非典型性心肌梗死主要发生于老年患者，而老年患者常常合并其他慢性疾病，比如慢支肺气肿、消化道溃疡等，当老年患者的临床症状不典型的时候，临床医师常常局限于以往疾病的诊断模式而忽略了心肌梗死的存在；（2）老年人的生理特性较为特殊，当发生心肌梗死时，绝大多数临床症状不典型，这与老年患者心肌自主神经功能变性、反应迟钝、痛阈明显增高有密切关系；（3）由于老年患者常常冠状动脉病变时间较长，已经建立了侧支循环；（4）老年患者常常合并有其他的并发症，比如休克、呼吸困难、脑梗死等将症状掩盖[6]。

3.4 治疗原则
急性非典型性心肌梗死的治疗原则与急性心肌梗死的治疗原则基本相同，即早期发现，早期治疗，患者入院前的就地抢救原则，首先保护心脏，防止梗死面积的进一步加大，对于合并严重的心率失常以及其他并发症的患者，预防患者的猝死，使患者不但能够安全渡过危险期，而且救治成功的患者尽最大可能保留更多有功能的心肌[7-8]。

[参考文献]
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[4] 赵缜，陈跃光，赵芳，等.心肌肌钙蛋白T 快速检测对急性心肌梗死诊断的临床应用[J].临床内科杂志，2005，22（4）：233-235.
[5] 范昭豪，钟永煜，梁胡贞.急性心肌梗死应用心肌肌钙蛋白T检测的临床分析[J].中国医学创新，2009，6（22）：31-32.
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