学生基本信息收集表

学生基本信息收集表

亲爱的同学们:请认真填写以下信息,该表将做为年度助学贷款和助学金评选的

重要依据之一,若发现信息弄虚作假者,视情节严重将取消该同学年度助学贷款和助

学金评选资格,望严肃对待。

学生个人信息

学生姓名: 学号: 班级: 联系电话:

1、家乡( )

2、生源地( )

3、是否申请助学贷款(含当地贷款或学校贷款) ( )

A是 B否

4、本学年是否申请缓交学费 ( )

A是 B否

5、现在是否参加勤工助学(含校内、外) ( )

A是 B否

6、参加勤工助学的种类是( )，月收入( )元

7、上学年获励志奖学金、捐赠

奖学金、助学金、学费减免、困难补助共( )元 8、平均月支出为( )元

9、是否拥有电脑 ( )

A是 B否

10、是否拥有数码相机 ( )

A是 B否

11、其他需特殊说明的情况

学生家庭信息

1、父母基本情况 ( )

A均健在 B离异 C一方已故 D双方已故

2、父亲工作情况 ( )

A务农 B务工 C个体户 D国企、事业单位或公务员

E私企或外资企业 F退休 G无业

3、母亲工作情况 ( )

A务农 B务工 C个体户 D国企、事业单位或公务员

E私企或外资企业 F退休 G无业

4、兄弟姐妹共( )人，其中( )在读硕士、博士或已有工作， ( )在读高中、中专、大专、技校、本科，( )在读小学、初中

A、0

B、1

C、2

D、3

E、4

5、祖父母基本情况( )

A双方均健在 B只有一方健在 C无

6、人均家庭收入( )元

(该项计算方法为:家庭总收入/总人数，其中人数仅包含父母及兄弟姐妹) 7、近一年是否有意外灾害、伤害或其它特殊原因造成家庭经济急剧下降请在该处具体说明由于什么原因造成家庭意外经济损伤，及损伤程度及持续时间

8、近一年家中是否有特殊医药支出(包含意外住院及急、慢性病、伤残等)

请在该处具体说明特殊医药支出的项目、金额、持续时间、如为慢性病还应说明每月药单及费用，并附上医院证明

9、其他需特殊说明的情况

例如:除祖父母外仍有其他需要赡养的老人或亲戚个数，及原因