导向器引导下单侧经椎弓根穿刺行椎体成形术的临床应用

・７４・　中国微创外科杂志２０１０年１　第ｌ０鲞第１期ｃｈｉｎ　ｎｖ　，　ｒｙ　，　！：　：　！：！　导向器引导下单侧经椎弓根穿刺行椎体　成形术的临床应用　

宓士军　高景春　周广军　吴立明　高万旭　孙敬宇　（河北省唐山市丰润区人民医院骨科，唐山０６４０００）　

临床论著・　

【摘要】　目的探讨导向器引导下单侧经椎弓根穿刺行椎体成形术的临床价值。　方法２００２年１２月～２００８年８月　在导向器导引下单侧经椎弓根穿刺行椎体成形术１０８例。术前先行ｃＴ定位，确定进针层面、最佳内倾斜、下倾斜角度、穿刺　点距离棘突的体表距离、穿刺路径以及穿刺点。术中按照手术前ＣＴ测定的进针点和路径，ｃ形臂透视下监测确定人针点，使　用自制的三维穿刺导向器导引下经单侧椎弓根穿刺，采用退针法注射骨水泥。观察术前及术后疼痛有效率，手术中穿刺到位　率、骨水泥分布优良率、手术时间、并发症等情况。　结果椎体穿刺到位率９７．２％（１０５／１０８），手术时间每个节段（１８±６）　ｍｉｎ，术中注射骨水泥量（４．２　４－０．６）ｍｌ，骨水泥分布优良率为９４．４％（１０２／１０８），疼痛缓解有效率９３．５％（１０１／１０８）。住院费　用２５８０～３７００元，平均３２８０元。】Ｏ８例随访０．５—６年，平均３，５年，１节椎体发生骨水泥椎问盘外漏，２节椎旁静脉丛外漏，３　节椎体周围软组织外漏，除１例椎体周围软组织外漏当时有一过性腰部疼痛，经过口服芬必得０．３，２０　ｍｉｎ后缓解，其余无临　床症状。　结论导向器导引下单侧经椎弓根穿刺行椎体成形术治疗骨质疏松性椎体骨折穿刺准确、穿刺到位率高、骨水泥　分布满意、痛疼缓解率高，值得在临床上推广应用。　【关键词】　椎体成形术；单侧人路；穿刺导向器　中图分类号：Ｒ６８１．５　文献标识：Ａ　文章编号：１００９—６６０４（２０１０）０１—００７４—０４　

Ｕｎｉｌａｔｅｒａｌ　Ｔｒａｎｓｐｅｄｉｃｕｌａｒ　Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　Ｖｅｒｔｅｂｒｏｐｌａｓｔｙ　ｗｉｔｈ　ａ　Ｇｕｉｄｉｎｇ　Ａｐｐａｒａｔｕｓ　Ｍｉ　Ｓｈ￣ｕｎ，Ｇａｏ　Ｊｉｎｇｃｈｕｎ，Ｚｈｏｕ　Ｇｕａｎｇｊｕｎ，　ｅｔ　ａ１．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｏｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ，Ｆｅｎｇｒｕｎ　Ｐｅｏｐｌｅ’ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｔａｎｇｓｈａｎ　０６４０００，Ｃｈｉｎａ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　ｏｈｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｓｔｕｄｙ　ｔｈｅ　ｅｆｉｃａｃｙ　ｏｆ　ｕｎｉｌａｔｅｒａｌ　ｔｒａｎｓｐｅｄｉｃｕｌａｒ　ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｖｅｒｔｅｂｒｏｐｌａｓｔｙ　ｂｙ　ｕｓｉｎｇ　ａ　ｇｕｉｄｉｎｇ　ａｐｐａｒａｔｕｓ．　Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｆｒｏｍ　Ｄｅｃｅｍｂｅｒ　２００２　ｔｏ　Ａｕｇｕｓｔ　２００８，１０８　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｒｅｃｅｉｖｅｄ　ｕｎｉｌａｔｅｒａｌ　ｔｒａｎｓｐｅｄｉｃｕｌａｒ　ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｖｅｒｔｅｂｒｏｐｌａｓｔｙ　ｉｎ　ｏｕｒ　ｈｏｓｐｉｔａ１．Ｂｅｆｏｒｅ　ｔｈｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｔｈｅ　ｐｕｎｃｔｕｒｅ　ｓｉｔｅ，ａｎｇｌｅ，ｒｏｕｔｅ，ａｎｄ　ｔｈｅ　ｄｉｓｔａｎｃｅ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｈｅ　ｐｕｎｃｔｕｒｅ　ｓｉｔｅ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｓｐｉｎｏｕｓ　ｐｒｏｃｅｓｓ　ｗｅｒｅ　ｄｅｔｅｒｍｉｎｅｄ　ｂｙ　ＣＴ　ｓｃａｎ．Ｄｕｒｉｎｇ　ｔｈｅ　ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ，ａ　ｎｅｅｄｌｅ　ｗａｓ　ｉｎｓｅｒｔｅｄ　ｉｎｔｏ　ｔｈｅ　ｄｅｔｅｒｍｉｎｅｄ　ｐｕｎｃｔｕｒｅ　ｓｉｔｅ　ｕｎｄｅｒ　ｔｈｅ　ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ　ｂｙ　Ｃ—ａｒｍ．Ａ　３－Ｄ　ｇｕｉｄｉｎｇ　ａｐｐａｒａｔｕｓ　ｐｒｏｄｕｃｅｄ　ｉｎ　ｏｕｒ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｗｅｒｅ　ｅｍｐｌｏｙｅｄ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｇｕｉｄａｎｃｅ　ｏｆ　ｔｒａｎｓｐｅｄｉｃｕｌａｒ　ｐｕｎｃｔｕｒｅ．　Ａｆｔｅｒ　ｔｈｅ　ｓｕｒｇｅｒｙ，ｔｈｅ　ｒａｔｅ　ｏｆ　ｐａｉｎ　ｒｅｌｉｅｖｅ，ａｃｃｕｒａｃｙ　ｏｆ　ｐｕｎｃｔｕｒｅ，ｔｈｅ　ｒａｔｅ　ｏｆ　ｅｘｃｅｌｌｅｎｃｅ　ａｎｄ　ｇｏｏｄ　ｏｕｔｃｏｍｅｓ，ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｔｉｍｅ，ａｎｄ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｉｎ　ｔｈｅｓｅ　ｃａｓｅｓ　ｗｅｒｅ　ｓｔｕｄｉｅｄ．　Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅ　ａｃｃｕｒａｃｙ　ｏｆ　ｔｒａｎｓｐｅｄｉｃｕｌａｒ　ｐｕｎｃｔｕｒｅ　ｗａｓ　９７．２％（１０５／１０８），ａｎｄ　ｍｅａｎ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｔｉｍｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ　ｗａｓ（１　８　４－６）ｍｉｎ；ａ　ｍｅａｎ　ｏｆ（４．２±０．６）ｍｌ　ｏｆ　ｂｏｎｅ　ｃｅｍｅｎｔ　ｗａｓ　ｉｎｊｅｃｔｅｄ，ａｎｄ　ａｃｈｉｅｖｅｄ　ａ　ｒａｔｅ　ｏｆ　ｅｘｃｅｌｌｅｎｃｅ　ａｎｄ　ｇｏｏｄ　ｏｕｔｃｏｍｅｓ　ｉｎ　ｃｅｍｅｎｔ　ｄｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎ　ｉｎ　１０２　ｐａｔｉｅｎｔｓ（９４．４％，１０２／１０８）．Ｔｈｅ　ｐａｉｎ　ｒｅｌｉｅｖｅ　ｒａｔｅ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗａｓ　９３．５％（１Ｏ１／１０８）．Ｉｎ　ｔｈｉｓ　ｓｅｒｉｅｓ，ｔｈｅ　ｍｅａｎ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｃｏｓｔ　ｗａｓ　３２８０　ＲＭＢ（ｒａｎｇｅｄ　ｆｒｏｍ　２５８０　ｔｏ　３７００　ＲＭＢ）．Ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｆｏｌｌｏｗｅｄ　ｕｐ　ｆｏｒ　０．５　ｔｏ　６　ｙｅａｒｓ（ｍｅａｎ，３．５　ｙｅａｒｓ）ａｆｔｅｒｗａｒｄｓ．Ｄｕｒｉｎｇ　ｔｈｅ　ｐｅｒｉｏｄ，ｔｈｅ　ｂｏｎｅ　ｃｅｍｅｎｔ　ｌｅａｋｅｄ　ｉｎｔｏ　ｔｈｅ　ｉｎｔｅｒｖｅｒｔｅｂｒａｌ　ｄｉｓｃ　ｉｎ　ｏｎｅ　ｃａｓｅ，ｉｎｔｏ　ｔｈｅ　ｖｅｎｏｕｓ　ｐｌｅｘｕｓ　ｉｎ　ｔｗｏ，ａｎｄ　ｉｎｔｏ　ｔｈｅ　ｓｕｒｒｏｕｎｄｉｎｇ　ｓｏｆｔ　ｔｉｓｓｕｅｓ　ｉｎ　ｔｈｒｅｅ．Ｏｎｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｔｈｒｅｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｂｏｎｅ　ｃｅｍｅｎｔ　ｌｅａｋａｇｅ　ｉｎｔｏ　ｔｈｅ　ｓｏｆｔ　ｔｉｓｓｕｅｓ　ｃｏｍｐｌａｉｎｅｄ　ｏｆ　ｔｒａｎｓｉｅｎｔ　ｗａｉｓｔ　ｐａｉｎ，ｗｈｉｃｈ　ｗａｓ　ｔｈｅｎ　ｒｅｌｉｅｖｅｄ　ａｆｔｅｒ　ｏｒａｌ　ｉｂｕｐｒｏｆｅｎ　ｓｕｓｔａｉｎｅｄ　ｒｅｌｅａｓｅ　ｃａｐｓｕｌｅｓ　ｗｉｔｈ　ａ　ｄｏｓｅ　ｏｆ　０．３．Ｎｏ　ｏｔｈｅｒ　ｓｙｍｐｔｏｍｓ　ｗｅｒｅ　ｆｏｕｎｄ　ｄｕｒｉｎｇ　ｔｈｅ　ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ　Ｕｎｉｌａｔｅｒａｌ　ｔｒａｎｓｐｅｄｉｃｕｌａｒ　ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｖｅｒｔｅｂｒｏｐｌａｓｔｙ　ｂｙ　ｕｓｉｎｇ　ｇｕｉｄｉｎｇ　ａｐｐａｒａｔｕｓ　ｉｓ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｆｏｒ　ｏｓｔｅｏｐｏｒｏｔｉｃ　ｖｅｒｔｅｂｒａｌ　ｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｗｉｔｈ　ａ　ｈｉｇｈ　ａｃｃｕｒａｃｙ　ｒａｔｅ　ｏｆ　ｐｕｎｃｔｕｒｅ，　ｓａｔｉｓｆｙｉｎｇ　ｏｕｔｃｏｍｅｓ，ａｎｄ　ｈｉｇｈ　ｒａｔｅ　ｏｆ　ｐａｉｎ　ｒｅｌｉｅｖｅ．　【Ｋｅｙ　Ｗｏｒｄｓ】Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｖｅｒｔｅｂｒｏｐｌａｓｔｙ；　Ｕｎｉｌａｔｅｒａｌ　ｐｕｎｃｔｕｒｅ　ｒｏｕｔｅ；Ｐｕｎｃｔｕｒｅ　ｇｕｉｄｅｉｎｇ　ａｐｐａｒａｔｕｓ　

椎体成形术是治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的　有效方法　，在欧美地区已成为治疗该病的一线方　法。双椎弓根入路是经皮椎体成形术中最常用的标　准入路，但由于手术时间长，费用高，人们逐渐开始　应用单侧入路　，但是单侧入路的安全性和疗效还　有很多不足，应用受到了一定的限制。２００２年１２　月～２００８年８月我们在导向器引导下单侧经椎弓　根穿刺行椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折　１０８例，取得满意疗效，现报道如下。　１　临床资料与方法　１．１　一般资料　本组１０８例，男４３例，女６５例。年龄６５～９１　岁，平均７２．６岁。弯腰扭伤２７例，跌伤１９例，活动　不慎３６例，乘车颠簸５例，无明显外伤史２ｌ例。椎　体骨折情况：症状性无压缩骨折１Ｏ例，椎体骨折合　・７６・　中国微创外科杂志２０１０年１月第１０卷第１期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｍｉｎ　Ｉｎｖ　垡，　ｎｕ　！　！！：！　：　！：　近椎体中线（图６ｂ）。③骨水泥注射：采用退针注射　法注射。先将针穿刺到达椎体的前中１／３部位，注　射美国Ｚｉｍｍｅｒ公司生产成分为液态甲基丙烯酸甲　酯（ＰＭＭＡ）和粉剂聚甲基丙烯酸甲酯的骨水泥与医　用高温消毒后的硫酸钡按照比例混合，按照总预计　剂量的６０％～７０％，然后缓慢向后退针至椎体的　１／２部位，并停留１～３　ｍｉｎ，然后注射剩余剂量的　５０％（总量的１５％～２０％），再退针到椎体的中后　１／３部位进行注射（图７）。手术后即行ＣＴ检查，观　察骨水泥注射和分布情况（图８）。平卧２４～７２　ｈ后　下地活动，手术后３周开始口服阿仑磷酸钠（北京　万生药业），７０　ｍｇ，每周１次，３个月一个疗程，作为　全身抗骨质疏松治疗。康复师正规指导做好腰背部　肌肉训练。　１．３评价标准　①疼痛缓有效率：采用ＷＨＯ标准将疼痛缓解　程度分为４级　。完全缓解（ＣＲ）：疼痛症状完全消　失生活完全自理；部分缓解（ＰＲ）：疼痛缓解明显，偶　有症状无须使用口服止痛药，生活大部分自理；轻微　缓解（ＭＲ）：时有疼痛，使用止痛药，生活部分自理；　无效（ＮＲ）：疼痛无缓解，口服止痛药不能完全止痛。　有效率以ＣＲ＋ＰＲ计算　。②穿刺到位率　：正位　图像以椎体中线为标准，两侧椎体再平均分成三等　份，ｘ线正位穿刺针到达靠近中线内１／３为到位；侧　位图像将椎体平均分成三等份，穿刺针到达前中１／３　为到位。正侧位均到位方可计算到位率。③骨水泥　分布优良率　：按照正位图像骨水泥分布情况计　算。分布７０％～１００％为优，５０％～７０％为良，５０％　以下为差　２　结果　３例穿刺不到位，穿刺到位率９７．２％　（１０５／１０８）。手术时间从穿刺进针开始计算到注射　结束拔针，每个节段１５～２６　ｍｉｎ，（１　８±６）ｍｉｎ。术　中注射骨水泥量为３．０～５．５　ｍｌ，（４．２±０．６）ｍｌ；骨　水泥注射分布优９５例，良７例，差６例，优良率　９４．４％（１０２／１０８）。疼痛缓解情况：ＣＲ　９０例，ＰＲ　１　１　例，ＭＲ　６例，ＮＲ１例，有效率９３．５％（１０１／１０８）。　住院费用２５８０～３７００元，平均３２８０元。１０８例随访　０．５～６年，平均３．５年，１节椎体发生骨水泥椎问盘　外漏，２节椎旁静脉丛外漏，３节椎体周围软组织外　漏，除１例椎体周围软组织外漏当时有一过性腰部　疼痛，经过口服芬必得０．３，２０　ｍｉｎ后缓解，其余无　临床症状，随访无相应临床症状。　３　讨论　３．１　单侧入路椎体成形术的可行性和存在的问题　骨质疏松性椎体骨折伤后剧烈的腰背疼痛给老　年患者带来巨大痛苦，严重影响生活质量。骨质疏　松性椎体骨折疼痛是由于病人椎体生物力学改变后　骨折微动所致…，因此，治疗的目的是锚定骨折、稳　定椎体。以往多采用卧床休息和药物治疗，长时间　卧床带来一系列并发症，心理也受到影响，卧床后骨　质疏松往往更加严重，形成恶性循环，伤椎愈合能力　较差，容易出现患者伤椎高度的继续丢失并继发慢　性腰痛。应用内固定手术治疗，手术创伤大，又容易　出现内固定松动断裂等并发症，疗效不满意，患者也　不愿意接受，给家庭和社会造成沉重负担。经皮椎　体成形术为该疾病的治疗提供了一个安全、创伤小、　见效快的最佳治疗方法。椎体成形术是应用特制的　穿刺针通过狭窄的椎弓根进入损伤椎体，然后注入　骨水泥。骨水泥直接固定椎体的骨折微动以及骨水　泥聚合反应过程中释放的热量所致瞬时高温，造成　周围痛觉神经末梢的破坏是主要的治疗机制。该技　术操作是经过椎弓根进入椎体，椎弓根内侧是重要　的脊髓神经，一旦偏斜即会导致严重的神经损伤，或　者穿破椎弓根导致骨水泥的外漏造成神经压迫或者　神经灼伤。对于该项技术的临床应用，准确的穿刺　是手术的难点之一¨　。一般椎体成形手术都是双　侧注射　，穿刺针是在正位透视监视下选择椎弓根　中央进入椎体两侧¨　，虽然穿刺相对容易也安全，　但是由于穿刺内倾角小，路径靠近椎体边缘，骨水泥　一般分布在椎体两侧，椎体骨折大多发生在椎体的　前缘，要达到最佳疗效应该使骨水泥分布在骨折部　位，而双侧穿刺骨水泥注射在椎体内的分布不容易　到位分布也不均匀，影响疗效；另外，手术时间长，需　要２次操作，２套穿刺系统，病人耐受困难，也给病　人增加了痛苦和经济负担。老年椎体压缩性骨折患　者多合并其他系统疾病，不能耐受１～２　ｈ的俯卧，　甚至不得不中断手术。因此，对这类患者，缩短手术　时间，减少手术痛苦显得极为重要。而单侧入路，针　尖是以非中心位置穿刺进入椎弓根，穿刺针要有一　个较大倾斜角度尽量接近椎体的中轴线部位　，骨　水泥可以通过这样的位置注射达到对侧　。简志　训等　通过力学研究证明单侧与双侧注射骨水泥　在同等剂量的情况下对椎体刚度恢复无差异。而且　单侧入路减少了一次操作，病人痛苦小，手术时间　短，节省了医疗费用，在临床应用上具有重要的意　义。但是单侧入路穿刺具有挑战性技术是确定穿刺　点和掌握倾斜的穿刺角度以避免出现穿破椎弓根内　壁造成神经损伤，以及骨水泥注射时得到合理分布。　临床应用存在以下几个问题：一是因为椎弓根不同　的个人和不同椎体的变异很大，因此，单纯凭借经验　通过透视不能够准确确定；二是术者确定穿刺点时　间长，术者和手术者要吸收大量的放射线，对身体造　成严重的伤害；三是透视对穿刺角度的监测也是有　限的，有可能出现穿刺偏差，导致穿刺不到位，或者　穿刺误伤，给开展此项技术带来了难度和风险；四是　传统的穿刺针尖到位点是椎体前中１／３部位，这个　部位注射骨水泥时因为骨水泥具有液体性能，一般