妊娠期急性脂肪肝

妊娠期急性脂肪肝

陶红，李宝来

（青岛市市立医院东院产科，山东青岛 266011）

摘要：妊娠期急性脂肪肝起病急骤、病势凶险、病情进展迅速，严重危及孕产妇及围产儿的生命安全。常发生于妊娠晚期，早期临床症状常不典型，易被忽视，迅速进展至肝功能衰竭，甚至引起多脏器功能损害，病情十分凶险。由于其发病初期并无特异性临床表现，常易被忽视或误诊，近年来随着对疾病认识的提高，预后逐渐改善，目前病死率已下降至0~12.5%，胎儿病死率仍较高，约为15%~66%。多数学者主张早发现、早诊断、早治疗，及时终止妊娠，为减少严重并发症，改善患者预后的关键。

关键词：急性脂肪肝；妊娠；病因；诊断；治疗

妊娠期急性脂肪肝( acute fatty liver of pregnancy, AFLP)又称妊娠特发性脂肪肝，是罕见的妊娠期特发性疾病，多发于妊娠第30~38周，以妊娠35周左右的初产妇居多，发病率为1 /7000~1 /15000[1] AFLP 起病急骤、病势凶险、病情进展迅速，严重危及孕产妇及围产儿的生命安全，母胎死亡率高1%~20%。AFLP的主要病变特点是肝细胞在短时间内发生脂肪变性，常伴有肾、胰、脑等多脏器损害。临床症状无明显特异性，早期临床症状常不典型，可仅表现为恶心、呕吐或上腹部不适等非特异性症状，易被忽视，数天至1周内可出现进行性加重的黄疸，病情继续进展可出现凝血功能障碍及肝功能衰竭，常伴有肾功能不全等其他脏器功能损害。近年来随着对疾病认识的提高，诊断率有所增加，多数学者主张早发现、早诊断、早治疗，及时终止妊娠，为减少严重并发症，改善患者预后的关键。

1 妊娠期急性脂肪肝可能的发病机制

1.1 线粒体脂肪酸氧化障碍　胎儿线粒体脂肪酸氧化障碍(mitochondrial fatty acid oxidation disorders, MFAOD)胎儿的母亲易患AFLP。该异常主要由长链3一羟酰CoA脱氢酶(long-chain 3-hydroxyacyl-coenzyme a dehydrogenase,

LCHAD)缺乏引起。骨骼肌和心肌发育的重要能量来源，需要一系列特殊的酶参与，胎儿由于缺乏LCHAD使生成的大量长链脂肪酸不能氧化，直接由胎盘返回母体血循环，进而使母体肝细胞脂肪变性和堆积，引起肝脏脂肪代谢障碍导致AFLP的发生[2]。其系先天常染色体隐性遗传疾病。Ibdah等[3]对24例LCHAD缺陷患儿进行分析发现，在19例单一LCHAD 缺陷患儿中，12例母患 AFLP，表明胎儿线粒体LCHAD的缺陷与AFLP的发生密切相关。

1.2 氧化应激作用　40%的AFLP患者肝脏中

存在氧化性应激作用，胎盘线粒体和过氧化物酶发生氧化应激导致抗氧化物能力变弱，致使过氧化氢产物和羟基增多，导致组织损伤。母体胎盘及血清中的血清花生四烯酸水平增高，诱导线粒体活性氧生产物，最终肝细胞凋亡和母体肝脏中脂质沉积的增加[4]。

1.3 激素水平　妊娠期体内雌激素、孕激素的

增多，线粒体的超微结构发生变化，使线粒体内的脂肪酸β氧化作用降低，从而导致肝细胞脂肪变性[4]，而在此基础上，若有感染、营养不良、子痫前期等因素，极易诱发AFLP。

1.4 其他因素　此外，药物(如四环素)、毒

物和感染(细菌、真菌、单纯疱疹病毒、感染钩端螺旋体）等因素可引起肝脏脂肪样变性。

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2 AFLP临床症状

AFLP 多见于初产妇、多胎妊娠及男胎者，常发生于孕30~38 周，亦有在孕23 周或产后立即发生者[5]。其多数发病急而凶险，临床表现各异。

AFLP发病前驱阶段为l~21d，在AFLP 起病初期，75%的患者表现为频繁的食欲减退、恶心、呕吐等消化系统症状，43%~80%的患者有腹痛，31%的患者有烦渴、乏力表现[6]。其他症状还包括发热、头痛、咽痛、瘙痒、水肿，阴道流液等。由于缺乏特异性临床表现，最初阶段容易误诊为消化系统疾病。如未及时诊治，1~2周后病情可迅速进展成黄疸，进一步加重可出现肝性脑病、严重低蛋白血症、腹水等肝衰竭症状，患者并发急性肾功能损害，部分患者发生弥散性血管内凝血、胰腺炎、子痫前期征象等，最终导致多脏器功能衰竭。

3 AFLP实验室检查

3.1 血常规　部分患者白细胞升高可至(20-30)×109/L，而无感染证据的白细胞＞15×109/L 和血小板进行性降低是AFLP 的特征性改变。

3.2 尿常规　尿胆红素常为阴性，由于肾基底膜增厚胆红素不能滤过所致，当患者出现明显黄疸而尿胆红素阴性，为AFLP重要诊断依据。但尿胆红素阳性不能排除诊断。

3.3 肝、肾功能　转氨酶轻或中度升高，常在300µ/L以下；血清总胆红素水平升高，但一般≤200μmol /L，且以直接胆红素升高为主；血清碱性磷酸酶水平明显升高；血尿酸、肌酐和尿素氮均升高，其中高尿酸血症出现较早。

3.4 凝血功能　肝脏是凝血因子的合成场所，随着肝功能的下降，凝血因子合成减少，凝血功能出现障碍，凝血酶原时间及活化部分凝血活酶时间均延长，纤维蛋白原降低。

3.5 低血糖和高血氨及低蛋白血症　随着糖原逐渐耗尽，空腹及随机血糖降低也较常见。氨主要经肝脏代谢转化，肝功能衰竭时血氨升高。

3.6 组织学检查　肝脏穿刺活检术是AFLP 诊

断的金标准，特别是对早期轻型AFLP 患者可

明确诊断。表现为弥漫性微滴性脂肪变性，炎

症、坏死不明显，肝细胞可有轻度破坏，但肝

小叶结构完整。由于AFLP 起病急、进展快，多数患者常并发凝血功能障碍，肝穿刺的出血风险极大，临床上实际应用较少。

4 AFLP影像学检查

影像学检查患者一旦出现消化道症状时应首选超声检查，可排除肝内胆汁淤积症诊断，同时有助于AFLP 的诊断。本病B超提示，肝

脏弥漫性密度增高，呈雪花状，强弱不均，“亮

肝”，但仅约25% 的患者有此典型，影像学检

查假阴性率较高。正常肝脏脂肪含量约5％，AFLP患者肝脏脂肪含量高达13％~19％，AFLP 晚期肝脏的脂肪含量可达50%，CT 扫

描显示肝实质呈均匀一致的密度降低。与超声相比，CT 扫描的诊断阳性率明显升高。

以往认为，查由于影像学检查假阴性率较高，特异性和敏感性较低，不能作为确诊依据。

诊断需结合临床表现及实验室化验。

5 AFLP的诊断

诊断标准目前，国际上公认的AFLP 诊断标准主要为Swansea 标准[7]：①呕吐；②腹

痛；③烦渴/多尿；④脑病；⑤血清总胆红

素＞14µmol/L；⑥低血糖(＜4mmol/L)；⑦尿

酸增高(＞340µmol/L)；⑧白细胞计数升高＞11×109/L；⑨超声下可见腹水或“亮

肝”⑩丙氨酸转氨酶或天冬氨酸转氨酶＞42µ/L；

11血氨＞47µmol/L；12肾功能不全，血肌酐

＞150pmol/L；13凝血酶原时间＞14s或活

化部分凝血活酶时间＞34s；14肝组织活检提

示：肝细胞弥漫性微滴性脂肪变性，可见脂肪

小滴。在排除其他疾病的可能后，符合上述

6项或6项以上指标即可确诊。有研究认为[8]，Swansea标准对24例患者的敏感性为100%，

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