髋关节前外侧入路_Watson_Jones切口
髋关节手术入路——前外侧入路（S-P入路）
髋关节手术入路——前外侧入路（S-P入路）髋关节前外侧入路又称Smith-Petersen入路，简称S-P入路。
地位：是髋关节外科常采用的手术入路。
名称由来：最先由Bardenheuer等描述，后经Smith-Petersen 改良而得名。
路径：利用缝匠肌（股神经支配）和阔筋膜张肌（臀上神经支配）之间的神经界面，分离髋关节的浅层肌肉结构，安全的显露关节和髂骨。
适应范围广：先天性髋关节脱位手术、人工股骨头置换术、全髋关节置换术、髋关节中心性骨折脱位切开复位术、髋关节成形术、融合术滑膜切除术、结核病灶清除术、股骨头缺血坏死手术、股骨颈部肿瘤切除植骨术等。
体位：患者仰卧位，患侧臀部垫高，使身体与手术台呈30°角。
皮肤切口：起自髂嵴中部，沿髂嵴外唇向前至髂前上棘，然后转向髌骨外缘方向，下远端延伸10-12cm。
浅层分离：将下肢外旋使缝匠肌明显紧张，触诊辨明阔筋膜张肌与缝匠肌之间的肌间隙。
注：最容易分辨此肌间隙的部位在距髂前上棘下方5-7cm处（因为两肌在髂前上棘之下均被阔筋膜覆盖，在高位较难辨认）注意：勿损伤股外侧皮神经。
（此神经在髂前上棘远侧约2.5cm 处穿出阔筋膜，进入皮下）。
深层分离：牵开阔筋膜张肌和缝匠肌后，即显露深层的股直肌和臀中肌。
游离股直肌上部，自髂前下棘股直肌附着处下1cm切断股直肌直头，同时自髋臼上缘切断反折头，并向远端翻转。
将臀中肌向外侧牵开，显露髋关节囊。
将下肢内收并充分外旋使关节囊紧张，钝性剥离附着于关节囊的肌纤维、根据手术需要，纵行或T形切开关节囊，进达髋关节腔的前部，此时股骨头、股骨颈、髋臼前上缘均得以显露。
危险提示：1、神经（1）股外侧皮神经：大约在髂前上棘下方2.5cm处，经缝匠肌穿出。
在浅层分离，切开阔筋膜时，要注意避免损伤。
后果：可形成痛性神经瘤，并在股外侧出现一感觉减退区。
（2）股神经：位于髋关节前方股三角中，距股直肌较远，但若误入到缝匠肌或股直肌内侧间隙中，则有可伤及。
骨科基础经典骨科手术入路汇总
骨科基础经典骨科手术入路汇总上肢部分1、肩关节前方入路（Henry 入路）：三种切口的选择、头静脉、胸大肌的止点处理、肱二头肌长头腱的确认、大小结节的区分、肩胛下肌止点的特点、邻近臂丛及旋肱前动脉的保护、三边孔、四边孔、小三边孔。
2、肩关节后方入路：切口、三角肌的处理、冈下肌与小圆肌分界、肩胛上神经血管、后方辨认三边孔、四边孔，旋肩胛动脉、腋神经、旋肱后动脉。
3、肩关节外侧入路：切口的选择、三角肌的界分、三角肌起点的处理、腋神经的走行、第二肩关节、肩袖间隙、大结节的处理、髓内针的入点。
4、肱骨干前外侧入路（Henry 入路）：肱二头肌外侧、纵劈肱肌、桡神经的显露、肌皮神经（前臂外侧皮神经）、与肘前入路的延续。
5、肘关节前方入路（Henry 入路）：切口、肘横纹、桡神经的显露、肌皮神经（前臂外侧皮神经）、肱肌与肱桡肌间隙、肱肌对关节囊的遮盖、前方神经血管（V A N 顺序）。
6、肘关节内侧入路：切口、旋前圆肌与桡侧屈腕肌间隙、肱骨内上髁截骨、尺骨冠突的显露、滑车内侧的显露。
7、肘关节后方入路：切口避开鹰嘴、尺神经的显露及保护、伸肘装置的四种处理方式、必要时打通鹰嘴窝、肘肌的特点及处理、近端延伸桡神经的保护、臂外侧下皮神经对桡神经的指引。
8、肘关节外侧入路（Kocher 入路）：肌间隙：三头肌及肘肌与肱桡肌及尺侧腕伸肌间、远近端桡神经的保护或显露。
9、桡骨头颈背侧入路（Boyd 入路）：切口：外髁后方至鹰嘴下3～5cm、肘肌与尺侧伸腕肌间、深方下部可见旋后肌纤维、环状韧带的切开、桡骨头安全区、桡神经深支位置10、桡骨前方入路（Henry 入路）：肱桡肌内侧切口、肱桡肌与桡侧腕屈肌间进入、桡神经外牵桡动脉内牵、桡侧返动脉及肌支、近段旋后肌的处理及桡神经深支、中段旋前圆肌的处理、远段旋前方肌的处理。
11、桡骨背侧入路(Thompson 入路)：切口、桡侧腕伸肌与指总伸肌间（自远端找肌间隙）、桡神经深支的显露（体表投影）、近端及远端的解剖学限制。
髋关节入路总结
po2st0er2io1r/. C4l/in2O7rthop Relat Res. 2009. 467(2): 473-7.
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适应症
• 髋关节置换； • 股骨颈骨折切复； • 髋关节滑膜活检； • 股骨颈活检；
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浅层分离
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皮肤切口 在股骨大转子上约7-10cm外侧略 前方处行轻微弯曲皮肤切口（方 向从髂结节到阔筋膜张肌起始 部），向远端延伸至股骨干（大 粗隆下10cm处）。
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前外侧入路
• Watson-Jones 于1936介绍了全髋置换手术的前外侧入路;[4] • 上世纪70年代末至80年代初，Baeur和Hardinge 首次描述
了经臀肌入路：臀肌连同股外侧肌一起沿肌纤维劈开。
• 后来Charnley、harris和Muller对其进行改良。 • 通过臀中肌与阔筋膜张肌间隙有限显露髋关节及股骨近端
Chow J, Pen2en0b2e1rg/B4, M/2ur7phy S. Modified micro-superior percutaneously-assisted total hip: early
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适应症
• 先天性髋脱位中，脱位的股骨头位于真性髋臼的前上方时， 用于此入路切开复位；
• 滑膜活检术； • 关节内融合； • 髋关节置换； • 肿瘤切除，特别是骨盆肿瘤； • 该入路上部分也可用于下列情况：骨盆截骨。使用该入路时，
如果不自骨盆广泛剥离肌肉，对于髋臼的显露不如其他入路。
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直接外侧入路（经臀入路）
该入路为全髋关节置换提供良好的显露，该入路避免了大转 子截骨。由于臀中肌的大部分保持完好，术后患者可以早期 活动，但是该入路显露的范围不如经大转子截骨的前外侧入 路，因此选择该入路行全髋关节翻修术困难。
髋关节入路
髋关节 Smith-Peterson入路（前侧入路）：Smith-Peterson改进并描述了前侧髂股骨入路，现在此入路已经被广泛采用。
体位：仰卧位；切口始于髂骨嵴的中部，或者为了更大的显露，也可以切开整个髂嵴。
切口向前切开到髂前上棘，向远端并稍向外侧偏斜，切开10～12cm切开浅深筋膜，离断阔筋膜张肌和臀中肌在髂嵴的附着点，用骨膜起子骨膜下剥离髂骨外侧面臀中肌及臀小肌的附着点，在髂骨的外侧面与剥离的肌肉之间用纱布填塞，控制此部位滋养血管的出血。
在阔筋膜张肌和缝匠肌及股直肌之间分离大腿深筋膜。
切断、钳夹并结扎髋关节囊远端约5cm处的旋股外侧动脉的升支。
股外侧皮神经在髂前上棘远侧2.5cm处经过缝匠肌表面，将其向内侧牵开。
如果髂前上棘部位的组织有挛缩，可用骨刀游离髂棘，并将它连同所附着的肌肉牵向更远侧。
横向切开髋关节囊显露股骨头及髋臼的近侧边缘。
也可沿着关节囊在髋臼盂唇的附着处（环状韧带）切开，以便获得更大的显露。
如果有必要，也可用弯刀或剪刀切断圆韧带，并使股骨头脱位。
这样就可暴露整个髋关节。
几乎所有的髋关节的手术均可采用这个入路来完成，不同节段可用于不同的目的。
例如，股骨前侧切口可显露髋关节，但不能满足重建手术需要。
此切口的髂骨部分可暴露整个髂骨及髋关节；从髂前上棘到髂后上棘所有附着于髂嵴的结构都可松解并牵拉至髂骨的外侧面；向远端可以解剖至髂前下棘。
Smith-Perterson还设计了改良切口用于更广泛的髋关节手术，将髂肌从髂骨前部的内侧面翻转，并切断股直肌的起点。
Schaubel改良了Smith-Perterson前方入路，以解决阔筋膜再缝回至髂嵴筋膜时的困难，手术中不在髂嵴处切断阔筋膜，而在内侧的腹外斜肌附着处与阔筋膜之间行髂嵴突出部截骨。
截骨范围可向后方延伸到臀大肌起点处。
阔筋膜张肌、臀中肌、臀小肌的附着点行骨膜下分离至远端，以便显露髋关节囊。
在全髋置换手术、股骨头假体置换、或髋关节融合手术时，如果有必要，可将外展肌、短外旋群从股骨大粗隆上切下。
图文详解——髋关节手术入路
图文详解——髋关节手术入路01髋关节前外侧入路（Smith-Petersen入路）图1 髋关节前侧入路皮肤切口图2 髋关节前侧入路浅层神经界面图3 髋关节前侧入路深层神经界面髋关节前外侧入路是髋关节手术中被广泛应用的手术入路，最先由Bardenheuer等描述，经Smith-Petersen改良而得名。
该切口始于髂嵴中部，向前至髂前上棘，然后转向髌骨外缘方向，向远端延伸10～12cm（图1）。
该入路主要利用两个神经界面：浅层经缝匠肌（股神经支配）和阔筋膜张肌（臀上神经支配）间隙进入（图2），深层则经股直肌（股神经支配）和臀中肌（臀上神经支配）之间暴露（图3）。
01适应证（1）先天性髋关节脱位。
（2）人工股骨头置换术。
（3）人工全髋关节置换手术。
（4）髋关节成形术。
（5）髋关节融合术。
（6）髋关节滑膜切除术。
（7）髋关节中心性骨折脱位切开复位术。
（8）股骨颈部肿瘤切除植骨术。
（9）股骨头缺血性坏死病灶清除植骨术。
（10）髋关节结核病灶清除术。
02体位图4 髋关节前侧入路体位患者取仰卧位，患侧臀部垫高，使身体与手术床面呈30°角（图4）。
03操作要点（1）浅层：切开皮肤后，外旋下肢紧张缝匠肌，沿髂前上棘内下方5～7cm 处分辨缝匠肌及阔筋膜张肌的肌间隙，仔细分离皮下组织，注意勿损伤股外侧皮神经，该神经于此处穿出阔筋膜进入皮下，游离股外侧皮神经，向内侧牵开，沿阔筋膜张肌前内侧缘剪开阔筋膜，分别向内外牵开缝匠肌和阔筋膜张肌。
沿髂嵴外侧剥离阔筋膜张肌起点，利于显露，注意结扎穿行于缝匠肌及阔筋膜张肌间的旋股外侧动脉升支，避免出血。
（2）深层：牵开缝匠肌和阔筋膜张肌后即可显露深面的股直肌和臀中肌。
股直肌直头起自髂前上棘，返折头起自髋臼上缘及关节囊，自髂前上棘下1cm处切断股直肌直头，自髋臼上缘切断股直肌返折头，向远侧翻转股直肌，向外侧牵开臀中肌，显露髋关节囊，向内侧牵开位于关节囊内下方的髂腰肌，于骨膜下剥离髂骨前外侧的肌肉，显露髋关节囊，于髋臼盂唇的外侧纵行或者T形切开关节囊，显露股骨头、股骨颈及髋臼前上缘。
THA 术后常规外展中立？
Are Hip Precautions Necessary?
String model
右图为臀小肌运 动测量示意图， 各绳束代表一分 区的肌肉运动。 左边为运动测量 面板。
简单测量：伸—屈，内—外旋，内—外展肌肉各区运动，特殊 测量：屈曲30°和60°各方向运动。
Results
梨 状 肌 各 区 运 动 情 况
Results
闭 孔 内 肌 各 区 运 动 情 况
左图为：髋关节外侧入路最适 合肌肉恢复的体位——双下肢 “十字交叉”仰卧位（健侧在 上）或者双踝部垫枕的健侧卧 位
Question
THA中需要对关节囊、短外 旋肌群等修复？ 最适合修复肌肉愈合的体位 对术后脱位有什么影响？
What Do I Know About QUESTION
Q1：THA是否对关节囊及外旋肌修复一直存 在争论，有学者质疑其对髋关节稳定性的观点 [2-5]，但更多的研究还是肯定了积极软组织修 复效果，维持髋周围软组织平衡可以有更好的 疗效（降低术后脱位率、肌肉麻痹等）。
梨状肌 闭孔内肌 闭孔外肌 臀中肌 臀小肌
Conclusion
综合上述梨状肌、闭孔内、外肌的运动分 析（后侧入路）
左图为：髋关节后侧入路最适 合肌肉恢复的体位——保持患 肢外展外旋位，而临床上双膝 间垫枕的健侧卧位也是可以被 接受的。
Conslusion
综合上述臀中肌、臀小肌的运动分析（外 侧入路 ）：
前外侧入路切开复位术
前外侧入路切开复位术1. 适应症1、年龄在3岁以内的病儿。
随着走路时间的延长，髋周肌肉韧带、软组织挛缩明显，股骨头上移。
2、髋臼发育不良，髋臼指数40°以上者。
3、闭合复位失败者。
2. 禁忌症暂无可参考资料。
3. 最佳时间当前手术最佳时间谨遵医嘱。
4. 术前准备1、前进行详细的体格检查、配血及各项化验检查。
2、双侧髋关节前后位及双侧外展内旋位X线片。
5. 术前注意暂无可参考资料。
6. 手术步骤1、切口沿髂骨嵴前中1/3向下经髂前上棘向外到大粗隆下方8cm做一弧形切口，即改良Smith-Peterson弧形切口，长15cm，切开皮肤和皮下组织。
2、剥离关节囊周围粘连组织沿阔筋膜张肌与缝匠肌之间进行钝性分离。
先在缝匠肌外侧缘显露股外侧皮神经，并向内侧牵开。
纵行切开髂骨嵴骨骺，骨膜下剥离髂骨外板部阔筋膜张肌，部分臀中肌、臀小肌，显露髋臼上缘及前侧关节囊。
剥离髂骨外板时，应将板障血管结扎或电灼止血，营养孔出血用骨蜡填塞止血。
保留旋股外动、静脉分支。
3、切断股直肌止点肌腱及髂腰肌肌腱分离股直肌近端，在接近其直头和斜头止点腱处切断，并缝合一固定线，以备术毕重新缝合此肌腱。
髂腰肌有时与关节囊前侧部粘连甚紧，可钝性分离，注意勿损伤股动、静脉及股神经。
在小粗隆部横行切断髂腰肌。
4、显露髋关节沿关节囊的外上方斜向内下方切开关节囊，清除髋臼内阻碍股骨头复位的肥大的圆韧带和臼内脂肪组织。
髋臼横韧带对股骨头复位有一定的限制，往往需要切开或切除，切除髋臼缘内翻的盂唇软骨，但对年龄小者，在切除内翻盂唇时应注意避免损伤髋臼上缘骺软骨而影响髋臼发育。
5、试行股骨头复位先把患肢置于外展内旋位，在直视下试行股骨头复位，如复位后股骨头与髋臼间压力大，且不稳定，须行股骨上端短缩截骨。
同时纠正过大的股骨前倾角。
6、关节囊紧缩重叠缝合将髋臼顶部多余的关节囊修剪成一三角形瓣，用7号丝线褥式缝合关节囊，最后将三角瓣加固髋臼顶部缝合，术后单侧髋或双侧髋人字石膏固定。
全髋置换直接前入路
全髋置换直接前入路常规的髋关节手术入路分为四种：以臀中肌为区分点，分前方入路：Smith-Petersen；前外侧入路：Watson-Jones入路；外侧入路：Hardinge入路；后外侧入路：Moore入路。
前方入路：起始于髂骨嵴中部，向前到髂前上棘，向远侧并向外侧偏移，指向髌骨的外侧面，切开10-12CM。
利用阔筋膜张肌和股直肌间隙，避免损伤髋外展肌群。
前外侧入路：髂前上棘下外2.5cm-大粗隆-向下，阔筋膜张肌与臀中肌间。
外侧入路：经大转子中心纵切口，阔筋膜张肌与臀大肌间，纵劈臀中肌。
后入路：经大转子轻度弧形，臀中肌上中1/3劈开。
DAA（Direict Anterior Approach）也可称S-P入路，或者由S-P入路衍化。
（图片来自积水潭吕明教授演讲）DAA手术特殊准备：可折叠手术床、特殊器械（拉钩、持器等）DAA手术步骤如下：1、皮肤切口：在髂前上棘后外1-3CM，切口朝腓骨头方向延伸，顺着阔筋膜张肌的方向，长度约为8-12CM，在手术中如果出现暴露困难，可适当延伸。
2.皮肤切口后，用皮拉勾撑开，暴露半透明筋膜，切开阔筋膜张肌中上肌膜，可用手指钝性分离，进入Hueter间隙，位于股直肌外侧，阔筋膜张肌内侧，关节囊前方。
显露关节囊前侧脂肪组织，找到股骨颈上方界限，注意结扎或电凝股外侧动脉升支（旋股外侧动脉自股动脉分出后，走行于缝匠肌、股直肌深面、髂腰肌浅面，分升支、横支、降支）。
四把拉钩放置：股骨颈上方（1）、股骨外侧（2）、股骨颈下方（3），髋臼前缘（4）。
3、切除关节囊表面脂肪垫，切开并部分切除关节囊，显露股骨头。
关节囊切开后，拉钩放置关节囊内。
4、股骨颈截骨，可分次进行。
取出股骨头。
松解关节囊，内侧至小粗隆，显露股骨矩，二次截骨，清理骨赘，切除盂唇等。
5、三把拉钩：髋臼前上方，髋臼后方，髋臼内下方。
髋臼假体植入：使用标准的髋臼挫对髋臼进行锉磨和处理，40°-45°外展，15°-20°前倾，可选择合适的螺钉长度并植入，最后植入相应的髋臼内衬；6、.股骨侧准备：下肢外旋90度。
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1、术前准备
The anterolateral approach (Watson-Jones) to the proximal femur, through the interval between glutei and tensor fascia lata provides somewhat limited access to the hip joint along with the lateral proximal femur. With well-positioned retractors and adequate soft-tissue releases, it is possible to perform open reduction of displaced femoral neck fractures (31-B), and some femoral head fractures (31-C).
A more medial approach to the hip joint (Iliofemoral or Smith-Peterson), medial to the tensor fascia lata, may improve access to the femoral head and neck, but for fixation of the neck with a sliding hip screw, a separate lateral incision will be required.
前外侧入路即W-J入路显露股骨近端，通过臀肌与阔筋膜张肌之间有限显露髋关节及股骨近端。
在牵开器帮助和充分的软组织松解的情况下，可以用来复位股骨颈骨折（31-b），有时也可以复位些股骨头骨折（31-C）。
一个更靠内侧显露髋关节的切口如Iliofemoral 切口或S-P切口，在阔筋膜张肌内侧，可以提供显露股骨头和股骨颈，但是如果用DHS固定股骨颈骨折，则需要一个独立的外侧切口。
2、皮肤切口
Start the slightly anteriorly curved skin incision about 7-10 cm proximal of the lateral part of the greater trochanter (directed towards the tubercule of the iliac crest – the posterior landmark of tensor fascia lata origin). Distally, the incision extends along the femur about 10 cm below the greater trochanter.
在股骨大转子上约7-10cm外侧略前方处行轻微弯曲皮肤切口（方向从髂结节到阔筋膜张肌起始部），向远端延伸至股骨干（大粗隆下10cm处）。
3、显露阔筋膜张肌
Expose the fascia lata sharply. Incise the fascia lata over the femur and extend this incision proximally along the posterior border of the tensor fascia lata.
锐性显露阔筋膜张肌。
在股骨处切开阔筋膜张肌并向近端沿着阔筋膜张肌后侧边界锐性分离。
4、深层分离
With the greater trochanter and the gluteus medius muscle exposed, retract the tensor fascia lata anteriorly and the gluteus medius muscle posteriorly. Expose the interval between the
gluteus medius and the tensor fascia lata and extend it proximally over the hip joint. This can be best done by blunt dissection.
Be aware of vessels running across this interval. They require ligation or cautery.
显露大粗隆及臀中肌，将阔筋膜张肌向前方牵开，臀中肌向后方牵开。
钝性分离臀中肌与阔筋膜张肌之间间隙向近端延伸至髋关节。
注意此间隙的血管术，可以结扎或电凝止血。
5、显露髋关节囊
Place a Hohmann retractor into the bone proximal to the hip capsule. Additional retractors anteriorly and posteriorly will open the dissected interval.
External rotation of the leg improves access to the hip capsule.
在髋关节股骨头部放置Hohmann拉钩，另外在前和后方各放置一个拉钩，可以显露解剖间隙。
外旋大腿将有助于显露髋关节囊。
6、松解股外侧肌
The origin of the vastus lateralis muscle should be released from the anterior inferior trochanteric region to expose the underlying hip capsule. Retract the muscle inferiorly. Adjust the retractors as necessary, and debride periarticular fat to expose the hip capsule. 从大转子前下方剥离股外侧肌起点显露潜在的关节囊，向下牵拉肌肉。
视需要调整拉钩，清除关节周围的脂肪。
7、打开关节囊
Make an T-shaped incision in the capsule, …关节囊做一个T型切口
8、打开关节囊
…and place two retraction sutures, anteriorly and posteriorly. Protect the acetabular labrum. This capsulotomy shows the anterior femoral head and neck. Lateral traction and repositioning of the leg can improve visualization.
The incison can be prolonged distally over the proximal vastus lateralis to allow insertion of screws or DHS for femoral neck fracture fixation.
在关节囊前方和后方置入两根缝合线，以保护髋臼。
此关节囊切开术可以显露股骨头和颈前面，外侧牵开或旋转大腿可以增加显露。
此切口可以沿股外侧肌延长，以便拧入股骨颈螺钉或DHS来固定股骨颈骨折。
9、闭合伤口
Perform a meticulous debridement of all soft tissues before starting wound closure. Remove necrotic tissue and irrigate the entire wound to decrease the risk of periarticular ossification. Insert suction drains if desired.
Close the fascia lata incision with interrupted sutures. Close the subcutaneous tissue and skin as desired.
闭合伤口前仔细清除所有软组织。
清除坏死组织并冲洗整个伤口以减少关节周围骨化形成，如果必要可以下负压吸引装置。
间断缝合阔筋膜，缝合皮肤及皮下组织。