《抑郁症治疗实用指南,第三版》(美国精神病协会编制,2010年11月发布)

抑郁症治疗实用指南（美国精神病协会：第三版）抑郁症工作组WORK GROUP ON MAJOR DEPRESSIVE DISORDERAlan J. Gelenberg, M.D., ChairMarlene P. Freeman, M.D.John C. Markowitz, M.D.Jerrold F. Rosenbaum, M.D.Michael E. Thase, M.D.Madhukar H. Trivedi, M.D.Richard S. Van Rhoads, M.D., Consultant独立述评专家组INDEPENDENT REVIEW PANELVictor I. Reus, M.D., ChairJ. Raymond DePaulo, Jr., M.D.Jan A. Fawcett, M.D.Christopher D. Schneck, M.D.David A. Silbersweig, M.D.本实用指南是在2010年5月立项批准的，出版于2010年10月份。

治疗指南的前瞻，出版以后有关抑郁症的科学文献进展总结，可以参阅网站：/pracGuide/pracGuideTopic_7.aspx.目录目的声明实用指南使用指导药物适应症以外的使用简介A部分、治疗建议第一章、执行概要A、编码系统B、建议概要1、精神科管理a、建立和维护治疗联盟b、完成精神科评估c、评估患者的安全性d、确定适合的治疗场所e、评估患者的功能损害和生活质量f、和其他医生协调对患者的医疗服务g、监测患者的精神状态h、在精神科管理中使用各项测量手段i、提高患者治疗依从性j、对患者和家属进行健康宣教2、急性治疗期a、初始治疗形式的选择1、药物治疗2、其他躯体治疗3、心理治疗4、心理治疗联合抗抑郁药物b、评价治疗效果的充分性c、治疗无效的解决策略3、巩固治疗期4、维持治疗期5、停止治疗6、影响治疗的临床因素a、精神病因素b、人口和心理社会因素c、伴发躯体疾病第二章、治疗计划的制定和实施A、精神科管理1、建立和维护治疗联盟2、完成精神科评估3、评估患者的安全性4、确定适合的治疗场所5、评估患者的功能损害和生活质量6、和其他医生协调对患者的医疗服务7、监测患者的精神状态8、在精神科管理中使用各项测量手段9、提高患者治疗依从性10、对患者和家属进行健康宣教B、急性期1、初始治疗方式的选择2、药物治疗a、抗抑郁药物的效果1、选择性五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)2、选择性五羟色胺去-甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）3、其他抗抑郁药物4、三环类抗抑郁药（TCAs）5、单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）b、抗抑郁药物副作用1、SSRIsa、胃肠道b、激动/失眠c、性功能副作用d、神经系统作用e、摔倒f、对体重的影响g、五羟色胺综合征h、药物之间的相互作用i、停药综合征2、SNRIs3、其他抗抑郁药物a、安非他酮b、米氮平c、曲唑酮d、奈法唑酮4、TCAa、心血管作用b、抗胆碱能副作用c、镇静d、体重增加e、神经系统作用f、摔倒g、药物间相互作用5、MAOIa、高血压危象b、五羟色胺综合征c、心血管作用d、体重增加e、性功能副作用f、神经系统作用c、药物治疗的实施3、其他躯体治疗a、电痉挛治疗（ECT）1、ECT的副作用2、ECT的实施b、经颅磁刺激(TMS)c、迷走神经刺激（VNS）4、心理治疗a、具体心理治疗1、认知和行为治疗（CBT）2、人际关系心理治疗（IPT）3、动力心理治疗4、问题焦点疗法5、婚姻治疗和家庭治疗6、团体治疗b、实施c、心理和药物联合治疗5、补充和替代疗法a、圣约翰草b、S -腺苷蛋氨酸（SAMe）c、ω- 3脂肪酸d、叶酸e、光线疗法f、针灸6、对治疗效果和充分性的评估7、疗效不完全的解决策略a、初始治疗最大化b、换用其他治疗方法c、增效和联合治疗C、巩固治疗期D、维持治疗期E、停止治疗第三章、影响治疗计划的具体临床特点A、精神病因素1、抑郁症状a、自杀观念和行为b、抑郁症相关的认知功能障碍2、DSM抑郁亚型a、精神病性表现b、紧张症表现c、忧郁表现d、不典型表现e、抑郁发作的季节性模式3、伴发精神障碍a、心境恶劣障碍b、焦虑障碍c、痴呆d、物质滥用障碍e、人格障碍f、进食障碍B、人口统计和心理社会因素1、重大心理社会应激2、居丧3、文化与种族4、老年5、性别6、孕期和产后a、孕期抑郁症1、孕期抗抑郁药物的危险性2、孕期药物治疗的实施b、产后抑郁症7、家族史C、伴发躯体疾病的治疗指征1、高血压2、心脏疾病3、中风4、帕金森氏病5、癫痫6、肥胖7、糖尿病8、睡眠呼吸暂停9、人类免疫缺陷病毒（HIV）和丙型肝炎感染10、疼痛综合征11、尿路梗阻12、青光眼B部分：背景资料和现有证据综述第四章、疾病定义，流行病学，自然病史，和病程A、疾病定义B、流行病学C、自然病史和病程1、复发2、发作间期状态3、并发症和预后第五章、现有证据的回顾和综述A、急性期躯体治疗措施1、抗抑郁药物a、SSRIb、SNRIc、其他抗抑郁药物1、安非他酮2、米氮平3、奈法唑酮和曲唑酮d、三环类抗抑郁药物（TCAs）e、单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）2、电休克治疗（ECT）3、经颅磁刺激治疗（TMS）4、迷走神经刺激疗法（VNS）5、补充和替代疗法a、圣约翰草b、S -腺苷蛋氨酸（SAMe）c、ω- 3脂肪酸d、叶酸e、光线疗法f、针灸B、具体心理治疗1、认知和行为治疗a、认知行为治疗（CBT）b、行为治疗2、人际关系疗法（IPT）3、精神动力心理治疗4、婚姻治疗和家庭治疗5、问题焦点治疗6、团体治疗C、心理治疗联合药物治疗D、急性期药物治疗效果差1、最大化初始治疗2、换用其他治疗3、增效和联合治疗E、巩固治疗F、维持治疗部分C、未来的研究需要目的声明美国精神病协会（APA）实用指南不应作为医疗服务的标准使用。

标准的医疗服务是在收集患者所有临床数据的基础上制定的，而且随着科学知识、技术进步和实践模式改进而变化。

这些实用参数只能作为指南使用。

遵照使用它们即不能保证每个患者都取得成功，也不能理解为涵盖了所有正确的医疗方法，更不能排斥为达到治疗目的而采用的其他医疗方法。

具体临床程序或治疗计划建议的确定，应该由精神科医生结合临床数据，精神科评估，和切实可用的诊断治疗选择进行。

具体的建议应该考虑患者个人的和社会文化的喜好和价值观，以增进治疗联盟，增强治疗依从性，改善治疗结果。

实用指南的使用指导《抑郁症治疗实用指南》（美国精神病协会：第三版），包括三个部分（A，B和C）和许多章节，对不同的读者而言，其重要性各有不同。

下面的指导可以帮助读者迅速找到自己需要的内容部分。

A部分，“治疗建议”曾作为《美国精神病杂志》增刊出版，包括抑郁症常规和具体的治疗建议。

第一章概述了指南的关键治疗建议，并根据各个治疗建议的临床信度进行了编码。

第二章是具体患者治疗计划制定和实施的指南。

第三章，“影响治疗计划的特殊临床表现”，对可能影响第一章中常规治疗建议的临床表现进行了讨论。

B部分“基础知识和现有证据综述”，和C部分“未来的研究需要”，不包括在《美国精神病杂志》的增刊中。

B部分提供了抑郁症的全面基础知识，包括自然病史，病程和流行病学，也提供了A部分中治疗建议依据的完整综述和证据汇总。

C部分在前面章节的基础上，总结提出对临床治疗有益的需要进一步研究的方向。

药物适应症以外的使用本实用指南中对药物使用的讨论，可能会超出美国食品和药物管理局（FDA）所批准的适应症。

药物适应症以外的使用是允许和常见的；适应症以外的使用，可以得到美国精神病协会（APA）实用指南、其他科研文献和临床经验的支持。

简介本指南总结了抑郁症患者的具体治疗措施。

使用的先决条件是：精神科医生依据《诊断与统计手册：精神障碍，第四修订版》（DSM-IV-TR），对成年患者做出抑郁症的诊断，并对可能诱发抑郁症（如：甲状腺功能低下，胰腺癌）或者影响抑郁症治疗（如：心血管疾病）等躯体疾病状况有所了解。

治疗建议还应该考虑到患者的抑郁症状可能是其他综合征的表现，比心境恶劣障碍。

因为很多患者会伴发其他的精神疾病，包括物质滥用，精神科医生还需要熟练使用针对性的治疗指南。

当患者在其他疾病的基础上出现的抑郁症状，而且不符合抑郁症的诊断标准时，应该参照APA的有关基础疾病的实用治疗指南。

A部分、治疗建议第一章、执行概要A、编码系统每项建议都分别放在不同信度的类别当中，由罗马数字标识。

[I]有充分的临床信度支持[II]有中度的临床信度支持[III]有个别的实践经验支持B、建议概要1、精神科管理精神科管理是由广泛的干预措施和行为组成的，精神科医生在抑郁症患者的整个治疗过程中加以选择和使用[I]。

a、建立和维护治疗联盟建立和维护治疗联盟时，医生和患者协商作出决定，照顾患者的喜好和对治疗的关注，这是十分重要的[I]。

治疗联盟管理，应该包括对移情和反移情的认识，即使不需要直接处理[II]。

治疗联盟或治疗依从性中存在的严重或持续问题，即可能是抑郁症状本身引起的，也可能是心理冲突或者病理心理的反映，需要用心理治疗加以解决[II]。

b、完成精神科评估对患者进行详尽的诊断学评估，以便确立抑郁症的诊断，识别其他需要注意的精神或躯体疾病状态，制定全面的治疗计划[I]。

评估通常包括：当前疾病的病史和症状；精神病史，包括既往的躁狂，亚躁狂，或混合发作等的症状，以前治疗的效果；躯体疾病史；个人史，心理发育的资料，对生活环境变化的反应，重大生活事件；社交、职业和家族史（包括心境障碍和自杀）；对患者所用处方药和非处方药物的综合了解；对躯体各个系统的综合了解；精神状态检查；躯体检查；适当的诊断检查，以排除导致抑郁症状的躯体疾病因素[I]。

对物质滥用的评估，包括过去和现在非法药物和其他物质滥用情况，它们可以诱发或恶化抑郁症状[I]。

c、评估患者的安全性所有的抑郁症患者，都需要进行慎重和持续的自杀危险性评估[I]。

这样的评估包括：重点询问了解患者的自杀想法，意向，计划，手段和行为；识别特殊的精神病症状（如：精神病性症状，严重焦虑，药物滥用等）或者可能导致自杀想法实施危险性增高的躯体疾病；评价过去的，尤其是现在的自杀行为；勾画出现有的压力因素和潜在的保护性因素（如：积极的生活态度，强有力的社会支持）；识别任何的自杀或精神病家族史[I]。

除了评估自杀危险性本身以外，还需要评估患者的自我照顾水平，卫生和营养状况，这些都和严重的抑郁症状密切相关[I]。

作为评价的一部分，冲动和对他人的危险性也需要评估，包括曾经出现过的任何暴力或杀人想法，计划或意向[I]。

抑郁症患者照顾家人能力的评估，也是安全性评估的重要部分。

在治疗进程中，及时监测患者伤害自己或他人的危险性[I]。