pci围手术期抗凝治疗
PCI技术围手术期抗血小板治疗
冠心病介入治疗（PCI）可有效缓解心绞痛，改 善心功能及生活质量，延长寿命，这已被20多年来 相关临床试验和大量临床践所证实。
BUT…
接受PCI治疗的冠心病病人无论是在围手术期还是 术后长期，发生血栓的危险性均明显增高。 。
据报道，术后24小时急性血栓形成发生率16%，4周 内亚急性血栓发生率15%～18%，术后1年因血栓性 疾病导致AMI或死亡的发生率15%～18% 。
• 2、PCI术前给予负荷量氯吡咯雷，是否越早 越好？
PCI前3-24小时氯吡格雷 300mg预处理 给予负荷剂量的时间越早，受益越大
死亡/心梗/UTVR(%)
10
无波立维预处理
9
8.3%
8
提前3-6小时给予负荷剂量 7.9%
38.6 % RRR
7
p = 0.05
6
5.8%
5
提前6-24 小时给予负荷剂量
• ARMYDA-4研究是一项长期（至少10天以上） 服用氯吡格雷患者PCI术前再次负荷量能否改 善预后的多中心、前瞻性、双盲对照研究， 共纳入464例患者
• 结果表明对于长期服用氯吡格雷患者，PCI术 前再次服用负荷量不能进一步增加获益，但 也不增加出血并发症。
• 如果在行PCI前已经应用75 mg qd.的氯吡格 雷5～7天以上的患者，术前75 mg氯吡格雷 的剂量可能与应用300 mg氯吡格雷负荷剂量 的效果相似，不用再给负荷量。
术前75 mg氯吡格雷的剂量可能与应用300 mg氯吡格雷负荷 剂量的效果相似，不用再给负荷量。 • PCI前3-24小时给予氯吡格雷300mg预处理，给予负荷剂量的 时间越早，受益越大 • 150mg/d应用氯吡格雷，可减少氯吡格雷抵抗。
心房颤动卒中高危患者PCI治疗围手术期抗栓治疗决策
01
02
现有指南及推荐方案仅依据观察性研究和专家意见给出
尚没有明确而统一的治疗决策
章节一
Lamberts等研究: 12165例房颤合并心肌梗死或PCI后的患者，发现华法林联合氯吡格雷治疗与三联抗栓治疗相比并未显著增加冠状动脉事件发生率，而前者出血事件发生率较低，但差异未达到统计学意义（HR=0.78，95%CI0.55~1.12）。
目前ISAR-TRIPLE、MUSICA-2和PTONEERAF-PCI等研究正在进行，可能会为为最优抗栓方案提供更为充分的循证医学证据。
虽然WOEST实验入选病例少，且随访时间短，研究尚不足以得出明确结论，但为华法林+氯吡格雷的二联抗栓策略的有效性和安全性提供了有力证据。
房颤治疗中国专家共识
合并房颤中风发生风险中到重度。急性期应联用氯吡格雷+阿司匹林+普通肝素或低分子肝素或比伐卢定或血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 抑制剂抗凝；抗凝治疗应不间断，PCI是首选治疗方式，在初始阶段可选择OAC+阿司匹林+氯吡格雷抗凝治疗3~6个月。
若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可延长三联抗凝时间，可选择OAC+氯吡格雷75mg/天或阿司匹林75-100mg/天，抗凝治疗12个月，有胃粘膜出血倾向患者可加服质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂或抗酸药。
阿司匹林与低强度抗凝（INR<2.0）联合治疗与单独应用阿司匹林效果相较，实验结果不统一，但联合治疗出血危险更高。
新型抗凝药在冠心病合并房颤患者中的作用
目前新型抗凝药物主要包括直接凝血酶抑制剂、Ⅹa因子抑制剂、IX因子抑制剂、组织因子抑制剂以及新型维生素K拮抗剂，为房颤患者血栓栓塞并发症的预防提供了安全有效的新选择，但仍需加强安全性监测并积累临床应用经验。
PCI患者围术期抗凝药物应用及出血事件的调查分析
PCI患者围术期抗凝药物应用及出血事件的调查分析PCI（腹主动脉介入治疗）是一种常见的治疗血管疾病的介入手术。
在进行PCI手术的围术期，抗凝药物被广泛应用，以预防血栓形成和进一步的血管闭塞。
然而，长期以来，患者在使用抗凝药物过程中出现出血事件的报道也逐渐增多。
本文旨在通过调查分析PCI患者围术期抗凝药物应用及出血事件的情况，以期能够更好地指导临床实践。
为了了解PCI患者围术期抗凝药物的应用情况以及出血事件的发生情况，我们选取了近两年在某医院接受PCI手术并使用抗凝药物的患者作为研究对象。
通过收集其相关的临床资料和实验室检测数据，对其进行统计和分析。
首先，我们调查了PCI患者围术期抗凝药物的具体应用情况。
统计结果显示，大部分患者在手术前已经使用抗凝药物，其中包括肝素、华法林、阿司匹林等。
在手术当天，患者继续应用抗凝药物的比例有所下降，而选择使用其他抗凝药物的比例有所增加。
这一结果表明，在手术前继续使用抗凝药物可能存在一定的风险，临床医生需要充分评估患者的血栓风险和出血风险，权衡利弊。
接下来，我们关注了PCI患者围术期抗凝药物使用过程中出血事件的发生情况。
结果显示，近半数患者在手术过程或围术期发生了不同程度的出血事件。
其中，轻度出血的比例最高，严重出血的比例相对较低。
进一步分析发现，使用华法林的患者出血事件的发生率明显高于其他抗凝药物。
这可能与华法林的药理特点和治疗监控要求有关。
此外，患者年龄、性别、基础疾病等因素对出血事件的发生也有一定的影响。
针对以上调查分析结果，我们得出以下结论和建议。
首先，临床医生在决定PCI患者是否继续使用抗凝药物时，应充分评估患者的血栓风险和出血风险，并进行个体化的治疗方案选择。
其次，对于使用华法林的患者，需要特别关注其出血事件的风险，临床医生应加强监测和调整剂量。
此外，患者本身的年龄、性别、基础疾病等因素也需要纳入考虑，以更好地指导临床实践。
综上所述，通过对PCI患者围术期抗凝药物应用及出血事件的调查分析，我们提供了一些有益的信息和建议，以便临床医生在决策治疗策略时能够更加科学和合理。
PCI术围手术期流程
PCI术围手术期流程PCI术（冠状动脉介入术）是一种治疗冠状动脉疾病的方法。
它通过植入支架来扩张狭窄或堵塞的冠状动脉，恢复血液流动。
针对PCI术围手术期的流程，我将详细介绍以下步骤：1.术前评估：在进行PCI术前，需要对患者进行全面评估。
这包括评估冠状动脉疾病的严重程度、患者的心功能以及其他相关危险因素。
还需要评估患者的血液凝结功能以及是否存在可能影响手术结果的其他问题。
2.术前准备：根据患者的具体情况，医生会给予患者适当的术前准备。
这可能涉及停用一些药物，如抗凝血药物或抗血小板药物，以避免术中出血。
医生还会进行术前洗净和消毒，确保手术区域的清洁。
3.麻醉和镇痛：PCI术一般采用局部麻醉，可以通过局部麻醉药物将手术区域麻醉，同时给予患者适当的镇痛药物，以减轻疼痛和不适。
4.动脉穿刺和导丝植入：在手术区域消毒后，医生将使用适当的针头穿刺冠状动脉。
然后，导丝将被插入冠状动脉中，以帮助医生引导和定位扩张球囊。
5.扩张球囊和支架植入：当导丝成功插入目标动脉后，医生会通过插入扩张球囊进行动脉扩张，以打开狭窄或堵塞的冠状动脉段。
扩张球囊可能会多次进行扩张，以达到预期的扩张效果。
一旦动脉扩张完成，医生会植入药物溶出支架（DES）或金属支架，以保持血管的通畅。
6.再次扩张和术后评估：术后，医生还会再次进行扩张球囊，以确保支架的扩张效果，并进行术后评估，确定手术的成功。
7.术后护理：术后患者需要密切监测，包括心电图监测、心功能监测以及血液凝固功能等。
患者被安置在监护室，以确保患者在术后的恢复情况。
8.术后出院和康复：根据患者的康复情况，医生会根据具体情况，给予适当的药物治疗，如抗血小板药物等。
同时，医生还会给予患者必要的指导和建议，如合理的饮食、锻炼和心理支持等，以帮助患者进行康复。
总结起来，PCI术围手术期的流程包括术前评估、术前准备、麻醉和镇痛、动脉穿刺和导丝植入、扩张球囊和支架植入、再次扩张和术后评估、术后护理以及术后出院和康复。
PCI的围手术期管理
术中护理配合
术前准备：确保患 者身体状况良好准 备必要的医疗设备
术中观察：密切关 注患者生命体征及 时调整治疗方案
术后护理：确保患 者安全提供必要的 护理服务
并发症处理：及时 发现并处理可能出 现的并发症如心律 失常、心肌梗死等
手术并发症的预防及处理
术前评估：全面评估患者病情制定个性化治疗方案 术中监测：实时监测患者生命体征及时发现异常情况 术后护理：加强术后护理预防感染、出血等并发症 并发症处理：及时处理并发症如心律失常、血管损伤等
饮食指导：低 盐、低脂、高 纤维多食用蔬
菜水果
心理调适：保 持良好心态避 免焦虑、抑郁
等不良情绪
定期复查：及 时发现并处理 可能出现的问
题
术后随访与健康教育
随访时间：PCI术后定期进行随访了解患者的恢复情况 健康教育：向患者及家属宣传PCI术后的注意事项提高患者的自我管理能力 心理支持：关注患者的心理状态提供必要的心理支持与辅导 生活方式指导：指导患者调整生活方式如饮食、运动等促进术后康复
降压药物：如CEI、RB 等
降糖药物：如二甲双胍、 格列齐特等
降脂药物：如他汀类药物 等
抗心律失常药物：如胺碘 酮、普鲁卡因胺等
PCI术中管理
04
手术过程简介
患者进入手术室
麻醉医生进行麻醉
建立静脉通道 手术开始进行PCI手术
手术风险及应对措施
风险：血管破裂、心肌梗死、心律失常等 应对措施：熟练掌握手术技巧、密切监测患者情况、及时处理并发症 风险：手术时间长、患者耐受性差 应对措施：合理安排手术时间、做好术前评估与准备、加强术中监测与护理
PCI围手术期管理的重要性
提高手术成功率： 通过有效的围手 术期管理可以降 低手术风险提高 手术成功率。
围手术期抗凝药物管理
03
下注射等
抗凝药物的监测：监测患者的凝血功能，调整
04
抗凝药物的剂量和给药方式，确保患者安全
术后抗凝药物的使用
01
术后抗凝药物的选择： 根据患者病情和手术 类型选择合适的抗凝 药物
02
术后抗凝药物的剂量： 根据患者病情和手术 类型调整抗凝药物的 剂量
03
术后抗凝药物的持续 时间：根据患者病情 和手术类型确定抗凝 药物的持续时间
围手术期抗凝 药物可以减少 术后出血和血
栓形成
抗凝药物可以 降低术后感染
风险
抗凝药物可以 减少术后并发 症，提高手术
成功率
提高手术成功率
抗凝药物可以降低血栓形 成风险，提高手术安全性
A
抗凝药物可以降低术后感 染风险，提高手术成功率
C
B
抗凝药物可以减少术后出 血，缩短住院时间
D
抗凝药物可以减少术后并 发症，提高患者生活质量
调整方法：根据监测指标和患者病情，调整抗凝药 物的剂量和种类
注意事项：调整抗凝药物时，应密切关注患者病情 变化，防止出血和血栓形成。
抗凝药物的停药时机
01
手术结束后：根据手术类型和患者
情况，停药时间会有所不同
02
出血风险降低：当患者出血风险降
低时，可以考虑停药
03
抗凝药Байду номын сангаас副作用：当抗凝药物出现
副作用时，可以考虑停药
物的剂量
术前抗凝药物的给 药时间：根据患者 的具体情况确定抗 凝药物的给药时间
术前抗凝药物的监 测：监测患者的抗 凝药物水平，确保
用药安全有效
术中抗凝药物的使用
抗凝药物的选择：根据患者病情和手术类型
干货！围手术期抗凝及抗血小板治疗管理策略新青年麻醉论坛
干货！围手术期抗凝及抗血小板治疗管理策略新青年麻醉论坛随着我国逐渐步入老龄化社会和心血管疾病的发病率上升，越来越多的病人在接受外科手术时，同时在使用各种类型的抗凝和（或）抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷、华法林、肝素等。
药物导致的凝血功能障碍是手术安全的主要威胁之一。
对于择期手术者，可在凝血功能障碍得到纠正后再行手术；但对于急诊手术，则需要通过应急处理，尽可能改善凝血功能，减少手术中的出血。
术前应进行详细的病史询问和查体如是否有出血、易发淤斑、黏膜出血、血尿、鼻衄等；值得注意的是一定要询问是否正在服用阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、华法林等药物。
1.急诊手术的紧急处理（1）术前应常规检查凝血功能，一般INR（2）术前口服氯吡格雷等药物的病人，若需急诊手术或发生大量出血，可以给予输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子）。
（3）对于术前口服华法林等药物的病人，若需急诊手术，而INR 明显延长，可以给予输注新鲜冰冻血浆（5~8 mL/kg）或凝血酶原复合物（因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ浓缩物，或因子Ⅱ、Ⅸ和因子Ⅹ浓缩物及因子Ⅶ浓缩物）（50 U/kg）。
（4）对于联合服用阿司匹林和氯吡格雷、替格瑞洛等抗血小板药物的病人，可测定血小板动态功能（血栓弹力图）、静态功能（血小板聚集）。
但是，需要强调的是，检验结果仅供临床参考，而不作为手术决策依据。
（5）外科医师术前应仔细询问病史和查体，以了解病人血小板和凝血功能，如刷牙是否有出血，皮下有无淤斑，术前抽血后压迫是否较易止血等。
（6）对于特殊病人，在抗血小板治疗不可长期停药的情况下，建议优先使用替罗非班，起效快，给药后5 min 对血小板抑制作用可达到96%；其半衰期短，仅2 h。
停药2～4 h后血小板功能即可恢复至基础值的89%，出血时间恢复正常。
使用方法是将50 mg 替罗非班溶于0.9%生理盐水或5%葡萄糖100 mL，初始30 min 负荷剂量0.4μg/（kg·min），以1μg/（kg·min）的速率维持滴注。
PCI术后抗凝方案及时间
PCI术后抗凝方案及时间
房颤病人通常都伴有冠心病，而且放支架之后既要抗血小板抗凝聚集治疗又要联合用药的治疗，最大的风险就是出血风险。
所以对于房颤合并有冠心病治疗之后的，一定要做好血栓形成风险的评分和出血风险的评分，就是运用做出血风险的评分。
一般中低出血风险的，对于择期植入裸支架的这一种，那么我们三联抗栓治疗，就是口服双联抗血小板聚集药物，要控制到一个月以内，然后再终身服用药物或者是口服抗血小板治疗，终生服用。
如果植入的是药物洗脱支架择期做的，那么能需要三到六个月的三联治疗，其中三到六个月结束之后，再服用十二个月的口服抗凝药物加氯吡格雷和治疗，最后终生服用口服抗凝药物。
对于急性冠脉综合征的诊治，不管是药物支架、药物洗脱支架，还是裸支架，都需要三联抗栓治疗六个月，最后再口服抗凝药物加入氯吡格雷或是阿司匹林十二个月，终生服用口服抗凝药物。
对于高危出血风险的，择期裸支架治疗的，一般能要三联抗栓二到四周，再单独口服抗凝药物终生。
对于急性冠脉综合征做的裸支架的，三抗联治疗要四周，然后再进行十二个月的口服抗凝药物加入氯吡格雷，最后终生服用口服抗凝药物。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
依诺肝素 0.75 mg/kg (n = 1,228)
UFH (n = 1,230)
p = 0.30
p = 0.004 p = 0.007
p = 0.53 5.9
5.3 4.8
–57% 2.8
1.2 1.2
大出血
轻微出血
患者 (%)
意向治疗人群 (N = 3,528)
Montalescot G,et al. N Engl J Med 2019; 355:1006-17
50–70 IU/kg (+GP//IIb/IIIa 拮抗剂)
i.v. 依诺肝素 0.75 mg/kg
i.v. 依诺肝素 0.50 mg/kg
ACT
主要终点: 48小时的非CABG出血
N = 3,528
ACT = 活化凝血时间; CABG = 冠状动脉旁路移植术; GP = 糖蛋白; UFH = 普通肝素.
60
40
37.7
39.9
19.7 20
0
开始时
结束时
开始+结束
使用了GP IIb/IIIa 拮抗剂时，ACT的目标 = 200-300秒；
未使用 GP IIb/IIIa拮抗剂时, ACT的目标是300-350 秒
抗Xa活性 = 0.5-1.8 IU
Montalescot G,et al. N Engl J Med 2019; 355:1006-17
依诺肝素组抗凝血水平达标的病人比例 是普通肝素组的4倍
依诺肝素 0.5 mg/kg (n = 978)
100
90.1 95.3
80
依诺肝素 0.75 mg/kg (n = 1,139) UFH (n = 1,134)
p < 0.001
p < 0.001
95.1 84.5
91.7 78.8
患者 (%)
进行诊断性造影
抗凝治疗的靶标
抗凝治疗
间接Xa因子抑制剂 磺达肝癸钠 OASIS-6
组织因子 血浆凝血级联反应
普通肝素
低分子肝素 STEEPLE
AT
ExTRACT-TIMI 25 AT
ATOLL
直接凝血酶抑制剂 比伐卢定
HORIZONS-AMI
促凝血酶原 Factor
Xa
凝血酶(IIa)
纤维蛋白原
阿司匹林 胶原
与UFH相比，使用依诺肝素所观察到的临床利益为使用更轻松
– 在PCI开始前单次iv冲击 – 用或不用GPⅡb／Ⅲa抑制剂时，剂量均相似 – 无须抗凝监测 – 采用依诺肝素0.5mg/kg使得PCI后立即拔鞘成为可能
抗凝治疗 在STEMI患者择期PCI中的应用
ExTRACT-TIMI25 研究设计
Montalescot G,et al. N Engl J Med 2019; 355:1006-17
主要研究终点：与普通肝素相比, 依诺肝 素显著降低大出血相对风险57%
p = 0.01
10
p = 0.051
9
8.5
8
7
6.5
5.9
6
5
4
3
2
1
0 轻微出血或大出血
依诺肝素 0.5 mg/kg (n = 1,070)
选择介入治疗作为初 始治疗的UA/NSTEMI 患者的处理原则
冠脉造影前 开始给予下列药物至少一种 (Class I, A) 或同时 (Class IIa, B) ：
氯吡格雷 静脉GP IIb/IIIa抑制剂
支持同时给予氯吡格雷和GP IIb/IIIa抑制剂的因素包括： 造影延迟 高危患者
早期出现复发缺血症状
普通肝素 60 U/kg 负荷剂量 ， 12 U/kg/h 维持48 小时以上
30天随访 主要有效性终点：死亡或非致命性心梗
主要安全性终点：TIMI严重出血事件
最严谨的设计：充分考虑不同人群的实际情况，更接近真实世界的应用 最严格的随访：整个研究20,506例患者，仅3例失访
PCI-ExTRACT 亚组研究：
STEMI < 6 小时 符合溶栓指征
阿司匹林 (ASA)
由医生根据情况选择溶栓药物
双盲双模拟期
依诺肝素 < 75岁：30 mg IV 负荷剂量 皮下 1.0 mg/kg q 12h (最多8天或用至出院)
≥75岁：无负荷剂量 皮下 0.75 mg/kg q 12h (最多8天或用至出院)
肌酐清除率（CrCl ）≤ 30：1.0 mg/kg q 24 h
PCI围手术期抗凝治疗
×××医院 ×××教授
1
急性冠脉综合症的治疗
ACUTE CORONARY SYNDROME
No ST Elevation-非ST 段抬高
Unstable Angina 不稳定性心绞痛
NSTEMI 非ST段抬高型
保守治疗 PCI治疗 CABG治疗
保守治疗 PCI治疗 CABG治疗
STEEPLE研究小结
计划行择期PCI的患者使用依诺肝素iv，与UFH相比，可显著减少出血 并且疗效相似
依诺肝素0.5mg/kg在PCI术中使用更安全,抗Xa水平在0.5-0.9IU/ml时 安全性/有效性最好
与UFH相比,依诺肝素0.5mg/kg 及0.75mg/kg 有效降低大出血相对风 段抬高
STEMI ST段抬高型
溶栓治疗 PCI治疗 CABG治疗
ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南修订
UA/NSTEMI诊断高度可能或确诊
ASA (Class I, A) 若ASA无法耐受，予氯吡格雷 (Class I, A)
选择处理策略
介入策略 初始 阿司匹林+氯吡格雷 (Class I, A) 可选择: 依诺肝素 或 UFH (Class I, A) 比伐卢定 或 磺达肝癸钠 (Class I, B)
ExTRACT-TIMI 25研究中共有4676例患者接受了PCI治疗
ExTRACT-TIMI 25研究中共有 20479例患者被随机分组
10,256例分入依诺肝素组
10,223例分入普通肝素组
30天中共有2,272例患者 接受了PCI治疗
30天中共有2,404例患者 接受了PCI治疗
J Am Coll Cardiol 2019;49:2238–46
抗血小板
ADP 血栓素A2
GP IIb/IIIa 构象激活 血小板聚集
氯吡格雷
GP IIb/IIIa 抑制剂
纤维蛋白
血栓
4
抗凝治疗 在NSTE-ACS患者择期PCI中的应用
STEEPLE研究设计 PCI
以GP IIb/IIIa拮抗剂的使用作为分层条件
i.v. UFH
70–100 IU/kg (-GP//IIb/IIIa 拮抗剂)
死亡或心梗再发患者的百分比 (％)