妊娠合并心脏病(应豪)

产科处理－分娩期：
轻型肝炎：阴道分娩
– 维生素Kl、备血
– 防滞产，缩短第二产程
– 减少产后出血、防止产道损伤和胎盘残留
重症肝炎：剖宫产为宜
– 积极控制24小时后迅速终止妊娠
产科处理－产褥期：
1.
选用对肝脏损害较小的广谱抗生素控制
感染，是防止肝炎病情恶化的关键。
2.
产后哺乳问题：尚有争议； HBV-DNA
尤其32周后，产前检查应每周1次。
3.
发现早期心衰征象应立即住院治疗。
4.
孕期顺利，亦应孕36－38周提前住院待产。
产科处理－妊娠期（1）
心力衰竭的早期防治

避免过劳及情绪激动，保证休息。 整个孕期体重增加不宜超过10kg。 治疗各种引起心衰的诱因：
– 预防感染，尤其是上呼吸道感染； – 纠正贫血； – 治疗心律失常；
• 适时终止妊娠
– 终止妊娠指征：
出现黄疽，胎龄已达36周 羊水量逐渐减少 无黄疸妊娠已足月或胎肺已成熟
胎动
B型超声检查羊水
– 终止妊娠方式：
剖宫产结束分娩为宜
糖 尿 病
分类
妊娠合并糖尿病： 糖尿病合并妊娠 妊娠期糖尿病 （first found or onset）
(gestational diabetes mellitus，GDM)
五、治疗

ICP治疗的目的：缓解瘙痒症状，恢复肝
功能，降低血胆酸水平，改善妊娠结局。

ICP治疗的重点：胎儿宫内安危监护，及
时发现胎儿宫内缺氧并采取措施。
（一）药物治疗
1. 2. 3.
考来烯胺(消胆胺)： 苯巴比妥： 地塞米松：
4.
熊去氧胆酸：
（二）产科处理

– – –
产前监护：
孕34周开始NST试验
对胎儿影响
巨大胎儿发生率高达25％～40％
胎儿宫内发育迟缓发生率为21％
早产发生率为10％～25％ 胎儿畸形率为6％～8％
对新生儿影响
新生儿呼吸窘迫综合征发生率增加 新生儿低血糖
诊断
1.
高危因素：凡有糖尿病家族史；肥胖，孕
妇体重>90kg；年龄>30岁；反复自然流产； 死胎或足月儿为RDS；巨大儿、畸形儿分娩 史；妊娠期尿糖反复阳性；反复念珠菌阴道 炎；本次妊娠胎儿偏大或羊水过多者；
是否妊娠？

可以妊娠
– 轻度心脏病
• 不可以妊娠
–心脏病变较重 –心功能Ⅲ一Ⅳ级 –既往有心衰史 –肺动脉高压 –右向左分流型先心病、严 重心律失常 –活动性风湿热 –联合瓣膜病 –并发细菌性心内膜炎 –急性心肌炎 –年龄在35岁以上，心脏病 病程较长者
– 心功能I～II级
– 无心衰史 – 无其他并发症
球比例下降。
– 谷丙转氨酶(ALT)和谷草转氨酶(AST)多在正常范围内，少数孕晚
期略有升高。
– 碱性磷酸酶(AKP)升高 – 血浆纤维蛋白原及部分凝血因子增加，凝血酶原时间正常。
妊娠对肝炎影响

妊娠易感染肝炎病毒 妊娠易使原有肝炎病情加重 重症肝炎的发病率较非孕时明显增加
肝炎对妊娠影响－孕妇
4. 5. 6.
凝血功能障碍，全身出血倾向；
迅速出现肝性脑病表现，烦躁不安、嗜睡、昏迷；
肝肾综合征出现急性肾功能衰竭。
鉴别诊断
1. 2.
妊娠剧吐引起的肝损害
妊高征引起的肝损害
3.
4.
妊娠急性脂肪肝
药物性肝损害
一般治疗
妊娠期处理原则与非孕期相同
1. 一般治疗：休息、营养、维生素 2. 保肝治疗： 3. 抗病毒治疗 4. 中医中药
– 胎儿偏大，产道条件不佳及心功能Ⅲ一Ⅳ级者，均
应择期剖宫产。
产科处理－分娩期（2）
第一产程：
– 消除紧张情绪 – 应用镇静剂 – 注意生命体征 – 抗生素预防感
第二产程：
– 避免屏气 – 缩短第二产程
第三产程：
– 产妇腹部放置砂袋 – 防止产后出血 – 禁用麦角新碱 – 注意输液速度。
染
产科处理－产褥期
5. 避免应用可能损害肝的药物
6. 注意预防感染
产科处理－妊娠早期：

妊娠早期患急性肝炎如为轻症，应积极 治疗后，可继续妊娠。

慢性活动性肝炎，妊娠后对母儿威胁较 大，经适当治疗后终止妊娠。
产科处理－妊娠中、晚期：
1. 2. 3. 4.
尽量避免手术、药物对肝脏的影响 加强胎儿监护 防治妊高征 避免妊娠延期或过期


分娩方式
– DM不是剖宫产指征 – 注意肩难产问题 – 剖宫产指征

病情 血糖控制情况 胎儿成熟度、安危
巨大儿 胎位异常 IUGR 胎儿窘迫 其他
四、产褥期处理

孕妇
– 预防性抗生素治疗 – 注意伤口愈合

新生儿
– 保暖、吸氧 – 提早喂糖水、早开奶 – 注意防止并发症 低血糖、NRDS
母婴传播率为76％
– 新生儿感染结局：携带者、急性肝炎、慢活肝、肝硬化
– 传播途径：

分娩时血液、羊水、阴道分泌物等 母乳喂养或母儿密切接触 宫内传播
诊断
1. 2. 3. 4.
流行病史 临床表现： 实验室检查： 血清学及病原学检测
妊娠合并急性重症肝炎诊断
1. 2. 3.
消化道症状严重，出现腹水； 黄疸迅速加深，血清总胆红素值>171umol/L(10mg/d1)。 肝臭气味，肝呈进行性缩小，肝功能明显异常，酶胆 分离，白/球蛋白倒置；
3.
孕期热卡摄入与非孕期有所不同。
二、药物治疗

降血糖药物：孕期禁用
– 均可通过胎盘， – 胎儿低血糖 – 致畸
Hale Waihona Puke 胰岛素：主要治疗药物– 指征：饮食控制无效 – 种类：快速、短效、中效和长效胰岛素 – 用法及用量
三、终止妊娠时间和方式

时间选择
– 妊娠合并糖尿病 – 妊娠期糖尿病 – 具体情况具体分析

产妇须充分休息并密切监护。 应用广谱抗生素预防感染 心功能Ⅲ级以上者不宜哺乳 不宜再妊娠者可在产后1周行绝育术。
其它一些问题
妊娠合并肝炎
妊娠时肝脏的生理变化

肝脏组织结构、大小形态、肝血流量无明显改变 肝糖原 孕晚期肝功能检查：
– 总蛋白约半数低于60g/L；白蛋白降低，球蛋白轻度增加；白与
妊娠合并心脏病
上海市第一妇婴保健院 应豪
发病率1～4％
易发生心力衰竭 是我国孕产妇死亡的主要原因
（一）心脏病的种类
先天性心脏病：30％～50％ 风心：20％ 其他： 妊高征心脏病 围产期心肌病 心肌炎、心律失常、贫血性心脏病 高心、甲心
妊高征心脏病

妊高征死亡的主要原因 特点：
– 以左心衰为主的全心衰竭 – 有肺动脉高压的表现 – 常合并其他高危因素：双胎、贫血

黄疸：20％～50％患者可在瘙痒发生数日至数周内出现轻度黄疸，
部分病例黄疸与瘙痒同时发生，伴尿色加深，于分娩后数日内消退。

消化道症状 肝脏增大：轻度或无
三、实验室检查（1）-血清胆酸测定：
血清甘胆酸是早期诊断ICP最敏感指标
血清胆酸升高是ICP最主要特异性证据
判断病情严重程度和监护、处理有价值
流动性降低，影响胆酸流出；改变肝细胞蛋白质的合成导致胆汁回流增加。
– ICP可能是雌激素代谢异常及肝脏对雌激素的高敏感性所致

遗传因素
– 母亲或姐妹中有ICP病史的孕妇ICP发病率明显增高 – 复发性
二、临床表现

瘙痒：首发症状 , 瘙痒白昼轻，夜间加剧；瘙痒一般最先从手掌和 脚掌开始，然后逐渐向肢体近端延伸甚至可发展到面部、颈部和耳 朵。四肢皮肤可见抓痕。
– 防治妊高征和其他合并症与并发症。
产科处理－妊娠期（1）
心力衰竭的治疗

与未孕者基本相同 常选用作用和排泄较快的制剂 妊娠晚期心衰的患者，原则是待心衰控制后再 行产科处理，应放宽剖宫产指征。
产科处理－分娩期（1）
分娩方式的选择：
– 心功能I一Ⅱ级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良
好者，可考虑在严密监护下经阴道分娩。
1. 大体：母体面、胎儿面及羊膜均呈不同程度的
黄色和灰色斑块
2. 镜下：绒毛膜板及羊膜有胆盐沉积，滋养细胞
肿胀、数量增多，绒毛基质水肿，间隙狭窄。
四、ICP对妊娠的影响
对孕妇的影响：产后出血：20％
对胎儿、新生儿的影响： – 围生儿死亡率明显升高：10％－11％ – 胎儿宫内窘迫：22％－33％ – 孕期羊水胎粪污染：27％－58％ – 早产：36％－44％
围生期心肌病

临床特点：
– – – – – – –
病因不清 无心血管疾病史 妊娠后3个月至产后6个月内发生的扩张型心肌病 临床表现：（左/右）心衰 ECG：无／T波改变 胸片：心影大、波动弱、肺淤血 超声心动图：心影大、波动弱、左室射血分数低

预后
– 死亡原因：心衰、肺梗塞、心律失常等 – 早期治疗，1/3－1/2痊愈 – 再次妊娠复发
1.
一般认为D、F、R级糖尿病不宜妊娠， 若已妊娠应尽早人工终止。
2.
器质性病变较轻，血糖控制良好者，可
在积极治疗、密切监护下继续妊娠。
处理原则
治疗原则
总目标：既能提供维持妊娠的热量和营 养，以控制血糖达正常水平而孕妇又无 饥饿感为理想。
一、饮食治疗
1. 2.
饮食治疗是妊娠期糖尿病主要治疗手段之一。 控制血糖达正常水平而孕妇又无饥饿感为理想。

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