外加剂送样委托单
配合比、外加剂委托书模板
1、委托检验方处理样品
2、要求领回样品
签字：张良
2014年1月1日
文登市建设工程质量检测有限公司
产品（材料）检验委托书
2014年1月1日
委托单位
文登市建设集团建筑有限公司
委托编号
样品名称
混凝土防水剂
规格型号
BFN-8
生产单位
莱阳博飞混凝土外加剂厂
样品数量
10kg
通讯地址
联系电话
检验依据
样品数量
10kg
通讯地址
联系电话
检验依据
GB8076-2008
检验
类别
委托
检测
取样员
工程名称及部位
文登市阳光小区1#住宅楼梁板柱
见证员
样品编号
内容
检测项目：减水率、泌水率比、含气量、凝结时间差、抗压强度比
代表数量：50t
样品状态
液体、无杂质
委托人
收样人
登签人
说明：
1、委托人对样品的状态，资料的完整性和检验依据等填写清楚。
2、样品按规定统一编号，委托编号与报告编号相同。
3、当检验有分包项时，委托方应书面确认；当检验非标准产品时，委托方应书面确认检验依据。
4、对检测结果有异议，应于收到报告十五日内到我公司查询，逾期不予受理。
5、若留备份样，需在“内容”栏中予以注明。
样品处理情况：
1、委托检验方处理样品
2、要求领回样品
签字：
产品（材料）检验委托书
2014年1月1日
委托单位
文登市建设集团建筑有限公司
委托编号
样品名称
混凝土防冻剂
规格型号
MRT-A
生产单位
委托单
混凝土配合比试配申请单经办人：技术负责人：委托日期：年月日砂浆配合比试配申请单经办人：技术负责人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日混凝土（施工）配合比申请单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日砂浆（施工）配合比申请单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日混凝土试块（试件）试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日砂浆试块（试件）试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日钢筋试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日RTS/C水泥水泥试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日砂子试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日碎（卵）石试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年 B 月日焊接接头试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期： B 年月日收件人：接收日期： B 年月日钢材焊接试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日回填土（砂）试验委托单NO：见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日__________砖试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日外加剂试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日__________抗渗试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日__________抗冻试验委托单NO:见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日材料试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日沥青试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日沥青胶结材料试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日防水卷材试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日粉煤灰试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日耐酸胶泥试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日灌浆料试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日钢筋机械连接件试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日钢材试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日砌块试验委托单见证单位：见证人：取样人：送样人：委托日期：年月日。
委托单--14砂浆配比
原材料
厂家或产地
规格/强度/
检验编号
水泥
砂
外加剂1
掺量：
外加剂2
掺量：
石灰膏
沉入度：
样品编号
工程部位
强度等级/种类
稠度
备注
承办人： 信息录入人： 收样时间： 年 月 日 时 分
地址：郑州市惠济区新城路17号睿谷创新中心2区12号楼 业务咨询电话：0371-65597198/18848856093
□ JGJ/T70-2009
检验项目
砂浆配合比设计
见证单位
施工单位
工程地址
施工许可证书编号
联系电话
联系电话
本人(见证员)对该委托检验试样的真实性、代表性负责，如有假，本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
见证人证书编号：
本人(取送样员)对该委托检验试样的真实性、代表性负责，如有假，本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
说明：1、委托编号、样品编号由检测单位填写，所有信息填写应完整无误，字迹清晰易辨认，禁止涂改；
2、对检测报告如有异议，请在收到报告15日内以书面形式向本单位提出。
河南省诚建检验检测技术股份有限公司
砂浆配比检测委托单
委托编号：工程编号：必填监督号： Nhomakorabea委托单位
工程名称
建设单位
□同委托单位
检验类别
□见证送检 □委托检验□监督抽检
样品处置
□委托检测机构自行处理
□异议期满后取回
样品状态
草根（□有 □无）、树叶（□有 □无）树枝（□有 □无）、塑料（□有 □无）
检测依据
□ JGJ/T98-2010
混凝土外加剂见证取样送样委托单
委托编号：
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
监理单位
见证单位(盖章)
见证人(签字)
送样人(签字)
样品来源
见证取样
委托日期
年月日
联系电话
检验编号
样品名称
规格型号
样品状态
送样数量
代表批量
生产厂家
使用部位
检验
项目
推荐参量：%
检验
依据
样品处理方法
保留（）、丢弃（）、取回（）
4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则其报告一律无效。
(一式两份)
确认签名
收样日期
年月日
收样人
预定取报告日期
ห้องสมุดไป่ตู้年月日
付款方式
说明
1.见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3.见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
外加剂委托单
外加剂试验委托单
委托单位：材料科工程名称：侯马2×300MW热电联产工程委托单编号：W2010-001 委托日期：2010 年9 月24 日
见证人：质保部：委托人：接收人：
泵送剂试验委托单
委托单位：工程名称：委托单编号：委托日期：200 年月日
见证人：单位负责人：委托人：接收人：
防冻剂试验委托单
委托单位：工程名称：委托单编号：委托日期：200 年月日
见证人：单位负责人：委托人：接收人：
膨胀剂试验委托单
委托单位：工程名称：委托单编号：委托日期：200 年月日
见证人：单位负责人：委托人：接收人：
防水剂试验委托单
委托单位：工程名称：委托单编号：委托日期：200 年月日
见证人：单位负责人：委托人：接收人：
速凝剂试验委托单
委托单位：工程名称：委托单编号：委托日期：200 年月日
见证人：单位负责人：委托人：接收人：。
建筑材料送检委托单
水 泥 检 验 委 托 单样品编号： 委托编号：收样验收人： 收样时间： 监理单位 见证人签名 联系电话 委 托 类 别□普通送检 □见证送检 □监理抽检委托单位 委托人签名联系电话工程名称工程部位检测项目□常规检测 □快速强度检测 □细度 □密度 □比表面积 □胶砂流动度 □烧失量□三氧化硫 □不溶物 □其他样品处理 □客户回收 □实验室处理检测标准□通用硅酸盐水泥GB 175-2007 □道路硅酸盐水泥GB 13693-2005 □水泥强度快速检验方法JC/T738-2004□其他水泥品种 □P·O 普通硅酸盐水泥 □P·S 矿渣硅酸盐水泥 □P·I硅酸盐水泥 □P·P 火山灰水泥 □P·F 粉煤灰水泥 □白色硅酸盐水泥 □P·C 复合硅酸盐水泥 □P·R 道路硅酸盐水泥 □P·II硅酸盐水泥 □其他强度等级 □32.5 □32.5R □42.5 □42.5R □52.5 □52.5R □62.5 □62.5R □其他 样品编号取样部位产地 厂名 牌号 出厂编号备 注样品状态□正常 □异常领报告日期快速 常规试验费合计（小写）￥：混 凝 土 配 合 比 设 计 委 托 单样品编号： 委托编号：收样验收人： 收样时间： 监理单位 见证人签名 联系电话 委 托 类 别□普通送检 □见证送检 □监理抽检委托单位 委托人签名联系电话工程名称设计依据□JGJ55-2011 □其他 混 凝 土 配 合 比 设 计样品处理 □客户回收 □实验室处理设 计 要 求工 程 部 位强度等级塌落度mm 抗折强度抗渗等级序号 原材料 样品编号产地牌号 品种规格型号1水泥2 砂3 石4 水5 掺和料6外加剂备 注样品状态□正常 □异常领报告日期快速 常规试验费 合计（小写）￥：石 子 检 测 委 托 单样品编号： 委托编号：收样验收人： 收样时间： 监理单位 见证人签名 联系电话 委 托 类 别□普通送检 □见证送检 □监理抽检委托单位 委托人签名联系电话工程名称 工程部位 产地规格mm样品处理□客户回收 □实验室处理检测依据□公路工程集料试验规程 JTG E42-2005 □普通混凝土用砂、石质量标准及检验方法JGJ52-2006 □公路工程岩石试验规程JTG E41-2005□建筑用卵石、碎石GB/T 14685-2011 □公路沥青路面施工技术规范JTG F40-2004 □其他检测项目普通混凝土用碎石： □常规检测（颗粒级配、含泥量、泥块含量、针片状含量、表观密度、堆积密度）非常规检测：□压碎指标 □岩石抗压强度 □其他沥青混凝土或道路基层用碎石： □颗粒级配 □水洗法<0.075mm 颗粒含量 □毛体积密度 □视密度 □吸水率/含水率 □对沥青的粘附性□压碎指标 □针片状颗粒含量 □洛杉矶磨耗损失 □磨耗值 □磨光值 □堆积密度及孔隙率 □含泥量 □泥块含量 □坚固性 □软石含量 □有机物含量 □碱活性 □其他做压碎指标时确认岩石种类□水成岩，如石灰岩， □砂岩变质岩或深成火成岩，如花岗石 □火成岩石备 注样品状态□正常 □异常领报告日期试验费 合计（小写￥）：砂 浆 配 合 比 设 计 委 托 单样品编号： 委托编号：监理单位 见证人签名 联系电话委托类别 □普通送检 □见证送检 □监理抽检委托单位 委托人签名 联系电话工程名称 设计依据砂浆配合比设计 样品处理 □客户回收 □实验室处理设计要求工程部位 强度等级 稠度 砂浆种类 序号 原材料 委托单编号 产地牌号 品种规格型号□水泥砂浆□水泥混合砂浆1 水泥□水泥砂浆□水泥混合砂浆2 砂□水泥砂浆□水泥混合砂浆3 水□水泥砂浆□水泥混合砂浆4 外加剂备 注样品状态 □正常 □异常 领报告日期 试验费 合计（小写）￥：砂 子（石 屑） 检 测 委 托 单样品编号： 委托编号：收样验收人： 收样时间： 监理单位 见证人签名 联系电话 委 托 类 别□普通送检 □见证送检 □监理抽检委托单位 委托人签名联系电话工程名称工程部位生产厂家品种□河砂 □山砂 □海砂 □其他 样品处理□客户回收 □实验室处理检测依据□建筑用砂GB/T 14684-2011 □公路工程集料试验规程JTG E42-2005 □普通混凝土用砂、石质量标准及检验方法JGJ52-2006□公路沥青路面施工技术规范JTG F40-2004 □其他样 品用 途□普通混凝土用砂□沥青混合料或道路基层用细集料□其他检测项目□常规检测（颗粒级配、细度模数、含泥量、泥块含量、表观密度、堆积密度）□常规检测（颗粒级配、水洗法<0.075mm 颗粒含量、视密度、堆积密度、含泥量、泥块含量、紧装密度）非常规检测： □砂当量 □有机物含量 □云母含量 □碱活性 □含水量/吸水率□轻物质 □氯离子含量 □贝壳含量 □坚固性 □轻物质含量 □硫化物及硫酸盐含量 □其他备 注样品状态□正常 □异常领报告日期试验费 合计（小写）￥：金 属 材 料（原 材） 检 测 委 托 单样品编号： 委托编号：收样验收人： 收样时间： 监理单位 见证人签名 联系电话 委 托 类 别□普通送检 □见证送检 □监理抽检委托单位 委托人签名联系电话工程名称检测项目□拉伸 □弯曲 □其他检测标准□1、热轧带肋钢筋GB1499.2-2007 5、□碳素结构钢GB/T700-2006□2、热轧光圆钢筋GB1499.1-2008 6、□建筑结构用钢板GB/T19879-2005□3、冷轧带肋钢筋GB13788-2008 7、□其他 □4、低合金高强度结构钢GB/T1591-2008 抗震要求 □是□否 检测类别 □初检 □复检 □重检屈服点 样品处理 □客户回收 □实验室处理 样品编号 规格 等级牌号 生产厂家使用部位批号 代表数量 样品编号 规格 等级牌号 产地 使用部位批号代表数量 1 6 2 7 3 8 4 9 510备 注样品状态□正常 □异常领报告日期试验费 合计（小写）￥：。
委托单填写范本
委托书范本1、砼试块抗压抗折、砼抗渗、砂浆抗压2、水泥、砂、石子、粉煤灰3、钢筋原材、钢板4、钢筋焊接、机械连接5、砼、砂浆、水泥土配比6、砖抗压7、瓦、蒸压加气砼砌块8、环刀、灌砂、击实、无侧限抗压9、焊缝、高强螺栓、植筋、面砖拉拔10、窗、轻钢龙骨、铝合金型材11、PVC排水管材管件12、PVC波纹管13、PPR、PE给水管材管件14、电线电管、开关插座15、建筑玻璃16、防水卷材17、防水涂料18、陶瓷砖、水质分析、大理石、木工板、花岗岩19、保温：EPS板/ XPS板、硬质聚氨酯泡沫塑料、胶粉（聚苯）EPS颗粒保温砂浆、水泥基复合保温砂浆20、保温：耐碱玻纤网格布、热镀锌电焊钢丝网、保温层构造21、保温：抗裂砂浆、界面砂浆22、保温：胶粘剂、抹面砂浆、现场墙体传热阻23、环境检测、土壤氡24、沥青混合料25、石灰等级、灰剂量曲线、灰剂量26、建筑涂料27、混泥土外加剂扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：电话：电话：地址：第1页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第2页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第3页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第4页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第5页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第6页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第7页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第8页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第9页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：电话：电话：地址：第10页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第11页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第12页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第13页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第14页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：第15页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：第16页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：送样员：见证员：收样员：电话：电话：地址：第17页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：电话：电话：地址：第18页扬州市建伟建设工程检测中心有限公司检测委托书N O：电话：电话：第19页。
装饰装修工程胶粘剂、壁纸、外加剂检验委托单
装饰装修工程（胶粘剂、壁纸、外加剂）检验委托单
委托编号：
委托方填写
委托单位
工程地址
工程名称
施工单位
建设单位
样品名称
样品等级或型号
生产厂家及其商标
工程部位
检验性质
□委托送检□见证抽检□监督抽检□委托抽检
检验项目
□游离甲醛□甲醛释放量□氨释放量□其它：
检验依据
□GB 50210-2001《建筑装饰装修工程质量验收规范》
见证单位
见证人
见证证号
电话
检测机构填写
取样人
取样证号
电话
本机构保证检验的公正性，对检验报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。本机构不保存超过留样期的样品。
客服热线：传真号码：
业务受理员[签字]：年月日
说明：1、见证人确认检测机构所取样品的真实性。
2、当工程存在质量纠纷时，原则上应由双方委托。
3、本委托单委托方代表和业务受理员签字后即生效，并具合同法律效力，双方共同遵守。
□GB 18581－2009《室内装饰装修材料胶粘剂中有害物质限量》
□GB18588-2001《混凝土外加剂中释放氨的限量》
报告份数□一式4份□其它Fra bibliotek求：备注
我方确认检验项目和检验依据，并保证为所提供的资料的真实性负责，提供一切必须的合作，并支付所需的检验费用。
委托单位（盖章）
联系电话：委托方代表[签字]：年月日
送检委托单填写范例(1)
送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：注意事项1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。
2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。
检测单位：样品接收人：水泥送检委托单送样日期：****年**月**日检测报告编号：检测单位：样品接收人：砂子送检委托单送样日期：****年**月**日检测报告编号：检测单位：样品接收人：石子送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：检测单位：样品接收人：钢筋送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：其它要求注意事项1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。
2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。
检测单位：样品接收人：钢材焊接送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：检测单位：样品接收人：混凝土外加剂送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：检测单位：样品接收人：混凝土/砂浆试件送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：注意事项1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。
2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。
检测单位：样品接收人：混凝土配合比送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：检测单位：样品接收人：砂浆配合比送检委托单送样日期： 年 月 日 检测报告编号：检测单位：样品接收人：砖送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：检测单位：样品接收人：砌块送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：检测单位：样品接收人：防水卷材送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：其它要求注意事项1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。
2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。
检测单位：样品接收人：门／窗送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：检测单位：样品接收人：。
材料见证取样送检委托单表格
见证取样送检人员授权委托书
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（一）（混凝土、砂浆试块）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（二）（钢筋原材、焊接）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（三）（水泥、砂、石、砌块）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（四）（建筑用防水卷材）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（五）（建筑门窗）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（六）（混凝土配合比、砂浆配合比）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（七）（粉煤灰、外加剂）
XX工程质量检测有限责任公司道材料见证取样送检委托单（八）（预应力钢绞线、陶瓷砖、瓦）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（九）（沥青、沥青混合料、沥青混凝土芯样）
材料见证取样送检委托单（十）（水稳配合比、级配碎石、砾石配合比、石灰稳定土配合比、沥青混凝土配合比）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（十一）（水稳混合料、石灰稳定土混合料）
XX工程质量检测有限责任公司道路现场检测委托单（十五）。
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外加剂试验委托书工程编号：
工程名称
委托编号
委托单位
试验编号
施工单位
委托日期
试样名称
生产厂商
质量等级
型号出厂日期工程部位 Nhomakorabea掺量
代表数量
检验项目（在横线上画“√”）：黑体字为保证项目
普通减水剂、高效减水剂：
PH值--------细度--------密度--------减水率---------氨释放量--------含气量-------
早强剂、早强减水剂
细度--------密度--------1d、3d抗压强度比------钢筋锈蚀---------氨释放量--------减水量（引气减水剂）------
含气量----泌水率比--------凝结时间差--------收缩率比-------7d、28d抗压强度比------
防冻剂：
细度--------密度--------含气量------
（每次委托只对一个检验项目，其它检验项目可以不反映）
执行标准
试样状态
报告领取方式
自取---------邮寄---------
商定完成时间
年月日
送样单位：（章）
见证单位：（章）见证人：
取样人：电话：
检测单位：
电话：检测费：
接收人：接收日期：
注：委托编号、试验编号和试样状态栏由检测单位填写。
泌水率比--------凝结时间差-------抗压强度比--------钢筋锈蚀----------收缩率比---------
砼引气剂、引气减水剂
PH值--------细度--------密度--------含气量------氨释放量--------减水量（引气减水剂）------
泌水率比--------凝结时间差-------抗压强度比--------钢筋锈蚀----------收缩率比---------相对耐久性-----