(最新版)医院围手术期患者安全管理制度

医院围手术期患者安全管理制度围手术期是指自确定手术开始至手术后机体功能基本恢复的一段时期，围手术期患者安全管理包括术前、术中和术后三个阶段。

一、术前安全管理（一）需要手术的患者，医师按照手术适应证要求，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。

准备输血的患者，检查血型及血液传播疾病的感染类型（乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）。

（二）手术前手术医师和麻醉医师须亲自查看患者，掌握患者的临床情况，选择合适的手术和麻醉方式。

肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。

（三）根据手术分级和患者病情，确定参加术前讨论的人员及内容。

所有住院患者手术均应进行术前讨论，需有手术医师参加。

讨论内容包括患者术前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前准备、临床诊断、拟施行的手术方式、明确是否需要分次完成手术等。

对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。

重大手术、特殊患者手术及新开展的手术等，由科主任主持术前讨论，制订手术方案。

依照手术分级管理要求确定有相关手术资质的医师，重大手术及各类探查性质的手术须由有资质授权的副主任医师、主任医师担任手术医师，并上报医疗管理部门备案。

，（四）为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。

手术治疗计划记录于病历的术前小结中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策。

根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。

（五）手术医师应在术前履行手术告知义务，向患者及家属、授权委托人充分说明患者病情、手术指征、手术风险、麻醉风险、可能的并发症、高值耗材的使用与选择、，自付费项目及其他可供选择的诊疗方法等，征得同意并由患者或授权委托人签署手术知情同意书。

根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，手术前向患者直系亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。

手术前向患者、直系亲属、授权委托人说明使用血液与血液制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择方法等，征得患方同意并签署知情同意书。

术前履行手术知情同意应在术前24小时内完成。

知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或直系亲属、授权委托人签署。

遇紧急手术或急救患者不能签字，患者家属或授权委托人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定，报告上级主管部门，并在病历中详细记录。

（六）通过病房护士和手术室护士的交接、腕带识别等方式，准确核对患者的身份、拟行手术和手术部位，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。

（七）对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的手术部位识别标记。

患者送达手术室前，应标记手术部位。

二、术中安全管理（一）在麻醉前、手术前和手术结束时，由手术医师、麻醉医师和手术巡回护士三方，依据《手术安全核查制度》进行逐项核查并填写手术安全核查表。

手术过程中，手术医师对患者负有完全责任，助手需按照手术医师要求协助手术。

手术中发现疑难问题时，手术医师及时请示上级医师或科主任。

麻醉医师严密监测处于麻醉状态下患者的生命体征。

（二）手术中确须更改手术方案、更换手术医师或决定手术前未确定的脏器切除，以及使用贵重耗材等情况时，及时请示上级医师，并需征得患者、家属或委托代理人同意并签字后方可实施。

手术中对需手术切除的病变器官或组织进行认真核对，切除的病理标本须向患者、家属或委托代理人展示，并按要求及时处理，在标本容器上写明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。

（三）手术中需做快速冰冻切片时，手术医师和手术巡回护士对切除的标本和申请单进行核对；由手术室专人及时送达标本和取回病理报告，并经手术医师确认，保证手术范围和手术方式选择正确。

（四）参加手术的医务人员，要严格执行各项医疗技术操作常规；术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》；在手术结束前，手术医师和手术巡护士对手术所用器械和敷料进行核查。

手术中植入的假体材料、器材的条形码应贴在麻醉记录单的背面。

（五）手术中，巡回护士应加强对手术患者躯体受压部位、负极板接触部位的定时观察，避免压伤、灼伤情况的发生。

（六）手术结束时，手术医师、麻醉医师和手术巡回护士及时书写手术记录、麻醉记录和手术清点记录。

三、术后安全管理士（一）麻醉医师对麻醉后患者进行评估。

对全麻术后患者，麻醉医师依照恢复标准确定患者去术后恢复室、病房或监护室。

由麻醉医师负责对全麻患者进行苏醒前的监测，确保麻醉恢复期的安全。

（二）手术室护士、麻醉师与病房护和值班医师进行交接和记录，确认各种引流管和堵塞物安全有效，确认患者输注的液体、药品和血液及相关制品准确无误。

（三）手术切除组织标本应在半小时内进行固定，大块及空腔组织标本应按病理学检查要求进行及时处理，所有切除组织标本均应送病理检查。

手术室与病理科有具体人员和措施负责保障上述规定的执行。

（四）手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录。

特殊情况下，手术记录可由第一助手书写，主刀医师签名。

（五）参加手术的医师在术后即时完成术后首次病程记录。

每位患者手术后的生命指标监测结果记录在首次病程记录中。

手术医师对术后需要特殊观察的项目及处置，如各种引流管和填塞物的处理，要明确记载于术后首次病程记录内。

（六）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。

三级和四级手术或手术患者病情复杂时，手术医师应在术后24小时内查看患者，针对术后情况及时采取相关诊疗措施，保证患者的顺利康复。

（七）当术后切除组织病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，手术医师所在科室与职能部门应组织病例讨论，分析可能的原因和处置方案，并将病例讨论结果记录于术后病程记录中。

（A）通过手术后监护及相关治疗和护理措施，保证手术恢复期的安全。

在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、再手术或放化疗等方案，特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。

（九）手术后并发症的预防措施落实到位。

骨关节与脊柱等大型手术需进行手术后高危风险评估，采取预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”等常规措施。

（十）根据《抗菌药物临床应用指导原则》，实施手术预防性抗菌药物临床应用。

要求在手术前0.5-2小时给药，如手术时间超过3小时或出血量超过1000ml,可在手术中增加一次给药，术后给药一般为24小时，最长给药时间不超过48小时。

I类切口（手术时间W2小时）手术，预防性抗菌药物使用比例W30%。

医院手术部位识别标示制度一、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧（或部位）应做标记。

二、临床医师在医疗活动中要严格执行《术前讨论制度》及《手术过程管理规范》。

主管医师在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。

三、手术患者在离开病区到手术室前，主管医师必须在即将手术的患者身体切口位置用黑色油彩笔对患者手术部位书写“+”图形体表标识、标示，并与患者或家属共同确认及核对。

四、手术室工作人员（护士）到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有黑色油彩笔“+”图形体表标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。

五、麻醉医师在为手术患者进行麻醉术前，须严格遵守《手术核查制度》，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有黑色油彩笔“+”图形体表标示，并查对术前切口标示是否和患者即将进行的手术部位一致。

若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医师拒绝为患者进行麻醉手术，直至主管医师标示清楚方可进行麻醉。

六、医疗管理部门定期实施检查、考核、评价和监管手术部位识别标示制度与工作流程落实情况，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量的持续改进。

医院全科医学科工作制度一、认真执行医护人员岗位职责和《医疗机构从业人员行为规范》，健全科内医德医风的约束机制。

二、科室主任为科室管理第一责任人，全面负责科室各项管理工作。

三、根据医院工作计划制定本科工作计划，并组织实施。

经常督促检查，按期总结汇报。

四、各级各类工作人员在科主任领导和上级医师指导下工作。

完成病员的诊断、治疗、服务等工作。

各级医师按规定完成查房，新毕业医师实行三年24小时负责制。

五、按规定完成医疗文书书写。

及时完成出院记录及出院病历归档。

检查、修改实习医师书写的医疗文书，做好进修、实习生的带教工作。

六、工作期间要仪表端庄，衣帽整洁，严格坚守岗位，做好交接班。

七、严格执行各项规章制度和技术操作规程。

抓好医疗质量，确保医疗安全，严防差错事故发生。

八、加强院感管理，防范医院感染事件发生。

九、加强“三合一规”管理，做到合理检查、合理治疗、合理用药、规范收费。

十、开展新技术、新项目必须科室讨论，科主任签名，报医疗质量管理部门、业务院长审批，批准后始可进行。

十一、爱护设施、设备，严格执行操作规程。

十二、按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。

十三、承担医院要求的各项任务：如应急、联合会诊、政府指令性任务等工作。

十四、严格遵守法律法规和医院各项规章制度，廉洁行医。

十五、定期组织进行医疗安全、医疗质量分析讨论。

对存在的共性问题和重大问题提出处理意见或建议，提交上级主管部门研究决定。

十六、根据科室的工作特点，完成以下相关工作：（一）承担全科医师转岗培训及医师规范化培训教学任务。

（二）承担复杂疾病患者的综合判断、评估、分诊等任务，最大程度地保障患者就医的安全、局效。

（三）承担专科治疗后不能立即出院的患者后续治疗任务。

（四）承担与医疗体、社区卫生服务机构的合作工作。

加强区域医疗合作，建立双向转诊通道。