血液系统临床诊断基本技术

第六章血液系统第一节骨髓穿刺术人出生后骨髓几乎承担了全部造血任务，粒、红、巨核三系以及少量淋巴和单核细胞均在骨髓内生成、分化和发育。

骨髓穿刺术（Bone marrow puncture）是通过骨髓穿刺针吸取少量骨髓液，作骨髓液涂片，以了解各类血细胞的数量、形态、有无寄生虫等情况的一种检查方法，对血液系统疾病的诊断和鉴别、疗效观察、预后估计均有很重要的作用。

抽取的骨髓液还可供细胞遗传学检查和细菌培养。

一、适应证(一) 各种贫血缺铁性贫血、巨幼细胞贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血等。

(二) 白血病必须经骨髓象检查方能确诊及分型。

尤其是非白血病性白血病。

(三) 粒细胞缺乏和减少症(四) 血小板减少特别是原发性血小板减少性紫癜。

(五) 红、白细胞或血小板过多者如：骨髓增生异常综合征。

(六) 骨髓内异常细胞如多发性骨髓瘤、恶性组织细胞病、骨髓转移癌、淋巴瘤等。

(七) 某些发热、肝脾和淋巴结肿大原因不明者(八) 血液寄生虫病如黑热病、疟疾等(九) 某些感染性疾病如伤寒、败血症作骨髓液细菌培养较血培养敏感，阳性率高。

二、禁忌证(一)血友病(二)穿刺部位有局部感染三、术前准备(一)患者准备1．与患者或家属说明手术的必要性及操作过程，消除患者紧张情绪，由患者或家属签具手术志愿书。

2．必要时（出血倾向明显者）应检测凝血功能。

(二)器械准备1．无菌骨髓穿刺包（内有骨髓穿刺12号或16号针），2ml和20ml注射器各1副，7号注射针头，消毒洞巾和纱布等），无菌手套，2%利多卡因溶液，消毒盘（2%碘酊，70%乙醇，消毒棉花签），清洁玻片，推片及胶布。

四、操作方法(一) 骨髓穿刺部位1．髂嵴穿刺点髂前上棘是较常采用的穿刺点，患者取仰卧位，此部位骨面较平，易于固定。

穿刺部位取髂前上棘后1~2cm处。

（图6-1）髂后上棘穿刺点位于骶椎两侧，第五腰椎与第一骶骨旁开3~5cm处，臀部上方骨性突出部位，患者常取侧卧位，此部位穿刺的优点是骨髓含量较丰富。

（图6-2）图6-1 髂前上棘穿刺术图6-2 髂后上棘穿刺术2．胸骨穿刺点患者取仰卧位，肩下置一枕头，使胸骨略为凸起，取胸骨柄与胸骨体的中点，相当于第1或第2肋间隙水平处进针，因胸骨骨质较薄，其后有心脏和大血管，因而临床很少选用。

3．脊椎棘突穿刺点临床极少选用，胸椎穿刺患者常取坐位，反坐于靠背椅上，双臂按置于椅背上，头伏于前臂上，腰部尽量后突，使棘突明显暴露，常采用第11、第12胸椎的棘突进行穿刺，骨质较坚硬须用较大力气。

如选择腰椎穿刺点，患者取侧卧体位，选第1、第2、第3腰椎棘突为穿刺点。

4．胫骨穿刺点仅适用于2岁以下的儿童，选胫骨上1/3处前方偏内侧中央处为穿刺点。

(三)穿刺步骤1．用甲紫棉签标记穿刺点，待干燥后，先后用2%碘酊，及70%乙醇行穿刺部位皮肤消毒。

以穿刺点为中点，消毒范围约10cm左右。

2．术者带口罩及无菌手套，铺无菌洞巾于穿刺部位，局部用0.5%利多卡因行浸润麻醉，经皮内、皮下，直达骨膜。

拔出针头后，用手按摩注射处至麻醉药物扩散为止。

3．检查骨髓穿刺针与20ml注射器是否完好配合，有无漏气，根据穿刺部位固定骨髓穿刺针的深度，使其能恰好达到骨髓腔内合适的部位。

如髂前上棘穿刺，则将针尖长度用固定器调节固定在 1.5cm处；髂后上棘穿刺时，将针尖长度固定在2~2.5cm处。

胸骨穿刺时，将骨髓穿刺针的针尖长度固定在1cm（小儿约0.2~0.6cm）。

脊柱棘突穿刺时，针尖长度固定在 1.5cm处。

临床常需按患者局部软组织的厚度而调节进针的深浅。

4．左手拇指和示指固定穿刺部位皮肤，右手持骨髓穿刺针垂直于髂前上棘或髂后上棘骨面进针。

如胸骨穿刺时针尖斜面向下，针斜向腹部与骨面成30°～40°角进针。

如行脊椎棘突穿刺则于棘突顶点或稍偏之点进针。

针尖刺入皮肤达骨面，然后垂直用力左右旋转钻入骨质，当突然感觉阻力降低，穿刺针已能固定于骨内时表示骨髓穿刺针已进入骨髓腔。

5．拔出骨髓穿刺针的针芯，针芯尖部抹在手套上，如针尖已入骨髓腔中，则此时手套上可见到闪光的油珠和少量血迹，此时将穿刺针连接不漏气的20ml注射器，适当用力抽吸骨髓液约0.1～0.2ml，即见到红色骨髓液刚进入注射器口时，即停止抽吸。

在进行骨髓抽吸时，患者会感觉穿刺局部轻微酸胀感。

6．拔出注射器，将骨髓液注于清洁载玻片上，由助手迅速用清洁推片制作5～6张骨髓涂片。

一张合格涂片应厚薄适中，并有“舌状尾巴”。

经瑞氏染色后作细胞形态检查或用于细胞化学染色检查。

7．如须作骨髓培养者，则再接上注射器，抽取2ml骨髓液，在无菌条件下急速注入培养瓶中作细菌培养。

8．抽吸骨髓液完毕后，将针芯重新装入穿刺针内，左手持无菌纱布置于针眼附近，右手持穿刺针，左右旋转向外拔出穿刺针，局部用2%碘酊消毒后，用无菌纱布盖住穿刺点，按压1～2min后用胶布固定。

(三) 注意事项1．用于骨髓穿刺的注射器和穿刺针必须干燥，以免发生溶血2．骨髓穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免针头折断3．骨髓液吸出后应立即推注于载玻片，并立即推片，否则会很快发生凝固而影响检查结果。

4．骨髓液稀释因抽吸骨髓时注射器内负压过大，或在抽吸时注射器内已有少量红色骨髓液而未立即停止抽吸，以致外周血液亦被吸入，骨髓液被稀释。

尽量避免发生骨髓液稀释，如发生骨髓液稀释，则应换部位重新穿刺。

5．骨髓液溶血因穿刺针或注射器内有水分所致，如在手术操作前先检查穿刺针和注射器，并抽吸一下看有无水分和水泡，即可避免之。

6．如在穿刺过程中，感到骨质坚硬，穿刺针不能进入骨髓腔，提示可能是大理石骨病，应作骨骼X线摄片检查，不可强行操作，以防断针。

7．如穿刺时未能抽出骨髓液，则可能是针腔被皮肤或皮下组织块填塞，此时应重新插上针芯，稍加旋转，或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸即可取得骨髓液。

如仍吸不出骨髓液或仅吸出少许细薄血液，则称为干抽（dry tap），此多见于骨髓纤维化、恶性组织细胞病、恶性肿瘤骨转移、多发性骨髓瘤等，应考虑行骨髓活体组织学检查。

五、术后处理(一)术后24h内应观察穿刺部位有无出血，血肿等征象。

(二)术后3d内患者免洗浴。

六、并发症及其处理(一)穿刺针折断玻璃注射器接合处易发生断裂因穿刺过程中穿刺针左右摇晃摆动过大，用力过猛，尤其在髂前上棘穿刺时因骨质较坚硬，容易发生针头折断，如发生穿刺针折断，尽快请外科医师钳出断针，玻璃注射器接合处断裂可用塑料注射器替代玻璃注射器，以避免之。

(二)胸骨穿刺术损伤胸骨内侧骨板，心脏和大血管常因用力过猛、进针过深所致。

进针深度小儿0.2~0.6cm，成人1cm左右，穿刺针头达骨膜时应将针尖斜面向下，针与胸骨成30~40°角，斜向腹部进行穿刺，不用力过猛，如发觉进针过深，应立即拔出穿刺针。

(三)局部出血术后局部压迫1~2min，一般均可止血，如仍见出血，可用砂袋局部压迫15min。

出血不止者，应进行有关出凝血功能检查，且积极止血。

七、临床意义(一) 正常骨髓象低倍显微镜下观察有核细胞增生程度，巨核细胞数量及有无异常细胞和寄生虫等。

正常骨髓象在低倍镜下计数200个细胞，其中有核细胞占0.02~0.10。

巨核细胞全片约7~35个，其中2/3为产血小板型巨核细胞，1/3为颗粒型巨核细胞。

无巨大、异常和成堆细胞可见。

高倍镜下观察有核细胞10~20个属增生正常或增生活跃。

油镜下对200~500个连续的有核细胞进行分类计数，正常骨髓象：原粒细胞<0.02，早幼粒细胞<0.05，中幼粒细胞0.08，晚幼粒细胞和杆状核粒细胞占0.03，分节核细胞占0.12；有核红细胞占0.20~0.30，以中幼红细胞和晚幼红细胞为主；粒红比例成人为2~4:1（小儿2~8:1）；淋巴细胞占0.20。

(二) 缺铁性贫血（iron deficiency anemia）骨髓增生明显活跃，粒红比例减低，以红细胞增生为主，中、晚幼红细胞居多。

幼红细胞胞体变小，胞质少而色灰蓝，边缘常不整齐，成熟红细胞大小不一，染色过浅，中央淡染区扩大。

铁染色细胞外铁常为阴性，铁粒幼红细胞明显减少。

(三) 巨幼细胞性贫血（megaloblastic anemia）骨髓增生明显活跃，幼红细胞显著增生，可占有核细胞0.50以上。

该细胞胞体胞核增大，核染色质纤细、疏松，胞质丰富，核浆发育不平衡。

出现巨幼红细胞为本病的特征。

可见各阶段巨幼变的粒细胞和巨核细胞。

(四) 溶血性贫血（Hemolytic anemia）骨髓增生明显活跃，粒红比例倒置，红细胞显著增生，以中幼红细胞和晚幼红细胞为主。

红细胞形态可有异常：呈球形、靶形、嗜多色性、异形、Howell-jolly小体等。

易见红细胞核分裂、双核红细胞和红细胞碎片等现象。

(五) 再生障碍性贫血（splastic anemia）骨髓增生低下或显著低下，造血细胞（幼红细胞，幼粒细胞和巨核细胞）显著减少，尤其是巨核细胞减少更显著。

淋巴细胞相对增多，非造血细胞如浆细胞、组织细胞、组织嗜碱细胞及脂肪滴增多。

慢性型再生障碍性贫血可有代偿造血灶，其间幼红细胞可较增生，但巨核细胞总是明显减少的。

(六) 骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome, MDS）：是一种造血干细胞恶性克隆性疾病，以难治性贫血和病态造血为主要表现，与急性非淋巴细胞白血病关系密切。

骨髓增生明显活跃，病态造血为其特征表现，红系可见核畸形、碎裂、巨幼样变、核浆发育不一，Howell-jolly小体。

铁染色可见环状铁粒幼细胞增多。

粒系中原粒细胞和早幼粒细胞可略增多，中性粒细胞分叶过多或过少，颗粒减少。

单核细胞增多并有核浆发育不平衡的改变。

巨核系可见小巨核细胞或微巨核细胞，可有巨大畸形血小板。

(七) 急性白血病（acute leukemia）骨髓增生多为明显活跃和极度活跃，以异常原始和早期幼稚细胞增生为主，一般原始细胞0.20即可诊断。

正常的红系和巨核系明显受到抑制。

根据骨髓象细胞类型和细胞化学染色有助于各类急性白血病细胞的鉴别。

(八) 慢性白血病（chronic leukemia）骨髓增生明显活跃或极度活跃，慢性粒细胞性白血病（chronic myelocytic leukemia, CML）以中幼粒细胞以下阶段显著增生为主，原粒和早幼粒细胞<0.10，嗜酸性和嗜碱性粒细胞增多，核分裂象易见，红系增生受抑制。

慢性淋巴细胞性白血病（chronic lymphocytic leukemia, CLL）以成熟淋巴细胞为主占0.40以上，核染色质有不规则聚集，原始和幼稚淋巴细胞<0.02。

(九) 特发性血小板减少性紫癜（Idiopathic thrombocytopenie purpura, ITP）骨髓内巨核细胞增多。