工伤认定申请表(2015版)
工伤认定申请表
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日人力资源和社会保障部制填表说明（请仔细阅读，用钢笔或签字笔认真填写，字体工整清楚）：1．申请人为用人单位的，在首页申请人处和“用人单位意见”栏内加盖单位公章。
2．受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
3．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
4．受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
5．申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
6、有下列情形的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7．申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8．用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
单位报工伤认定申请表
单位报工伤认定申请表尊敬的XX单位：您好！我是XXX人力资源部的工作人员。
根据您提供的相关材料，我已为您准备好报工伤认定申请表。
请您仔细填写以下信息，并按照要求提交申请材料。
如果申请材料不完整或有疑问，请及时与我们联系。
单位报工伤认定申请表申请单位信息：单位名称：单位统一社会信用代码：单位地址：联系人姓名：联系电话：电子邮箱：工伤事故基本情况：事故发生时间：事故发生地点：工伤事故性质（请在方框内打勾）：□ 刮伤□ 擦伤□ 碰撞□ 灼伤□ 物体击伤□ 坠落伤害□ 高温灼伤□ 中毒□ 烫伤□ 其他（请注明）___________________工伤事故经过（请您详细描述，包括当事人、目击证人、事故发生经过等）：伤势情况（请在方框内打勾）：□ 轻伤□ 重伤□ 致残□ 死亡□ 其他（请注明）___________________伤势描述：申请报告人信息：姓名：性别：身份证号码：联系电话：电子邮箱：申请报告人与受伤人关系（请在方框内打勾）：□ 雇主□ 配偶□ 子女□ 直系亲属□ 其他（请注明）___________________请将申请表填写完整并附上以下材料：1. 受伤人的身份证明文件（身份证复印件等）；2. 受伤人的相关医学证明文件（医院的诊断证明、住院治疗记录等）；3. 目击证人的证明材料（目击证人的姓名、身份证号码等）；4. 工伤事故的相关证据材料（照片、监控录像、事故报告等）；5. 其他相关材料（根据实际情况提供）。
请将填写完毕的申请表及以上附上的材料，邮寄至以下地址：邮寄地址：XXXXX申请材料将在收到后进行审核。
审核通过后，我们将尽快为您办理工伤认定手续，并将认定结果及时告知您。
如果申请材料不完整或有疑问，我们会及时与您联系，帮助您补充材料或解答问题。
感谢您对我们工作的支持与配合！如有任何疑问，请随时与我们联系。
此致敬礼！XXX人力资源部日期：XXX。
工伤认定申请表样板
工伤认定申请表样板尊敬的劳动者：您好！非常抱歉听到您遭受了工伤意外，我司对此深表同情，愿为您提供帮助和支持。
按照国家相关法律法规的规定，您需要填写工伤认定申请表，我司将尽快处理您的申请。
以下是工伤认定申请表样板，请仔细填写，确保信息的准确完整：工伤认定申请表一、个人基本信息1. 姓名：____________________2. 性别：____________________3. 年龄：____________________4. 出生年月：__________________5. 身份证号码：_________________6. 职业：____________________7. 联系电话：__________________8. 通讯地址：__________________二、工伤事故基本情况1. 事故发生地点：________________2. 事故发生时间：________________3. 受伤部位：__________________4. 受伤程度：__________________5. 是否就医：__________________（如果就医，请填写医院名称和就诊时间）6. 是否已报告单位：__________________（如果报告，请填写报告单位名称和报告时间）三、工伤认定申请理由请您对工伤事故的原因和过程进行详细描述，陈述受伤与工作有直接因果关系的事实和证据。
四、其他补充材料请提供相关证据材料，如医院诊断证明、工作单位出具的事故报告、事故现场照片等。
五、承诺和授权本人声明填写的信息和提供的材料均是真实准确的，如有不实将自负法律责任。
同时，本人同意工伤认定机构对我的相关信息进行查证和调查。
六、申请人签字申请人签字：___________________ 日期：_________________请您将填写好的申请表和相关材料提交到我司劳动保险事务部，我们将及时为您办理工伤认定手续。
工 伤 认 定 申 请 表
四、本表一式三份：劳动保障局、劳动能力鉴定委员会、工伤职工本人（或申请人）、用人单位等各存一份。参加了工伤保险的职工的《工伤认定申请表》，另在工伤保险经办机构留存一份。
诊断时间
伤害部位或
疾病名称
受伤害地点
接触职业病
危害时间
接触职业病
危害岗位
职业病名称
伤害经过叙述：
受伤害职工或亲属意见：
签字：
年月日
用人单位意见：
法人代表人：
（印章）
年月日
劳动保障行政部门意见：
根据《工伤保险条例》第条第项之规定，认定同
志属：
（印章）
年月日
备注：
一、填表说明：1、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。2、诊断时间一栏，职业病者填写职业病确诊时间；受伤或死亡的填写初诊时间。3、职业病名称按职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。4、伤害经过简述，应定清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及受伤害的部位和程度。职业病者应写清在何单位从事何种有害作业、起止时间、确诊结果。5、受伤害职工或亲属意见栏应写明：申请表中所填内容是否真实和是否同意申请工伤认定。6、用人单位意见栏应签署：申请表中所填情况是否属实和是否同意认定工伤，法人代表人签字并加盖公章。
工伤认定申请表
申请人：申请人与受伤害职工关系：
申请人邮政通讯地址：
申请人邮政编码：申请人联系电话：填表日期：
受伤害职工姓名
性别
出生年月
工伤认定申请表
工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：年月日护航法律文书网：专业律师为您代写、修改审查各种法律文书，离婚协议、离婚起诉书、合伙协议、劳动合同、买卖合同、租赁合同等每份只需200元，不护航法律文书网：专业律师为您代写、修改审查各种法律文书，离婚协议、离婚起诉书、合伙协议、劳动合同、买卖合同、租赁合同等每份只需200元，不护航法律文书网：专业律师为您代写、修改审查各种法律文书，离婚协议、离婚起诉书、合伙协议、劳动合同、买卖合同、租赁合同等每份只需200元，不护航法律文书网：专业律师为您代写、修改审查各种法律文书，离婚协议、离婚起诉书、合伙协议、劳动合同、买卖合同、租赁合同等每份只需200元，不填表说明1 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3. 职业、工种或工作岗位一栏，填写职业类别、工作岗位（或工种）类别。
4. 伤害部位一栏，填写受伤的具体部位。
5. 诊断时间一栏，职业病者，按职业病第一次确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
7. 用人单位未参加工伤保险的，单位参保编号、个人养老保险编号两栏不填。
8. 受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，初次和再次确诊结果。
9. 申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时首次就医资料或住院病案，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动合同或者其他建立劳动关系的证明；用人单位的营业执照复印件或者工商行政管理部门出具的查询证明；职工死亡的，提交死亡证明；劳动保障部门根据个案需要，要求提供的其他材料。
工伤认定申请表
工伤认定申请表
一、申请人基本信息
•姓名：
•身份证号码：
•联系电话：
•现住址：
•工作单位及地址：
•家庭成员姓名及联系电话：
二、事故基本情况
•事故发生时间：
•事故地点：
•事故经过及伤情情况：
三、证据材料清单
•医院诊断证明书（原件及复印件）；
•外伤打击或切割伤照片（照片必须清晰）；
•其他支持你工伤申请的材料，如事发现场照片、报警记录、证人证言、治疗记录等（复印件）。
四、申请书
我，申请人，因工作需要，于（时间）在（地点）发生工伤事故，经（医院名称）诊断，被诊断为（伤情诊断）。
现根据国家《工伤保险条例》的规定，申请工伤认定，具体如下：
1.申请认定为工伤事故；
2.申请工伤保险待遇，待遇项目包括：1）暂停工作留薪期间
生活费补助；2）治疗期间的伤残津贴；3）因伤致残的一次性伤残补偿金。
特此申请！
申请人签名：_______________ 日期：_______________
五、注意事项
1.请务必填写真实、准确的个人基本信息和事故情况；
2.提交材料时请添上序号和注明是否原件或复印件，申请书
必须原件；
3.可以向工伤保险所咨询更多的信息和办理方式；
4.工伤保险所将在收到申请后30个工作日内，对工伤认定做
出决定并通知申请人。
如需要补充调查材料，时间可适当延长。
工伤认定申请表单
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3 、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4 、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5 、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6 、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在人事、劳动关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：(一)职工死亡的，提交死亡证明；(二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；(三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；(四) 在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；(五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7 ．申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8 ．用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
江西省最新工伤认定申请表2015
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：单位地址：填表日期：人力资源和社会保障部制填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
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9. 用 人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人 签字并加盖单位公章。
10. 人力资源和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况， 意见。
是否受理的
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申请工伤认定须知
根据《工伤保险条例》第
17 条规定：职工发生事故伤害或者被诊断为职业病，
6. 职 业病名称按照职业病诊断证明或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间 按实际接触时间填写。不是职业病的不填。
7. 受 伤害经过简述，应写清事故时间、地点、当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部 位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 8. 受 伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。
四、注意事项： ( 一) 工伤认定申请报送材料中，由用人单位提供的材料，须加盖用人单位
公章；由其他有关部门出具的证明材料，提供原件与复印件。
( 二) 受伤职工系劳务派遣用工的，
工伤认定申请表单位意见栏应同时加盖
派遣单位和实际用工单位公章。 ( 三) 非法用工单位职工和用人单位使用童工受到事故伤害或被诊断、
提供
原件核对，其中出院记录原件需加盖医院章
）；属职业病的提供职业病诊断证明
书或鉴定书（提供原件核对）；
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( 四) 其他劳动者的证言及二代身份证复印件、劳动关系证明；
( 五) 受伤职工本人的二代身份证复印件；
( 六) 近亲属申请的需提供亲属关系证明（
提供原件核对）。
三、 属于下列情形之一的，还应另外提供相关的证明材料：
1. 因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证 明（提供原件核对）。
2. 在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故伤害提出工伤认定书的，须提交公 安机关出具的交通事故认定书或人民法院生效裁判文书（提供原件核
对）、上下班路线图（在地图复印件上注明）、实际居住地证明（暂住证原件及复印件或实 际居住地所在村、社区居委出具的相关证明）。
申请人提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申请表》，并提供下列材料：
一、 用人单位申请需要提供的材料
( 一) 用人单位营业执照（企业）和组织机构代码证 盖单位公章）；
( 机关事业 ) 复印件（加
( 二) 劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明（如工资单、工
作证等）（加盖单位公章）
( 三) 诊断证明书或死亡证明、初次诊疗资料、出院记录等的复印件（
( 七) 申请表中由近亲属签注意见的须提供亲属关系证明（提供原件核对）。 二、 受伤职工本人、近亲属或工会组织申请需提供的材料：
( 一) 工商行政部门出具的企业登记资料查询表，不属工商登记的，提供相
关机关登记信息。 ( 二) 劳动合同复印件或其他建立事实劳动关系的有效证明（
提供原件核
对）。
( 三) 诊断证明书或死亡证明、初次诊疗资料、出院记录等的复印件（
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编号：
工伤认定申请表
申 请 人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
申请人地址：
邮政编码：
联系电话：
填表日期：
2016
年月 日
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填表说明
1. 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2. 申 请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3. 事 业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。 4. 伤 害部位一栏填写受伤的具体部位。 5. 诊 断时间一栏。职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
为职业病的，不作为工伤认定的对象，但社会保险行政部门可依申请判定其是否
符合《工伤保险条例》规定的情形。申请判定时也同样提供上述相关材料。
鉴定
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职工姓名 身份证号码 用人单位 单位联系电
话 职业、工种 或工作岗位
事故时间
接触职业病 危害时间 受伤害经过简述：
性别
参加本单位 工作时间 初次诊断 时间
年
月
日
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附一：用人单位营业执照副本复印件粘贴处
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附二：劳动合同或其他建立劳动关系的有效证明粘贴处
附三：受伤职工身份证复印件粘贴处 6
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附四：诊断证明和诊疗资料粘贴处
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附五：受伤职工考勤记录、作息时间粘贴处
所在单位应当自事故伤害发生之日或被诊断为职业病之日起
30 日内，向统筹地区社
会保险行政部门提出工伤认定申请。
单位未在规定时间内申请工伤认定， 事故伤害发生之日或被诊断为职业病之日起
受伤职工本人、近亲属或工会组织
，可以在
1 年内，向统筹地区社会保险行政部门提
出工伤认定申请。 按照国务院《工伤保险条例》及人力资源和社会保障部《工伤认定办法》规定，
接触职业病 危害岗位
出生年月
年 月日
申请工伤或 视同工伤 伤害部位或 疾病名称
职业病名称
受伤害职工或亲属意见：
用人单位意见 ( 本栏由用人单位写明受伤害经过是否属实，
未签署意见的，视为同意认定为工伤。
)
签 字:
年
月
日
是否同意认定为工伤， 用人单位盖章
情况属实，同意认定为工伤。
法人代表签字（印章）：
单位公章：
3. 因工外出期间，由于工作原因受到伤害或发生事故下落不明的，提交公安部门证明或 其他有效证明（提供原件核对）。
4. 属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提 交有效证明。
5. 属于因战、因公负伤至残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》 及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
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附六：证人证言 证言内容：
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证明人签名 时间
工作单位 工作部门 联系电话 证言内容
证明人身份证复印件粘贴处 （单位加盖公章）
证明人签名 时间
工作单位 工作部门 联系电话
证明人身份证复印件粘贴处 （单位加盖公章）
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附七：其他证明材料粘贴处
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专业资料整理提供原来自核对，其中出院记录原件加盖医院章 或鉴定书（提供原件核对）；
），属职业病的提供职业病诊断证明书
( 四) 其他劳动者的证言及二代身份证复印件（加盖单位公章）。
( 五) 受伤职工本人的二代身份证复印件、考勤记录、单位作息时间规定（加 盖单位公章）；
( 六) 加班受伤的，提供加班证明（加盖单位公章）；