经上颌窦筛窦切除术
手术讲解模板：面骨部分切除术
手术资料：面骨部分切除术
手术步骤：
4.暴露鼻腔 自鼻底部沿梨状孔边缘向上剪开鼻腔外侧壁黏膜，暴露鼻腔 （图9.4.7.1-4）。 5.切断鼻骨上颌骨额突及颧骨 将鼻软骨自鼻骨分离。沿鼻骨及上颌骨额突的骨缝，用咬骨钳切断至眶内 侧边缘，勿超过瞳孔平面，以免
手术资料：面骨部分切除术
手术步骤：
损伤筛板。然后分离眶底骨膜，将其轻轻向上牵引，用骨凿 于眶下缘内侧断开处斜向外凿开眶底骨板至眶下裂的前端。再沿眶下缘分 离骨膜至眶外侧暴露颧骨，用咬骨剪或线锯断开颧骨中部，再用骨凿斜向 上、向内凿开眶底 骨板直至眶下裂前端（图9.4.7.1-5）。 6.
手术步骤：
11.缝合伤口 先将上唇黏膜，肌肉层对 位缝合，然后再对位缝合鼻背及鼻翼处皮 下组织，特别要注意切口拐角处对好位， 以免引起面部畸形，最后缝合皮肤。将眼 睑缝合线拆除，眼内放入1%红霉素油膏， 伤口包扎。
手术资料：面骨部分切除术
手术步骤： 12.如面颊部皮肤已为肿瘤侵犯，可去除 皮肤用胸大肌皮瓣修复。
手术资料：面骨部分切除术
手术步骤：
手术资料：面骨部分切除术
手术步骤：
3.分离皮瓣 沿切口向上，向外分离皮肤与皮下组织，如肿瘤未破出上颌窦 前壁，则可在骨膜下分离，如肿瘤已破出前壁，面颊部软组织受累或有粘 连，则应在皮下分离软组织，暴露梨状孔边缘、鼻骨、眶下缘及颧骨（图 9.4.7.1-2，9.4.7.1-3）。
手术资料：面骨部分切除术
术前准备： 6.清洁面部、剪鼻毛、鼻腔滴入氯麻合剂。
手术资料：面骨部分切除术
术前准备： 7.术前做好牙托，术后可使口腔与鼻腔隔 开，早日恢复咀嚼功能。
手术资料：面骨部分切除术
术前准备： 8.心、肺、肝、肾功能检查。
慢性鼻-鼻窦炎的手术治疗
慢性鼻-鼻窦炎的手术治疗作者：史冬梅来源：《中国社区医师》2011年第17期慢性鼻-鼻窦炎是耳鼻喉科的临床常见疾病，从国内开展功能性鼻内镜手术(FESS)以来，慢性鼻-鼻窦炎的手术治疗取得了突飞猛进的发展，手术治愈率已经有极大提高。
本文试从手术治疗方法上对慢性鼻-鼻窦炎的常见类型做一概述。
慢性鼻-鼻窦炎是鼻腔及鼻窦黏膜的炎症性疾病，常见临床症状为流脓涕、鼻塞、头痛、全身不适，反复发作，对于药物保守治疗效果不佳的常采用手术治疗，以祛除不可逆病变，矫正鼻－鼻窦解剖异常，开放鼻－鼻窦引流，促进黏膜功能。
外科手术治疗慢性鼻-鼻窦炎、鼻息肉已有近130年的历史。
最早发展的传统鼻窦手术分为鼻外进路及鼻内进路，20世纪70年代后伴随着鼻内镜的问世，以鼻内镜手术进路为主治疗慢性鼻-鼻窦炎的方式逐渐成为主流术式。
慢性鼻-鼻窦炎的手术治疗原则●对于慢性鼻-鼻窦炎(无鼻息肉)的手术适应证：2005年，Nagi等对慢性鼻窦炎(无鼻息肉)提出如下治疗原则：抗生素3周(最好有细菌培养结果)；鼻内糖皮质激素治疗6～8周效果不好或无反应者行CT检查，CT检查阳性者可行手术治疗。
●2007年，张罗等提出，对于慢性鼻窦炎(无鼻息肉)的患者，药物治疗＞2周无明显改善，以及就诊时发现有结构畸形和不可逆病变者，应及时采取手术治疗，并辅以术后药物治疗。
●对于慢性鼻窦炎(有鼻息肉)的手术适应证：2005年，Nagi等提出慢性鼻窦炎(有鼻息肉)的治疗原则：鼻内糖皮质激素6~8周(可以短期口服糖皮质激素)；广谱抗生素药敏(-)或(+)，效果不好或无反应者行CT检查，CT阳性者行手术治疗。
●慢性鼻-鼻窦炎的手术治疗指征：对于药物治疗不能解除慢性鼻-鼻窦炎症状的患者，可以考虑手术治疗。
但目前对于用何种药物，治疗多长时间才符合“药物治疗无效”尚未形成统一的标准。
临床医师需结合患者症状、影像学治疗、现有药物的疗效做出综合判断。
单纯型慢性鼻-鼻窦炎手术疗法单纯型慢性鼻窦炎分为单发性、多发性及全组鼻窦炎3期，经保守治疗无效可实施手术治疗。
手术讲解模板：鼻内窥镜下筛窦病损切除术
手术资料：鼻内窥镜下筛窦病损切除术
手术步骤：
，务使后端全 部切断，才能完整钳除。钩突可因炎症侵 蚀而缺少骨质感，或明显增生肥大，骨质 变硬。当钩突骨性增生肥大，且向外侧移 位时，切除钩突有一定难度，此时应当用 镰状刀或小剥离子充分分离钩突骨片，再 钳夹取出。
手术资料：鼻内窥镜下筛窦病损切除术
手术步骤：
手术资料：鼻内窥镜下筛窦病损切除术
手术步骤：
除。筛窦气化程度不一，筛房的大小、多 少，以及病变程度因人而异，手术中可以 随时根据病人的CT片分析判断。内镜下从 前向后细心清理筛窦气房。手术时应锐性 切除，不可强行撕拉。 手术中应注意辨认重要的解剖标志，勿损 伤筛骨纸样板。清理筛窦顶壁时，注意不 要损伤筛前动脉。纸样板为一垂直骨板， 有筛
手术资料：鼻内窥镜下筛窦病损切除术
手术步骤：
钩突向内侧分离，用直筛窦咬钳夹住钩突 上部附着处，轻轻扭动，将钩突上部从鼻 腔外侧壁分离，用咬骨钳咬断前端联系， 再用筛窦咬钳夹住钩突后部，轻轻扭动， 将钩突完整切除（图9.4.17.1-7）。应注 意先向前切，若后端先游离，缺乏支持时， 再向前切则较困难。若尾部太厚，一刀未 透，须再切时
手术资料：鼻内窥镜下筛窦病损切除术
并发症： 3.鼻腔并发症
手术资料：鼻内窥镜下筛窦病损切除术
并发症：
（1）出血：手术中损伤筛前动脉可以引 起比较猛烈的出血。筛前动脉的近心端缩 回眼眶，可以引起眶内血肿。因此，手术 中应注意辨认筛前动脉，慎勿损伤。处理 蝶窦区病变时的猛烈出血应考虚为颈内动 脉破裂出血。
手术资料：鼻内窥镜下筛窦病损切除术
手术步骤：
硬腭 的角度为45°，到达中鼻甲基板前壁时， 0°内镜与硬腭的角度应在30°左右，到 达蝶窦前壁时，0°内镜与硬腭的角度在 15°～25°左右。手术中应适时 调整内镜的角度，以免造成颅底损伤（图 9.4.17.1-11）。应根据病变情况决定切 除后组筛窦气房的范围。此时应当注意， 气化良好的
一例左鼻腔筛窦上颌窦横纹肌肉瘤复发患者被成功治愈
刊中
齐鲁医院荣获 新中国６ “ ０ 年山东百家领袖品牌’称号 ’
２ ０ ０ ９年 １ ２月 ５ 日 ， 新
在 建设 和 谐 医院和 医疗 、
中国 ６ ０年 山 东 百 家 领 袖 品 牌 颁 奖 典 礼 暨 山 东 省 首 届 品 牌 高峰 论 坛 在 济南 举 行 。
膜 尚 完 整 ） 中 线 处硬 脑 膜 ，
暴 露 约 ３ 毫 米 Ｘ３ 毫 米 ，筛 凹 处 可 见 一 搏 动 性 脑 脊 液 瘘 口 ，取 左 侧 鼻 腔 下 鼻 甲 后
卫 生 部 、 武 警 卫 生 部 、 新
生 产 建 设兵 团上 报 推 荐 ，
眶 内侧 壁 显 示 不 清 ，前 颅
经 第 六 届 中 国 医 师 奖 评 审
委 员 会 初 评 、 终 评 ， 评 选 出 ９ 名 医 师 ，其 中 ， 西 医 师 ２ ８５ 名 ， 中 医 师 ７名 。 （ 锋 ） 李
窝 部 分 骨质 破 坏 ， 左 侧 额 窦 窦 壁 显 示 欠 连 续 ， 双 侧
下 鼻 甲黏 膜 增 厚 。
特 色 ， 代 表 了 山 东 品 牌 发 平 进 一 步 提 高 ， 综 合 实 力
展 的 最 新成 就 。
进 一 步 增 强 ， 社 会 影 响 力 进 一 步 扩 大 ，形 成 了持 续
近 几 年 来 ， 山 东 大 学
齐 鲁 医 院 各 方 面 的 工 作 均
取 得 了显 著 成 绩 ， 尤 其 是
稳 定 健 康 发 展 的 良好局 面 。
（ 孟 ） 孙
筛 窦 上 颌 窦 横 纹 肌 肉 瘤 住
院 ４次 ，先 后 行 鼻 内镜 下 左
鼻 腔 、 筛 上 颌 窦 肿 物 切 除 术 及 术 后 Ｃ Ｐ方 案 化疗 。 今 Ａ
(医学课件)上颌窦根治术
上颌窦根治术的适用范围和优缺点
1 2
适用范围
上颌窦病变主要包括炎症、囊肿、肿瘤等，上 颌窦根治术适用于病变范围较广、病变组织难 以清除或复发的病例。
优点
清除病变组织比较彻底，能够减少病变组织的 复发，提高治疗效果。
3
缺点
手术操作比较复杂，手术风险较高，术后并发 症较多，如颅内感染、上颌骨坏死等。
02
上颌窦根治术的手术前准备
患者评估和诊断方法
基本病史和症状
01
了解患者的病史和症状，包括疼痛部位、性质、程度等，以及
是否有其他相关疾病。
影像学检查
02
进行头面部X线片、CT等影像学检查，以帮助医生全面评估患
者的病情。
其他实验室检查
03
根据患者具体情况，可能还需要进行其他实验室检查，如血常
规、尿常规等。
02
上颌窦分为前壁、后壁、上壁和底壁四个部分，前壁包括上颌骨的额突和眶下 缘，后壁为上颌结节，上壁为筛窦，底壁为上牙槽突。
03
上颌窦主要参与发音、嗅觉、呼吸和共鸣等功能。
上颌窦根治术的发展历程和基本原理
上颌窦根治术源于19世纪，经历了传统刮治术、内窥镜下刮 治术和现代功能性根治术三个阶段。
基本原理是通过清除上颌窦内的病变组织，达到治疗目的， 同时保留上颌窦黏膜和功能。
05
上颌窦根治术的临床效果和评估
治疗效果的评价指标和方法
1 2
患者症状改善程度
主要包括鼻塞、流涕、嗅觉减退等症状的改善 程度。
鼻腔通气功能改善
通过鼻阻力、鼻腔有效通气容积等指标评估鼻 腔通气功能改善情况。
3
鼻窦炎发作频率降低
观察患者术后鼻窦炎发作的频率，以及是否需 要再次手术治疗。
慢性筛窦炎怎样治疗？
慢性筛窦炎怎样治疗？*导读：本文向您详细介绍慢性筛窦炎的治疗方法，治疗慢性筛窦炎常用的西医疗法和中医疗法。
慢性筛窦炎应该吃什么药。
*慢性筛窦炎怎么治疗？*一、西医*1、非手术治疗包括鼻腔滴用粘膜血管收缩剂和抗生素，负压置换术，物理疗法等。
适用于儿童及身体衰弱、有全身疾病的患者。
*2、鼻内筛窦切除术(1)慢性筛窦炎，经保守法无效者。
(2)筛窦区多发性息肉，经多次鼻内手术摘除后仍复发者。
(3)筛窦炎已有或疑有眶内或颅内并发症者。
(4)用作额窦手术或蝶窦手术的先行步骤。
(5)原发于筛窦的肿瘤和囊肿。
(6)霉菌性筛窦炎。
*3、鼻外筛窦切除术适应症：①X线鼻窦发育好，有蝶上筛房、上颌筛房者;②慢性筛窦炎并发额窦炎者;③筛窦霉菌病;④筛窦异物;⑤筛窦肿瘤;⑥筛窦炎合并眶内或颅内并发症;⑦外伤性脑脊液鼻漏修补术。
四、经上颌窦筛窦切除术该手术是一种以上颌窦和筛窦为主的多鼻窦手术。
其优点是可以一次手术治疗多发性鼻窦炎，面部不遗留瘢痕，手术并发症少，比鼻内筛窦切除术安全。
缺点是前组筛窦气房不易彻底切除。
适应症：经鼻窦X线摄片或上颌窦穿刺证实为慢性筛窦炎或息肉，且伴有慢性化脓性上颌窦炎者。
五、外鼻掀翻法双侧颌筛窦根治术此法系1959年由Maniglva首先介绍。
可在一次手术中开放双侧筛窦和施行上颌窦根治术，有手术野扩大、视野清楚、病变清除彻底、减少手术次数和面部不遗留瘢痕的优点。
六、功能性内窥镜下筛窦切除术此手术是1978年由Messerklinger总结前人经验并加以理论化而创用的鼻科新技术，以后由Kennedy Stammberger等加以改进推广。
该手术目的是把传统的根治性手术(破坏性手术)改进为功能性手术(重建性手术)，从而彻底治愈鼻窦炎并恢复其原有功能。
按照鼻腔呼吸气流的特点，气流进入鼻腔后首先冲击中鼻甲、中鼻道和前组筛窦，因此该区最受到感染和变应原的攻击。
现代理论认为筛窦发病率最高，而且也是其他各窦发病的源点。
耳鼻咽喉科鼻窦手术治疗常规
耳鼻咽喉科鼻窦手术治疗常规一、鼻内镜下上颌窦手术据MesserHinger等研究，上颌窦黏膜的纤毛运动方向朝向自然开口，经中鼻道做上颌窦自然开口扩大术符合上颌窦黏膜纤毛的生理特点，有利于窦内分泌物引流。
上颌窦的通气和引流功能恢复后，保留的窦内炎性黏膜可以发生可逆性转变，逐渐恢复正常的纤毛清理和腺体分泌功能。
中鼻道上颌窦造口术优于下鼻道上颌窦开窗术，目前鼻内镜下上颌窦手术是治疗慢性上颌窦炎的首选方法。
（一）适应证1.上颌窦异物（例如子弹）。
2.上颌窦息肉、真菌团块。
3.上颌窦化脓性炎症、真菌性上颌窦炎。
4.上颌窦黏膜囊肿、黏液囊肿。
5.上颌窦内异位牙齿。
6.上颌窦恶性肿瘤可疑者的探查或活检等。
（二）术前准备同鼻内镜下鼻息肉切除术。
（三）体位与麻醉仰卧位，头部略垫高，常规消毒铺巾，采用局麻或全麻。
局麻采用1%利多卡因10ml加1%肾上腺素3滴做翼腭窝浸润麻醉、眶下神经阻滞麻醉、1%丁卡因加1‰肾上腺素长纱条填塞于同侧下鼻道和总鼻道内作表面麻醉。
（四）手术步骤1.在4mm0°鼻内镜下，用镰状刀切除钩突：此时应完整切除钩突的后下部，否则会给寻找和扩大上颌窦自然开口带来困难，而且容易造成术后窦口引流不畅或闭塞。
2.切除钩突后，在30°或70°鼻内镜下寻找上颌窦自然开口，上颌窦自然开口位于筛漏斗的中、后部，可以用弯吸引器头在下鼻甲上方按压、探查，若有脓性分泌物或气泡溢出，有助于识别上颌窦自然开口。
先行上颌窦自然开口扩大术，以上颌窦开口为标志，不容易损伤眼眶。
3.找到上颌窦开口后，用不同角度的咬钳，黏膜钳和反张咬钳（或不同方向的全自动电动切割器）向前下方向或向后扩大，至前后径10～20mm，上下径8～10mm（也有人认为应扩大至2.0cm×1.5cm）；不要环形扩大上颌窦自然开口，以免术后窦口瘢痕狭窄。
4.既往有手术史者，局部结构紊乱。
上颌窦自然开口不易辨认。
可以经下鼻道穿刺上颌窦注入冲洗液，同时在鼻内镜下观察冲洗液或脓性分泌物从鼻腔外侧壁流出的部位，来确定上颌窦开口，也是一种准确可靠的方法。
鼻腔副鼻窦肿物
双侧鼻息肉累及鼻道
内翻性乳头状瘤
常见的良性肿瘤，男性多见。 临床表现 鼻塞、流涕、鼻部出血、失嗅和溢泪等。 病理属良性，常复发，可侵犯骨质。 分为外生型和内翻型，后者多见。 组织学特点是增生的上皮团块向水肿和基质内倒生。 影像学表现：软组织肿块，密度均匀，增强有轻度 强化。骨质吸收和破坏。恶变时，骨质破坏更明显。
右鼻腔嗅神经母细胞瘤 MRI平扫示右侧鼻腔内病灶累及右前颅窝,信号不均匀。 a)T2WI示病灶呈高信号(箭); b)T1WI示病灶呈低信号(箭); c)增强扫示描病灶不均匀强化,其内还可见多条状及小片状T1WI更低信号 影,呈“蘑菇”状(箭);
恶性肿瘤
病因：长期慢性炎症刺激 经常接触致癌物 良性肿瘤恶变 放射性物质 良性病变放疗诱发 外伤：肉瘤患者常有外伤史
临床表现
1.脓血鼻涕 2.面颊部疼痛和麻木 3.单侧进行性鼻塞 4.磨牙疼痛和松动
晚期症状： 面颊部隆起 眼部症状 硬腭隆起 张口困难 颅底受累 颈淋巴结转移
恶性肿瘤：上皮源性 鳞癌
内翻性乳头状瘤
治疗
因内翻性乳头状瘤具有多发性生长、易复 发和恶性变的特点，应作根治性切除术。 肿瘤较大、已侵及上颌窦、筛窦，多采用 鼻侧切开或上唇下进路，必要时行内侧上 颌骨切除术加筛窦开放术。 对较局限的乳头状瘤，多选用在内镜下切 除，具有创伤小，面部不留瘢痕的优点。
左侧鼻腔内翻乳头状瘤 横断面扫描,左侧鼻腔中后部长 柱状肿物,大小为2.0 cm× 4.5 cm,边缘规则,密度大致均 匀
患者 男性 ５０岁 ＣＴ：４５０４６３ 住院号：９７１７７５
主诉：左侧鼻腔阻塞伴流涕半年 现病史：患者半年前无明显诱因出现左侧鼻腔通气不畅，呈持续 性阻塞，流脓涕，量较多，无嗅觉减退，无鼻通，无鼻腔出血， 自服感冒药（具体不详）后，上述症状无明显改善，期间未予重 视。为进一步诊治，故来我院就诊，行副鼻窦ＣＴ提示：左侧上 颌窦肿物。门诊以“左侧上颌窦肿物”收住我科。 专科检查：鼻外观无畸形，鼻中隔右侧偏曲，双侧鼻腔粘膜充血， 右侧下鼻甲肥大，右侧鼻腔狭窄，左侧中鼻道可见脓性分泌物及 息肉样新生物，副鼻窦区无压痛。
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经上颌窦筛窦切除术
*导读：该手术是一种以上颌窦和筛窦为主的多鼻窦手术。
其优点是可以一次手术治疗多发性鼻窦炎，面部不遗留瘢痕，手术并发症少，比鼻内筛窦切除术安全。
缺点是前组筛窦气房不易彻底切除。
……
1.适应症
经鼻窦X线摄片或上颌窦穿刺证实为慢性筛窦炎或息肉，且伴
有慢性化脓性上颌窦炎者。
2.手术操作
首先常规完成上颌窦根治术。
彻底止血后，在该窦后内上角稍偏外侧凿开内壁进入筛窦，用刮匙或圆头咬钳逐步清除筛窦内病变，并向外侧用刮匙扩大寻找纸样板，以作为手术标志。
继续向后刮除可达蝶窦前壁，必要时还可探查。
前组筛窦气房及鼻额管开口附近病变，可以经鼻内清除之。
五.外鼻掀翻法双侧颌筛窦根治术
此法系1959年由Maniglva首先介绍。
可在一次手术中开放双侧筛窦和施行上颌窦根治术，有手术野扩大、视野清楚、病变清除彻底、减少手术次数和面部不遗留瘢痕的优点。
1.手术操作
(1)麻醉同柯陆手术麻醉。
(2)切口沿上唇龈沟自中线向两侧切至第三磨牙，长约6cm。
(3)暴露梨状孔并切开其粘膜，将骨膜向上分离，外侧达上颌骨前后壁的移行部，向上接近眶下孔，内侧暴露梨状孔边缘，在中线处剥离大翼软骨内脚。
在梨状孔边缘，从鼻底部切开鼻腔粘膜，沿梨状孔边缘向上剪开达鼻骨下缘。
(4)切开鼻中隔全层自大翼软骨下方与鼻棘分离处插入下鼻甲剪，向上剪断鼻中隔全层，达筛骨垂直板，要求一次剪齐。
(5)暴露鼻腔顶部并清理鼻腔用拉钩将鼻唇和颊部软组织连同
鼻中隔上部向上拉起，整个梨状孔即可全部暴露。
用咬骨钳咬除部分上颌骨额突，鼻腔顶前部与中、下鼻甲即清晰可见，若鼻腔内有鼻息肉或中鼻甲息肉性变，应予去除。
(6)开放筛窦用筛窦刮匙在鼻丘或筛泡处压迫筛房，由前向后，自上而下，刮除所有筛房，并用吸引器吸去血液，清除碎骨片。
对无息肉样变的中鼻甲可以保留，或将其压向内上方，作为解剖标志。
按鼻内筛窦开放术的要领完成后组筛窦开放术。
(7)清理上颌窦凿开手术野内暴露出来的犬牙窝，按常规凿开上颌窦前壁，根据窦腔粘膜病变程度行部分或全部剥离去除，并行内侧壁对孔凿开。
后组筛窦气房，可经上颌窦内上角后方予以凿开和清除，与鼻内筛窦开放术相配合，以达到不遗留残余感染灶之目的。
(8)手术完成后，复位鼻颊部软组织。
梨状孔处粘膜不需缝合。
鼻中隔切口需复位对正，用鼻腔纱条行两侧固定，不需缝合，只在唇龈沟切口处缝合数针即可。
加压包扎、术后处理，同柯陆手
术。
第6日拆线。