临床诊断-颈部肿块的诊断和鉴别诊断0

(2)超声检查：鉴别囊实性，肿块数目、有无被 膜、与邻近组织的关系等。
(3)影像检查：X平片、CT、MRI等。
(4)穿刺针吸活检：安全、方便、快速、创伤性 小，阳性率可达80%，有较高的诊断价值。
(5)切除或切取活检：经多方检查与穿刺针吸活 检仍未能确定肿块性质者方可采用此法。搏动性 肿块禁忌切检。
（3）颌下腺恶性肿瘤除病程较短，晚期可有疼 痛外，其临床表现与良性肿瘤相似，临床上诊断有一 定困难，以吸取活检鉴别肿瘤良恶性的准确率仅达 70%左右，确诊多靠冰冻切片。
（二）颈动脉三角区 1.颈动脉体瘤
（1）较少见。在颈动脉分叉处出现无痛单个肿块， 生长缓慢，常有数年病史。
（2）检查见肿块位置较深，质地较硬，可左右移动 但不能上下移动。在肿块上可扪及传导性搏动。听诊时 可闻及杂音，压迫颈总动脉肿块不缩小，部分病例肿块 可向咽部突出。
（3）颈动脉造影可见颈内、外动脉分叉部角度增大， 角的顶端由锐角变为钝角。
（4）B超、CT检查在确诊时具有重要意义，特别是 CT检查，可清楚显示肿瘤与颈动脉的位置关系。
2.颈动脉瘤
（1）极为罕见。可见于颈总动脉分叉处或 颈内、颈外动脉干。
（2）肿块不能被拉动，有明显搏动感及杂 音，压迫其近心端动脉，肿块可缩小。
①本病属先天性疾患，临床上如位置表浅，可 使表面皮肤呈兰色或紫色，如位置深则皮肤颜色正 常。
②触诊肿块边缘不清，既有压迫性，又有回复 性的特点，仔细扪诊有时在肿块内可触及绿豆大小 的静脉石，体位移动试验阳性。
③穿刺可吸得可凝固的血液。
2.实质性肿块
（1）转移癌:颈部出现实质性、位置较固 定的肿块，按照80%规律，应高度怀疑转移癌 的可能，及时准确地寻找原发灶，对早期治疗， 提高病员生存率十分重要。
（五）颈前正中区
1.甲状舌管囊肿
（1）本病属先天性疾病，故多见于1—10 岁儿童，囊肿多在颈正中线舌骨上下部，尤以 舌骨上区为多，一般无自觉症状。
（2）肿块质软，界清，和表面皮肤无粘连， 但可随吞咽活动，伸舌试验阳性。
（3）穿刺液为黄色，透明微混浊或粘稠。 易继发感染，感染后内容物即为脓性液体。
2.皮样、表皮样囊肿
（3）穿刺有时可抽出清亮透明的淋巴液，不含 胆固醇结晶，淀粉酶试验阴性，以资与腮裂囊肿、 颌下腺囊肿鉴别。
5.腮裂囊肿
（1）多见于青壮年，肿块生长缓慢，质地柔软， 有波动感，但无搏动。
（2）病人多无自觉症状，如发生上呼吸道感染 时，肿块可骤然增大，并可有疼痛，且向腮腺区放 射。
（3）穿刺液多为黄绿色或棕色清亮液体，多数 含胆固醇结晶，继发感染后穿刺液则呈脓性。
（3）恶性淋巴瘤:
①以青壮年多见，主要表现为多发性淋巴结肿大， 逐渐互相融合成团，不移动。
②全身症状明显，如局部疼痛、头痛、咽吞困难、 咀嚼困难、鼻塞、气短等，很快出现发热、消瘦、贫 血、盗汗等症状。
③确诊主要靠活组织检查。血沉、血清碱性磷酸 酶检查，骨髓穿刺有一定的辅助诊断价值。
（四） 颈后区: 1.脂肪瘤
（3）检查:肿大之腺体可有压痛，颌下腺导管 口常有红肿，挤压腺体有时可有脓性或粘稠性分 泌物自导管口溢出，口底扪诊可触及呈条索状的 导管，或可扪及导管内的结石。
（4）X线检查或造影:阳性结石X线咬合片可显 影，阴性结石在碘油造影时可见导管充盈缺损或 造影剂不连续。慢性颌下腺炎时碘油造影常表现 为导管外形不整齐，扩张或狭窄，分支导管扩张， 形成所谓雪花状或葡萄状的影像
2.慢性淋巴结炎
（1）临床上表现为颌下区无痛性肿块，有时 大、时小、反复肿大的发作病史，无腺体导管阻 塞症状。
（2）肿块位置表浅，数日可能有多个，呈串 珠状，可活动，腺体导管口粘膜正常。
（3）结核性淋巴结炎还可以有:a:血沉加 快;b:OT试验阳性;c:可有低热、盗汗;d:试验性抗 结核治疗有效。
3.颌下腺囊肿和舌下腺囊肿
颌下腺囊肿较舌下腺囊肿少见，而一些舌下腺囊 肿的肿胀却可以表现在口外颌下区，应当加以注意， 其鉴别点如下:
（1）仔细观察口底有无肿胀，用手指轻压颌下区 肿块，如口底出现有波动感的囊肿，即可确定为舌下 腺囊肿。
（2）二者穿刺液淀粉酶试验均为阳性，但以舌下 腺囊肿的液体较为粘稠。
四、颈部肿块的诊断
1.病史分析：
年龄、性别、肿块存在的时间，肿块的发展 速度以及肿块有无疼痛 等。
Skandalakis等提出“7”字规律，即7天者多 为炎症；7个月者多为肿瘤；7年者多为先天性肿 块。
2.检查方法：
(1)理学检查：肿块部位、数目、大小、形状、 表面皮肤颜色、肿块质地、边界、有无压痛、活动 度、波动与搏动、有无血管杂音。
（1）好发于儿童或青年，尤以颏下区多见。肿 块生长缓慢，无自觉症状。
（2）肿块质地中等，界清，和表面皮肤无粘连， 触诊呈典型的坚韧而有弹性的所谓面团样感觉。
（3）穿刺可抽得乳白色豆渣样物质。
（4）二者临床上难以鉴别，最后确诊靠病理切 片;囊腔内有皮脂腺汗腺等皮肤附件者，为皮样囊肿; 囊腔中如只有上皮细胞而无皮肤附件者，则为表皮 样囊肿。
（1）临床上二者多并存或互呈因果关系，以中 年男性多见，表现为颌下腺肿大，质地变硬，并且 多为单侧受累。
（2）症状：涎石病最早出现的症状为阻塞症状， 在进食时，尤其以进酸性食物时腺体肿大、胀痛， 称之为涎绞痛。慢性颌下腺炎早期颌下区不适或轻 微疼痛，口腔内常感有咸味，待颌下腺导管阻塞时， 亦可发生涎绞痛。
Ⅰ、Ⅱ
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ
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Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ
Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ Ⅵ
Ⅱ
Va
Ⅵ
③穿刺抽吸或手术活检，根据病理、肿瘤 细胞类型，结合转移灶部位，寻找原发灶。
④在原发灶隐匿的颈部转移癌，应进行系 统有重点的全身检查，B超、CT、核磁共振都 可有选择的应用。
（2）颈部淋巴结核和慢性淋巴结炎：
须除外其他疾病，尤其是转移癌后，方可下此诊 断，并要定期检查，以免误诊。
（3）颈动脉造影可见患部呈囊性扩大。B 超显示与颈动脉相连的囊性影像，CT检查更有 助于确诊
3.神经鞘瘤
（1）临床上以中年人多见，表现为圆形或卵 圆形，初起时质地坚韧，长大后容易粘液变，质 地变软。
（2）触诊时肿块可沿神经轴左右移动，但不 能上下移动，较大的肿瘤可有囊肿样感觉。本区 的神经鞘瘤多来自迷走神经，如来自感觉神经可 有压痛和放射痛。
② 腺体肿大（如甲状腺肿）：弥漫性肿大， 边界欠清，质软，无压痛，表面光滑，随吞咽活 动。结节性肿大则质稍硬，表面不光滑。
③ 良性肿瘤（如甲状腺腺瘤）：圆形或椭圆 形，边界清楚，质地较周围甲状腺组织稍硬，无 压痛，表面光滑，随吞咽活动。
④ 恶性肿瘤（如甲状腺癌）边界不清，质地 坚硬，无压痛，表面不光滑，随吞咽活动度差。
六、甲状腺疾病的诊断和鉴别诊断
（一）甲状腺外科疾病分类
先 天 性 甲 状 腺 疾 病
甲异 状位 舌甲 管状 囊腺 肿
甲状腺 甲状腺肿 功能亢进
高原继 功发发 能性性 腺甲甲 瘤亢亢
： ：
地 散单
方 发纯
性 甲 状 腺
性 甲 状
性 甲
腺状
肿 肿腺
肿
缺 碘 地 区
非 缺 碘 地
（
青 春
区期
）
甲状腺炎
（1）临床上多表现为无痛性，生长缓慢的圆形肿块。
（2）触诊表现呈分叶状，质软、基底大、活动度小、 界限不清、有假波动感。
（3）穿刺偶尔可吸得淡黄色油脂样物质。
2.纤维瘤
（1）亦为无痛性、生长缓慢的圆形肿块。
（2）触诊表面光滑、质地较硬、活动度大、界清， 和周围组织无粘连。以上仅叙述了颈部各分区常见肿块 的鉴别诊断要点，尚有许多较罕见的颈部肿块有待于进 一步探讨。s
颈部肿块的诊断和鉴别诊断
一、颈部肿块解剖分区
二、颈各区常见疾病
1.颈前区：
颌下颏下区：淋巴结炎、颌下腺炎、颏下皮 样囊肿
颈前正中区：甲状腺疾病、甲状腺舌管囊肿
2、颈侧区
胸锁乳突肌区：转移癌、恶性淋巴瘤、鳃裂囊 肿、淋巴结结核、颈动脉体瘤等
肩胛舌骨肌斜方肌区（枕三角）：淋巴结炎、 淋巴结结核、转移癌、囊状淋巴管瘤、血管瘤等
（3）穿刺可抽出陈旧性血性液体，不凝固 。
（三）颈侧区 1.囊性肿块
（1）腮裂囊肿:颈侧区亦为好发部位 （2）囊性水瘤: ①临床上以儿童多见，尤其以2岁以内男性幼儿 好发，本病90%在颈侧部，生长缓慢，无自觉症状。 ②触诊有波动感，但体位试验阴性，透光试验 阳性。 ③穿刺可吸得清亮的淋巴液。
（3）海绵状血管瘤:
（3）有时如无法在术前确定囊肿来源，可于手术 中观察囊肿与二腺体内的关系，最后确诊。
4.颌下淋巴管瘤
淋巴管瘤按其组织结构和临床特性可分为毛细 管型、海绵型和囊肿型三种，发生于颌下区多为海 绵型淋巴管瘤。
（1）位置靠近颌下三角后缘，患处明显肥大畸 形，多为无痛性肿胀。
（2）早期质地柔软，压迫可有部分回缩，但体 位试验阴性。晚期肿块可变硬。
急慢性淋巴结炎
腮腺炎、腮腺混合瘤或癌
三、 颈部肿块的分类及临床特点
1.先天性：
多发于青少年，病程常以年计，一般呈单个圆 形或椭圆形，质地柔软，边界清楚。B超检查呈囊性。 有时继发感染后形成瘘。常见有：鳃裂囊肿、甲状 舌骨囊肿、皮样囊肿、囊性水瘤、血管瘤等。
2.炎症：
(1)急性炎症：具有红肿热痛的特征。病程以天计。 (2)慢性炎症：一般指慢性淋巴结炎，肿块较小，病 程较长，无痛，触之滑动。 (3)淋巴结结核：多个淋巴结肿大，进而融合成团块 状，干酪样坏死形成寒性脓肿。
锁骨上三角：转移癌（左侧称 Virchow淋巴 结）、淋巴结结核
3、颈后区
(1)脂肪瘤 无痛性，生长缓慢的圆形肿 块。触诊表现呈分叶状，质软、基底大、活动 度小、界限不清、有假波动感。