产科首次病程记录模板
产科病历模版(完整)
xx妇幼保健院产科病历模版ghy双胎患者因“停经31+6周，阴道流血性分泌物2+小时”入院。
（一）病例特点：1、患者平素月经周期规则。
LMP：20xx年04月25日，EDC：20xx年02月02日。
此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今。
孕期在本院定期产检，孕17+周于我院行宫颈环扎术，孕期无头晕、眼花、无抽搐等。
于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,来就诊收入院。
孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。
2、既往体健，否认药物过敏。
月经初潮15岁，周期规则，28－30天来一次月经，经期5-6天，量中，无痛经。
已婚，孕2产0，20xx年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。
2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，本孕为第3孕,丈夫体健。
3、体格检查：T36.7℃，P90次/分，R18次/分，BP126/62mmHg。
心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。
产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。
阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1.5cm,胎膜未破，抬举痛（-）。
4、辅助检查：（二）诊断依据及鉴别诊断：1、诊断为:1）孕3产0宫内妊娠31+6周双活胎LOA 先兆早产2）宫颈机能不全3）IVF术后诊断依据：育龄妇女,停经31+6周，此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，孕17+周于我院行宫颈环扎术于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,20xx年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。
2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。
妇科首程
2017-01-12 12:00首次病程记录一、病史特点：1．患者：王莹莹，女，33岁。
2．主诉：停经38天，恶心，呕吐，食欲差5天3．现病史：平素月经规律，13（4-5/34-35天），量少，色暗红，无腹痛。
末次月经2016.12.04，预产期2017.09.11，10天前自测尿HCG（+）。
5天来觉恶心、食欲差，呕吐数次，今来医院就诊，查尿常规示：酮体（++）彩超提示“宫内早孕”。
以“妊娠剧吐”收住。
近期无心慌、气短，食欲稍差，大小便及睡眠正常4.体格检查：PE：T 36.6℃P 70次/分，R 17次/分Bp 100/70mmHg一般状况可，营养中等，一般体态，步入病室，神志清晰，查体合作，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大，瞳孔等大等圆，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，双乳房增大，双肺呼吸音清，心脏听诊未闻及病理性杂音，肝脏无肿大，脾肋下未及，腹部彭隆，外阴无水肿无静脉曲张，脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出，孕期饮食欠佳，睡眠二便尚正常。
5.妇科检查：外阴：发育正常；阴道：通畅；宫颈：光滑；宫体：前位，如40天妊娠大小，质中，活动，无压痛；附件：双侧未见异常6.辅助检查：1. 尿HCG：（+）。
2. 尿常规：KET（++）。
3.我院彩超示：宫内早孕二、诊断及鉴别诊断：1.初步诊断：1.宫内早孕2.妊娠剧吐2.鉴别诊断：1.葡萄胎：恶心呕吐较剧，阴道不规则流血，偶可见水泡状组织排除B超可见葡萄状胎块2.妊娠期急性或慢性胃炎急性发作：除有恶心呕吐外常伴有上腹部或全腹阵发性疼痛三、诊疗计划：1.完善相关检查2.医患沟通3.补液等对症处理医师签名：。
产科首次病程记录模板精编版
首次病程记录月27日18时10分患者李有凤，女，26岁，楚雄市西舍路乡闸上苍蒲塘村人，主因“停经9月余，下腹阵痛伴阴道血性分泌物2小时”于2012年9月27日18时10分步行入院。
患者平素月经规律，3~5/28~30天，经量中等，无痛经，末次月经2011年12月25日，预产期2012年10月2日。
停经1月时B超提示“早孕”同时出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，未予特殊处理，3月余上症自然消失，孕4月上感到我院门诊就诊治疗（具体用药不详）后愈。
孕5月余自觉胎动至今。
孕期定期在我院产检7次，未见明显异常，孕期无头痛、头晕、心慌、腹痛、阴道流血流水等现象，无下肢浮肿，无血压高等。
2小时前无明显诱因出现下腹阵痛伴阴道血性分泌物遂来院就诊。
门诊以：“孕2产1孕39+2周头位临产”收住院；患者孕期精神、饮食、睡眠好，大小便正常。
入院查体：一般情况好，生命体征平稳。
全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，双恻瞳孔等大等圆直径约3mm。
双侧耳廓无异常，外耳道无分泌物。
无鼻翼煽动，鼻道通气畅。
口唇红润，伸舌居中。
颈软，颈静脉搏动正常，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双侧乳房发育正常，胸式呼吸存在，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心率78次/分，律齐，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，心脏各瓣膜听诊区无杂音。
腹膨隆，肠鸣音正常。
会阴无水肿，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
产科情况：宫高34cm，腹围88cm，胎位LOA，头先露，胎心148次/分，宫颈管半消，宫口开大5cm，胎膜未破，S-2，估计胎儿体重估计3200克。
骨盆外测量分别为：24cm、27cm、19cm、9cm。
辅助检查：暂缺。
入院诊断：1、G2P1孕39+2周头位临产；诊疗计划：1、完善相关辅助检查；2、给与宫缩、胎心监测，做好接产准备；3、产后积极促宫缩、抗感染、对症支持治疗。
经治医生：刘晓梅2012-09-27 18:33 分娩记录产妇送入产房后胎心好，宫缩规律，18：30宫口开全，18：33顺娩出一成熟活男婴，无窒息，APgar平分均为10分面红、哭声畅，头颅、四肢、脊柱未见畸形。
首次-病程记录保胎
2015年6月2日 09:40 首次病程记录李辉英，女，27岁，已婚，现住贵州省金沙县城关镇河滨路，因“停经8+月，自觉胎动次数减少1天”于今日09：40时入院。
现病史：患者自诉平素月经规律，量中，无痛经史，末次月经为2014-10-3，预产期2015-07-10.患者停经50天，测尿HCG：阳性，妇科B超：宫内早孕。
并出现恶心、呕吐等早孕反应，持续2月多自然消失。
孕3月建卡，定期产检至今，孕4月多自觉胎动并持续至今，腹部随孕周增加逐渐膨隆至今。
孕早期否认药物毒物射线等有害物质接触史，孕中晚期无头痛眼花心悸。
无双下肢浮肿及体征迅速增加。
患者诉昨日下午无明显诱因自觉胎动减少，2-3小时自觉胎动一次。
无腹痛，阴道无流血流液，无恶心呕吐胸闷头昏等不适。
今日来我院，门诊检测胎心示165-180之间，吸氧后无明显好转，遂拟：‘G4P0孕8+月，胎儿宫内窘迫’收住入院。
孕来无头昏、头痛、眼花，无腹痛、腹泻，无阴道流血流液等不适症状，精神、睡眠好，二便正常。
既往史：既往体健，否认“乙肝、伤寒、结核”等传染病史，否认药物及食物过敏史，无外伤史及重大手术史，无输血史，预防接种史不详入院查：T：36.5℃ P：76次／分 R：20次／分 BP：96/54mmHg。
发育正常，营养中等，神清，查体合作。
颈软，气管居中，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，心界不大，心率76次/分，律齐，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，肝脾未触及，腹膨隆如孕周，无压痛，腹壁未扪及宫缩。
脊柱、四肢对称无畸形，外生殖器无异常。
各生理反射存在，病理征未引出。
妇科情况：外阴发育正常，已婚未产型，阴道未查。
实验检查1. 产科B超示： 1、晚孕单活胎头位（约33W）余待查。
入院诊断：1.G4P0孕8+月 2.胎儿宫内窘迫诊断依据：1、“停经8+月，自觉胎动次数减少1天”2、B超示：、晚孕单活胎头位（约33W）3.腹膨隆如孕周，可扪及胎体胎肢，可闻及胎心鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。
首次病程记录
首次病程记录
2010-8-18 8：10
患者任雪真，女性，20岁，已婚，汉族，农民，系河北省广宗县霍洪村人，主因孕足月阴道见红阵发性腹痛1小时于2010-8-18 08：10 入院
—本病例特点：
1、患者育龄女性，孕2产
2、患者平素月经规律，末次月经2009-11-21，预产期2010-08-28停经40余天出现恶心择
食等早孕反应，持续月余自然消失，孕5个月自感胎动，活跃至今，孕期进展顺利，无头痛，心慌，气短等症，于1小时前出现阴道见红阵发性腹痛入院待产。
3、查体：T36.0℃P88次/分BP120/80mmHg，发育正常营中等，心肺未闻及异常，腹隆，
肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
产科检查：宫高33cm，腹围102cm，羊水量中等有不规律宫缩，胎位LOA已消失，宫口开大1.5厘米，胎膜未破，骨盆测量：5-18-8.0cm
4、辅助检查：B超室：胎头双顶径8.9cm，宫内晚期，妊娠单活胎头位，胎盘Ⅰ级
二、诊断及诊断依据1、宫内孕38+4周第二胎LOA疤痕子宫根据末次月经，查体及辅助检查可以诊断。
三、鉴别诊断：诊断明确无需鉴别。
四、诊疗计划：
1、Ⅱ级护理。
2、剖宫产，向家属交代手术并发症同意并签字积极术前准备，待术
/邓新令。
产科首次病程记录
产科首次病程记录 The document was prepared on January 2, 2021首次病程记录月27日18时10分患者李有凤，女，26岁，楚雄市西舍路乡闸上苍蒲塘村人，主因“停经9月余，下腹阵痛伴阴道血性分泌物2小时”于2012年9月27日18时10分步行入院。
患者平素月经规律，3~5/28~30天，经量中等，无痛经，末次月经2011年12月25日，预产期2012年10月2日。
停经1月时B超提示“早孕”同时出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，未予特殊处理，3月余上症自然消失，孕4月上感到我院门诊就诊治疗（具体用药不详）后愈。
孕5月余自觉胎动至今。
孕期定期在我院产检7次，未见明显异常，孕期无头痛、头晕、心慌、腹痛、阴道流血流水等现象，无下肢浮肿，无血压高等。
2小时前无明显诱因出现下腹阵痛伴阴道血性分泌物遂来院就诊。
门诊以：“孕2产1孕39+2周头位临产”收住院；患者孕期精神、饮食、睡眠好，大小便正常。
入院查体：一般情况好，生命体征平稳。
全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，双恻瞳孔等大等圆直径约3mm。
双侧耳廓无异常，外耳道无分泌物。
无鼻翼煽动，鼻道通气畅。
口唇红润，伸舌居中。
颈软，颈静脉搏动正常，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双侧乳房发育正常，胸式呼吸存在，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心率78次/分，律齐，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，心脏各瓣膜听诊区无杂音。
腹膨隆，肠鸣音正常。
会阴无水肿，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
产科情况：宫高34cm，腹围88cm，胎位LOA，头先露，胎心148次/分，宫颈管半消，宫口开大5cm，胎膜未破，S-2，估计胎儿体重估计3200克。
骨盆外测量分别为：24cm、27cm、19cm、9cm。
辅助检查：暂缺。
入院诊断：1、G2P1孕39+2周头位临产；诊疗计划：1、完善相关辅助检查；2、给与宫缩、胎心监测，做好接产准备；3、产后积极促宫缩、抗感染、对症支持治疗。
产科-电子病历模板
姓名：×××职业：性别：工作单位：年龄：×岁住址：婚姻：×婚供史者：×××（与患者关系）出生地：××入院时间：××××年×月×日×时×分民族：×族记录时间：××××年×月×日×时×分主诉：停经9月余，斑痕子宫。
现病史：患者平时月经规律3-7天，LMP（）EDC（）28-30天停经1月自测尿早早孕（+），孕早期无明显早孕反应，孕3月感到胎动至今。
孕期定期做产前检查，孕七月余测血压为140/90mmHg,间断用药，血压控制不明显，双下肢水肿,晚期无头昏、胸闷、心悸等症状孕。
现已足月妊娠，无产兆，要求手术，入我院治疗。
既往史：患者平素体健，否认有高血压、心脏病史，无肝炎、结核等传染性疾病史，无外伤、手术及输血、献血史，未发现药物、食物过敏史。
个人史：生于原籍，无疫区接触史，无不良嗜好，预防接种随社会进行。
婚姻史：21岁结婚，爱人体健，非近亲结婚，夫妻关系和睦。
月经生育史：143-5，无痛经史月经量、色均正常，G1P0，白带量、色均28-30正常。
家族史：有2姊妹体健，否认有家族性遗传性疾病史体格检查T：℃ P：76次∕分 R：18次∕分 BP: 140∕90 mmHg发育正常，营养中等，神志清晰，精神佳。
步入病房，查体合作。
毛发分部正常，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痔。
头颅无畸形，耳道无异常分泌物。
眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，眼球活动自如，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
鼻通气良好，鼻窦无压痛，无异常分泌物。
口腔黏膜无溃疡，出血点，舌体居中，咽未充血，扁桃腺不大。
颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不大。
胸廓无畸形，活动度正常，语颤正常，心前区无异常隆起。
产科首次病程记录模板
首次病程记录月27日18时10分患者李有凤，女，26岁，楚雄市西舍路乡闸上苍蒲塘村人，主因“停经9月余，下腹阵痛伴阴道血性分泌物2小时”于2012年9月27日18时10分步行入院。
患者平素月经规律，3~5/28~30天，经量中等，无痛经，末次月经2011年12月25日，预产期2012年10月2日。
停经1月时B超提示“早孕”同时出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，未予特殊处理，3月余上症自然消失，孕4月上感到我院门诊就诊治疗（具体用药不详）后愈。
孕5月余自觉胎动至今。
孕期定期在我院产检7次，未见明显异常，孕期无头痛、头晕、心慌、腹痛、阴道流血流水等现象，无下肢浮肿，无血压高等。
2小时前无明显诱因出现下腹阵痛伴阴道血性分泌物遂来院就诊。
门诊以：“孕2产1孕39+2周头位临产”收住院；患者孕期精神、饮食、睡眠好，大小便正常。
入院查体：一般情况好，生命体征平稳。
全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，双恻瞳孔等大等圆直径约3mm。
双侧耳廓无异常，外耳道无分泌物。
无鼻翼煽动，鼻道通气畅。
口唇红润，伸舌居中。
颈软，颈静脉搏动正常，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双侧乳房发育正常，胸式呼吸存在，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心率78次/分，律齐，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，心脏各瓣膜听诊区无杂音。
腹膨隆，肠鸣音正常。
会阴无水肿，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
产科情况：宫高34cm，腹围88cm，胎位LOA，头先露，胎心148次/分，宫颈管半消，宫口开大5cm，胎膜未破，S-2，估计胎儿体重估计3200克。
骨盆外测量分别为：24cm、27cm、19cm、9cm。
辅助检查：暂缺。
入院诊断：1、G2P1孕39+2周头位临产；诊疗计划：1、完善相关辅助检查；2、给与宫缩、胎心监测，做好接产准备；3、产后积极促宫缩、抗感染、对症支持治疗。
经治医生：刘晓梅2012-09-27 18:33 分娩记录产妇送入产房后胎心好，宫缩规律，18：30宫口开全，18：33顺娩出一成熟活男婴，无窒息，APgar平分均为10分面红、哭声畅，头颅、四肢、脊柱未见畸形。
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首次病程记录
月27日18时10分
患者李有凤，女，26岁，楚雄市西舍路乡闸上苍蒲塘村人，主因“停经9月余，下腹阵痛伴阴道血性分泌物2小时”于2012年9月27日18时10分步行入院。
患者平素月经规律，3~5/28~30天，经量中等，无痛经，末次月经2011年12月25日，预产期2012年10月2日。
停经1月时B超提示“早孕”同时出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，未予特殊处理，3月余上症自然消失，孕4月上感到我院门诊就诊治疗（具体用药不详）后愈。
孕5月余自觉胎动至今。
孕期定期在我院产检7次，未见明显异常，孕期无头痛、头晕、心慌、腹痛、阴道流血流水等现象，无下肢浮肿，无血压高等。
2小时前无明显诱因出现下腹阵痛伴阴道血性分泌物遂来院就诊。
门诊以：“孕2产1孕39+2周头位临产”收住院；患者孕期精神、饮食、睡眠好，大小便正常。
入院查体：一般情况好，生命体征平稳。
全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，双恻瞳孔等大等圆直径约3mm。
双侧耳廓无异常，外耳道无分泌物。
无鼻翼煽动，鼻道通气畅。
口唇红润，伸舌居中。
颈软，颈静脉搏动正常，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双侧乳房发育正常，胸式呼吸存在，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心率78次/分，律齐，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，心脏各瓣膜听诊区无杂音。
腹膨隆，肠鸣音正常。
会阴无水肿，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
产科情况：宫高34cm，腹围88cm，胎位LOA，头先露，胎心148次/分，宫颈管半消，宫口开大5cm，胎膜未破，S-2，估计胎儿体重估计3200克。
骨盆外测量分别为：24cm、27cm、19cm、9cm。
辅助检查：暂缺。
入院诊断：1、G2P1孕39+2周头位临产；
诊疗计划：1、完善相关辅助检查；
2、给与宫缩、胎心监测，做好接产准备；
3、产后积极促宫缩、抗感染、对症支持治疗。
经治医生：刘晓梅2012-09-27 18:33 分娩记录
产妇送入产房后胎心好，宫缩规律，18：30宫口开全，18：33顺娩出一成熟活男婴，无窒息，APgar平分均为10分面红、哭声畅，头颅、四肢、脊柱未见畸形。
胎盘自然完整娩出，胎膜完整，查宫颈无裂伤，会阴一度裂伤，给予外缝2针。
产妇留产房观察2小时无异常，阴道出血少，送回病房继续观察，给予头孢唑啉钠静滴预防感染，静滴缩宫素加强宫缩。
经治医生：刘晓梅2012-09-28 08：00
产后第一天，产妇无特殊不适，无发热、头晕、胸闷现象,乳房泌乳好,无胀痛,宫底平脐下2横指,质硬,无压痛; 继续给予头孢唑啉钠静滴预防感染。
会阴无红肿。
嘱加强营养饮食促进乳汁分泌,适当下床活动促进恶露排出。
经治医生：刘晓梅
2012-09-29 08：30
产后第二天，产妇无特殊不适，无发热、头晕、胸闷现象,乳房泌乳好,无胀痛,宫底平脐下2横指,质硬,无压痛; 继续给予头孢唑啉钠静滴预防感染。
会阴无红肿。
嘱加强营养饮食促进乳汁分泌,适当下床活动促进恶露排出。
经治医生：刘晓梅
2012-09-30 08：00
产后第3天，产妇无特殊不适，无发热、头晕、胸闷现象,乳房泌乳好,无胀痛,宫底平脐下3横指,质硬,无压痛; 继续给予头孢唑啉钠静滴预防感染。
会阴无红肿。
嘱加强营养饮食促进乳汁分泌,适当下床活动促进恶露排出。
经治医生：刘晓梅
2012-10-01 09：00
产后第4天，产妇无特殊不适，无发热、头晕、胸闷现象,乳房泌乳好,无胀痛,宫底平脐下3横指,质硬,无压痛; 继续给予头孢唑啉钠静滴预防感染。
会阴无红肿。
嘱加强营养饮食促进乳汁分泌,适当下床活动促进恶露排出。
经治医生：刘晓梅
2012-10-02 09：00
产后第5天，产妇无特殊不适，无发热、头晕、胸闷现象,乳房泌乳好,无胀痛,宫底平脐下4横指,质硬,无压痛; 继续给予头孢唑啉钠静滴预防感染。
会阴无红肿。
嘱加强营养饮食促进乳汁分泌,适当下床活动促进恶露排出。
经治医生：刘晓梅
2012-10-03 08：30
产后第6天，产妇无特殊不适，无发热、头晕、胸闷现象,乳房泌乳好,无胀痛,宫底平耻骨联合,质硬,无压痛;会阴伤口愈合好，已拆线。
给予签字办理出院。
嘱继续母乳喂养，禁房事3个月，产后42天回院复查，不适随诊。
经治医生：刘晓梅
2012-10-03 10：30 出院记录
患者李有凤，女，26岁，楚雄市西舍路乡闸上苍蒲塘村人，主因“停经9月余，下腹阵痛伴阴道血性分泌物2小时”于2012年9月27日18时10分步行入院。
于2012年10月03日出院，住院5天。
入院时病情：患者平素月经规律，3~5/28~30天，经量中等，无痛经，末次月经2011年12月25日，预产期2012年10月2日。
停经1月时B超提示“早孕”同时出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，未予特殊处理，3月余上症自然消失，孕4月上感到我院门诊就诊治疗（具体用药不详）后愈。
孕5月余自觉胎动至今。
孕期定期在我院产检7次，未见明显异常，孕期无头痛、头晕、心慌、腹痛、阴道流血流水等现象，无下肢浮肿，无血压高等。
2小时前无明显诱因出现下腹阵痛伴阴道血性分泌物遂来院就诊。
门诊以：“孕2产1孕39+2周头位临产”收住院；患者孕期精神、饮食、睡眠好，大小便正常。
入院查体：一般情况好，生命体征平稳。
全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，双恻瞳孔等大等圆直径约3mm。
双侧耳廓无异常，外耳道无分泌物。
无鼻翼煽动，鼻道通气畅。
口唇红润，伸舌居中。
颈软，颈静脉搏动正常，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双侧乳房发育正常，胸式呼吸存在，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心率78次/分，律齐，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，心脏各瓣膜听诊区无杂音。
腹膨隆，肠鸣音正常。
会阴无水肿，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
产科情况：宫高34cm，腹围88cm，胎位LOA，头先露，胎心148次/分，宫颈管半消，宫口开大5cm，胎膜未破，S-2，估计胎儿体重估计3200克。
骨盆外测量分别为：24cm、27cm、19cm、9cm。
入院诊断：1、G2P1孕39+2周头位临产；
治疗经过：入院后完善相关辅助检查，给予阴道试产，于2012年9月27日18：33顺娩出一成熟活男婴，无窒息，APgar平分均为10分面红、哭声畅，头颅、四肢、脊柱未见畸形。
胎盘自然完整娩出，胎膜完整，查宫颈无裂伤，会阴一度裂伤，给予外缝2针。
产妇留产房观察2小时无异常，阴道出血少，送回病房继续观察，给予头孢唑啉钠静滴预防感染，静滴缩宫素加强宫缩。
产后子宫复旧好，会阴伤口愈合好给予拆线。
出院诊断：1、孕2产2孕39+2周头位顺产；
2、足月存活一男婴。
出院医嘱：继续母乳喂养，禁房事3个月，产后42天回院复查。
经治医生：。