急性肺动脉栓塞诊断及介入治疗经验分享
急性肺血栓栓塞症成功诊治经验
急性肺血栓栓塞症成功诊治经验肺栓塞（PE）发病凶险、病死率高。
其临床表现轻重不一，主要取决于肺动脉受阻的程度、范围的大小、栓塞的部位、患者的年龄以及有无心血管基础疾病等，且表现多种多样，缺乏特异性[1]，临床上极易误诊及漏诊。
现将我院对肺血栓栓塞症的诊断及治疗经验介绍如下：【病历资料】患者李**，74岁，入院日期：2010.12.20，9：50，出院日期：2010.12.31，9：00。
主诉：突发胸闷、胸痛1小时余。
现病史：于早晨8：20左右看电视时突感胸闷、胸痛，为胸骨后，心前区疼痛，性质较剧烈，呈濒死感，伴冷汗、乏力，无心悸、头痛、头晕，无恶心、呕吐，无咳嗽、咯血，急呼120。
10分钟后120医师测血压120/80mmHg，心音低钝，立即给予吗啡3mg iv，硝酸甘油5mg入液体静滴，以及消心痛10mg、美托洛尔12.5mg舌下含化，患者胸痛持续20余分钟缓解，后测血压降至100/70mmHg，遂停用硝酸甘油，改为生脉注射液50ml入液静滴。
来我院途中患者再次感胸痛，但性质较轻，给予消心痛5mg舌下含化，胸痛逐渐缓解，收住院。
发病以来，患者神志清，精神萎靡不振，未进饮食，无大小便。
既往史：高血压病史20余年，口服卡托普利治疗，血压维持在140-150/80-90mmHg,有阵发性心房颤动病史，曾于2005.5.15因“发作性心悸/头晕伴晕厥10年，加重一周”以1.心源性晕厥、阵发性房颤2.高血压病1级（高危组）第一次在我院住院治疗，病情好转于2005.5.17出院，出院后患者坚持口服拜阿司匹灵、美托洛尔，仍时有发作性心悸不适，3月前上症发作频繁，曾口服可达龙治疗，转为窦性心律。
无糖尿病史。
40多天前曾因“右下肢骨折”行石膏固定。
体格检查：T 36.4℃ P98次/分 R19次/分 Bp100/60 mmHg，老年男性，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界无扩大，心率98次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南急性肺栓塞（Acute Pulmonary Embolism，APE）是一种临床上常见、危害严重的疾病，其病死率高达15%-30%。
因此，准确和及时的诊断以及有效的治疗尤为重要。
为此，中国医学专家普遍认可并制定了《中国急性肺栓塞诊断与治疗指南》。
一、诊断标准急性肺栓塞的诊断主要依靠临床表现、实验室检查和影像学的配合。
根据《中国急性肺栓塞诊断与治疗指南》，以下是诊断APE的标准：1. 临床症状主要表现为突发的呼吸困难、胸痛、咯血等。
2. 临床体征常见的体征包括呼吸急促、心率增快、低氧血症等。
3. D-二聚体检测检查血浆中D-二聚体水平的升高有助于急性肺栓塞的诊断。
4. 影像学检查常用的影像学检查方法有肺动脉CT血管造影（CTPA）、核医学肺通气/灌注扫描等。
二、治疗原则根据病情严重程度和患者情况，急性肺栓塞的治疗可采取保守治疗或介入治疗的方式。
1. 保守治疗轻度或稳定的急性肺栓塞可以采取保守治疗，包括抗凝、溶栓和镇痛等措施。
- 抗凝治疗：给予患者抗凝药物，如低分子肝素或华法林，以阻止血栓的进一步形成。
- 溶栓治疗：对于高危患者，可以考虑给予静脉溶栓，如组织型纤溶酶原激活剂（tPA）。
- 镇痛：可根据患者的疼痛情况，给予适量镇痛药物。
2. 介入治疗对于危及患者生命的高危急性肺栓塞，应及时进行介入治疗。
- 肺动脉血栓机械取栓术：将机械器械导管送入肺动脉，通过切割或者吸取的方式将血栓清除。
- 肺动脉支架植入术：将支架导管送入肺动脉，放置支架以保持血管通畅。
三、并发症与预后急性肺栓塞的并发症包括肺源性心脏病、慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）等。
预后评估主要依据PESI（肺栓塞严重指数）和sPESI（简化PESI评分）。
四、注意事项在进行急性肺栓塞的诊断与治疗过程中，需要注意以下几点：1. 个体化治疗：根据患者具体情况，制定个体化的治疗方案。
2. 考虑基础疾病：一部分急性肺栓塞的患者存在明确的原发病，如深静脉血栓形成等，治疗时需同时针对原发病。
急性肺动脉栓塞的治疗策略及方案
急性肺动脉栓塞的治疗策略及方案肺动脉栓塞治疗（一）一般处理1.监护所有疑诊或考确诊的APTE患者应密切监测生命体征、血气分析、心电图变化。
2.供氧有明确低氧血症（Sa02＜95%），呼吸困难的患者应吸氧。
轻者可选用鼻导管或面罩给氧，严重者需加压面罩或气管插管机械通气。
确诊患者尽量避免有创检查手段，避免后续抗减或者溶栓治疗中出血。
3.镇痛胸痛明显者可给予止痛治疗。
4.镇静有烦躁不安或者惊恐症状的患者可适当应用镇静剂，需注意氧分压变化。
5．右心功能不全者，血压尚正常时可给予肺血管扩张药物和正性肌力药物，如多巴肢或者多巴酚丁胶。
当血压下降，可增大剂量或者加用血管加用药物，如去甲肾上联素。
负荷量（多巴胺3-5mg静推，去甲肾上腺素1mg）后持续静脉滴注维持。
6.其他卧床体息，保持大便通畅，避免用力，防止深静脉血栓脱落。
（二）溶栓治疗1溶栓时间窗：一般是发病14天内，但起病48小时内溶栓效果最佳。
2、适应证（1)2个肺叶以上的大面积PTE者；（2）不论肺栓塞栓塞部位及面积大小，只要血流动力学不稳定者；（3）有休克和体循环低灌注者，如低血压、乳酸酸中毒、心排血量下降；（4）次大面积PTE引起循环衰竭者；（5）有呼吸窘迫症状，如呼吸加快，动脉血氧饱和度下降等；（6）PTE后出现窦性心动过速者。
3.禁忌证（1）绝对禁忌证1）活动性内出血；2）自发性颅内出血或者出血性卒中病史。
（2）相对禁忌证1）2周内大手术、分娩、器官活检或者不能压迫止血部位的血管穿刺；2）2个月内缺血性脑卒中；3）10天内胃肠道出血；4）15天内严重创伤；5）1个月内神经外科或者眼科手术；6）难于控制的严重高血压（收缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg）；7）近期曾行心肺复苏；8）血小板计数<100×109/L；9）妊娠；10）细菌性心内膜炎；11）严重肝肾功能不全；12）糖尿病出血性视网膜病变；13）出血性疾病；14）动脉瘤；15）左心房血栓；16）年龄﹥75岁。
肺栓塞的诊断与治疗
肺栓塞特点
发病率高—在心血管疾病中仅次于冠心病 和高血压。欧洲约为0.5‰。死亡率占全 因死亡的第三位（第一冠心病、第二恶性 肿瘤）。
易漏诊和误诊—医生警惕性不高，症状缺 乏特异性。
不经治死亡率高—可高达20-30%，经过 恰当治疗降至2-8%。
LMWH应用方便，可缩短住院日及提高 病人的生活质量，不需要检测凝血功能 。
不通过胎盘屏障，可用于孕妇。 无证据表明LMWH对高危PE有效。
以下情况推荐普通肝素
血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些 比较普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的 临床试验,并不包括这些高危患者）。
肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除， 不经肾脏代谢）。
高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和 ）。
华法林
通常大多数病人在肝素治疗的第1或第2天开始口服抗 凝剂，必须合并应用肝素4-5天至INR达治疗水平至少 2天。
起始剂量通常为5mg，以后根据INR整调剂量,长期服 用者INR宜维持在2.0～3.0之间。
心肌损伤标志物
心脏肌钙蛋白T或I阳性
a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟以上，除 外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。
早期死亡风险
高危 (>15%)
中危 (3％-15％)
非
高 危
低危( <1%)
急性肺栓塞危险分层
危险分层指标
临床表现
右心室功能不全 心肌损伤
华法林负荷剂量并不比维持剂量能更快达目标INR， 反而有害，因为可引起暂时性高凝状态。
急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识——总结1
急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识——总结1急性肺栓塞是常见的心血管系统疾病，也是常见的三大致死性心血管疾病之一。
一、专用术语与定义肺栓塞是由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembohsm，PTE)是最常见的急性肺栓塞类型，由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现，占急性肺栓塞的绝大多数，通常所称的急性肺栓塞即PTE。
深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。
静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为VTE。
本共识相关推荐主要针对PTE。
二、流行病学急性肺栓塞是VTE最严重的临床表现，多数情况下急性肺栓塞继发于DVT，现有流行病学多将VTE作为一个整体来进行危险因素、自然病程等研究，其年发病率为100～200／10万人。
急性肺栓塞可没有症状，经偶然发现确诊，部分患者首发表现为猝死，因而难以获得准确的流行病学资料。
三、易患因素VTE的易患因素包括患者自身因素(多为永久性因素)与获得性因素(多为暂时性因素)。
6周到3个月内的暂时性或可逆性危险因素可诱发VTE。
不同的易患因素有着不同的相对危险度(odds ratio，OR)。
强易患因素(OR>10，S)包括重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换和脊髓损伤等；中等易患因素(OR 2～9，M)包括膝关节镜手术、自身免疫疾病、遗传性血栓形成倾向、炎症性肠道疾病、肿瘤、口服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管、卒中瘫痪、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、浅静脉血栓形成；弱易患因素(OR<2，W)包括妊娠、卧床>3 d、久坐不动(如长时间乘车或飞机旅行)、老龄、静脉曲张。
急性肺动脉血栓栓塞症的诊断与治疗
三、病理与病理生理学改变
• 栓子来源深静脉系统，绝大多数的肺栓塞 以下肢静脉开始，以肺病终结。栓子最多来自 骨盆或四肢静脉，有人统计“母血栓”85%来 自下肢，源自腹腔和盆腔，胸腔和上肢以及头 颈静脉者各占5%.栓子也可来源自肺循环本身， 右心和左向右心内分流的左心附壁血栓，三尖 瓣，肺动脉瓣心内膜炎，起搏器导管及中心静 脉高营养输液管感染等。栓子也可能是转移的 恶性肿瘤，羊水，寄生虫，骨髓及空气等。
• 一：相关定义 • 二：流行病学 • 三：病理与病理生理学改变 • 四：临床类型及表现【症状和体征，实验室检查】 • 五：诊断 • 六：鉴别诊断 • 七：治疗 • 八：预防 • 九：总结
一 、相关定义
• 1．静脉血栓栓塞病（VTE）：是深静脉血栓形成 （DVT）与肺栓塞（PE）的统称，是同一疾病的两种 不同的表现。一般说DVT是源，肺栓塞是果。 特发性静脉血栓栓塞病（IVTE）：是一慢性疾病 状态，与遗传性血栓形成有关。在缺少已知癌症，易 栓症或VTE的一时性危险因素下所发生的血栓形成； 也有定义为无外科，创伤情况下发生的血栓形成， IVTE约占VTE的25%~50%，对其识别有重要的临 床意义。
（一）病理改变
• （1） 血流动力学改变
•
肺栓塞的栓子最多见的为血性栓子，其他还有空
气，脂肪等，但均较少见.。栓子可从微血栓到巨大的
肺栓塞介入治疗技术
肺栓塞介入治疗技术急性肺栓塞（PE）的常用治疗方法主要有抗凝治疗、全身溶栓治疗、经导管介入治疗和外科手术取栓等。
经导管介入治疗的理论基础在于：远端肺小动脉的总横截面积是中心肺动脉的4倍多，外周肺血管床的容量是中心肺动脉的2倍多。
介入治疗可将栓子吸出或变成碎块而使其进入远端肺动脉，从而开放中心肺动脉，迅速降低肺动脉阻力，明显增加总的肺血流，改善心肺的血液动力学状况及右室功能。
虽然自从1971年Greenfield 等报导PE患者导管血栓吸除术至今已有多年，但在临床中应用并不广泛，在国际上的文章多以单中心为主。
近年来，多国关于肺栓塞的诊疗指南也都提到了介入治疗。
其中2014年欧洲心脏病学会议（ESC）急性肺栓塞诊断治疗指南指出对于有溶栓绝对禁忌证或溶栓治疗失败的高危肺栓塞患者来说，经皮导管取栓或碎解大血管的血栓可以替代手术治疗。
2015年中国急性肺血栓栓塞症治疗专家共识中提出对于有溶栓绝对禁忌证的患者，介入方法可以采用。
因此目前临床中肺栓塞介入治疗的适应证可以是：急性（≤2周）、血流动力学不稳定，出现低血压和休克（高危以及病情恶化、出现血液动力学变化的中高危病人）；溶栓疗法失败或禁忌证；开胸手术禁忌或术后再发或不愿手术者。
当然需要具有训练有素的导管实施队伍。
其禁忌症同样也需要重视：存在活动性内脏或颅内出血；近期（2周内）有手术或内脏穿刺检查病史，特别是神经外科和眼科手术史；近期曾做过有创的心肺复苏；存在严重感染；未能控制的重症高血压；存在血管造影的禁忌证。
目前肺栓塞的介入治疗方法主要有抽吸导管进行血栓抽吸、血栓旋切、液压导管装置进行血栓流变溶解、各种导管进行血栓碎裂、球囊扩张碎栓术及支架植入术；联合治疗（对于没有溶栓禁忌证的患者，可同时经导管使用溶栓药物）。
而其中导管碎栓、血栓抽吸是目前临床上使用较为广泛的方法。
介入治疗最严重的并发症为介入过程中死亡，早期报道病死率为27%。
其他常见并发症有右心室和肺动脉穿孔、心律失常、造影剂过敏、肺再灌注损伤（出现急性肺水肿情况）等。
急性肺动脉栓塞介入治疗49例临床体会
急性肺动脉栓塞介入治疗49例临床体会【摘要】目的：分析急性肺动脉栓塞的临床特点，评价血管腔内溶栓、抗凝治疗对急性肺动脉栓塞的临床效果。
方法:依据肺部薄层CT增强及肺动脉造影确诊肺动脉栓塞，所有确诊患者均行肺动脉内导管碎栓、留置导管溶栓联合术中、术后抗凝治疗。
结果：血管腔内溶栓、抗凝治疗术后，所有患者咳嗽、胸痛等症状均有明显减轻，40例有呼吸困难的患者呼吸困难症状明显缓解。
未见腔内治疗相关的严重并发症。
结论：肺动脉内导管碎栓、留置导管溶栓联合术中、术后抗凝治疗可显著缓解急性肺动脉栓塞的临床症状。
【关键词】急性肺动脉栓塞；碎栓；导管溶栓疗法急性肺动脉栓塞(PE)是指内源或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。
PE的发病率、病死率及误诊率均高,一直是困扰临床诊疗的难点，临床研究表明早期诊断加之有针对性的治疗可显著降低其死亡率。
现将我院2008年9月至2010年12月诊治的49例肺栓塞患者临床资料及血管腔内溶栓、抗凝治疗结果分析如下。
1资料与方法1.1观察对象：2008年09月至2010年12月确诊的PE 49例患者均符合《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）》的诊断标准。
其中男28例、女21例，年龄16～77岁（平均50.2岁）。
入院时21例诊断为PE，12例诊断为急性心功能不全，5例诊断为急性冠脉综合征，7例诊断为肺部感染合并呼吸衰竭，3例为呼吸困难原因待查，1例诊为肺癌，总误诊率达57.1%。
住院后经会诊及临床进一步检查后更正诊断时间1～10d。
易患因素：49例PE患者中，有深静脉血栓、静脉曲张的29例，骨折或骨科术后6例、产后（含剖腹产术后）3例、卧床（7～14d）10例、无任何易患因素1例。
临床表现：临床表现为呼吸困难者40例（81.6%），胸痛19例（38.7%），晕厥7例（14.3%），心悸16例（32.7%），低血压12例（24.4%），咳嗽、血痰9例（18.4%）。
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肺动脉CTA及肾静脉血栓
经右颈内静脉放置滤器（肾静脉开口之上）
肺动脉造影
术中猪尾导管搅动碎栓后 溶栓”
溶栓（胸闷症状明显改善，心率80次 /min，SPO299%(不吸氧）
病例四（溶栓后，滤器取出抗凝）
患者 女 50岁 胸闷一周，加重伴晕厥二小时 半月有下肢外伤史 心率110次/min，SPO293%（吸氧）
下肢深静脉彩超
肺动脉CTA
下腔可回收滤器植入
肺动脉造影及置管溶栓
溶栓前后DSA对比
溶栓前
溶栓24小时后
（尿激酶10万U q4h 症状改善，心率、脉氧正常）
半月后取出滤器后抗凝治疗
结 论
以溶栓为主的综合介入治疗PE是一种简单、安 全、有效的治疗方法 主要表现在挽救濒临死亡的患者，缩短病程，降 低肺动脉高压的发生率 有效的抗凝治疗可以增强溶栓治疗的效果，降低 PE的复发
实验室检查
• 血浆D-二聚体含量异常增高：对急性PE敏感性 92%～100%，但特异性仅仅为40%～43%，临床 应用中对PE有较大的排除诊断价值，
• 血气分析（低氧低碳酸血症）
器械检查
• 下肢深静脉彩超
• 急诊肺动脉增强CT
肺栓塞的诊断策略
• 第一步：疑似诊断，强调诊断的意识。 • 第二步：确定诊断，首选螺旋CT，需要急 诊治疗者可直接肺动脉造影。 • 第三步：作出临床分型：是否大面积PE或 次大面积PE • 第四步：寻找PE的成因和危险因素：是否 合并DVT
急性肺动脉栓塞 介入治疗经验分享
淮安市第二人民医院介入科
尹 刚
(pulmonary Embolism,PE） • 内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉及其分支引起的 以肺循环和呼吸功能障碍为主的一系列临床和病理 生理综合征。 • 血栓栓子的来源：下肢深静脉血栓（DVT）、盆腔 静脉丛、右心附壁血栓、锁骨下静脉及颈静脉血栓 。 • 癌栓：肝、肾、肺癌所致腔静脉及右心房癌栓等。
三 经导管肺动脉取栓术
大腔导管抽吸法 • • • • 8F-9F长鞘 8F大腔薄壁端孔导管 大容量注射器负压抽吸 多与碎栓和溶栓联合应用
抽栓前
取栓后
肺动脉主干完全阻塞， 远端无血流灌注，可碎 栓、取栓
肺动脉主干未完全阻塞， 远端有血流灌注，只行溶 栓
四 下腔静脉滤器植入和取出术
• 肺动脉置管溶栓同时植入下腔静脉滤器 • 滤器植入后15天内可以将滤器取出 • 对于高龄、有抗凝禁忌证、血栓发生危险因素不能 去除的患者（如恶性肿瘤、自身免疫性疾病等）滤 器可以不取出
溶栓前后肺动脉造影对比
溶栓前
溶栓3天后
（胸闷症状明显改善，心率75次/min， SPO299%(不吸氧））
病例三（碎栓+溶栓+滤器）
• 患者 男 35岁 • 突发胸闷半天 • 既往有肾病综合征（膜性肾病）病史、有 下肢DVT、肾静脉血栓病史 • 彩超：双侧股静脉血栓 • spo270%
胸部CT
肺动脉CTA
肺动脉溶栓前后DSA对比
溶栓前
溶栓2天
溶栓5天
下腔静脉滤器植入
病例二（抽栓+溶栓+滤器）
患者女，68岁 胸闷10天， 半月前有右下肢肿胀病史 心率110次/min，SPO293%（吸氧）
肺动脉CTA
肺动脉CTA
下腔静脉滤器植入
肺动脉造影
8F导引导管抽吸取栓后置猪尾导管 溶栓 溶栓方案：术中泵“尿激酶50万U （1万U/min）”，回病房泵“尿激 酶10万U q4h×3 天”
用药量相对少 出血并发症发生率低 结合机械碎栓等增加血栓面积，溶栓速度快 及时复查，了解效果 可以直接测肺动脉压力，降低远期肺动脉高压 发生率
二 经导管肺动脉内碎栓术
• 迅速缓解肺动脉 梗阻改善血液动 力学状况 • 破碎后的血栓更 易溶解 • 先前阻塞的肺动 脉内的血流量增 加，局部溶栓药 物浓度增加
一 经导管肺动脉溶栓术
常用多孔导管，如猪尾巴造影 导管 溶栓药物：尿激酶、rtPA 尿激酶剂量：术中首推30-50万 IU，生命体征平稳后回病房10 万IU/4h持续泵入3-5天，尿激酶 总量210万IU~350万IU 监测纤维蛋白原 与抗凝治疗（低分子肝素）联 合
与全身溶栓相比优势
肺动脉栓塞
国内分型
大面积PE：以休克和低血压为主要临床表现 非大面积PE 次大面积PE
新分型
高危险性PE 非高危险性PE
DVT的症状与体征
• 特别是下肢DVT 主要表现为患者肿胀、周径增粗、疼痛或压 痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后 患肢疲劳或肿胀加重。 约半数或以上的DVT患者无自觉临床症状 和明显体征
PE介入治疗的适应症
• 急性大面积PE； • 血流动力学不稳定者，特别对心源性休克或右心 功能不全的患者，临床出现严重的呼吸困难、胸 痛、低氧血症等症状； • 全身溶栓治疗无效或禁忌症者； • 首发症状到接受介入治疗的时间间隔低于15天
介入治疗的方法：
• • • • • 经导管肺动脉溶栓术 经导管肺动脉内碎栓术 经导管肺动脉内取栓术 下腔静脉滤器植入和取出术 抗凝治疗
五 抗凝治疗
• 有效的抗凝治疗可以防止肺栓塞发展和再 发 • 常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素 和华法令 • 监测凝血功能，使APTT是对照值1.5-2.5倍 ，INR达到2.0-3.0
病 例 分 享
病例一（溶栓+滤器）
患者 男 54岁 脑瘤术后，长期卧床并发下肢DVT 突发气喘， 心率130次/min，SPO288%（吸氧）