围手术期血液保护

围手术期血液保护
1 目的：节约用血，减少经血液传染性疾病的传播，减少输血不良性事件的发生，确保医疗质量和医疗安全。

2 原则：改善生物相容性，减少生物免疫激活，减少同种输血，减少血液丢失，减少血液机械性破坏。

3 措施：
3.1 成分输血与输血指征
3.1.1 提倡成分输血，提高疗效，减少不良反应，合理有效地使用血液。

3.1.2 务必进行输血前适应症评估：对患者的术前贫血（失血）情况，血容量情况，Hb\Hct，手术失血危险因素，病人重要脏器功能情况进行必要的评估。

3.1.3 把握手术及创伤输血指征：
卫生部输血指南（2000年，手术及创伤）：
①Hb>100g/L不必输血；
②Hb<70g/L考虑输浓缩红细胞；
③Hb70-100g/L之间，根据病人代偿能力、一般情况和脏器器质性病变情况而决定是否输血。

心肺功能良好的病人术后Hb维持在80-90g/L不必输血，心肺功能不好的病人术后Hb维持在90-100g/L不必输血。

④急性大出血出血量>30%血容量，可以考虑输血，并根据患者的出凝血状况及实验室检查结果，输注新鲜冰冻血浆、血小板和冷沉淀。

3.1.4 新鲜冰冻血浆输注指征：主要用于补充凝血因子，血容量在5000ml时，失血量在1500-2000ml，不必补充血浆，可用红细胞和代血浆；失血量超过2000ml 可考虑输注血浆，补充凝血因子，用量须达到10-15ml/Kg才有效（至少600-800ml）；一般来讲，只要纤维蛋白原大于0.8g/L，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可维持正常。

3.1.5 血小板输注指征：主要用于血小板减少或功能异常伴有出血倾向的手术患者。

血小板>50×109/L时，一般不会发生出（渗）血增多。

血小板功能低下（如继发于术前阿斯匹林或肝素治疗）对出血的影响比血小板计数更重要。

卫生部输血指南（2000年，手术及创伤）：血小板>100×109/L，可以不输；血小板<50×109/L，应考虑输；血小板在50~100×109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血而定；如手术中出现不可控制的渗血，确定为血小板功能低下，输血小板则不受上述限制。

在输血小板时，因输注后的血小板峰值决定其效果，缓慢输入的效果较差，所以应快速输注，并一次性足量使用，避免多次小量输注，一般成人一次用量为10单位。

3.2 手术性措施
3.2.1 根据患者疾病情况采取微创手术，选择小切口，避开大血管等手术措施，减少术中出血。

3.2.2 手术操作细致，止血彻底；正确使用止血带，局部止血药物的应用。

3.2.3 直视下动脉阻断：止血效果明显，但方法复杂，可能增加手术伤口、新的出血源，如伤及大动脉则造成严重后果。

3.2.4 动脉内球囊阻断术（如骶骨和骨盆肿瘤手术）：方法简单易行；明显控制术中出血，形成少（或无）血术野；配合等容血液稀释，术中可不异体输血；缩短手术时间；手术成功率更高；麻醉管理更加容易；减少治疗费用。

3.3 自体输血：
现代自体输血包括：自体血储备、血液稀释、血液回收三种方法。

3.3.1 术前自体血储备与促红细胞生成素的应用
（1）术前自体血储备：择期手术前对估计需输血的病人进行自体血储备，供手术中或术后使用。

根据预测术中出血量的多少，在术前7-21天，采用“蛙跳法”采集血1-3单元(每单元400ml)，每次采血1单元（不多于估计全身总血量的12%），间隔1周。

采血400ml一周后血红蛋白基本达到采血前水平。

术中可能出血600-800ml，可自体储血400ml，则术中不用输异体血。

适应与禁忌：①除全身感染(如菌血症)外术前自体血储备无绝对禁忌症② 一般状况好，无严重心肺功能障碍，Hb:男性>120g/L，女性> 100g/L③小儿病人除了能理解和配合外，体重应在30kg以上。

（2）红细胞生成素的应用：术前自体采血可刺激内源性红细胞生成素（EPO）的产生，加速红细胞的生成，同时补充外源性EPO能促进采血后机体骨髓的造血更有益，术前2周开始应用，每次皮下注射EPO 400μ/kg,每周两次。

在多次应用EPO时应及时补充铁剂，同时还应补充维生素C、维生素B12和叶酸及改善全身的营养状况。

3.3.2 血液稀释与低温麻醉
（1）血液稀释：在手术前为患者采血并暂时将血液储存起来，用晶体液或胶体液补充循环血容量。

手术过程中利用稀释血液维持循环，最大限度的降低血液浓度而减少丢失血液红细胞，从而减少失血。

手术结束前有计划地将采集的血液回输，使术后Hb和Hct达到不同程度的恢复。

1）急性等容性血液稀释：
适应症：①稀有血型者；②产生不规则抗体或可能产生不规则抗体者；③可能有大量出血的手术；④紧急外伤或其他原因的大量出血；⑤为避免异体输血引起感染、免疫抑制等；⑥因宗教或其他原因拒绝异体输血者。

排除贫血、严重心肺功能障碍病变。

具体方法：麻醉成功后，手术开始前，从静脉放出7.5~20ml/kg全血贮存备用，同时输入等量的胶体液，将血容量保持恒定。

根据手术失血情况术中或术后将自体血回输。

2）术前不采血血液稀释
手术开始前快速输注晶体液和胶体液各1000ml，造成高循环血容量而将血液稀释以减少出血，达到减少用血的目的。

（2）低温麻醉：全身麻醉配合低温可以降低机体耗氧量，耐受更大程度血液稀释，这就是低温体外循环期间可以进行重度血液稀释的理论基础。

体外循环期间Hb可保持60g/L，明显减少术中出血，体外循环后应回升到Hb为80g/L。

具体方法：麻醉后经静脉或动脉放血，同时经静脉输入晶体液或/和胶体液，采血量与所用液体量的比例为: 晶体液为1:3，胶体液为1:1，晶体与胶体液合用为1:2。

室温下可放置4-6小时，超过6小时应放入2-6℃储血冰箱并于24小时内用完（但低温同样破坏血小板活性）。

待术中大出血基本控制后输还给病人，也可在术后输入，如情况紧急，可提前输还。

3.3.3 血液回收
（1）术中血液回收：使用吸引器等装置回收手术野的血液再回输给病人。

按回收血处理方法可分为非洗涤式和洗涤式血液回收。

术中血液回收可用于心血管外科领域、整形外科领域、妇科领域和神经外科领域等。

禁忌症：血液受胃肠道内容物、消化液或尿液污染者；血液可能受肿瘤细胞沾染者；有脓毒血症或菌血症者；合并心、肺、肝、肾功能不全或原有贫血者；胸、
腹腔开放性损伤超过4小时以上者；凝血因子缺乏者等。

（2）术后体腔或引流血液的回收：可明显减少异体血的用量，应注意整个过程中严格无菌操作；一般仅收集术后6小时之内的引流血液。

3.4 控制性降压
采用多种方法和药物使血管扩张，主动降低手术区域血管压力，使手术出血减少。

根据病人的具体情况和手术要求严格掌握适应症，采用药物、麻醉措施使平均动脉压降至60mmHg或将血压控制在基础水平以下的15%—20%范围内，降低血管内压力，以减少手术创伤出血。

3.5 血液麻醉
在麻醉后手术前或体外循环前选择性或预防性的应用某些作用于凝血、纤溶系统的药物，以抑制某些血液成分的最初反应，使之不能激活或处于“冬眠状态”，或暂时停止体外循环中凝血过程的发展及“全身炎症反应”抑制补体激活，抑制中性白细胞、血小板和单核细胞的释放，这些抑制是可逆的，待手术结束后再恢复和“苏醒”，因其类似全麻过程故称“血液麻醉”。

抑肽酶是血液麻醉的代表药物，是一种广谱蛋白酶抑制剂，通过可逆地与丝氨酸酶活性中心结合而抑制丝氨酸蛋白酶，它不但抑制纤溶系统的激活，同时也保护了血小板的聚集，还能抑制内源性凝血途径，减少凝血因子的消耗。

抑肽酶减少手术出血十分显著，常可使50%以上的大型手术避免输血。

常用剂量0.5-1.0万单位/kg，2h后可再应用。

少数病人有过敏反应。