压疮危险的常用评估量表
压疮预报评估表(新)
皮肤压疮预报评估表（Braden评分表）
评估说明：
1.凡新入院、转入和手术患者均应用“Braden评分”进行评估。
病情发生变化时随时评估；
2.按不同分值执行评估频次，体现持续评估。
Braden≤18分的患者需填写皮肤压疮预报评估表（Braden评分表）；
18～15分低危——每周评估一次
14～13分中危——每三天评估一次
12～10分高危——每天评估一次
≤9分极高危——每天评估一次+质控人员床边确认、签字危重病人每天评估一次
3.对于高度风险患者（≤12分）高危患者，填写“压疮预报表”，并建立《翻身记录卡》，采取相应的预防措施，避免非预期压疮发生，直至风险消失或出院、转科；
4.终止评估时要完善记录，并保留原科室3年；
5.若评估期间发生压疮，要完善“压疮预报表”，填报“压疮报告表”，直至符合终止原由。
若院内发生压疮应24小时内由压疮联络员或护士长电话申评“压疮定性会诊”。
Braden评分表
Braden评分法 适用于
卧床患者 截瘫患者 大小便失禁患者 坐轮椅患者 大手术后患者 营养不良 危重病患者 意识不清患者任护士评估记录。评分结果≤12分需 填写报告表并上报。 再次评估： ⑴评分结果13-16分每周2次评分，此后根据病情进行评估 ⑵ICU患者和评分结果≤12分者需每日评估记录 ⑶评分结果≤9分者每班评估并记录。 ⑷病情变化时要随时评估。
⑴每2小时翻身一次
⑴每1-2小时翻身一次
⑵30度角侧卧并使用泡 ⑵ （2）-（4）与中度
沫敷料或软枕，保护受 危相同险 ⑸填写高危压 压部位，处理危险因素 疮报告表，24小时内上 ⑶根据病情进行身体移
报护理部 ⑹每日进行评 动
分，≤9分每班评估 ⑷告知患者及家属并签
⑺床头挂防压疮警示卡 名
⑻严格进行床边交接制 ⑸报告护士长并每周评分
3分：营养摄入适当。可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白质。偶 尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或管饲或TPN能达到绝大 部分营养所需。
4分：营养摄入良好。每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物。 通常吃4份蛋白质或更多。两餐间偶尔进食，不需要其他事物补充。
Braden 压疮风险评估量表使用指南
评分
Braden评分 法
优势
Braden评分法 不足
有明显的预测价 值 计分标准详细 可操作性强 护士容易掌握
⑴营养指标只包含了摄入部分，对 营养代谢障碍和吸收不良等情况无 法体现。 ⑵拒绝翻身和强迫体位的病人不适 合用Braden评分。 ⑶特殊用药（去甲肾上腺素的静滴 ），病情的危重程度，贫血，住院 天数（﹥12天）等特异性不高。
难免压疮是指虽经精心护理，但因病人一些自身条件(如严重水肿、 恶液质、有医嘱禁翻身等)，还是难免要发生的压疮。
Braden压疮量表
可能不足
适当
良好
摩擦力剪力
有问题
有潜在问题
无明显问题
总分＝
注明：
1、评分范围为6~23分，15～18分为轻度危险，≤14分为中度危险，≤12分为高度危险。
2、病危、高龄（70岁以上）、大小便失禁、瘫痪、昏迷、恶液质、极度消瘦等危重病人均进行评估，评分≤18分者将此表填好，上交护理部进行压疮监控。
3、护理措施：①气垫床②局部减压③海绵垫④翻身⑤皮肤护理2~3次/日⑥指甲剪平⑦床单位平整、干燥⑧压疮处换药⑨局部换药⑩高危者及带入压疮者定期随访监控。
Braden压疮预测量表
科室_______姓名______床号____病案号_________评分日期______
因素
1分
2分
3分
4分
得分
皮肤感觉
完全受限
非常受限
极度受限
微受限
皮肤潮湿
持续潮湿
非常潮湿
偶尔潮湿
很少潮湿
病人活动
卧床不起
局限于椅上
偶尔步行
经常步行
四肢移动
完全不能
严重受限
轻度受限
不受限
全身营养
压疮护理评估单
日期
Braden量表项目评分
总评分
护理措施
护士签名
感知
潮湿度
活动
移动
营养
摩擦和剪切力
采取的护理的措施：
1.每天检查皮肤情况 2.鼓励患者适当运动
3.给予定时翻身、减少组织压力 4.在骨隆突处和身体空隙处垫软枕等
5.使用气垫床 6.促进局部血液循环
7.保持患者局部皮肤清洁，干燥及床单清洁、平整、无皱褶、无渣屑 8.改善机体营养状况
潮湿度
持续潮湿
非常潮湿
偶尔潮湿
罕见潮湿
活动动力
卧床
坐椅子
偶尔步行
经常步行
移动能力
完全不能移动
非常受限
轻微受限
不受限
营养摄取能力
非常差
可能不足
充足
良好
摩擦力和剪切力
存在问题
潜在问题
不存在问题
Braden计分结果判断：评分≦18分预测有压疮发生的危险。
15-18分提示轻度危险；13-14分提示中度危险；10-12分提示高度危险；9分以下提示极度危险。
9.健康教育，指导患者及家属了解预防压疮的知识和技能
注：1.评分在15-18分者每周至少评估一次；评分在13-14分者每周至少评估两次；评分≦12分每周至少评估两到三次，病情变化时随时评估。
2.病情稳定需长期护理的病人入院时进行评估，第一个4周内每周评估一次，之后每月至每季度评估一次，病情变化时随时评估。
压疮护理评估单
科室年月日
床号姓名性别年龄诊断住院号
一、病人一般状况
□意识不清 □瘫痪 □癌症时期 □卧床 □年龄65岁以上 □肥胖
□营养不良 □疼痛 □石膏固定 □发热 □大小便失禁 □使用镇静剂
压疮危险评估量表该怎么选择？
压疮危险评估量表该怎么选择？压疮危险评估量表是用于评价个体发生压疮风险的工具，它能帮助临床工作者更准确地预测患者发生压疮的危险度。
本文总结三种评分量表供大家学习参考。
-1-Braden压疮评估量Braden评估表由美国学者Bergestrom在1987年公布，一直是临床上使用最广泛的普适性压疮评估量表。
包括6个危险因素：感知觉、湿度、移动力、活动力、营养状况、摩擦力和剪切力。
不同危险因素分别使用3级或4级Likert评分。
但在实际应用中国内有文献报道在手术中使用Braden评估表预测效果均比其他量表差，所以不推荐在于术中使用Braden评估表。
-2-Norton压疮评估量表Norton评分表由法国学者Norton于1964年研制后经过两次修订形成现今常用的Norton评分表，评估5个危险因素：身体状况、精神状况、活动力、移动力、失禁情况。
但是和其他的普适性量表相比其预测能力较差，在病房的使用效果并不理想因此不作为病房使用的首选。
该评分表在ICU应用的报道较少，但在手术中应用表现尚佳。
-3-Waterlow压疮评估量表Waterlow评分表是由英国一所医院在1984年在norton评分表基础上研制，该评分表包括：性别、年龄、体形、皮肤类型、大小便情况、运动能力、食欲、神经功能障碍、营养缺乏及全身情况、手术、药物治疗11个评分项。
Waterlow评分表比Norton评分表评估内容更加全面，预测效果也得到很多人的验证，特别是在老年长期卧床患者中有很好的应用效果。
Walerlow评分表的评估内容中包含了手术的因素。
虽然国内外均有其应用的文献报道，但尚未有证据充分证实Walerlow量表对于手术患者的信度和效度，且该评估表条目众多，评估耗时长，对评估者的专业知识要求较高，不同护士的测评结果可能不一致，所以推荐其应用于病房或养老机构，不建议应用于围手术期的老年患者中。
压疮风险评估量表(Braden)
潍坊市人民医院压疮风险评估量表（Braden）科室床号姓名性别年龄登记号备注： 1.6项得分范围为6-23分，分值越低，发生压疮的危险性越高。
2.评估总分15-18分为低危，每周评估一次；评分13-14分为中危、10-12分为高危，每周评估两次；评分≤9分为极高危，48小时评估一次。
患者病情发生变化（如手术、病情恶化等）时，随时评估。
病人/家属签名：护士长签名：评估说明：感知：1.完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。
2.大部分受限：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适。
或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。
3.轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。
或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。
4.没有改变：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。
潮湿：1.持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。
2.经常潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少每8h换一次。
3.偶尔潮湿：皮肤偶尔处于潮湿状态，每天大概需要12h换一次床单。
4.很少潮湿：皮肤经常是干的，只需正常换尿布即可，床单仅需要每24h更换一次。
活动能力：1.卧床不起：限制在床上。
2.局限于轮椅：行动能力严重受限或没有行走能力。
3.偶尔步行：白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。
每天大部分时间在床上或椅子上度过。
4.经常步行：每天至少两次室外行走，白天醒着的时候至少每2h行走一次。
移动能力：1.完全受限：没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。
2.严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变化。
3.轻度受限：能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。
4.不受限：独立完成经常性的大幅度体位改变。
营养：1.重度营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3，每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。
压疮评估量表
吃完每餐食物，从不拒吃 任一餐，通常每日吃四餐 或更多次含肉或奶制品的 食物，偶尔在两餐之间吃 点食物，不需要额外补充 营养
摩擦力和剪力
有问题1分
潜在的问题2分
无明显问题3分
无任何问题
移动时需要中等到大量的
辅助，不能抬起身体避免
可以虚弱地移动或需要小 的辅助，移动时皮肤在某
可以独自在床上或椅子上
移动，肌肉的力量足以在
在床单上滑动，常常需要 人帮助才能复位。大脑麻 痹，挛缩，激动不安导致 不断的摩擦
种程度上与床单、椅子、 约束物或其他物品发生滑 动，大部分时间可以在床 上椅子上保持相对较好的 姿势，但偶尔也会滑下来
由于知觉减退或服用镇静 剂而对疼痛刺激无反应或 者是大部分接触床的表面 只有很小感觉疼痛的能力
仅仅对疼痛有反应，除了 呻吟或烦躁外不能表达不 适，或者是身体的1/2由 于感觉障碍而限制了感觉 疼痛或不适的能力
对言语指挥有反应，但不 是总能表达不适或需要翻 身或者1-2个肢体有些感 觉障碍从而感觉疼痛或不 适的能力受限
皮肤一般是干爽的，只需
常规换床单
运动量
卧床1分
坐位2分
偶尔行走3分
经常行走4分
身体的活动程度
限制卧床
行走能力严重受限或不存 在，不能负荷自身重量和/或必须依赖椅子或轮椅
白天可短距离行走伴或不 伴辅助，每次在床上或椅 子上移动需耗费大半力气
醒着的时候每天至少可以 在室外行走两次，室内每 两小时活动一次
日常进食方式
从未吃过完整的一餐，每 餐很少吃完1/3的食物， 每天吃两餐，而且缺少蛋 白质（肉或奶制品）摄入 液体量少，没有补充每日 规定量以外的液体； 或者是肠外营养和/或主 要进清流食或超过5天是 静脉输液
压疮评估量表(Braden)
经常步行4分
身体活动的程度
被限制在床上
步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重和（或）必须借助椅子或轮椅活动。
白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走。大部分时间在床上或椅子里。
室外步行每日至少2次，室内步行至少每2h一次（在白天清醒期间）。
移动能力
完全不能移动1分
非常受限2分
良好4分
通常摄取食物的方式
①从未吃过完整一餐；②罕见每餐所吃食物＞1/3所供食物；③每日吃两餐或蛋白质较少的食物；④摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；⑤禁食和（或）一直喝清流质或静脉输液＞5天。
①罕见吃完一餐；②一般仅吃所供食物的1/2；③蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量；④偶尔吃加餐或接受较少量的流质饮食或管饲饮食。
轻微受限3分
不受限4分
改变和控制体位的能力
在没有人帮助的情况下，患者完全不能改变身体或四肢的位置。
偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。
尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。
可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。
营养摄取能力
很差1分
可能不足2分
充足3分
压疮评估表
感知能力
完全受限1分
非常受限2分
轻微受限3分
无损害4分
对于压力所致不舒适状况的反应能力
由于意识水平下降、用镇静药后、体表大部分痛觉能力受限所致，对疼痛刺激无反应。
对疼痛有反应，但只能用呻吟、烦躁不安表示，不能用语言表达，感受疼痛或不舒适的能力受损＞1/2体表面积。
对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。
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A
1
Braden 量表
最高23分，最低6分；15―18分，轻度危险； 13―14分，中度危险；10―12分，高度危险；9分 以下，极度危险
A
2
Norton 量表
参数 身体状况 精神状况 活动能力
灵活性
失禁情况
结果
好一 般Βιβλιοθήκη 不 好极 差思 维 敏 捷
无 动 于 衷
不 合 逻 辑
A
3
Waterlow 量表
A
4
新加坡压疮危险因素评估表
（15―16分，轻度危险；12―14分，中度危险；低于12分，重度危险）
A
5
反 应 迟 钝
可 走 动
在 别 人 帮 助 下 可 走 动
坐 轮 椅
卧 床
行 动 自 如
轻 微 受 限
非 常 受 限
不 能 活 动
无 失 禁
偶 尔 失 禁
一 般 情 况 下 尿 失 禁
大 小 便 失 禁
分数 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1
<14分，则有发生压疮的危险