上海静安区11.15特大火灾事故案例分析.共24页
脚手架安全事故案列
• 4、严禁使用不符合阻燃要求的建筑材料；
谢谢大家， 请多指教！
2020/11/5
谢谢观赏！
• 2、事故的损失和影响：
• 1. 火灾带给社会巨大的损失，影响人民正常生活：
• 人员伤亡：上海”11•15”特别重大火灾确认遇难人数为58名（ 其中男性为 22人，女性为36人），每位遇难者96万元赔偿和救 助金（2010的价格），紧急安排16家宾馆的700余个房间，将发 生火灾大楼以及同小区另外两栋大楼的居民800余人紧急安置到 宾馆中。经济损失损失将近5亿元，严重影响社会的安定和谐。
（四）、事故判决
1、事故定性：是 一起因违法违规生 产导致的特别重大 责任事故。 2、宣判结果如下 表：
（五）事故警钟
• 1、脚手架必须严格按照方案搭设，并设置 规范合理的上下施工通道和逃生通道；
• 2、特种施工作业人员必须持证上岗，必须 进行相关的安全教育和培训，培训合格后 才能进入现场实际操作作业；
脚手架安全事故案列
安全事故案例分析--外墙脚手架
目录
上海市静安区高层住宅
“11.15特大火灾案例”
• （一）、事件回顾 • （二）、事件一览表 • （三）、事故调查 • （四）、事故警钟
（一）、事件回顾
（二）、事件一览表
（三）事故调查
• 1、国务院事故调查组查明，该起特别重大火灾事故是一起因企 业违规造成的责任事故：
• 事故的直接原因：在胶州路728号公寓大楼节能综合改造项 目施工过程中，施工人员违规在10层电梯前室北窗外进行电焊 作业，电焊溅落的金属熔融物引燃下方9层位置脚手架防护平台 上堆积的聚氨酯保温材料碎块、碎屑引发火灾。
上海静安区11·15特大火灾事故警示
预防措施
8 第八篇
高层逃生知识培训，让居民与工作人员了解逃生方法 政府主管部门加强监督管理的职能 监理单位切实落实履行监理职责
增强人们的警戒意识，自我逃 生方法。
规范施工许可证的发放流程，加强 监督和对违规行为的处罚。
对工程单位提出审查建议，严格施 工阶段的日常管理。
施工总包企业要建立健全安全质量管理制度并落实
事故处罚
6 第六篇
根据国务院批复的意见，依照有关规定，
对54名事故责任人作出严肃处理，其中26
名责任人被移送司法机关依法追究刑事责 任，28名责任人受到党纪、政纪处分。
同时，责成上海市人民政府和市长韩正分别向国务 院作出深刻检查。由上海市安全生产监督管理局对 事故相关单位按法律规定的上限给予经济处罚。
上海亮迪化工科技有限公司出借资质
给个体人员张利分包外墙保温工程，上海 迪姆物业管理有限公司（简称迪姆公司） 出借资质给个体人员支上邦和沈建丰合伙 分包脚手架搭建工程。支上邦和沈建丰合 伙借用迪姆公司资质承接脚手架搭建工程 后，又进行了内部分工。
基本情况
2 第二篇
2010 年 11 月 15 日 14 时 14 分，电焊工吴国略和工人王永亮在加 固胶州路 728 号公寓大楼 10 层脚手架的悬挑支架过程中，违规进行 电焊作业引发火灾，造成 58 人死亡、 71 人受伤，建筑物过火面积 12000平方米。
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事故处罚
6 第六篇
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法院依法分别对26名被告人作出一审判决。
监理卫平儒犯重大责任事故罪被判有期徒刑 2年
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杨为民犯行贿罪被判有期徒刑5年
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张利犯行贿罪被判有期徒刑2年
上海静安区1115特大火灾事故案例分析
11月17日，国务院上海市静安区胶州路公寓大楼“11.15”特
别重大火灾事故调查组全体会议在上海召开。
11月17日，国务院上海市静安区胶州路公寓大楼“11.15”特 别重大火灾事故调查组全体会议在上海召开。国务院事故调 查组全体成员、专家组成员，国家有关部门和上海市有关方 面及单位负责人出席会议。
• 2010年11月15日14时14分，电焊工吴国略 和工人王永亮在加固胶州路728号公寓大楼 10层脚手架的悬挑支架过程中，违规进行 电焊作业引发火灾，造成58人死亡、71人 受伤，建筑物过火面积12000平方米。
二、事故原因
• 直接原因：在胶州路728号公寓大楼节能综 合改造项目施工过程中，施工人员违规在 10层电梯前室北窗外进行电焊作业，电焊 溅落的金属熔融物引燃下方9层位置脚手架 防护平台上堆积的聚氨酯保温材料碎块、 碎屑引发火灾。
现场操作人员受处理情况
• 20.马东启，教师公寓节能改造项目工地电 焊班组负责人，因涉嫌重大责任事故罪被 依法批准逮捕。 • 21.吴国略，教师公寓节能改造项目工地现 场电焊工人，因涉嫌重大责任事故罪被依 法批准逮捕。 • 22.王永亮，教师公寓节能改造项目工地现 场工人，因涉嫌重大责任事故罪被依法批 准逮捕。
三、对事故有关责任人员及单位依 法依纪进行了严肃处理
• 根据国务院批复的意见，依照有关规定， 对54名事故责任人作出严肃处理，其中26 名责任人被移送司法机关依法追究刑事责 任，28名责任人受到党纪、政纪处分（具 体处理情况见附件）。同时，责成上海市 人民政府和市长韩正分别向国务院作出深 刻检查。由上海市安全生产监督管理局对 事故相关单位按法律规定的上限给予经济 处罚。
行贿人员受处理情况
• 23.杨为民，自然人，承揽铝门窗施工业务， 因涉嫌行贿罪被依法批准逮捕。 • 24.张利，自然人，承揽外墙保温材料的供 应和施工，因涉嫌行贿罪被依法批准逮捕。 • 25.姜建东，上海烽权建筑装饰工程有限公 司法定代表人，承揽大楼的内粉刷装修业 务，因涉嫌行贿罪被依法批准逮捕。 • 26.冯伟，上海市金山区添益建材经营部经 理，因涉嫌行贿罪被依法批准逮捕。
上海“11.15” 胶州路高层公寓大楼火灾案例
上海“11.15” 胶州路高层公寓大楼火灾案例一、起火单位基本情况（一）建筑基本情况上海市静安区胶州路728号教师公寓于1997年12月建成投入使用，为钢筋混凝土剪力墙结构，地上28层，地下1层，建筑高度85m，总建筑面积约18472㎡；其中地下一层为设备用房、停车库，地上一层为消防控制室、办公室及商业用房，地上二至四层主要为居住用房，部分用于办公，地上五层及以上层为居民住宅；整个建筑共有居民156户，440余人。
该建筑设有2部防烟楼梯和1部消防电梯；地下一层至地上四层设有自动喷水灭火系统；地上一层至地上二十八层公共疏散走道设有火灾自动报警系统；建筑公共疏散走道设有机械排烟系统；室内每层设有2个室内消火栓；室外分别设有2个消火栓水泵接合器和2个喷淋水泵接合器。
（二）节能综合改造施工情况2010年9月24日，上海市静安区建设和交通委员会组织对教师公寓进行建筑节能综合改造施工，施工内容包括外立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯硬泡保温材料、更换外窗等。
施工用脚手架沿建筑四周外墙用钢管架设，在建筑地上二层高度用木夹板沿建筑搭建一层防护棚，防止坠物伤人，临时堆放建筑垃圾；地上二层及以上层每隔1.80m左右高度沿建筑四周架设宽度约为1m的施工走廊，用毛竹排作垫板，凹廊部位全部架设；脚手架每隔6层（约4层楼面）铺设木夹板，堆放保温材料及手锯找平作业过程中产生的聚氨酯泡沫碎块、碎屑等杂物；脚手架外侧尼龙网满挂。
该建筑外墙外保温系统的结构由外及内依次为饰面层、薄抹灰外保护层、现场喷涂发泡的硬泡聚氨酯。
发生火灾时，建筑外墙地上一层至地上十四层的聚氨酯泡沫发泡喷涂作业已完成；北侧外立面地上八层以下及东侧、西侧、南侧三面地上十四层以下已完成无机材料抹平，但未覆盖玻纤网格布和进行其他防护层与饰面层施工；北侧外立面地上九层至十四层未完成找平作业，保温材料裸露。
（三）火灾时消防设施运行情况及效果火灾时该建筑设置的火灾自动报警系统、室内消火栓系统、自动喷水灭火系统基本处于完好状态，在火灾初期均能工作。
上海1115大火案例分析
案例分析上海11.15 火灾11月15下午2点多，上海静安区胶州路728号一幢正进行外墙节能保温施工的高层公寓，因施焊作业中违规操作引发大楼外墙立面大面积燃烧，造成58人死亡70多人受伤的特大火灾事故。
经初步调查，事故直接原因为两名无证焊工在作业中“严重违反操作规程”，导致溅落的火星点燃了脚手架上的可燃材料，继而引发大火。
大楼共156户居民，起火之时楼内有两三百人，两部电梯在中部东西大通道的南侧，两个楼梯则在北侧。
未配备防火喷淋装置。
2010年9月，该节能工程经静安区建交委确定，总包方为上海市静安区建设总公司，分包单位为其子公司上海佳艺建筑装饰工程公司，再由其分包给小的装饰施工队；监理单位为上海市静安建设工程监理有限公司，设计单位为上海静安置业设计有限公司。
截至11月19日，已有12人被刑事拘留，其中包括两名工人，以及工程总包方、分包方、监理方的相关责任人。
国务院上海“11·15”特别重大火灾事故调查组组长、国家安监总局局长骆琳通报：装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量无阻燃性能安全网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延；有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。
“这起事故是一起因违法违规生产建设行为所导致的特别重大责任事故，也是一起不该发生的、完全可以避免的事故。
”骆琳说。
事故调查和善后处理正在进行中…….，此次事故足以引起我们更多的思考。
一、事故原因1、两名无证电焊工“严重违反操作规程”13时45分左右。
两名电焊工在10楼外墙施焊时，施焊火星不慎引燃易燃物引起火灾，自行扑救失败后，并未在第一时间报警，而是慌乱中离开了现场。
两名电焊工未经正规培训，施焊时安全防护到位，个人防火责任意识不强。
2、施工单位违规使用无证焊工，管理混乱。
2010年上海静安区火灾案例分析
目录一、火灾原因 (2)１．违规招标，层层转包，无证开工，危险作业 (2)2．职务犯罪，收受贿赂 (2)二、营救过程 (2)1. 政府： (2)２．居民自救 (3)三、灾后安臵 (3)1. 伤员救治： (3)2. 灾民安臵： (3)四.赔偿工作 (3)五.善后工作 (4)1. 心理治疗 (4)2. 慈善捐助 (5)3. 领导慰问 (5)4. 韩正听取上海火灾事故处臵工作汇报 (7)六、损失和影响 (8)七. 依法从严惩处 (9)1．28责任人已受处分 (10)2．涉案电焊工一获缓刑一免刑罚。
(10)八. 事件一览表 (11)一、火灾原因１．违规招标，层层转包，无证开工，危险作业经过初步分析，起火大楼在装修作业施工中，有2名电焊工违规实施作业，在短时间内形成密集火灾。
这起事故还暴露出5个方面的问题：电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场；装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延；有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。
2．职务犯罪，收受贿赂法院同时查明，２００４年至２０１０年期间，高伟忠等人利用职务便利帮助他人承接工程等，收受贿赂。
其中高伟忠受贿１２．１万余元；周建民受贿１２．５万元。
黄佩信、马义镑利用在国有企业中从事公务的职务便利帮助他人承接工程等，分别受贿６２万余元和９４万余元。
此外，支上邦等５人为承接工程等还向他人行贿。
二、营救过程1. 政府：（1）下午2时5分左右楼层发生火灾（2）14时16分，接到火警报警电话（3）火警之后的第18分钟，有消防车辆出现在火灾现场进行救援。
紧接着救护车赶到，消防车利用水枪救火，并冲入大楼救人。
（4）14时40分许，警用直升机也已经赶赴现场（5）15时30分利用高架云梯和高压水枪开始控制火势（6）15时50分三架警用直升机已经飞抵着火大楼的顶部，实施索降救援被困在楼顶的居民。
上海静安大火最全面分析
四
事件背后
事故暴露五大问题
1 电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场。 2 装修工程违法违规招标，层层多次分包，导致安全责仸丌落实。 3 施工作业现场管理混乱，安全措施丌落实，存在明显的抢工期、抢迚庙、突击施工的行为。 4 事敀现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延。 5 安全监管丌力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管 理丌到位。
政府部门监管不力
上海佳艺公司（即该工程的第一分包方）在上海建交委下属上海建筑建材业网上一仹2006年 庙《取得安全生产许可证但已丌具备安全生产条件的建筑企业名单》中，赫然在列。同时，在 上海建交委网站公示中的一则《关亍对未按规定开展2008年庙安全质量标准化考核企业公示 的通知》中，佳艺公司也名列其中，名单中甚至还包括静安区建设总公司。但是即使是在“未 按规定开展年庙安全质量标准化考核”的2008年，佳艺公司仌然亍当年持续中标静安区税务 局食堂装修、静安房地产交易中心、静安区民政局等多个项目。
相关案例：
南京中环国际广场火灾
2009年4月19日10时 20分许，位亍南京军 人俱乐部内的中环国 际广场的空调外机云 着火，过火面积约400 平方米主要为外墙9楼 至顶层的两个相临空 调外机云，燃烧物主 要为井壁的保温层绊 扑救，11时42分，明 火被完全扑灭，无人 员伤亡。
哈尔滨电脑城火灾
2011年8月26日哈 尔滨电脑城大火， 火灾发生时该市场 一至三层楼内共有 240个摊位正在营 业，现场疏散400 余人。火灾导致三 名施工人员死亡， 过火面积3000平方 米。绊调查显示， 是由建筑材料引起 的火灾
链接：/gzdt/201011/17/content_1747398.htm
上海11.15火灾事故案例分析
严重损失，应付直接领导责任。②施工企 业主要领导人平时不注重抓企业管理和对 作业环境不进行检查导致基层违章指挥违 章作业，负有领导责任。
相关处罚
11月26日，上海市人民检察院第二分院 11月26日，上海市人民检察院第二分院 对上海“11.15” 对上海“11.15”特别重大火灾事故中涉嫌 重大责任事故罪13名犯罪嫌疑人依法批准 重大责任事故罪13名犯罪嫌疑人依法批准 逮捕。被逮捕的犯罪嫌疑人包括：原上海 市静安区建设总公司法人、总经理董放。 原上海佳艺建筑装饰工程公司法人、总经 理黄佩信。此前，经公安机关侦查上海市 静安区建筑总公司、静安区建筑工程监理 有限公司和上海迪姆物业管理有管负责人， 对事故负有重大责任，已被依法刑事拘留。
1、基本概念 ①.燃烧 燃烧是可燃物与氧化剂作用发生的放热反 应,通常伴有火焰,发光和(或)发烟现象 通常伴有火焰,发光和( ②.火灾 在时间和空间上失去控制的燃烧所造成的 灾害
2、燃烧的三要素 ①.可燃物 能与空气中的氧或其它氧化剂起剧烈反应 ②.助燃物 能帮助和支持燃烧的物质 ③.着火源 能引起可燃物燃烧的能量
在施工过程中，要针对薄弱环节，重点检 查施工现场消防安全责任制落实情况、用 火用电和危险品的储存情况、职工宿舍的 消防安全、消防器材配备情况。 二、严格按照“谁主管、谁负责” 二、严格按照“谁主管、谁负责”的原则 层层落实责任制。 公安部有关条令规定， 建筑工地施工现场的消防安全由施工单位 负责，实行施工总承包的，有总承包单位 负责。分包单位向总承包单位负责，服从 总承包单位对施工现场的消防安全管理 。 对建筑物局部改建、扩建和装修的工程 ， 建设单位应当与施工单位在立订合同中明 确各方对施工现场的消防安全负责。
3、辽宁万达商业广场火灾。2010年8月 、辽宁万达商业广场火灾。2010年 28日，辽宁沈阳万达商业广场售楼处发生 28日，辽宁沈阳万达商业广场售楼处发生 火灾，造成9 火灾，造成9死9伤的后果。火灾系售楼处 沙盘电路故障引发。