PCI围手术期的用药治疗
▪ 许多新型GPIIb/IIIa受体拮抗剂不断问世，如
Lamifiban，Xemilafiban和Orbofiban等
▪ 口服的剂型也已出现
抗凝药物
肝素(UFH)和低分子肝素(LMWHs)
▪ LMWHs因为可起到UFH的作用，且不用监测，现
在更加广泛应用于AMI、UAP和PCI术前后 5000IU，I.H，q12d ，7~14d 戊糖的作用则更加优异,OASIS-5的研究结果证明
MACE、再次PCI 和 CABG
▪ Pravix负荷剂量(300-600mg), 2h内起作用(Ticlid治
疗3天后作用达高峰)
▪ 氯比格雷抵抗发生率为 4.8~11.4%,
DES后何时停用抗血小板药物
一般建议患者尽可能长时间使用双重抗血小 板治疗—即无限期使用，特别是那些危险因 素较多、病变复杂的患者
戊糖可以起到LMWHs的作用,而出血并发症更少
新抗凝药
凝血瀑布
启动
TF/VIIa
X
IX
TFPI NAPc2
形成 凝血酶激活
IXa VIIIa Xa
Va
II
IIa
Fondaparinux Idraparinux Razaxaban Rivaroxaban
YM-150
Ximelagatran Dabigatran
防止再狭窄药物：须长期使用调脂药物、 ACEI或ARB、CCB
补液、利尿：术中造影剂应用过量，肾功不佳
支架内血栓概念
急性：支架内血栓发生于术后24小时内 亚急性：发生于术后1～30天内 晚期：发生于术后30天～1年以内 迟发性：发生于术后1年以上 随着DES越来越广泛应用于临床实践，迟
常用抗血小板药物
▪ 阿斯匹林（ASA） ▪ 噻氯吡啶（ Dicropiding，Ticlid） ▪ 氯吡格雷（ Clopidogrel， Plavix） ▪ 血小板糖蛋白IIb/IIIa （GPIIb/IIIa）受体
拮抗剂
阿司匹林 (ASA)
PCI 抗血小板治疗基础 单独应用不足以充分抗栓 副反应：胃肠道出血、皮疹 ASA 抵抗：发生率 19.2%(?)，使 MI
高龄 ACS ／ AMI 严重钙化病变 慢性完全闭塞性病变（CTO） 多支病变 支架总长度 支架数量等
血栓形成增加PCI的风险
▪ 支架内血栓是PCI治疗中最主要的死亡原因
▪ 增加远端栓塞风险(Embolism) ▪ 慢血流和无血流(Slow-flow or No flow) ▪ 急性支架内血栓闭塞(Acute occlusion) ▪ 围手术期 MI、死亡
危险性升高
Chen WH. Am Coll Cardiol, 2004, 43: 1122 - 1126
氯吡格雷 (Clopidogrel, Plavix)
▪ 氯吡格雷＋ ASA 成为 PCI 的常规用药 ▪ PCI 术前开始使用负荷剂量氯吡格雷可有效降低急
性和亚急性血栓形成
▪ PCI 术后长期氯吡格雷(75mg,QD)治疗可显著降低
PCI围手术期药物 治疗策略
何争
PCI围手术期药物治疗
术前使用的药物
术中应用的药物
为预防急性闭塞（Acute Rupture）及亚急性 血栓形成（Subacute Thrombosis）需特别强 调的相关药物
术后为预防再狭窄所用药
对合并疾病或并发症时的治疗用药
PCI术前用药
PCI术前用药
常规：术前3天起服用阿司匹林100mg～300mg，Qd和 氯吡格雷75mg，Qd
次日手术：术前晚服阿司匹林和氯吡格雷各300mg， 次晨服阿司匹林100mg ~300mg和氯吡格雷75mg
AMI需直接PCI：立即嚼服阿司匹林300mg和氯吡格雷 300mg~600mg
如正使用低分子肝素（LMWH），术晨暂停用，以方 便术中肝素量的准确使用
发性支架内血栓引起了人们的广泛担忧
支架内血栓发生的可能原因
临床特点 病变特点 介入操作因素 支架本身及涂层影响因素
与支架内血栓 的发生可能有 关的因素
过早停用双重抗血小板药物
肾功能不全 分叉病变主、分支血管置入支架 糖尿病
独立预 测危险 因素
左心室功能不全
支架内血栓发生的可能原因
出现无复流时，使用硝普钠100ug~200 ug， I.C，或地尔硫卓、维拉帕米、硝酸甘油
纠正低血压
PCI术后用药
PCI术后药物治疗
抗血小板药物：PCI术后最为至关重要的药物
双联抗血小板治疗：长时用阿司匹林+氯吡格雷已 经成为药物支架术后患者安全的重要保证
抗心绞痛药物：硝酸酯类 、β-受体阻断剂 、 CCB等
抗栓药物
抗血小板药物 抗凝药物 抗纤维蛋白药物
抗血小板药物
抗血小板药物作用部位
胶原，凝血酶，ADP
剪切应力
P2Y1 P2Y12
ADP
R
Aspirin
AA TXA2
Activation
TP-R
Clopidogrel
GPIIb/IIIa
Abciximab,Fibanes
纤维蛋白结合血小板聚集
其他术前用药
对症使用：
降压药物 镇静药物 抗心绞痛药：硝酸酯类，钙拮抗剂， β-受体阻断
剂等 他汀类调脂药物 口服二甲双胍的糖尿病患者，应在PCI前48h停用，
改用胰岛素，以免诱发少见的乳酸性酸中毒
PCI术中用药
PCI术中用药
PCI术中须肝素化，一般肝素用量为100IU ／Kg体重
操作时间超过1 h者，需追加1000~2000IU 必要时：I.C硝酸甘油100ug ~200ug，或舌下
含服硝酸甘油0.3mg或V.D硝酸甘油1~2mg 甚至：吗啡2.5mg~5mg，I.H
抗缓慢或快速型心律失常措施
血栓形成时可用GPIIb/IIIa受体拮抗剂I.V+ VD，或用血栓抽吸装置或溶栓药物I.C
纤维蛋白原
纤维蛋白
Adapted with permission from Weitz J, Hirsh J. Chest 2001;119:95S.
美国一些医院由于对支架内血栓的顾虑，已 要求接受DES治疗的患者术后应用抗血小板 药物至少1年，或无限期使用
GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂
▪ 第一个GPIIb/IIIa受体抑制剂是可静脉给药
的单克隆抗体—阿昔单抗(Abciximab)
▪ 临床常用的GPIIIb/IIIa受体拮抗剂还有
Eptifibatide(Integrilin)和Tirofiban (替罗非班)
Lamifiban，Xemilafiban和Orbofiban等
▪ 口服的剂型也已出现
抗凝药物
肝素(UFH)和低分子肝素(LMWHs)
▪ LMWHs因为可起到UFH的作用，且不用监测，现
在更加广泛应用于AMI、UAP和PCI术前后 5000IU，I.H，q12d ，7~14d 戊糖的作用则更加优异,OASIS-5的研究结果证明
MACE、再次PCI 和 CABG
▪ Pravix负荷剂量(300-600mg), 2h内起作用(Ticlid治
疗3天后作用达高峰)
▪ 氯比格雷抵抗发生率为 4.8~11.4%,
DES后何时停用抗血小板药物
一般建议患者尽可能长时间使用双重抗血小 板治疗—即无限期使用，特别是那些危险因 素较多、病变复杂的患者
戊糖可以起到LMWHs的作用,而出血并发症更少
新抗凝药
凝血瀑布
启动
TF/VIIa
X
IX
TFPI NAPc2
形成 凝血酶激活
IXa VIIIa Xa
Va
II
IIa
Fondaparinux Idraparinux Razaxaban Rivaroxaban
YM-150
Ximelagatran Dabigatran
防止再狭窄药物：须长期使用调脂药物、 ACEI或ARB、CCB
补液、利尿：术中造影剂应用过量，肾功不佳
支架内血栓概念
急性：支架内血栓发生于术后24小时内 亚急性：发生于术后1～30天内 晚期：发生于术后30天～1年以内 迟发性：发生于术后1年以上 随着DES越来越广泛应用于临床实践，迟
常用抗血小板药物
▪ 阿斯匹林（ASA） ▪ 噻氯吡啶（ Dicropiding，Ticlid） ▪ 氯吡格雷（ Clopidogrel， Plavix） ▪ 血小板糖蛋白IIb/IIIa （GPIIb/IIIa）受体
拮抗剂
阿司匹林 (ASA)
PCI 抗血小板治疗基础 单独应用不足以充分抗栓 副反应：胃肠道出血、皮疹 ASA 抵抗：发生率 19.2%(?)，使 MI
高龄 ACS ／ AMI 严重钙化病变 慢性完全闭塞性病变（CTO） 多支病变 支架总长度 支架数量等
血栓形成增加PCI的风险
▪ 支架内血栓是PCI治疗中最主要的死亡原因
▪ 增加远端栓塞风险(Embolism) ▪ 慢血流和无血流(Slow-flow or No flow) ▪ 急性支架内血栓闭塞(Acute occlusion) ▪ 围手术期 MI、死亡
危险性升高
Chen WH. Am Coll Cardiol, 2004, 43: 1122 - 1126
氯吡格雷 (Clopidogrel, Plavix)
▪ 氯吡格雷＋ ASA 成为 PCI 的常规用药 ▪ PCI 术前开始使用负荷剂量氯吡格雷可有效降低急
性和亚急性血栓形成
▪ PCI 术后长期氯吡格雷(75mg,QD)治疗可显著降低
PCI围手术期药物 治疗策略
何争
PCI围手术期药物治疗
术前使用的药物
术中应用的药物
为预防急性闭塞（Acute Rupture）及亚急性 血栓形成（Subacute Thrombosis）需特别强 调的相关药物
术后为预防再狭窄所用药
对合并疾病或并发症时的治疗用药
PCI术前用药
PCI术前用药
常规：术前3天起服用阿司匹林100mg～300mg，Qd和 氯吡格雷75mg，Qd
次日手术：术前晚服阿司匹林和氯吡格雷各300mg， 次晨服阿司匹林100mg ~300mg和氯吡格雷75mg
AMI需直接PCI：立即嚼服阿司匹林300mg和氯吡格雷 300mg~600mg
如正使用低分子肝素（LMWH），术晨暂停用，以方 便术中肝素量的准确使用
发性支架内血栓引起了人们的广泛担忧
支架内血栓发生的可能原因
临床特点 病变特点 介入操作因素 支架本身及涂层影响因素
与支架内血栓 的发生可能有 关的因素
过早停用双重抗血小板药物
肾功能不全 分叉病变主、分支血管置入支架 糖尿病
独立预 测危险 因素
左心室功能不全
支架内血栓发生的可能原因
出现无复流时，使用硝普钠100ug~200 ug， I.C，或地尔硫卓、维拉帕米、硝酸甘油
纠正低血压
PCI术后用药
PCI术后药物治疗
抗血小板药物：PCI术后最为至关重要的药物
双联抗血小板治疗：长时用阿司匹林+氯吡格雷已 经成为药物支架术后患者安全的重要保证
抗心绞痛药物：硝酸酯类 、β-受体阻断剂 、 CCB等
抗栓药物
抗血小板药物 抗凝药物 抗纤维蛋白药物
抗血小板药物
抗血小板药物作用部位
胶原，凝血酶，ADP
剪切应力
P2Y1 P2Y12
ADP
R
Aspirin
AA TXA2
Activation
TP-R
Clopidogrel
GPIIb/IIIa
Abciximab,Fibanes
纤维蛋白结合血小板聚集
其他术前用药
对症使用：
降压药物 镇静药物 抗心绞痛药：硝酸酯类，钙拮抗剂， β-受体阻断
剂等 他汀类调脂药物 口服二甲双胍的糖尿病患者，应在PCI前48h停用，
改用胰岛素，以免诱发少见的乳酸性酸中毒
PCI术中用药
PCI术中用药
PCI术中须肝素化，一般肝素用量为100IU ／Kg体重
操作时间超过1 h者，需追加1000~2000IU 必要时：I.C硝酸甘油100ug ~200ug，或舌下
含服硝酸甘油0.3mg或V.D硝酸甘油1~2mg 甚至：吗啡2.5mg~5mg，I.H
抗缓慢或快速型心律失常措施
血栓形成时可用GPIIb/IIIa受体拮抗剂I.V+ VD，或用血栓抽吸装置或溶栓药物I.C
纤维蛋白原
纤维蛋白
Adapted with permission from Weitz J, Hirsh J. Chest 2001;119:95S.
美国一些医院由于对支架内血栓的顾虑，已 要求接受DES治疗的患者术后应用抗血小板 药物至少1年，或无限期使用
GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂
▪ 第一个GPIIb/IIIa受体抑制剂是可静脉给药
的单克隆抗体—阿昔单抗(Abciximab)
▪ 临床常用的GPIIIb/IIIa受体拮抗剂还有
Eptifibatide(Integrilin)和Tirofiban (替罗非班)
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PCI围手术期抗血小板聚集药物的使用
择期PCI
1．阿司匹林：术前已接受长期阿司匹林治 疗的患者应在PCI前服用阿司匹林 100~300 mg。以往未服用阿司匹林的患 者应在PCI术前至少2h，最好24 h前给予 阿司匹林300 mg口服。
择期PCI
2．氯吡格雷：PCI术前应给予负荷剂量氯吡 格雷，术前6h或更早服用者，通常给予氯 吡格雷300 mg负荷剂量。如果术前6h未 服用氯吡格雷，可给予氯吡格雷600 mg负 荷剂量，此后给予75 mg/d维持。冠状动 脉造影阴性或病变不需要进行介入治疗可 停用氯吡格雷。
NSTE-ACS的PCI
1．阿司匹林：以往未服用阿司匹林的患者 应在PCI术前给予阿司匹林负荷量300 mg 口服，已服用阿司匹林的患者术前给予阿 司匹林100~300 mg口服。
2．氯吡格雷：未服用过氯吡格雷者术前可 给予600 mg负荷剂量，其后75 mg/d继 续维持。有研究表明，术后氯吡格雷150 mg/d，维持7d，以后改为75mg/d维持， 可减少心血管不良事件而不明显增加出血。 已服用过氯吡格雷的NSTE-ACS患者，可 考虑术前再给予氯吡格雷300~600 mg负 荷剂量。
STEMI的直接PCI
1．阿司匹林：未服用过阿司匹林的患者术 前给予阿司匹林负荷量300 mg，已服用阿 司匹林的患者给予100-300 mg口服。 2．氯吡格雷：未服用过氯吡格雷者可给予 600 mg负荷剂量，其后75 mg/d继续维 持。
3．GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：PCI术前使用 GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂预治疗是否有利目前仍有 争议。关于GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂在PCI术中的 应用，无论患者术前是否应用过氯吡格雷，术中 均可应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，证据等级分别 为ⅡaC和ⅡaA。根据中国心血管医生临床应用的 经验，对于富含血栓病变的患者行PCI时，可以 考虑冠状动脉内推注替罗非班，推荐剂量 500~750 ug/次，每次间隔3～5 min，总量 1500~2250 ug。
PCI围手术期他汀类药物的应用研究
入选患者 (n=191)
•非ST段抬高的ACS患者 •给予早期介入治疗（<48小时）
阿托伐他汀 术前12小时80mg/d 术前2小时40mg/d
(n=86)
阿托伐他汀： 40mg/d
随机分组
PCI术 （n=171）
安慰剂 (n=85)
阿托伐他汀： 40mg/d
主要终点：30天内发生主要心脏不良事件 （死亡、心肌梗死或血运重建）
造影前 12 hrs、2hrs
安慰剂
（191例）
30 天
阿托伐他汀 主要终点:
40mg/d
PCI
30天心脏死
亡, MI, TVR
（靶血管重
建）发生率
J Am Coll Cardiol 2009;54:558–65
ARMYDA-RECAPTURE:长期他汀治疗的患者，PCI术 前负荷量阿托伐他汀可显著改善患者预后
主要终点(围手术期心梗) • 术后6和12小时，CK-MB>3ULN • 术后6和12小时，肌钙蛋白I>3ULN 次要终点
住院期间死亡、心梗或再次血运重建
NAPLES II： PCI术前负荷量阿托伐他汀减少围 手术期心梗发生
阿托伐他汀组 (n= 338) 对照组 (n = 330)
%
15.8 %
16
安慰剂
95% 83%
P=0.01
40
20
0
1
2
3
7
14
21
30
PCI术后时间（天）
Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1272–8.
NAPLES II 研究
ARMYDA-ACS研究
PCI围手术期用药及二级预防课件
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
I
I
I
IIa
抗血小板药物 抗凝药物 其它：他汀类药物等
PCI围手术期主要药物
抗血小板用药
ACC/AHA/SCAI 2009 PCI 指南（阿司匹林）
已经长期服用阿司匹林患者应在PCI术前服用 75 mg ~325 mg 阿司匹林 未长期服用阿司匹林的患者应在PCI术前24小时内服用300 mg~325 mg 阿司匹林 PCI术后，如患者无过敏或出血危险，每天至少服用162 mg~325 mg的阿司匹林，BMS术后1个月，SES术后3个月， PES术后6个月。此后，应长期服用75 mg~162 mg阿司匹林
Eur Heart J 2007 28(15):1814-9
P>0.05
P<0.05
DES术后高维持量氯吡格雷治疗的近期疗效
随机对照研究30d结果
Yaling Han et al. Chinese Medical Journal 2009;122：793-7
心房颤动卒中高危患者PCI治疗围手术期抗栓治疗决策
高危出血风险患者PCI术后的抗栓
01
02
现有指南及推荐方案仅依据观察性研究和专家意见给出
尚没有明确而统一的治疗决策
章节一
Lamberts等研究: 12165例房颤合并心肌梗死或PCI后的患者，发现华法林联合氯吡格雷治疗与三联抗栓治疗相比并未显著增加冠状动脉事件发生率，而前者出血事件发生率较低，但差异未达到统计学意义（HR=0.78，95%CI0.55~1.12）。
目前ISAR-TRIPLE、MUSICA-2和PTONEERAF-PCI等研究正在进行，可能会为为最优抗栓方案提供更为充分的循证医学证据。
虽然WOEST实验入选病例少，且随访时间短，研究尚不足以得出明确结论，但为华法林+氯吡格雷的二联抗栓策略的有效性和安全性提供了有力证据。
房颤治疗中国专家共识
合并房颤中风发生风险中到重度。急性期应联用氯吡格雷+阿司匹林+普通肝素或低分子肝素或比伐卢定或血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 抑制剂抗凝；抗凝治疗应不间断，PCI是首选治疗方式，在初始阶段可选择OAC+阿司匹林+氯吡格雷抗凝治疗3~6个月。
若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可延长三联抗凝时间，可选择OAC+氯吡格雷75mg/天或阿司匹林75-100mg/天，抗凝治疗12个月，有胃粘膜出血倾向患者可加服质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂或抗酸药。
阿司匹林与低强度抗凝（INR<2.0）联合治疗与单独应用阿司匹林效果相较，实验结果不统一，但联合治疗出血危险更高。
新型抗凝药在冠心病合并房颤患者中的作用
目前新型抗凝药物主要包括直接凝血酶抑制剂、Ⅹa因子抑制剂、IX因子抑制剂、组织因子抑制剂以及新型维生素K拮抗剂，为房颤患者血栓栓塞并发症的预防提供了安全有效的新选择，但仍需加强安全性监测并积累临床应用经验。
01
02
现有指南及推荐方案仅依据观察性研究和专家意见给出
尚没有明确而统一的治疗决策
章节一
Lamberts等研究: 12165例房颤合并心肌梗死或PCI后的患者，发现华法林联合氯吡格雷治疗与三联抗栓治疗相比并未显著增加冠状动脉事件发生率，而前者出血事件发生率较低，但差异未达到统计学意义（HR=0.78，95%CI0.55~1.12）。
目前ISAR-TRIPLE、MUSICA-2和PTONEERAF-PCI等研究正在进行，可能会为为最优抗栓方案提供更为充分的循证医学证据。
虽然WOEST实验入选病例少，且随访时间短，研究尚不足以得出明确结论，但为华法林+氯吡格雷的二联抗栓策略的有效性和安全性提供了有力证据。
房颤治疗中国专家共识
合并房颤中风发生风险中到重度。急性期应联用氯吡格雷+阿司匹林+普通肝素或低分子肝素或比伐卢定或血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 抑制剂抗凝；抗凝治疗应不间断，PCI是首选治疗方式，在初始阶段可选择OAC+阿司匹林+氯吡格雷抗凝治疗3~6个月。
若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可延长三联抗凝时间，可选择OAC+氯吡格雷75mg/天或阿司匹林75-100mg/天，抗凝治疗12个月，有胃粘膜出血倾向患者可加服质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂或抗酸药。
阿司匹林与低强度抗凝（INR<2.0）联合治疗与单独应用阿司匹林效果相较，实验结果不统一，但联合治疗出血危险更高。
新型抗凝药在冠心病合并房颤患者中的作用
目前新型抗凝药物主要包括直接凝血酶抑制剂、Ⅹa因子抑制剂、IX因子抑制剂、组织因子抑制剂以及新型维生素K拮抗剂，为房颤患者血栓栓塞并发症的预防提供了安全有效的新选择，但仍需加强安全性监测并积累临床应用经验。
PCI术后非心脏手术围手术期抗血小板策略
智能化决策支持系统
借助大数据和人工智能技术，开发抗血小板决策 支持系统，为临床医生提供更加科学、客观的决 策依据。
PCI术后非心脏手术围手术期抗血小板策略的研究热点和难 点
最佳停药时机
如何在保证PCI术后支架通 畅的前提下，选择最佳的 停药时机，以降低围手术 期出血风险。
特殊人群管理
针对老年、肾功能不全、 合并其他基础疾病等特殊 人群，如何制定个体化的 抗血小板策略。
PCI术后非心脏手术围手术期抗血小板药物的副作用和注意
事项
过敏反应
出血风险
使用抗血小板药物可能导致出血 并发症，如消化道出血、脑出血 等，应密切观察患者情况，及时
处理。
部分患者可能对某些抗血小板药物 过敏，应在使用前进行过敏试验， 并备好急救药品。
药物相互作用
抗血小板药物可能与某些药物相互 作用，影响药效或增加副作用，应 告知患者注意。
况。
术后
术后应继续监测患者的生命体征 ，特别是凝血功能和血常规指标 。如发现出血或血栓形成迹象，
应及时采取相应措施。
PCI术后非心脏手术围手术期抗血小板策略的监测和评估
监测患者的生命体征、凝血功 能和血常规指标，记录围手术 期相关并发症的发生情况。
对患者的抗血小板策略实施效 果进行评估，包括血栓形成和 出血风险的降低程度、患者恢 复情况等。
根据PCI术后的时间
01
PCI术后短期内（如1-3个月内）应继续使用抗血小板药物，以
降低血栓形成风险。
根据手术类型和风险
02
对于低风险手术，可在术前停用抗血小板药物，对于高风险手
术，应继续使用抗血小板药物或根据具体情况调整。
根据患者个体情况
03
根据患者的年龄、性别、基础疾病、出血风险等因素综合考虑
借助大数据和人工智能技术，开发抗血小板决策 支持系统，为临床医生提供更加科学、客观的决 策依据。
PCI术后非心脏手术围手术期抗血小板策略的研究热点和难 点
最佳停药时机
如何在保证PCI术后支架通 畅的前提下，选择最佳的 停药时机，以降低围手术 期出血风险。
特殊人群管理
针对老年、肾功能不全、 合并其他基础疾病等特殊 人群，如何制定个体化的 抗血小板策略。
PCI术后非心脏手术围手术期抗血小板药物的副作用和注意
事项
过敏反应
出血风险
使用抗血小板药物可能导致出血 并发症，如消化道出血、脑出血 等，应密切观察患者情况，及时
处理。
部分患者可能对某些抗血小板药物 过敏，应在使用前进行过敏试验， 并备好急救药品。
药物相互作用
抗血小板药物可能与某些药物相互 作用，影响药效或增加副作用，应 告知患者注意。
况。
术后
术后应继续监测患者的生命体征 ，特别是凝血功能和血常规指标 。如发现出血或血栓形成迹象，
应及时采取相应措施。
PCI术后非心脏手术围手术期抗血小板策略的监测和评估
监测患者的生命体征、凝血功 能和血常规指标，记录围手术 期相关并发症的发生情况。
对患者的抗血小板策略实施效 果进行评估，包括血栓形成和 出血风险的降低程度、患者恢 复情况等。
根据PCI术后的时间
01
PCI术后短期内（如1-3个月内）应继续使用抗血小板药物，以
降低血栓形成风险。
根据手术类型和风险
02
对于低风险手术，可在术前停用抗血小板药物，对于高风险手
术，应继续使用抗血小板药物或根据具体情况调整。
根据患者个体情况
03
根据患者的年龄、性别、基础疾病、出血风险等因素综合考虑
PCI围术期用药
PCI围术期用药
河南省人民医院 杜松
常规治疗
1.抗血小板 阿司匹林/氯吡格雷 GPIIb/IIIa受体拮抗剂
2.抗凝 肝素/低分子肝素/磺达肝葵钠 3.Beta受体阻滞剂 4.硝酸酯类 5.他汀 B 7.ACEI/ARB
择期PCI
阿司匹林：
1.术前已长期服用 PCI前服用100-300mg;
NSTE-ACS PCI
GPIIb/IIIa受体拮抗剂： 建议高危缺血风险患者使用替罗非班
NSTE-ACS PCI
抗凝药物: 1.肝素与低分子肝素避免交叉使用； 2.磺达肝葵那不建议用于eGFR＜20ml.min.1.73
㎡的患者 3.对eGFR≥20ml.min.1.73㎡的患者不需减量； 4.对eGFR ＜ 30ml.min.1.73㎡的患者不建议用依
诺肝素； 5.对eGFR 30-60ml.min.1.73㎡的患者减半量； 6.比伐卢定：0.1mg/kg iv; 0.25mg/kg/h维持
STEMI-PCI
阿司匹林： 1.术前已长期服用 PCI前服用100-300mg; 2.以往未服用 PCI术前300mg负荷;
STEMI-PCI
氯吡格雷/替格瑞洛/普拉格雷： 1.未服用过氯吡格雷 术前600mg负荷;
STEMI-PCI
肝素： 1.与GPIIb/IIIa受体拮抗剂合用60u/kg; 2.未合用GPIIb/IIIa受体拮抗剂100u/kg 比伐卢定： 用法：0.75mg/kg, 1.75mg/kg/h维持 3.不推荐应用磺达肝，最好12个月； 2.DES 至少12个月； 3.ACS无论BMS/DES 至少12个月
术后75mg/d; 2.术后氯吡格雷150mg/g,7d,以后75mg/d; 3.已服用氯吡格雷 术前再次300-600mg; 4.或替格瑞洛180mg负荷 90mg,2次/d维持; 5.或普拉格雷60mg负荷 10mg/d维持
河南省人民医院 杜松
常规治疗
1.抗血小板 阿司匹林/氯吡格雷 GPIIb/IIIa受体拮抗剂
2.抗凝 肝素/低分子肝素/磺达肝葵钠 3.Beta受体阻滞剂 4.硝酸酯类 5.他汀 B 7.ACEI/ARB
择期PCI
阿司匹林：
1.术前已长期服用 PCI前服用100-300mg;
NSTE-ACS PCI
GPIIb/IIIa受体拮抗剂： 建议高危缺血风险患者使用替罗非班
NSTE-ACS PCI
抗凝药物: 1.肝素与低分子肝素避免交叉使用； 2.磺达肝葵那不建议用于eGFR＜20ml.min.1.73
㎡的患者 3.对eGFR≥20ml.min.1.73㎡的患者不需减量； 4.对eGFR ＜ 30ml.min.1.73㎡的患者不建议用依
诺肝素； 5.对eGFR 30-60ml.min.1.73㎡的患者减半量； 6.比伐卢定：0.1mg/kg iv; 0.25mg/kg/h维持
STEMI-PCI
阿司匹林： 1.术前已长期服用 PCI前服用100-300mg; 2.以往未服用 PCI术前300mg负荷;
STEMI-PCI
氯吡格雷/替格瑞洛/普拉格雷： 1.未服用过氯吡格雷 术前600mg负荷;
STEMI-PCI
肝素： 1.与GPIIb/IIIa受体拮抗剂合用60u/kg; 2.未合用GPIIb/IIIa受体拮抗剂100u/kg 比伐卢定： 用法：0.75mg/kg, 1.75mg/kg/h维持 3.不推荐应用磺达肝，最好12个月； 2.DES 至少12个月； 3.ACS无论BMS/DES 至少12个月
术后75mg/d; 2.术后氯吡格雷150mg/g,7d,以后75mg/d; 3.已服用氯吡格雷 术前再次300-600mg; 4.或替格瑞洛180mg负荷 90mg,2次/d维持; 5.或普拉格雷60mg负荷 10mg/d维持
PCI围术期抗凝治疗中比伐卢定与肝素的比较ppt课件
•3
背景
目前急性冠脉综合症的患者抗凝治 疗争议的焦点是比伐卢定与肝素孰 优孰劣？
•4
比伐卢定
20 个氨基酸的肽类药物，凝血酶的直接抑制剂 与凝血酶的结合过程可控可逆 血浓度与促凝血酶原时间(APTT)、凝血酶时间 (TT)、凝血酶原时间(PT) 和活化凝血时间(ACT)呈 线性关系 不需要抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）作为辅助因子，量效 关系更吻合 对血栓中和循环中的凝血酶的抑制作用几乎相同 不受激活血小板的影响 不减少血小板
肌酐 心绞痛
•14
小结
用600mg氯吡格雷预处理后进行PCI的患者，比伐卢定和肝 素两组在1年内复合终点或任何单个终点事件中无显着差异。
Stefanie Schulz, Julinda Mehilli, Gjin Ndrepepa, et al. Bivalirudin vs. unfractionated heparin during percutaneous coronary interventions in
出血事件 支架内血栓发生率 全因死亡率 再梗塞
Heparin plus a glycoprotein Ⅱb/Ⅲa inhibitor versus bivalirudin monotherapy and paclitaxel-eluting stents versus bare-metal stents in
377(9784):2193-2204.DOI:10.1016/S0140-6736(11)60764-2.
•11
文献2
ISAR-REACT3试验
研究目的：评价经皮冠脉介入术(PCI)前接受600 mg氯吡格
雷治疗的肌钙蛋白阴性的患者，术中应用比伐卢定对心脏不良
事件的影响是否优于普通肝素(UFH) 方法
背景
目前急性冠脉综合症的患者抗凝治 疗争议的焦点是比伐卢定与肝素孰 优孰劣？
•4
比伐卢定
20 个氨基酸的肽类药物，凝血酶的直接抑制剂 与凝血酶的结合过程可控可逆 血浓度与促凝血酶原时间(APTT)、凝血酶时间 (TT)、凝血酶原时间(PT) 和活化凝血时间(ACT)呈 线性关系 不需要抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）作为辅助因子，量效 关系更吻合 对血栓中和循环中的凝血酶的抑制作用几乎相同 不受激活血小板的影响 不减少血小板
肌酐 心绞痛
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小结
用600mg氯吡格雷预处理后进行PCI的患者，比伐卢定和肝 素两组在1年内复合终点或任何单个终点事件中无显着差异。
Stefanie Schulz, Julinda Mehilli, Gjin Ndrepepa, et al. Bivalirudin vs. unfractionated heparin during percutaneous coronary interventions in
出血事件 支架内血栓发生率 全因死亡率 再梗塞
Heparin plus a glycoprotein Ⅱb/Ⅲa inhibitor versus bivalirudin monotherapy and paclitaxel-eluting stents versus bare-metal stents in
377(9784):2193-2204.DOI:10.1016/S0140-6736(11)60764-2.
•11
文献2
ISAR-REACT3试验
研究目的：评价经皮冠脉介入术(PCI)前接受600 mg氯吡格
雷治疗的肌钙蛋白阴性的患者，术中应用比伐卢定对心脏不良
事件的影响是否优于普通肝素(UFH) 方法
直接PCI患者围术期如何合理使用抗凝药物
直接PCI患者围术期如何合理使用抗凝药物直接PCI患者围术期如何合理使用抗凝药物？程标（四川省人民医院·四川省医学科学院心内科）2012-6-20目前应用于ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）围术期的抗凝药物主要包括普通肝素、低分子量肝素（LMWH）、比伐卢定（bivalirudin）和磺达肝癸钠（fondaparinux）等。
本文结合临床和抗凝药物的进展，并参考国内外最新指南和建议，对其应用进行了如下总结，以供参考。
1 普通肝素主要通过与抗凝血酶Ⅲ相结合起到抗凝作用，须行凝血指标的监测。
在STEMI患者直接PCI中，普通肝素均是作为I类推荐。
其具体的用法和用量需要根据术中是否合用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂（GPI）以及术前是否已接受抗凝治疗而决定，具体要点如下：（1）与GPI合用：若术前已经给予抗凝治疗，补充2000～5000 U；若术前未给予抗凝治疗，静注50～70 U/kg，使活化凝血时间（ACT）在200～250 s。
（2）不与GPI合用：若术前已经给予抗凝治疗，补充2000～5000 U；若术前未给予抗凝治疗，给予静注70～100 U/kg，使ACT 达到250 s以上（HemoTec法250～300 s；Hemochron法300～350 s）。
（3）严重肾功能障碍患者优先选用普通肝素。
2 比伐卢定为直接凝血酶抑制剂，主要作用于凝血酶Ⅱ a.HORIZINS-AMI 研究共入选了3602 例行直接PCI 治疗的STEMI 患者，分别接受肝素+GPI 或比伐卢定单独抗凝，结果发现，比伐卢定组30 天总不良事件较少（9.2% vs12.1%，P=0.005），严重出血事件也较少。
该研究以及REPLACE-2 等研究均为比伐卢定的有效性和安全性提供了强有力的证据，获得了指南的推荐。
目前，比伐卢定应用于行直接PCI 的STEMI 患者应注意以下几点：（1）若之前未使用抗凝药物治疗，给予0.75 mg/kg 负荷量，随后以1.75 mg·kg-1·h-1维持静脉滴注。
pci围手术期的用药治疗_何争
与支架内血栓 的发生可能有 关的因素
过早停用双重抗血小板药物
肾功能不全 分叉病变主、分支血管置入支架 糖尿病
独立预 测危险 因素
左心室功能不全
支架内血栓发生的可能原因
高龄 ACS ／ AMI 严重钙化病变 慢性完全闭塞性病变（CTO） 多支病变 支架总长度 支架数量等
血栓形成增加PCI的风险
▪ 氯吡格雷＋ ASA 成为 PCI 的常规用药 ▪ PCI 术前开始使用负荷剂量氯吡格雷可有效降低急
性和亚急性血栓形成
▪ PCI 术后长期氯吡格雷(75mg,QD)治疗可显著降低
MACE、再次PCI 和 CABG
▪ Pravix负荷剂量(300-600mg), 2h内起作用(Ticlid治
疗3天后作用达高峰)
新抗凝药
凝血瀑布
启动
TF/VIIa
X
IX
TFPI NAPc2
形成 凝血酶激活
IXa VIIIa Xa
Va
II
IIa
Fondaparinux Idraparinux Razaxaban Rivaroxaban
YM-150
Ximelagatran Dabigatran
纤维蛋白原
纤维蛋白
Adapted with permission from Weitz J, Hirsh J. Chest 2001;119:95S.
谢谢!
▪ 氯比格雷抵抗发生率为 4.8~11.4%,
DES后何时停用抗血小板药物
一般建议患者尽可能长时间使用双重抗血小 板治疗—即无限期使用，特别是那些危险因 素较多、病变复杂的患者
美国一些医院由于对支架内血栓的顾虑，已 要求接受DES治疗的患者术后应用抗血小板 药物至少1年，或无限期使用
PCI围手术期抗凝治疗x
降低心血管事件发生率
02
通过抗凝治疗，降低PCI围手术期心血管事件的发生率，提高患
者的生存率。
减少出血并发症
03
在保证抗凝效果的同时，降低出血并发症的发生率，确保患者
的安全。
02
PCI围手术期抗凝治疗的方法
药物治疗
抗血小板药物
如阿司匹林、氯吡格雷等，用于 抑制血小板聚集，减少血栓形成 的风险。
抗凝药物
如肝素、华法林等，用于抑制凝 血系统，防止血液凝固和血栓形 成。
机械抗凝治疗
机械压迫
通过外部压迫的方式，暂时阻断血管 血流，减少血栓形成的风险。
血管内支架植入
通过植入支架的方式，扩张狭窄的血 管，保持血流通畅，降低血栓形成的 风险。
联合治疗
药物治疗联合机械抗凝治疗
在药物治疗的基础上，结合机械抗凝治疗，提高抗凝效果，降低血栓形成的风 险。
PCI围手术期抗凝治疗的研究方向
1 2
抗凝药物联合应用的研究
探索不同抗凝药物之间的协同作用及其在PCI围 手术期的应用效果，以提高治疗效果并降低出血 风险。
新型抗凝药物临床试验
开展新型抗凝药物的临床试验，评估其在PCI围 手术期的安全性和有效性，为临床应用提供依据。
3
抗凝治疗对心血管保护的影响
深入研究PCI围手术期抗凝治疗对心血管保护的 作用机制，为优化治疗方案提供理论支持。
发生率。
不稳定型心绞痛
不稳定型心绞痛患者在进行PCI 手术时，需要抗凝治疗以预防血
栓形成和心肌梗死。
心肌缺血
对于有心肌缺血症状的患者， PCI围手术期抗凝治疗可以改善 心肌灌注，提高心肌的血液供应。
04
PCI围手术期抗凝治疗的未来展 望