抗生素合理应用病历检查汇总
抗菌药物临床使用检查记录
抗菌药物临床使用检查记录一、背景及目的抗菌药物是临床治疗中广泛应用的一类药物，用于预防和治疗细菌、真菌等微生物引起的感染性疾病。
然而，近年来，由于抗菌药物的过度使用和不当使用，导致了抗菌药物耐药性的不断上升和细菌感染治疗的难度加大。
为了确保抗菌药物的合理使用，提高医疗质量，保障患者安全，我国卫生行政部门对抗菌药物临床使用进行了严格的监管。
本次检查的目的在于了解我院抗菌药物临床使用情况，发现问题并提出整改措施。
二、检查方法本次检查采用现场查看、查阅病历、访谈医护人员等方式进行。
检查内容包括抗菌药物管理制度、抗菌药物采购和使用、抗菌药物处方权和用药指征、抗菌药物监测和评估等方面。
三、检查结果1.抗菌药物管理制度：我院已制定抗菌药物管理制度，包括抗菌药物采购、使用、培训、监测等方面内容。
制度中明确了抗菌药物使用的相关规定，但对抗菌药物使用的监管力度不足，需进一步加强。
2.抗菌药物采购和使用：我院抗菌药物品种较多，采购渠道规范，但部分抗菌药物使用量较大，存在过度使用现象。
此外，部分抗菌药物使用频率较高，但疗效不佳，需进一步优化用药方案。
3.抗菌药物处方权和用药指征：我院抗菌药物处方权管理制度较为完善，但对医生抗菌药物知识的培训不足，导致部分医生对抗菌药物使用指征掌握不准确，存在滥用现象。
4.抗菌药物监测和评估：我院已开展抗菌药物监测工作，但对监测数据的分析和评估不足，未能及时发现和解决问题。
此外，我院抗菌药物临床应用评估机制不完善，需加强对抗菌药物使用效果的评估。
四、检查结论及整改措施1.加强抗菌药物管理制度建设，明确各部门职责，加强对抗菌药物使用的监管力度。
2.合理调整抗菌药物采购目录，对过度使用的抗菌药物进行限制，促进抗菌药物的合理使用。
3.加强医生抗菌药物知识培训，提高医生对抗菌药物使用指征的掌握程度，减少滥用现象。
4.完善抗菌药物监测和评估机制，加强对监测数据的分析，及时发现和解决问题。
5.加强信息化建设，利用计算机统计功能实现对抗菌药物使用的动态监测、评估、预警机制。
2019年4月使用抗菌药物合理应用检查
2019年4月使用抗菌药物合理应用检查
内分泌科使用抗菌药物合理应用检查
患者姓名：李焕住院号：307140 诊断：慢性脑膜炎急性发作
存在问题：
应用头孢他啶抗感染，入院无发热、血项正常，C—反应蛋白正常，未复查相关感染指标。
——责任医生：白宝玲
检查人：责任主治医生：金连勇呼吸内科使用抗菌药物合理应用检查
（一）患者姓名：姜淑芬住院号：306390 诊断：慢支
存在问题：
头孢替安，无痰细菌培养——责任医生：李留凤
检查人：责任主治医生：吴林伟呼吸内科使用抗菌药物合理应用检查
（二）患者姓名：彭淑芳住院号：307016
存在问题：
头孢地嗪，无痰细菌培养——责任医生：刘俏
检查人：责任主治医生：吴林伟外一科使用抗菌药物合理应用检查
患者姓名：郑敬东住院号：306964 诊断：左肾积水伴输尿管结石、泌尿感染、左肾周脓肿
存在问题：
1.多长送尿液一般细菌培养
2.哌拉西林舒巴坦钠治疗已对厌氧菌有效，同时联用奥硝唑，联合用药欠
妥。
——责任医生：高顺利
检查人：责任主治医生：李宁宁骨科使用抗菌药物合理应用检查
患者姓名：关泽林住院号：306130 诊断：内踝骨折
存在问题：头孢唑啉术前30min 医嘱执行时间是4月19日13：14而手-治疗单的开始时间是15：00 用药时机未在术前30min一1h内。
分析原因：因我院无手麻科术前使用的抗菌药物需在病房内完成，在手术室来接病人前半小时开始滴注，由于各种原因导致手术工作人员姐病人未能按时，导致手术时间后延。
整改措施：要求手术中工作人员按时接患者开始手术。
——责任医生：崔振铎
检查人：药事办：宋学坤。
2020年度抗菌药物合理应用情况总结
2020年度科室年度抗菌药物合理应用情况总结1、本年度临床合理用药管理基本情况：（包含科室抗菌药物使用各项关键指标数据）·2020年度抗生素使用病例分别为平均117.2例。
·2020年度抗生素使用病例微生物送检平均117.2例。
·2020年度使用特殊抗菌药物人数平均8.9人。
·2020年度使用限制性抗菌药物人数平均70人。
·2020年度抗生素使用率平均62.3%＜90%（院部要求）·2020年度抗生素使用强度平均94.75＞90（院部要求）·2020年度抗生素使用患者微生物标本送检率平均139.5%。
·2020年度抗生素耐药例数分别为9.4例。
·2020年度我科抗菌药物各项指标较2019年有所好转，但抗生素使用强度较高，仍有继续努力的空间。
2、存在问题分析2020年我科制定了抗菌药物合理使用PDCA小组，明确了组长和小组各成员的职责分工。
结合我科实际情况制定了《抗菌药物临床应用专项治理活动责任状》，制定目标，落实责任制。
组织全体医务人员认真学习了文件精神，进一步提高医院医务人员对此次活动的思想认识，切实认清该项活动的重要性和必要性。
同时还组织医务人员认真开展了《抗菌药物临床应用指导原则》《抗菌药物临床应用分级管理目录》等抗菌药物知识的培训。
通过这一系列举措使我科抗菌药物应用逐步规范，各项主要评价指标大部分达到规定范围内，但仍有继续努力的空间，2021年，我科将继续努力规范抗菌药物使用，争取持续改进。
1、整改措施及持续改进继续加强医务人员的培训，提高医务人员对于合理使用抗菌药物意义的认识，逐步改变医师用药习惯。
定期开展抗菌药物合理使用全员培训，使临床医师熟悉并掌握药物的适应证、抗菌活性、药动学等，在实际工作中正确选用抗菌药物。
加强抗菌药物合理应用的监督管理。
将合理应用抗菌药物纳入医疗质量管理，严格落实抗菌药物分级管理、使用制度。
病例支气管肺炎抗生素专项记录
病例支气管肺炎抗生素专项记录患者信息：姓名：张三性别：男年龄：60岁诊断：支气管肺炎入院日期：2024年1月1日出院日期：2024年1月10日临床资料：患者张三，男性，60岁，主诉咳嗽、咳痰、发热三天，伴乏力，食欲不振。
查体：发热，体温38.5℃，呼吸急促，两侧肺呼吸音减弱，散在湿性啰音，心率110次/分，血压138/88mmHg。
实验室检查：血常规：白细胞计数14.5×109/L，中性粒细胞计数10.1×109/L，淋巴细胞计数4.1×109/L。
血气分析：pH7.49，pCO2 32mmHg，pO260mmHg，SaO2 90%。
胸部X线：右下肺多发实变影。
治疗计划：入院后立即进行氧疗，给予吸入氧气6L/min维持SaO2>92%。
进行痰培养及药敏试验，待结果出来后调整抗生素治疗方案。
同时给予痰液稀释剂，鼓励患者进行有效咳嗽排痰。
给予止咳痰药物，如必要可使用氨溴索。
实施及效果评价：一、1月1日-1月3日给予静脉注射头孢噻肟2g每8小时。
痰液培养结果显示为革兰阳性菌群，敏感菌为肺炎链球菌。
该患者体温下降至正常范围（36.5-37.5℃），咳嗽、咳痰症状明显减轻，呼吸音减弱，湿性啰音消失。
二、1月4日-1月7日根据药敏试验结果，调整抗生素治疗方案为静脉注射阿莫西林克拉维酸钾1.2g每8小时。
体温保持正常，呼吸急促症状进一步减轻，肺部啰音消失。
血常规显示白细胞计数下降到10.3×109/L，中性粒细胞计数下降到7.1×109/L。
三、1月8日-1月10日患者症状持续改善，体温恢复正常，无发热，咳嗽、咳痰症状消失。
胸部X线复查显示肺实变影较前明显吸收。
血常规显示白细胞计数下降到7.5×109/L，中性粒细胞计数下降到4.2×109/L。
出院时给予口服阿莫西林克拉维酸钾维持治疗。
治疗结束和随访：患者出院后要求继续口服阿莫西林克拉维酸钾治疗14天。
抗生素合理应用检查标准
无备案表扣10分；未及时更新扣5分
2-3-2 建立抗菌药物遴选和定期评估制度。
考查《医疗机构抗菌药物临床应用管理制度》内容、相关会议记录
5
无相关制度不得分,无相关内容扣3分,无会议记录扣2分
2-3-3 建立未列入本机构药品处方集和基本药品供应目录的抗菌药物临时采购程序。特殊感染患者临时采购，须按临时采购程序审批,同意后方可采购，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。
1-1-3临床科室成立合理用药评价小组，负责本科室合理用药的管理、指导工作。
抽查科室；查活动记录
10
有一个科室缺评价小组扣5分；有一个科室评价小组无活动记录扣2分；对存在的问题整改效果不明显扣1分
1-1-4抗菌药物收入占医院药品收入的比例比去年下降10%。
查阅资料
20
下降比例不足10%扣10分，不足10%，每少1个百分点再扣1分
山东省抗菌药物合理应用专项整治活动检查评估标准
项目
指标内容
指标要求
检查方法
标准分
扣分标准
1 组织管理部分 100分
1-1院长是抗菌药物临床应用专项整治活动第一责任人。建立健全院、科二级抗感染药物管理组织，各级管理组织职能明确，协作机制健全。
1-1-1医院成立抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，院长任组长，医务、药学、护理、医院感染、教育、临床科室等部门负责人参加；建立健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。
查阅医疗机构《药品供应目录》、现场考查
10
品规超过1个扣2分,扣完为止
2-2-6 碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规。
查阅医疗机构《药品供应目录》、现场考查
10
品规超过1个扣2分,扣完为止
运行病历抗生素使用检查记录
累计种数
7
用药合理性 分析
7
用药合理性 分析
运行病历抗生素使用检查记录
科室：
检查日期： 年 月 日
1 基本情况 患者：
男□女□ 年龄：
岁月天
入出院时间：
年月日
病案号：
床号：
2 诊断
3 过敏 无□有□；如有药品名：
围手术期 手术名称： 4
用药 术前用药时间： 小时 分
手术日期： 200 年 月
手术持续时间： 小时 分
术中有无追加：有口
无口
日
切口类型：
I口 II口 III口
术后停药时间：≤24h口＞24h口≤48h口＞48h口3～7天口＞7天口
有口
200 年 月 日
标
菌
药
5 病原学检测 无口 日期 200 年 月 日
本
株
敏
用
6
药 情
况
用药原因（或感染部 用药（打勾）
位）
经验 药敏 皮试
通用名
剂量
用法
给药次数 起止时间
用药天 用药后 数 情况
I口 II口 III口
术后停药时间：≤24h口＞24h口≤48h口＞48h口3～7天口＞7天口
有口
200 年 月 日
标
菌
药
5 病原学检测 无口 日期 200 年 月 日
本
株
敏
用
6
药 情
况
用药原因（或感染部 用药（打勾）
位）
经验 药敏 皮试
通用名
剂量
用法
给药次数 起止时间
用药天 用药后 数 情况
累计种数
运行病历抗生素使用检查记录
科室：
抗生素分析病程记录模板范文
抗生素分析病程记录模板范文一、患者基本信息。
患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，住院号：[具体住院号]。
因“[主要病症]”于[入院日期]收入我科。
二、病情概述。
患者入院时，体温[具体体温]，伴有[详细症状，如咳嗽、咳痰、咽痛等]，血常规显示白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞比例[X]%，初步诊断为[初步诊断疾病名称]。
三、抗生素使用依据。
1. 感染指标与症状分析。
咱这位患者啊，从那些检查数据和症状上看，感染的迹象还是挺明显的。
白细胞和中性粒细胞都升高了，就像身体里正在打仗，白细胞战士们纷纷冲锋陷阵，这说明有炎症在作祟呢。
再加上患者那难受的症状，[具体症状描述]，这就像是身体在大声喊“我被病菌欺负啦，快来救我”。
所以啊，咱得用上抗生素来帮身体一把，把那些病菌给打压下去。
2. 可能的病原菌推测。
根据患者的临床表现和病史，咱推测可能是[推测的病原菌，如肺炎链球菌等]在搞鬼。
这种病菌在类似的[病症]情况下经常出现，就像个惯犯一样。
而[具体抗生素名称]这个抗生素呢，对这种可能的病原菌就像是专门打造的克星，针对性很强，就像一把精准的钥匙去开病菌这个坏锁。
四、抗生素使用情况。
1. 药物选择与剂量。
咱们给患者选用了[抗生素名称]，这个药的剂量是[具体剂量]，每[用药间隔时间]给药一次。
这就像是根据敌人（病菌）的数量和战斗力，派出适量的士兵（抗生素药物量），而且按照一定的节奏（用药间隔）去作战，这样既能保证战斗的有效性，又不会造成资源的浪费或者对身体自身的防御体系（正常菌群等）造成太大的冲击。
2. 给药途径与起始时间。
选择的给药途径是[静脉滴注/口服等]，从[开始用药日期]开始使用。
为啥选这个途径呢？就拿静脉滴注来说，如果把抗生素当成援军的话，静脉滴注就像是给援军开了一条高速公路，能快速地把药物送到身体里的战场，让它们尽快发挥作用。
五、用药后的反应与监测。
1. 初期反应观察。
用药后的第一天，咱就像热锅上的蚂蚁一样密切关注着患者的情况。
(完整版)人民医院抗生素合理应用检查表
检查范围运行病历检查科室病区病历号检查者检查时间总得分项目分值检查标准扣分标准得分检查情况1、抗菌药物的应用指征10分1.根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；、2.由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物；3.预防性应用抗菌药物要有明确指征，必须要有记录及分析。
1.无指征用药每份病历扣5分；2.有指征，但病程记录中无指征分析，每份病历扣5分。
2、抗菌药物的分级管理20分1、非限制使用（一级）：执业医师可使用非限制使用抗菌药物；2.限制使用（二级）：由具有主治医师或以上专业技术职务任职资格的医师同意并在处方和医嘱上签名；1.病历中未体现抗菌药物的分级管理制度（各级医师的分级签字及无相关意见记录的）扣5分；有分级签字但无记录扣 2.5分。
3.特殊使用（三级）：特殊使用药物应由具有高级职称的医师同意并且在处方和医嘱上签名，住院医师应在病程记录中加以记录。
4.特殊情况下住院医师可以越级使用抗菌药物，但是仅限于一天用量，并且需在病程记录中加以说明原因及分析。
5.门诊处方不能开具特殊使用药物。
2.医师越级使用抗菌药物病历中无说明原因及分析或超时间使用，扣5分。
3.门诊处方开具特殊使用药物发现一张处方扣5分。
4.特殊使用药物无高级职称签名和记录的，扣5分；有签名，无记录的，扣 2.5分。
5、未按抗菌药物分级管理使用，按乙级进行处罚。
3、抗菌药物的联合应用指征（二联及二联以上应用）10分1.病原菌虽未明确，但病人有严重感染者。
2.需氧与厌氧混合感染或2种以上的病原菌感染。
3.单一抗菌药物不能控制的重症感染4.长期治疗易发生耐药菌的感染。
1.联合应用抗菌药物指征不明确，扣5分；2.联合应用抗菌药物药物病程记录中未能分析的，扣3分；3.联合用药，虽有病程记录，但药品选择不合理，扣2分。
归档病历抗生素检查
归档病历抗生素使用合理性检查65岁胆囊癌患者手术前血常规正常，患者无发热。
术前一天交代使用诺氟沙星，甲硝唑口服，术前使用头孢曲松静脉滴注，术前一天使用诺氟沙星，甲硝唑口服指征未体现。
抗菌素三联用于预防手术后感染不符合《抗菌药物临床应用指导原则》规定，联用必要性有待商榷。
61岁急性阑尾炎患者，伴二级糖尿病，二级高血压，住院即行阑尾切除术，术前未见使用抗生素预防感染用药。
5岁患儿支气管肺炎，使用头孢呋辛与阿奇霉素联合使用，在用药过程中阿奇霉素停用又复用，4月29~5月4号，5月8号~5月13号，5月17号~5月19号，三次使用未见理由，这种用药方式容易产生患儿耐药性，5岁患儿病毒性脑炎，使用头孢曲松1.5g与利巴韦林0.19g一天一次同瓶滴注，存在安全隐患，注射用头孢曲松钠说明书指出由于本品的配伍禁忌药物甚多，所以应单独给药。
丁选胜《抗生素安全合理应用手册》指出头孢曲松与利巴韦林等抗病毒药物混合静脉滴注属配伍禁忌用药。
利巴韦林说明书要求小儿按体重一日10～15mg/kg，分2次给药，适应症是用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管炎。
患儿病毒性脑炎使用利巴韦林适应症有待商榷。
57岁患者左乳癌，术前未预防用抗生素，术后使用阿奇霉素预防感染。
据中华医学会外科学分会《围手术期预防用抗菌药物指南》指出乳房手术，预防选择杀菌剂而非抑菌剂，头孢菌素类安全及价格合理是不错的选择，阿奇霉素抗菌谱及适应症是: 本品适用于敏感致病菌株所引起的下列感染：1.由肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、卡他摩拉菌、肺炎支原体、金黄色葡萄球菌或肺炎链球菌引起的需要首先采取静脉滴注治疗的社区获得性肺炎。
2.由沙眼衣原体、淋病奈瑟菌、人型支原体引起的需要首先采取静脉滴注治疗的盆腔炎。
6岁患儿脑膜炎合并支气管炎，开始使用头孢唑圬与阿奇霉素联用，后三代的头孢唑圬换成二代的头孢呋辛，这种降效的必要性有待商榷。
84岁患者诊断上呼吸道感染，慢性支气管炎伴肺气肿，高血压病3级（极高危组）使用注射用门冬氨酸钾镁2.0g 9天，注射用门冬氨酸钾镁说明书用于电解质补充药用于低钾血症洋地黄中毒引起的心律失常（主要是室性心律失常）以及心肌炎后遗症充血性心力衰竭心肌梗塞的辅助治疗，患者血生化检查示钾离子水平正常，使用必要性有待商榷；另患者5月16号至5月18号期间联合使用血塞通，血栓通，血塞通，血栓通的有效成分都是三七总皂苷。
普外科抗菌药物合理用药检查总结
2011年11月1日普外科抗菌药物合理用药检查总结
一、11月1日在架病历抗菌药物使用率为84%。
二、所调查的4份Ⅰ类切口病历均使用抗菌药物，Ⅰ类切口预防使用抗菌药物存在一定的不合理，表现在下列方面：
1、预防给药档次过高
4份病历均使用“哌拉西林-舒巴坦”预防给药，未选用卫生部推荐的“一、二代头孢”，预防给药档次过高。
2、预防给药时间过长
4份病历预防给药时间均均超过24小时，使用最长已用3天，检查时还未停，病历无感染症状记录。
3、更换抗菌药物不合理，病历号为1147976，术前30分钟预防给药使用“哌拉西林-舒巴坦”,回病房后改用“氨曲南”不合理。
不合理用药病历分析：
病历号为1147615 临床诊断为左侧腹股沟斜疝10月29日行左侧腹股沟斜疝高位结扎+无张力修补术
用药情况：
0.9%氯化钠注射液100毫升+哌拉西林-舒巴坦2.5克术前30分钟一次。
0.9%氯化钠注射液100毫升+氨曲南注射液2.0克10月29-
不合理用药分析：
①药物的选择不合理：
根据《抗菌药物临床应用指导原则》，腹外疝外科手术常见的病原菌为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌，推荐的药物为一代头孢，术前选
用哌拉西林-舒巴坦预防给药档次偏高，更换氨曲南注射液更不合理，氨曲南为窄谱抗菌药物，仅对需氧革兰阴性菌具抗菌作用，对葡萄球菌属无
效。
②预防给药时间过长
检查时已用3天，还未停医嘱。
三、越级和使用抗菌药物病志无记录现象较多
所调查的24份病历中，其中有11份病历在使用三线药“哌拉西林-舒巴坦”和二线药“氨曲南”存在越级使用现象。
其中有10份病历使用抗菌药物病志无记录，主要原因病历书写不及时。
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其他问题（详细说明）
科室问题合计
儿内三科
1
1
小儿外科
1
1
泌尿外科
1
1
手足外科
1
1
全院问题合计
0
1
0
0
1
0
1
1
0
0
0
--
0
4
2014年1月-12月份查出问题变化趋势图
医务处
感染办
药学部
质量管理科
2014-3-28
未发现问题
病原学送检情况
总病例数（份）
治疗性用药例数（份）
送检病例数
治疗性用药病原学送检率
5
4
3
75
9）儿内二科（抽取病历号：629621、628997、628237、594918-4、）
病原学送检情况
总病例数（份）
治疗性用药例数（份）
送检病例数
治疗性用药病原学送检率
4
4
0
0%
10）儿内三科（抽取病历号：629759、629097、628155、629443、629543）
病原学送检情况
总病例数（份）
治疗性用药例数（份）
送检病例数
治疗性用药病原学送检率
5
4
1
25
14）神经内二科（抽取病历号：612971、630575、628199、629953、629551）
病原学送检情况
总病例数（份）
治疗性用药例数（份）
送检病例数
治疗性用药病原学送检率
5
0
0
100.00
15）内分泌科（抽取病历号：628624）
1
总计
1
7）手足外科（抽取病历号：628902、630308、629584、628481、628060）
病历号
存在问题
问题合计
628902
抗菌药物更换无指征：患者行Ⅱ类切口手术，术后给予注射用头孢呋辛1天后，换用头孢克肟胶囊2天。（陈景明）
1
总计
1
8）儿内一科（抽取病历号：594918-2、594918-3、628146、623946、619635）
潍坊市益都中心医院
住院患者抗菌药物临床应用专项检查结果
（2014年3月检查）
（2014年3月病历）
三．各科室
1）泌尿外科（抽取病历号：627711、628288、628295、629863）
病历号
存在问题
问题合计
327711
加用抗菌药物（环丙沙星）病程记录中无记录、无分析，缺乏应用抗菌药物的依据。（鞠文龙）
病历号
存在问题
问题合计
629759
1.给药频次不合理：诊断“上呼吸道感染”，头孢呋辛0.25gqg（3.6-3.8），时间依赖性抗菌药物日剂量应多次给药（魏守刚）
1
总计
1
11）新生儿科（抽取病历号：628676、629198、630476、628056、624932）
病原学送检情况
总病例数（份）
治疗性用药例数（份）
送检病例数
治疗性用药病原学送检率
5
5
2
40.00
12）感染科（606414、627557、627790、629538、629927）
未发现问题
病原学送检情况
总病例数（份）
治疗性用药例数（份）
送检病例数
治疗性用药病原学送检率
5
4
4
100%
13）神经内一科（抽取病历号：630562、629083、629774、629845、627144-2）
病原学送检情况
总病例数（份）
治疗性用药例数（份）
送检病例数
治疗性用药病原学送检率
1
1
1
100.00
四、本月检查存在的问题分类汇总（2014-3病历）
科别
药物选择
给药时机
给药疗程
联合用药不合理
给药频次
给药剂量大或小
更换药物无分析说明
无感染诊断应用药物无分析说明
越级使用或停用抗菌药物
特殊级药物手续不全
模仿签字