社会保险法医疗保险经办
医保经办内部控制制度范本
医保经办内部控制制度范本第一章总则第一条为了加强医疗保险经办机构内部管理与监督，防范和化解运行风险，确保医疗保险基金安全、合理、有效地使用，依据《社会保险法》、《医疗保险条例》等法律法规，制定本制度。
第二条本制度所称的内部控制，是指医疗保险经办机构对内部组织机构、业务流程、财务活动、信息系统等方面进行规范、监控、评价和纠正的方法、程序和措施。
第三条医疗保险经办机构应建立健全内部控制制度，明确内部控制的目标、原则、内容、方法和组织架构，确保医疗保险基金的安全、合规和有效运行。
第二章组织架构与职责分工第四条医疗保险经办机构应设立内部控制组织，负责制定、实施、监督和评价内部控制制度。
内部控制组织由法定代表人或者授权负责人、内部控制管理部门、业务部门、审计部门等组成。
第五条内部控制管理部门负责组织制定内部控制制度，指导、监督和检查各业务部门的内部控制工作，协调解决内部控制中的问题，对内部控制制度的执行情况进行评价和报告。
第六条业务部门应根据内部控制制度的要求，明确职责分工，制定具体的业务操作流程和内部控制措施，确保业务活动的合规、安全和有效。
第七条审计部门负责对医疗保险经办机构的内部控制制度执行情况进行内部审计，提出审计意见和改进建议。
第三章内部控制内容第八条组织机构控制：建立健全组织结构，明确各部门的职责和权限，确保组织运行的高效和合规。
第九条业务运行控制：对医疗保险业务的申请、审核、支付、结算等环节进行控制，确保业务操作的合规、准确和及时。
第十条基金财务控制：对医疗保险基金的筹集、使用、结算、存储等环节进行财务控制，确保基金的安全、合规和有效使用。
第十一条信息系统控制：建立健全信息系统管理制度，对信息系统的开发、运行、维护、安全等方面进行控制，确保信息系统的正常运行和数据安全。
第四章内部控制措施第十二条制定内部控制制度：根据法律法规和业务需求，制定内部控制制度，明确内部控制的目标、原则、内容、方法和组织架构。
中华人民共和国社会保障法(最新版)
中华人民共和国主席令第三十五号《中华人民共和国社会保险法》已由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议于2010年10月28日通过，现予公布，自2011年7月1日起施行。
中华人民共和国主席胡锦涛2010年10月28日中华人民共和国社会保险法（2010年10月28日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过）目录第一章总则 (1)第二章基本养老保险 (2)第三章基本医疗保险 (3)第四章工伤保险 (4)第五章失业保险 (5)第六章生育保险 (6)第七章社会保险费征缴 (6)第八章社会保险基金 (7)第九章社会保险经办 (7)第十章社会保险监督 (8)第十一章法律责任 (9)第十二章附则 (10)第一章总则第一条为了规范社会保险关系，维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益，使公民共享发展成果，促进社会和谐稳定，根据宪法，制定本法。
第二条国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。
第三条社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。
第四条中华人民共和国境内的用人单位和个人依法缴纳社会保险费，有权查询缴费记录、个人权益记录，要求社会保险经办机构提供社会保险咨询等相关服务。
个人依法享受社会保险待遇，有权监督本单位为其缴费情况。
第五条县级以上人民政府将社会保险事业纳入国民经济和社会发展规划。
国家多渠道筹集社会保险资金。
县级以上人民政府对社会保险事业给予必要的经费支持。
国家通过税收优惠政策支持社会保险事业。
第六条国家对社会保险基金实行严格监管。
国务院和省、自治区、直辖市人民政府建立健全社会保险基金监督管理制度，保障社会保险基金安全、有效运行。
县级以上人民政府采取措施，鼓励和支持社会各方面参与社会保险基金的监督。
医保经办服务管理制度
第一章总则第一条为加强医疗保险经办服务管理，提高服务质量和效率，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》等法律法规，结合本地区实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于本地区医疗保险经办机构及其工作人员，以及其他承担医疗保险经办服务职责的单位和个人。
第三条医疗保险经办服务管理应遵循以下原则：（一）依法行政，公开透明；（二）便民高效，服务至上；（三）权责明确，监督有力；（四）创新机制，持续改进。
第二章组织机构与职责第四条医疗保险经办机构应设立专门的医疗保险经办服务管理部门，负责组织实施本制度，具体职责如下：（一）负责制定医疗保险经办服务管理规章制度，并组织实施；（二）负责医疗保险经办服务人员的培训、考核和奖惩；（三）负责医疗保险经办服务的监督和检查，确保服务质量；（四）负责收集、整理和统计分析医疗保险经办服务数据，为决策提供依据；（五）负责处理参保人员投诉和举报，维护参保人员合法权益；（六）负责与相关部门沟通协调，推进医疗保险经办服务体系建设。
第五条医疗保险经办服务管理部门应设立以下岗位：（一）主任：负责全面领导医疗保险经办服务管理工作；（二）副主任：协助主任工作，负责分管工作；（三）经办员：负责具体经办服务业务；（四）监督员：负责医疗保险经办服务的监督和检查；（五）信息员：负责医疗保险经办服务数据的收集、整理和分析。
第三章经办服务内容与流程第六条医疗保险经办服务内容包括：（一）参保登记：办理参保人员参保登记、停保、续保等手续；（二）待遇支付：办理参保人员医疗费用报销、待遇发放等手续；（三）个人账户管理：办理参保人员个人账户设立、查询、变动等手续；（四）异地就医管理：办理参保人员异地就医备案、费用结算等手续；（五）政策咨询：解答参保人员关于医疗保险政策的疑问；（六）投诉处理：受理参保人员投诉，及时处理并反馈结果。
第七条医疗保险经办服务流程：（一）参保登记：参保人员提交相关资料，经办机构审核通过后办理参保登记手续；（二）待遇支付：参保人员提交医疗费用发票和相关资料，经办机构审核通过后办理待遇支付手续；（三）个人账户管理：参保人员通过自助服务终端或网上平台查询、变动个人账户；（四）异地就医管理：参保人员提交异地就医备案申请，经办机构审核通过后办理备案手续；（五）政策咨询：参保人员通过电话、网络、现场等方式咨询政策；（六）投诉处理：参保人员提交投诉材料，经办机构受理、调查、处理并反馈结果。
中华人民共和国社会保障法(全文)
中华人民共和国社会保险法（２０１０年１０月２８日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过）第一章总则第一条为了规范社会保险关系，维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益，使公民共享发展成果，促进社会和谐稳定，根据宪法，制定本法。
第二条国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。
第三条社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。
第四条中华人民共和国境内的用人单位和个人依法缴纳社会保险费，有权查询缴费记录、个人权益记录，要求社会保险经办机构提供社会保险咨询等相关服务。
个人依法享受社会保险待遇，有权监督本单位为其缴费情况。
第五条县级以上人民政府将社会保险事业纳入国民经济和社会发展规划。
国家多渠道筹集社会保险资金。
县级以上人民政府对社会保险事业给予必要的经费支持。
国家通过税收优惠政策支持社会保险事业。
第六条国家对社会保险基金实行严格监管。
国务院和省、自治区、直辖市人民政府建立健全社会保险基金监督管理制度，保障社会保险基金安全、有效运行。
县级以上人民政府采取措施，鼓励和支持社会各方面参与社会保险基金的监督。
第七条国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作，国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。
县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。
第八条社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。
第九条工会依法维护职工的合法权益，有权参与社会保险重大事项的研究，参加社会保险监督委员会，对与职工社会保险权益有关的事项进行监督。
第二章基本养老保险第十条职工应当参加基本养老保险，由用人单位和职工共同缴纳基本养老保险费。
医保经办服务管理制度
医保经办服务管理制度第一章总则第一条为了规范医疗保险经办服务，保障参保人员合法权益，提高医疗保险基金使用效率，根据《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规，结合本地区实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于本地区医疗保险经办服务机构及其工作人员。
第三条医疗保险经办服务遵循公平、公正、公开、便民、高效的原则。
第四条医疗保险经办服务机构应当建立健全内部管理制度，完善业务流程，提高服务质量。
第五条医疗保险经办服务机构应当建立健全风险防控机制，保障医疗保险基金安全。
第六条医疗保险经办服务机构应当建立健全信息披露制度，定期向社会公布医疗保险基金使用情况。
第二章经办服务内容第七条医疗保险经办服务机构应当提供以下服务：（一）参保登记；（二）缴费申报；（三）医疗费用报销；（四）医疗救助；（五）基金监管；（六）信息查询；（七）政策咨询；（八）其他相关服务。
第八条医疗保险经办服务机构应当根据参保人员的需求，提供便捷、高效的经办服务。
第九条医疗保险经办服务机构应当加强与医疗机构、药店等单位的协作，实现资源共享，提高服务效率。
第三章经办服务流程第十条医疗保险经办服务机构应当建立健全经办服务流程，明确各环节的责任人和办理时限。
第十一条参保登记流程：（一）申请：参保人员向医疗保险经办服务机构提交相关材料；（二）审核：医疗保险经办服务机构对参保人员提交的材料进行审核；（三）登记：审核通过后，医疗保险经办服务机构为参保人员办理登记手续。
第十二条缴费申报流程：（一）申报：用人单位或个人向医疗保险经办服务机构提交缴费申报表；（二）审核：医疗保险经办服务机构对缴费申报表进行审核；（三）缴费：审核通过后，医疗保险经办服务机构通知用人单位或个人缴纳医疗保险费。
第十三条医疗费用报销流程：（一）申请：参保人员向医疗保险经办服务机构提交医疗费用报销材料；（二）审核：医疗保险经办服务机构对医疗费用报销材料进行审核；（三）报销：审核通过后，医疗保险经办服务机构支付医疗费用。
社会保险经办管理服务条例
社会保险经办管理服务条例第一章总则第一条为规范社会保险经办管理服务，增强服务效能，提高人民群众的获得感和满意度，根据《中华人民共和国社会保险法》和其他相关法律法规，制定本条例。
第二条社会保险经办管理服务包括基本养老保险、基本医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险的经办管理服务。
第三条本条例适用于各级社会保险经办机构及其工作人员从事社会保险经办管理服务的活动。
第二章经办服务内容及方式第四条社会保险经办机构应当按照法律法规和本条例的要求，提供以下服务：（一）社会保险登记服务，包括个人和单位的参保、异地就医备案等登记事项；（二）社会保险费征收服务，包括社会保险费计算、征收、缴纳和退费等服务；（三）社会保险待遇支付服务，包括养老金、医疗费用报销、失业保险金等待遇的核定和支付服务；（四）社会保险待遇领取证明服务，包括提供养老金领取证明、医保卡申领等服务；（五）社会保险信息咨询服务，包括社会保险政策解答、参保人员权益咨询等服务。
第五条社会保险经办机构应当根据业务情况，采取现场办理、自助办理、网上办理等方式提供服务。
第三章服务要求及保障措施第六条社会保险经办机构应当确保办理时限，提供快速高效的服务。
第七条社会保险经办机构应当建立健全投诉处理机制，接受来自参保人员的投诉并及时处理。
第八条社会保险经办机构应当通过宣传、培训等方式，提高工作人员的服务意识和专业水平。
第九条社会保险经办机构应当建立信息化管理系统，提供便利的查询、咨询、办理等服务。
第十条社会保险经办机构应当定期组织服务评估，听取参保人员的意见和建议，不断改进服务质量。
第四章法律责任第十一条社会保险经办机构及其工作人员违反本条例规定，未按照规定提供服务或者提供虚假信息的，依法承担相应的法律责任。
第十二条参保人员提供虚假材料或者故意隐瞒重要事实的，依法承担相应的法律责任。
第十三条参保人员因社会保险经办机构提供不规范服务造成损失的，有权要求社会保险经办机构进行赔偿。
中华人民共和国社会保障法(全文)
中华人民共和国社会保险法（２０１０年１０月２８日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过）第一章总则第一条为了规范社会保险关系，维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益，使公民共享发展成果，促进社会和谐稳定，根据宪法，制定本法。
第二条国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。
第三条社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。
第四条中华人民共和国境内的用人单位和个人依法缴纳社会保险费，有权查询缴费记录、个人权益记录，要求社会保险经办机构提供社会保险咨询等相关服务。
个人依法享受社会保险待遇，有权监督本单位为其缴费情况。
第五条县级以上人民政府将社会保险事业纳入国民经济和社会发展规划。
国家多渠道筹集社会保险资金。
县级以上人民政府对社会保险事业给予必要的经费支持。
国家通过税收优惠政策支持社会保险事业。
第六条国家对社会保险基金实行严格监管。
国务院和省、自治区、直辖市人民政府建立健全社会保险基金监督管理制度，保障社会保险基金安全、有效运行。
县级以上人民政府采取措施，鼓励和支持社会各方面参与社会保险基金的监督。
第七条国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作，国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。
县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。
第八条社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。
第九条工会依法维护职工的合法权益，有权参与社会保险重大事项的研究，参加社会保险监督委员会，对与职工社会保险权益有关的事项进行监督。
第二章基本养老保险第十条职工应当参加基本养老保险，由用人单位和职工共同缴纳基本养老保险费。
社保法全文[新版]
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社保法全文[新版]中华人民共和国社会保险法,2010年10月28日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过,目录第一章总则第二章基本养老保险第三章基本医疗保险第四章工伤保险第五章失业保险第六章生育保险第七章社会保险费征缴第八章社会保险基金第九章社会保险经办第十章社会保险监督第十一章法律责任第十二章附则第一章总则第一条为了规范社会保险关系～维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益～使公民共享发展成果～促进社会和谐稳定～根据宪法～制定本法。
第二条国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度～保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。
第三条社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针～社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。
第四条中华人民共和国境内的用人单位和个人依法缴纳社会保险费～有权查询缴费记录、个人权益记录～要求社会保险经办机构提供社会保险咨询等相关服务。
个人依法享受社会保险待遇～有权监督本单位为其缴费情况。
第五条县级以上人民政府将社会保险事业纳入国民经济和社会发展规划。
国家多渠道筹集社会保险资金。
县级以上人民政府对社会保险事业给予必要的经费支持。
国家通过税收优惠政策支持社会保险事业。
第六条国家对社会保险基金实行严格监管。
国务院和省、自治区、直辖市人民政府建立健全社会保险基金监督管理制度～保障社会保险基金安全、有效运行。
县级以上人民政府采取措施～鼓励和支持社会各方面参与社会保险基金的监督。
第七条国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作～国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。
县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作～县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。
第八条社会保险经办机构提供社会保险服务～负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。
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• （7）社会保险稽核
• ——《社会保险稽核办法》（劳动保障部16号令）
• （9）加强内部管理
• ——《社会保险经办机构内部控制暂行办法》
•
（劳社部发【2007】2号）
பைடு நூலகம்疗保险制度
• 《法》第二十三条至第二十八条 • （略）
三、基本医疗保险费用付结算
• 《法》第二十九条： • 参保人员医疗费用中应由基本医疗保险基
• 本条款明确了经办机构设置与经费保障。
• 以统筹地区为单位设立，同级财政保障
• 我省市级医保经办机构单立的共7个（包括 义乌），均已参照《公务员法》管理；县 级经办机构部分已参照。
七、医疗保险经办
• （二）《法》第七十三条 • 社会保险经办机构应当建立健全业务、财
务、安全和风险管理制度。 • 社会保险经办机构应当按时足额支付
社会保险待遇。
• 1、医疗保险经办管理制度特点：
• （1）对定点医疗机构和定点药店的《协议》管 理制度
• （2）风险机制的建立健全
• 2、支付待遇特点
• （1）医保待遇是非货币形式的医药服务； • （2）需要通过《协议》要求定点单位提供合理、
必要的医药服务；
• （3）经办机构审核拨付相关医保基金。
金支付的部分，由社会保险经办机构与医 疗机构、药品经营单位直接结算。 • 社会保险行政部门和卫生行政部门应当建 立异地就医医疗费用结算制度，方便参保 人员享受基本医疗保险待遇。
三、基本医疗保险费用付结算
• 当地：直接结算
• 与现有部分规定和做法产生影响
• 异地：建立异地就医医疗费用结算制度
• 一卡通、异地委托报销、互认目录等
可以与医疗机构、药品经营单位签订服务 协议，规范医疗服务行为。 • 医疗机构应当为参保人员提供合理、必要 的医疗服务。
五、医疗保险定点协议管理
• 1、与国发【1998】44号的衔接
• 经办机构负责确定定点医疗机构和定点药店，并同定点医 疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义 务。
• 2、体现中共中央、国务院《关于深化医药 卫生体制改革的意见》的要求
行政管理机构
医保经办机构
1、制定医疗保险的具体 政策和制度 2、实施行政监督
1、依照有关政策、法规为参 保人提供医疗保险待遇及相 应服务 2、监督和协议管理为医疗保 险提供服务的定点医（药） 机构 3、医疗保险费的征收
（二）管理模式
3、2、1 3个目录 2个定点 1个办法
药品目录 医疗机构 结算办法 诊疗目录 零售药店 服务设施
社会保险法
医疗保险经办
浙江省医保中心 邵伟彪
一、我省医疗保险经办概况
• （一）医保经办类别 • （二）医保管理模式 • （三）经办面临的新形势
（一）医疗保险类别
• 1、城镇职工基本医疗保险 • 2、城镇居民基本医疗保险 • 3、新型农村合作医疗 • 4、特殊人群医疗保障
（二）管理模式
医疗保险管理机构
四、不纳入医保基金支付范围
• 《法》第三十条 • （一）应当从工伤保险支付的 • （二）应当有第三人支付的； • （三）应当有公共卫生负担的 • （四）在境外就医的 • 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支
付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金 先行支付。基本医疗保险先行支付后，有权向第 三人追偿。
• 跨制度转移时缴费年限的折算按当地现行规定。
七、医疗保险经办
• （一）《法》第七十二条 统筹地区设立社 会保险经办机构。社会保险经办机构根据 工作需要，经所在地的社会保险行政部门 和机构编制管理机关批准，可以在本统筹 地区设立分支机构和服务网点。
• 社会保险经办机构的人员经费和经办 社会保险发生的基本运行费用、管理费用， 由同级财政按照国家规定予以保障。
• 积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制， 发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。
• 3、明确医疗机构应承担的责任
六、医疗保险关系转移接续
• 《法》第三十二条 • 个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险
关系随本人转移，缴费年限累计计算。
六、医疗保险关系转移接续
• 具体经办按以下文件规定执行 • 1、人社部发【2009】191号 • 2、浙人社发【2010】184号
个人缴费和用人单位为其缴费，以及享受社会保险待遇等个人权益记
录，定期将个人权益记录单免费寄送本人。
•
用人单位和个人可以免费向社会保险经办机构查询、核对其缴费
和享受社会保险待遇记录，要求社会保险经办机构提供社会保险咨询
等相关服务。
• 该条明确了经办服务及相关单位职责
• 1、医疗保险的“有关单位”包括：
二、医疗保险经办机构职责
• 具体分为：
• 1、社会保险登记 • 2、建档 • 3、个人权益记录 • 4、咨询服务 • 5、社会保险待遇支付与管理 • 6、公布和汇报社会保险基金情况 • 7、社会保险稽核 • 8、受理举报、投诉 • 9、加强内部管理
需要说明
• （5）社会保险待遇支付与管理
• ——医疗保险待遇支付的是非货币形式的医药服 务；实行定点协议管理
《法》第三十条第五款明确
• 1、应当由第三人负担的医疗费用不纳 • 入基本医疗保险基金支付范围 • 2、第三人不支付或者无法确定第三人的，
医保基金先行支付 • 经办机构按医保规定支付 • 3、代位追偿 • 主体、方法、手段；道德风险和逆向选择
五、医疗保险定点协议管理
• 《法》第三十一条 • 社会保险经办机构根据管理服务的需要，
• （三）《法》第七十四条 社会保险经办机构通过业务经办、统计、 调查获取社会保险工作所需的数据，有关单位和个人应当及时、如实 提供。
•
社会保险经办机构应当及时为用人单位建立档案，完整、准确地
记录参加社会保险的人员、缴费等社会保险数据，妥善保管登记、申
报的原始凭证和支付结算的会计凭证。
•
社会保险经办机构应当及时、完整、准确地记录参加社会保险的
（三）医保经办工作面临的新形势
• 1、医疗保险三个统筹（门诊、市级、城乡） • 2、全省医疗保险异地就医联网结算 • （医保一卡通） • 3、医疗保险关系转移接续 • 4、定点医疗机构分级管理等
二、医疗保险经办机构职责
• 《社会保险法》第八条： • 社会保险经办机构提供社会保险服务，负
责社会保险登记、个人权益记录、社会保 险待遇支付等工作。