细菌药敏试验实验报告解读

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细菌药敏试验实验报告解读

“医院有的药物不做药敏实验,医院没有的药物做什么药敏实验?”在临床上经常能听到临床医生们抱怨。“药敏报告显示敏感的药物,而临床治疗无效?”有时也让大夫们感到不解。这些问题使得临床医师不知道如何选择抗菌药物,那么如何正确解读药敏报告,合理选择抗菌药物报告呢。

我们先来了解几个概念:

最低抑菌浓度(MIC):测量抗菌药物的抗菌活性大小的一个指标,指在体外培养细菌18至24小时后能抑制培养基内病原菌生长的最低药物浓度。

最小杀菌浓度(MBC):抗菌药物能能使受试菌最初的活菌总数减少99.9%以上所需要的最低抗菌药物浓度。

折点:是最低抑菌浓度或者抑菌圈直径,用于区分离株为敏感、剂量依赖性敏感、中介、非敏感还是耐药

敏感(S):通过折点来定义,指当对感染部位采用推荐剂量时,具有MIC值等于或低于敏感折点(或抑菌圈等于或高于敏感折点)的菌株通常可被抗菌药物所达到的浓度水平所抑制,产生可能的临床疗效。

中介(I):通过折点来定义,包括这些MlC或者抑菌圈直径在中介范围内的菌株,其抗菌药物MIC接近于血液和组织中通常可达到的水平,而抗菌药物治疗的疗效可能低于敏感株。耐药(R):通过折点来定义,指按常规用药方案,在药物通常可达到的浓度水平时,菌株不能被抑制,表明MIC值或抑菌圈直径可能在一个产生了某种特殊的耐药机制(如β-内酰胺酶)的范围内,而且治疗研究显示该药的临床疗效不可靠。

多重耐药(MDR):是指有多重耐药性的病原菌。其定义为一种微生物对三类(比如氨基糖苷类、大环内酯类、β-内酰胺类、喹诺酮类等)或三类以上抗菌药物同时耐药,而不是同一类的三种。

泛耐药(XDR):广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药,革兰氏阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感,革兰氏阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。

全耐药(PDR):泛耐药细菌指对所有分类的抗菌药物全部耐药,革兰氏阴性杆菌对包括黏菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐药,革兰氏阳性球菌对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全部抗菌药物耐药。

药敏试验目的

使用体外试验的方法检测细菌的耐药性,预测抗菌药物临床治疗效果并为临床医生针对某一特定感染问题选用药物提供依据。

判断标准

目前我国药敏试验判断标准是参照美国临床实验室标准研究所(CLSI)发布的标准文件,该标准以血药浓度为基础,根据微生物学、抗菌药物的药代动力学/药效动力学(PK/PD)和临床资料设定并定期修订抗菌药物对不同细菌敏感的折点,通过折点将细菌分为敏感(S)、中介(I)、耐药(R)。

细菌药敏报告常见疑惑解答:

Q、为什么药敏报告显示敏感的药物,临床治疗却无效?

A、一般来说,敏感≠治疗一定有效。体外药敏试验不能完全反映药物在体内的抗感染过程,应结合药物的PK/PD、患者感染部位等。临床治疗无效可能存在以下情况:

治疗过程中诱导耐药:CLSI提示,下列细菌3天内即可发展为耐药,临床治疗3~4天后应重新分离细菌做药敏试验。肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属(三代头孢治疗);铜绿假单胞菌(所有抗菌药物治疗);葡萄球菌属(喹诺酮类治疗)。

药物药代动力学参数影响:目前采用的药敏标准以血药浓度为基础确定,不同的药物在体内的分布是不一样的,如果感染部位的药物浓度未达到最低抑菌浓度,则治疗无效。

给药剂量和用药方式的影响。

可能不是真正的致病菌(污染或定植菌)。

药物剂型及生物利用度(纯品、商品)缺陷。

R、为什么医院有的药不做药敏试验,没有的药反而做试验?

A、细菌全自动分析仪的药敏组合是固定的,微生物报告的药物种类是根据细菌种类的不同而有所不同。

某些细菌对某类抗菌药物天然耐药,则不需要做药敏试验或者可能是不推荐使用的药物。如洋葱伯克霍尔德菌对亚胺培南天然耐药。

所选择的药物一般具有代表性和预报性(见表1)

所选药物对耐药机制有提示作用,根据耐药机制推测对其他抗菌药物的敏感性。如金黄色葡萄球菌对头孢西丁或苯唑西林耐药提示为甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MRSA),对所有β-内酰胺类药物耐药。

表1 药敏试验中常用的试验药物及其代表的药物

Q、培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗?

A、任何结果必须结合临床情况进行评价。

培养阳性不一定是感染,可能标本污染(血培养),可能为定植菌(痰培养)。

感染部位的外科治疗(清创、引流、换药)比使用抗菌药物更加重要。

改善患者全身情况同样重要:器官功能支持,纠正酸碱平衡,电解质紊乱,低蛋白血症,高血糖等。

R、细菌培养结果为阴性该怎么解读?

A、标本采集不合要求(口水痰)

送检条件不当(淋病奈瑟菌要保温、保湿及时送检)。

抗菌药物影响:经抗菌治疗,标本中含大量抗菌药物,病原菌受到伤害,不能正常生长。可能是其他特殊病原体:常规培养无法检测的病原体如厌氧菌、结核杆菌、衣原体、支原体、病毒等,需做进一步检测。

Q、在药敏试验报告中MIC越小的抗菌药物效果越好吗?

A、感染菌对同一种类药物的MIC越小,效果越好。

不同种类抗菌药物之间MIC无可比性。如:对于青霉素敏感金黄色葡萄球菌,青霉素MIC 值≤0.12mg/l 敏感、万古霉素MIC值≤2mg/I 敏感,尽管青霉素的MIC值小于万古霉素的MIC值,但这两种药物无可比性。

MIC值是体外药敏标准,PK/PD是体内标准,临床疗效与MIC值的PK/PD动态密切相关,治疗方案应参考二者结合制定。(时间依耐性抗菌药物在剂量足够的前提下,延长给药时间能

获得更好的疗效,浓度依耐性抗菌药物在一定条件下,可以增加剂量,缩短给药时间,提高疗效)。

R、为什么会出现连续痰培养结果都不一样情况?

S、

A、细菌学监测中痰培养临床意义低,包括咽拭子、粪便、肛拭子,很可能痰培养被污染了,临床意义中等有:尿、脓、伤口分泌物,临床意义高的有:血液培养、脑脊液培养、关节腔积液培养、胸腹水培养、其他无菌体液或分泌液。痰培养临床意义低,应多次培养并留取深部痰如:肺泡灌洗和纤支镜取痰。

Q、如果临床治疗有效,药敏报告却提示耐药,是否需要调整抗菌药物?

A、这比如某无任何基础疾患的年轻女性肺炎患者,经用氨苄西林钠舒巴坦钠治疗3d后,体温下降、一般状态明显改善,但痰培养报告有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)生长,此时应继续氨苄西林钠舒巴坦钠治疗,而不应改成针对耐甲氧西林金黄色葡萄球的药物万古霉素。该患者可能是大肠杆菌或克雷伯菌感染,而出现耐甲氧西林金黄色葡萄球可能是在收集、运送标本时污染的结果。临床治疗效果是金标准,药敏结果只是重要参考。

常见多重耐药菌治疗方案

表2 不同多重耐药菌菌可以选用的抗菌药物治疗方案

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