室性早搏的心电图特点,分类,危险分层与临床管理
临床实用心电图入门 第十八讲 室性过早搏动
852012年5月第19卷第5期临床实用心电图入门第十八讲 室性过早搏动薛松维 心内科主任医师过早搏动（ｐｒｅｍａｔｕｒｅ ｂｅａｔｓ）又称期前收缩，简称早搏（ＰＢ）。
一般指异位起搏点在窦性节律到来之前提前发出激动而兴奋心脏，引起部分心肌发生的除极反应。
根据异位起搏点不同，可分房性早搏、交界性（房室结性、结性）早搏及室性早搏三种，前两种也可称为室上性早搏。
早搏是一种最常见的心律失常，几乎１００％的心脏病人和９０％的健康人一生中均可能有早搏发生。
室性早搏是指在正常窦性冲动到达心室之前，发自心室的异位搏动提前兴奋心室，引起心室的除极反应，称室性早搏。
一、室性早搏心电图特点室性早搏心电图形态及特征非常明显（见图１８－１）：①提前发生的ＱＲＳ波群，其前无Ｐ波。
此点最重要！②提前的ＱＲＳ波群形态宽大畸形，ＱＲＳ时间≥０．１２ｓ，Ｔ波与主波方向相反。
③期前收缩后多伴有完全性代偿间歇（见图１８－２）。
间位性室早（Ｉｎｔｅｒｐｏｌａｔｅｄ ＶＰ、插入性室早）无代偿间歇（见图１８－３）。
・执业助理医师（全科）进修教育讲座・二、室性早搏类型传统室性早搏分类是按照１９７０年劳恩（Ｌｏｗｎ）和１９７１年沃尔夫（Ｗｏｌｆ）分级系统进行。
根据室性早搏发生的频率及危害性分为０～５级，其中第４级分为ａ和ｂ两个亚级。
分级标准：０级为无室性早搏；Ⅰ级为偶发室性早搏（ａｃｃｉｄｅｎｔａｌ ＶＰ），每分钟少于１次或每小时少于３０次或２４小时少于１００次；Ⅱ级为多发室性早搏（ｍｕｌｔｉｐｌｅＶＰ）或频发室性早搏（Ｆｒｅｑｕｅｎｔ ＶＰ），每分钟多于６次或每小时多于３０次或２４小时多于１００次；Ⅲ级为多形性室性早搏（ｍｕｌｔｉｆｏｒｍ ＶＰ）或多源性室性早搏（ｍｕｌｔｉｆｏｃａｌＶＰ）（见图１８－４）；Ⅳ级ａ为联律性室性早搏（ｂｉｇｅｍｉｎｙ ＶＰ）（见图１８－５）或＜３次连发的成对室性早搏（ｃｏｕｐｌｅｔ ＶＰ）（见图１８－６）；Ⅳ级ｂ为≥３次连发的成串室性早搏（ｇｒｏｕｐＶＰ），或称短暂性阵发性室性心动过速（ｓｈｏｒｔ ｐａｒｏｘｙｓｍｓＶＰ）（见图１８－７），简称短阵室速；Ⅴ级为Ｒ－ｏｎ－Ｔ型室性早搏，即室性早搏的Ｒ波落在前一个窦性激动的Ｔ波上。
室早的危险分层治疗心电图定位
的安全性受到了质疑与挑战。
治疗的选择
三、多数室早不需积极的抗心律失常药物治疗 偶发室早与频发室早同样；三联律、二联律 功能性室与病理性室早同样 青年人病理性室早：病毒性或风湿性心肌炎 老年人病理性室早：冠心病、高血压、心力衰竭。 即使病理性室早数量较多，甚至伴有症状时，也不针
治疗的选择
四、心肌炎后室早：多数治疗过度
少数症状严重者：针对性药物治疗。
症状消失后：继续治疗2~ 3个月。 随后进行动态心电图再次检查决定下一步治疗，还存 在复杂性室早时，需继续治疗2~3个月。 一般情况下，急性期6个月后不再进行抗心律失常药物 治疗。
治疗的选择
五、需要格外重视的室早 ①有眩晕、黒朦或晕厥等； ②有器质性心脏病，如冠心病AMI、心肌病、瓣膜病等； ③ 已有心脏结构和功能的改变，如心脏扩大、LVEF<40% 或心衰表现等；
收缩期
B
舒张期
A
容易引发恶性心律失常。
危险分层
心室的易颤指数
有学者进一步根据室早的联律间期计算心室易颤指数 该指数= RR´×QT/RR 判定：易颤指数＞1.4的室早易引发室颤 易颤指数为1.1-1.4的室早易引发室速。
危险分层
R on T室早 在室早的危险分层中，R on T室早是 最具潜在危险的室早。 T波的峰顶是心室两种不应期的分界 线，其前为有效不应期，其后为相对
流行病学
高血压与室早：伴LVH/心功能正常者，室早和短阵室速发 生率2%~10% 风心病与室早：无心功能不全发生率7% 肥厚型心肌病与室早：Holter：47%~64%，与心肌肥厚程 度有关 扩张型心肌病与室早：几乎所有的患者都有，近50%患者 有短阵室速 二尖瓣脱垂与室早：发生率43%~56%（乳头肌异常张力、 腱索增厚而导致心内膜机械性激惹、血儿茶酚胺的异常增 高和复极异常） 先心病与室早：法乐氏四联征术后室早频发
1-室性早搏
VPBs出现的时间 出现的时间
过早指数及易损指数A 过早指数及易损指数A
VPBs出现的时间 出现的时间
过早指数及易损指数B 过早指数及易损指数B
VPBs出现的时间 出现的时间
• Lichstern等 等
1980年 提出窦速时改良的 年 提出窦速时改良的PI= R-R`/室早前的 室早前的R-R 室早前的
Lown’s分级的应用价值 分级的应用价值
国内14项研究结果汇总 国内 项研究结果汇总 N(例） 例 器质性心脏病组 无器质性心脏病组
复杂性室早为Lown`s分级 级 分级≥3级 复杂性室早为 分级
复杂性PVBs 复杂性 1406（50.4%) （ 458(23.5%)
2789 1946
两组比较差别有统计学意义（ 两组比较差别有统计学意义（P<0.01） ）
室性过早搏动的发生率、 室性过早搏动的发生率、危 险分层及其临床意义
宁夏医科大学附属医院 陈树兰
室性过早搏动(（ 室性过早搏动 （Ventricular Premature Beats VPBs） ）
Title
24小时 小时DCG 小时 VPBs发生率 发生率
Title
VPBs的 的 危险分层
24小时 小时DCG的VPBs发生率 小时 的 发生率
• Lown’分级的应用价值 • Moss和Rochester对VPBs的分级 • VPBs的起源部位 • VPBs出现的时间 • VPBs形态 • 运动负荷试验 • VPBs伴随其他ECG异常
VPBs的起源部位 的起源部位
403例器质性心脏病VPBs的起源部位 403例器质性心脏病VPBs的起源部位 例器质性心脏病VPBs
R-on-P现象 现象
室早Lown分级法
室早Lown分级法室性早搏的危险度分层室性早搏是⼀种⽐较常见的⼼律失常类型，它可继发于任何类型的⼼脏疾病，也可以见于健康⼈，由于在不同的情况下，它对⼈体的影响也有很⼤差别，轻者可以⽆任何影响，重者可以引起诸如室速、室颤、等致命性⼼律失常。
所以，⼈们试图根据室性早搏的⼼电图表现以及其它相关因素，将其区分为单纯性和病理性，以确定是否需要积极治疗并判定预后等。
下⾯笔者将就室性早搏危险度分层这⼀问题进⾏介绍。
1. Lown分级法①这是最具代表性的分级⽅法。
1971年，美国医⽣Lown和Wolf总结了室早和冠⼼病猝死的关系，通过220 例急性⼼肌梗死患者住院期间的⼼电监测资料，按“危险性”对伴发的室早进⾏分级，进⽽推测不同级别的室早与患者预后之间的关系。
后来，这⼀⽅案称为室早的lown分级法，该⽅案简单直观，很快得到临床⼴泛应⽤，以判断预后和指导治疗，其分级的依据是室性⼼律失常的频发和／或复杂程度。
室早级别越⾼，其危险因素越⼤。
具体如下：Lown和Wolf室早的分级法（1971）○级⽆Ⅰ级≤30次/hⅡ级＞30次/hⅢ级多形性Ⅳ-A级成对Ⅳ-B级3个或更多，形成短阵室速Ⅴ级早期发⽣的（R on T）⼀般认为，Ⅲ级以上的室性早搏危险程度较⾼，赵祥⽂等②将严重⼼律失常按危险程度分为三类：即致死性⼼律失常、严重警告性⼼律失常、警告性⼼律失常。
LownⅢ级被列为警① Lown B,Wole M. Approaches to sudden death from coronary heart disease,,44,130.②赵祥⽂主编.⼉科急诊医学.第⼀版.北京:⼈民卫⽣出版社，1994，255告性⼼律失常，Ⅳ、Ⅴ级均被列为严重警告性⼼律失常。
⽥瑞雪③观察分析了lownⅣ、Ⅴ级室早与QT离散度的关系，从另⼀个⽅⾯证实了其具有较⾼的危险性。
Ｍｙｅｂｕｒｙ等④也认为Ⅲ、Ⅳ级是⾼频率室性早搏,需要⼲预性治疗。
值得注意的是Lown 分级⽅案源于急性⼼肌梗死患者的资料，Lown 曾多次强调该⽅案只适⽤于急性⼼肌缺⾎的患者。
室性早搏的心电图特点及处理方法
健 康 大 视 野 ２ ０ １ ３ 年 ８ 月 第 ２ １ 卷 第 ８ 期 Ｈ ｅ ａ ｌ ｔ ｈ Ｈ ｏ ｒ ｉ ｚ ｏ ｎ ， Ａ ｕ ｇ ｕ ｓ ｔ ２ ０ １ ３ ， Ｖ ｏ １ ． ２ １ Ｎ ｏ ． ８
的镇痛效果 。
２ ． ２ 出血量及 子宫收缩情况 ，两组受术者 ，官腔术后较前缩小 １ —３ ｃ ｍ，术 中出血 量 （ ３ —４ ０ ｍｍ），两者差异无统 计学意义 。
下 的无痛人工流产术 。 参考文献
人工流 产术传统 的扩 宫方法对宫 颈的牵拉疼痛 以及 对宫壁 的刺激 ，引起迷走神经反 射性兴奋 ，从 而出现 了一 系列不 良反 应 ，支配 宫颈及宫体 的交感 神经和副 交感 神经 ，尤 以官 颈 口的 神经分 布最丰富 ，利 多卡因加阿托 品可以有效 的阻 断交 感神经 和副交感神 经的 向心传 导 ，从而减轻 了子 宫的痉挛性疼痛 ，有 效 预防人工流产综合症 的发生 ，并 且镇 痛总有效率达 ９ ０ ％。① 异丙酚是一种新 型短效静 脉全 身麻醉药 ， 芬太尼是 阿片镇痛药 ， 联 合应用具 有起效快 ，效果 确实 ，恢 复迅 速 、平稳 ，苏 醒后 无 记忆 ，无 明显蓄积现象等优点 。② 联合应用大大提高了人流术
功能性 。 １ ． ５ 年龄 与室性早搏 的关 系 ３ ０ —４ ０岁 出现的室性早搏 多为
夹若有室早的 Ｐ — Ｒ间期必须是完整的 ， 因为室性期前收缩没有影 响窦性心律 ，只限间须是完 整的，因为室性期前收缩没有影响窦 性心律 ，只影响室性冲动下传 ，间歇是 由于干扰了一次窦性冲动 下传 ， 这次下传埋于 Ｑ Ｒ Ｓ之 中， 房颤时的早搏间歇是 由于早搏逆 向传人交界区 ； ⑤ｓ Ｔ 段与 Ｔ波的方 向与 Ｑ Ｒ Ｓ 波群主波方向相反。 临床上根据 室性 早搏的心 电图特 点 ，把室性期前 收缩分为 功能性 和器 质性 ，它们的主要 区别有 以下几点 ： １ ． １ 室性 早搏 出现期前收缩 的形态 ①起 源于右心室的多数为 良性 室性早搏 ，起 源于左心室 的多数 为器质性室性早搏 。②室 性早搏 出现期前收缩 的宽度 ：右心室 的早搏宽度 ＞０ ． １ ６ ｓ ，左心 室 的早搏宽 度是 ＞０ ． ２ ０ ｓ ，可 以定 为器质性室性早搏 ，因为 良性 室性早搏宽度 多在 ＞Ｏ ． １ ６ ｓ 之 内。③室性早搏出现期前收缩的幅 度 ：良性 室性早搏 比较高大 ，器质性 室性 早搏较低矮 ，室性 早 搏在所有导联都是 ＜１ ０个小格 ，肯定是器 质性 室性早搏 ，或者 是所有室性早搏都低 于同导联 室性 下传 Ｑ Ｒ Ｓ幅度 ，也属于器质 性室性早搏 。④室性早搏 出现期前 收缩 的外形 ：良性的 Ｑ Ｒ Ｓ波 较 光滑 ，顶峰 出现切迹超过 ２个 以上是器质性 的室性早搏 ， 并 可提示心 室肌 内存在 多处 局限性坏死灶 ，生存 率一般不超过 ５ 年 ，多发心 肌病 或是广泛 心肌梗死 。⑤室性早搏 出现期前收缩 大多数出现 Ｑ波及 Ｑ ｓ波 ，没有意义 ，如果 出现 Ｑ Ｒ Ｓ波形肯定 是 器质性的 ，出现在胸导更有意义 ，Ｖ ２ 一 Ｖ ５同时出现可 以提示 局 限性室间 隔下 部有心肌病变 。⑥ 室性早搏 出现 多源性 室性早 搏都属 于器质性 ，它有以下特点 ：ａ同一 导联形态不同 ；ｂ早搏 联律 间期不等 ；ｃ 多型性联律期 间不 等。 １ ． ２ 室性早 搏出现期前收缩 的幅度 一般分为六级 ， 分别 为 ： ０ 级 ：任何 时间无 室性 早搏 ；１ 级 ：室性早搏 ＜３ ０次 ／ｈ ；２级 ：
室性早搏的定位诊断与鉴别
左室后壁肌性早搏
室性早搏的鉴别诊断：
室性早搏应与房性早搏伴室内差异传导 进行鉴别。
室性早搏应与交界性早搏伴室内差异传
导进行鉴别。
房性早搏伴室内差异传导与室性早搏的鉴别
鉴别项目 早搏前周期 P—pˊ联率 有关的逆p¯ 联率间期 代偿间歇 房性早搏伴实相性室 内差异性传导 较长 短，pˊ波多在T顶峰 或后支上 常无 短 多数不完全 室性早搏 不一定，继发性室 早可相对较长 无pˊ 在QRS后， 不一定短 多数完全 不定--短--完全 多呈单相或双相的 qR或R波 ≥120~140ms 小（除外多源）
右室流出道早搏
室性早搏类似左束支阻滞图形。额面室性早搏电轴右偏或正常。 II、III、aVF导联高大R波，V5、V6呈R型
室性早搏定位诊断:
3.右束支型早搏:早搏起自右束支，表现为左束支传导阻滞图形。
（一）心电图特征 室性早搏呈典型的左束支传导阻滞图形：①I、aVL、V5、V6呈单向宽大R波；V1、V2 呈QS或rS型，其r小于窦性r波。②额面QRS电轴小于110°。③早搏起自右束支近端者，
（一） 心电图特征 1、窦性心律 窦性节律、房性节律或交界性节律下传QRS—T波形、振幅及时间均正常， 而伴发的早搏形状与室上性QRS—T波形大同小异，QRS时间小于110ms。 2、基本心律有室内传导异常（如束支阻滞、预激综合征、室性心律等），并发的室性早搏 波形反呈“正常化”。 （二）发生机制 发源于室间隔的早搏激动通过一小段普通心室肌之后，就可迅速到达左右束支，引起两侧 心室几乎同步除极。整个心室除极程序和时间与窦性激动在室内的传导情况大致相同，故室 间隔早搏畸形不明显。若基本心律呈现束支传导阻滞或伴预激综合征时，下传的QRS—T波 形宽大畸形；而发自室间隔的早搏可迅速引起左、右束支几乎同步除极，而产生波形“正常化” 的室性早搏。 （三）心电图诊断 目前心电图学专著中制定的室性早搏诊断标准，不适合于室间隔早搏的诊断。主要诊断依 据：①基本心律室内传导正常时，室性早搏波形与同导联室上型QRS—T波形基本相同。② 基本心律有室内传导异常时，下传QRS宽大畸形，而室性早搏波形接近正常。③过早发生的 QRS之前无相关的心房波。
室性早搏的心电图特点、分类、危险分层与临床处理
室性早搏的心电图特点、分类、危险分层与临床处理作者：张风祥⑴余萍⑴一、概述室性心律失常指起源于心室的心律紊乱，包括室性早搏（室早）、室性心动过速（室速）、心室扑动与心室颤动（室颤）等。
室早是临床上最常见的心律失常Z 一。
在器质性心脏病和健康人群均可见到。
从胎儿到至高龄人群均可发生。
二、室早定义与ECG特点室早是指在窦性激动尚未传导到心室Z前，心室中某一异常兴奋点提前发生激动，引起心室除极，即为室早，也称室性期前收缩（图1）。
室早心电图特征：1）提前发生QRS波群（吋限一般＞0.12s、宽大畸形），其前无P波,ST段与T波的方向与QRS主波方向相反；2）室早与其前面的窦性搏动Z间期相对恒定；3）代偿间期完，即包含室早在内前后两个下传的窦性搏动Z间期，等于两个窦性RRZ利；4）可有室性并行心律的心电图表现。
图1:室早心电图特征。
提前发生QRS 时限140恥，其前无P波ST段与T滅的方向与QRS主波方向相反;代偿间期完,即包含室早在内前后两个下传的靈性搏动之间期，等于两个窦性RK Zfflo &三、室早的分类与定位按照室早的图形可以分为左束支阻滞图形(left buddle branch block, LBBB) 室早和右束支阻滞图形(right buddle branch block, RBBB)室早两大类。
再结合II、III、AVF、V1、I等导联QRS波形态与振幅可以具体分类、定位。
(一)室早呈LBBB图形大多数LBBB图形室早起源于右心室，少数LBBB室早可起源于左心室。
LBBB图形室早结合II、III、AVF、V1> I等导联QRS波形态与振幅可以细分类。
1 •室早呈LBBB图形，伴II、III、AVF导联QRS波为高耸直立R波：这种类型的室早大多数起源于右室流出道。
起源右室流出道室早，若II、III、AVF导联QRS波较窄V150ms,提示室早一般起源于右室流出道间隔部（图2A）:若下壁导联QRS波时限＞155 ms,且有顿挫，提示室早--般起源于右室流出道游离壁（图2B）。
室早的危险分层及治疗选择
环境，减少室早的发生。
规律运动
03
适量进行有氧运动，如散步、慢跑、游泳等，提高心肺功能，
改善心脏自主神经调节功能。
05
中危室早的治疗选择
药物治疗
01
β受体阻滞剂
通过阻断心脏β受体，降低心肌收缩力和心率，减少室早的发作。常用
药物包括美托洛尔、比索洛尔等。
02
钙通道阻滞剂
通过抑制钙离子进入心肌细胞，减少心肌收缩力，降低室早的发作。常
器械治疗
起搏器治疗
对于合并心动过缓的患者，可植入起搏器，通过起搏器发放的电脉冲刺激心脏 ，提高心率，减少室早的发作。
除颤器治疗
对于高危室早患者，可植入除颤器，当室早引发恶性心律失常时，除颤器可自 动放电除颤，挽救患者生命。
06
高危室早的治疗选择
紧急处理措施
电复律
对于血流动力学不稳定的患者，应立即进行电复律以恢复窦性心律。
用药物包括维拉帕米、地尔硫䓬等。
03
抗心律失常药物
通过改变心脏电生理特性，减少室早的发作。常用药物包括普罗帕酮、
胺碘酮等。
导管消融治疗
射频消融
通过导管将射频能量传递至心脏特定部位，破坏异常兴奋灶 ，达到治疗室早的目的。该方法具有创伤小、恢复快的优点 。
冷冻消融
利用低温冷冻技术，将导管送至心脏特定部位，通过冷冻破 坏异常兴奋灶，达到治疗室早的目的。该方法相对射频消融 而言，更为安全。
合并疾病
合并其他心脏疾病的患者 ，治疗选择需综合考虑合 并疾病的影响，避免治疗 加重原有疾病。
患者意愿
尊重患者的治疗意愿，充 分沟通治疗风险与收益， 共同制定治疗方案。
综合考虑患者因素
年龄
不同年龄段的室早患者治疗选择有所不同，如老 年患者通常更倾向于保守治疗。
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室性早搏的心电图特点、分类、危险分层与临床处理作者：张凤祥[1] 余萍[1]一、概述室性心律失常指起源于心室的心律紊乱，包括室性早搏（室早）、室性心动过速（室速）、心室扑动与心室颤动（室颤）等。
室早是临床上最常见的心律失常之一。
在器质性心脏病和健康人群均可见到。
从胎儿到至高龄人群均可发生。
二、室早定义与ECG特点室早是指在窦性激动尚未传导到心室之前，心室中某一异常兴奋点提前发生激动，引起心室除极，即为室早，也称室性期前收缩(图1)。
室早心电图特征：1）提前发生QRS波群(时限一般＞0.12s、宽大畸形)，其前无P波,ST段与T波的方向与QRS主波方向相反；2）室早与其前面的窦性搏动之间期相对恒定；3）代偿间期完，即包含室早在内前后两个下传的窦性搏动之间期，等于两个窦性RR之和；4）可有室性并行心律的心电图表现。
三、室早的分类与定位按照室早的图形可以分为左束支阻滞图形（left buddle branch block, LBBB）室早和右束支阻滞图形（right buddle branch block, RBBB）室早两大类。
再结合II、III、AVF、V1、I等导联QRS波形态与振幅可以具体分类、定位。
(一）室早呈LBBB图形大多数LBBB图形室早起源于右心室，少数LBBB室早可起源于左心室。
LBBB 图形室早结合II、III、AVF、V1、I等导联QRS波形态与振幅可以细分类。
1. 室早呈LBBB图形，伴II、III、AVF导联QRS波为高耸直立R波：这种类型的室早大多数起源于右室流出道。
起源右室流出道室早，若II、III、AVF导联QRS 波较窄＜150 ms，提示室早一般起源于右室流出道间隔部（图2A）；若下壁导联QRS波时限＞155 ms，且有顿挫，提示室早一般起源于右室流出道游离壁（图2B）。
若室早V1与V2导联的QRS波宽度指数（R波时限/QRS波时限）＞50％或振幅指数(R波振幅/S波振幅)＞30％,或V2移行指数 [室早V2导联R波振幅/(R+S)振幅）]/[窦律V2导联R波振幅/(R+S)振幅）]＞=0.6，或室早胸前移行-窦律胸前移行＜0等提示室早起源于左室流出道。
起源左室流出道室早，II、III、AVF导联QRS波为高耸直立R波，III导联振幅＞II导联振幅，I导联呈rS图形，提示室早起源于主动脉根部左冠窦(图2C)。
部分患者主动脉根部的左冠窦靠近二尖瓣环,QRS 波起始有△波（2D）。
若室早II、III、AVF导联QRS波为高耸直立R波，II导联振幅＞III导联振幅，I导联呈R图形，提示室早起源于主动脉根部右冠窦(图2E)。
起源于主动脉根部无冠窦的室早极少见。
若室早呈LBBB形，V1与V2导联的QRS波宽度指数与振幅指数高于右室流出道间隔侧，但未达到左室流出道室早标准，且室早胸前导联移行在V3，要考虑室早起源于肺动脉瓣上（2F）。
2. 室早呈LBBB图形II、III、AVF导联QRS波为呈RS,Rs或rS图形：室早呈LBBB图形，V1导联呈rS，II、III、AVF导联QRS波均呈Rs形，提示室早起源于三尖瓣环前游离壁（图3A）。
室早呈LBBB图形，V1导联呈rS，II、III、AVF导联QRS波呈Rs、RS与rS混杂出现，提示室早起源于三尖瓣环中间游离壁(图3B)。
室早呈LBBB图形，V1导联呈rS，II、III、AVF导联QRS波呈rS提示室早起源于三尖瓣环后游离壁(图3C)。
室早呈LBBB图形，V1导联呈QS形，II、III、AVF导联QRS 波均呈Rs形，提示室早起源于三尖瓣环前间隔（图3D）。
室早呈LBBB图形，V1导联呈QS形，II、III、AVF导联QRS波呈Rs、RS与rS混杂出现，提示室早起源于三尖瓣环中间隔(图3E)。
室早呈LBBB图形，V1导联呈QS形，II、III、AVF导联QRS波呈rS形，提示室早起源于三尖瓣环后间隔(图3F)。
3. 室早呈LBBB图形，II、III、AVF导联QRS波呈rS形，V5与V6导联QRS波呈QS图形：室早呈LBBB图形，II、III、AVF导联QRS波呈rS形，V5,V6导联呈QS形，提示室早起源于右室心尖部(图3G)。
这种类型室早临床较少见。
(二）室早呈RBBB图形RBBB图形室早均起源于左心室。
RBBB图形室早，结合II、III、AVF、V1、I等导联QRS波的图形与振幅进行细分类。
1. 室早呈RBBB图形，II、III、AVF导联QRS波为高耸直立R波，QRS起始有△波：这些类型的室早一般起源二尖瓣环、靠近二尖瓣环的主动脉根部左冠窦（图2D）或心外膜。
若起源左室心外膜，RBBB图形，QRS起始有△波，II、III、AVF导联QRS波为高耸直立R波,室早I导联一般呈QS图形(图4A)。
室早呈RBBB图形，QRS起始有△波，II、III、AVF导联QRS波为高耸直立R波，I导联呈rS图形，提示室早起源于二尖瓣环前侧壁(图4B)。
RBBB图形， QRS起始有△波，II、III、AVF 导联QRS波为高耸直立R波，I导联呈RS图形，提示室早起源于二尖瓣环正后壁或主动脉与二尖瓣环结合部（aorta mitral annulus connection, AMC）(图4C)。
室早呈RBBB图形，QRS起始△波不太明显，II、III、AVF导联QRS波为高耸直立rS 波，I导联呈R图形，V1导联呈R形，提示室早起源于二尖瓣环后侧壁(图4D)。
室早呈RBBB图形，QRS起始可无△波，II、III、AVF导联QRS波为rS波，I导联呈R 形，V1导联呈qR形，提示室早起源于二尖瓣环后间隔(图4E)。
2. 室早呈RBBB图形，II、III、AVF导联QRS波为高耸直立R波，QRS起始没有△波：室早呈RBBB图形，II、III、AVF导联QRS波为高耸直立R波，III振幅＞II 导联，I导联呈rS图形，提示室早起源于主动脉根部左冠窦(图5A)。
室早呈RBBB 图形，II、III、AVF导联QRS波为高耸直立R波，II振幅＞III导联，I导联呈R图形，提示室早起源于主动脉根部右冠窦(图5B)。
室早呈RBBB图形，II、III、AVF 导联QRS波为高耸直立R波，II振幅＞III导联，I导联呈m形或等电位线，提示室早起源于主动脉根部右冠窦与左冠窦结合部(图5C);起源于主动脉根部无冠窦室早极少见。
3. 室早呈RBBB图形，II、III、AVF导联QRS波呈Rs,RS或rS形，且有顿挫：有这些特点的室早一般起源于左室乳头肌。
若室早的II、III、AVF导联QRS主波均向上，呈Rs或RS形，且有顿挫，提示室早起源于左前乳头肌（图6A）。
若室早的II、III、AVF导联QRS主波均向下，呈rS形，且有顿挫，提示室早起源于左后乳头肌（图6B）。
4. 室早呈RBBB图形，II、III、AVF导联QRS波较窄，呈qR或rS形，无顿挫：有这些特点的室早一般起源于左室分支。
若室早的II、III、AVF导联QRS主波均向上，呈qR形，QRS波较窄其无顿挫，即室早呈RBBB+左后分支阻滞图形，提示室早起源于左前分支（图6C）。
若室早的II、III、AVF导联QRS主波均向下，呈rS 形，无顿挫，即室早呈RBBB+左前分支阻滞图形，提示室早起源于左后分支（图6D）。
5. 室早呈RBBB图形，II、III、AVF导联呈rS形，V5与V6导联QRS波呈QS 形：提示室早起源于左室心尖部(图6E)。
这种类型室早临床较少见。
四、室性早搏的危险分层LOWN分级：是室性心律失常最早的危险分层，但主要用于急性心肌梗死室早危险分层。
0级: 无室性早搏; 1级: 偶有单发性室早(＜ 1次/min或＜30/h); 2级: 频发室早(＞1次/min 或＞30/h); 3级: 多源性室早; 4级: A: 成对室早；B: 3个或以上连发室早; 5级: R-ON-T室早。
LOWN分级中的多源室早、R-ON-T室早属于危险程度高的室早。
除LOWN 分级外，很多因素可用于室早的危险分层。
器质性心脏病与心功能：目前很多研究已证实心肌梗死、肥厚型心肌病、致心律失常型右室心肌病、扩张型心肌病等器质性心脏病伴发室早显著增加主要心血管事件发生率。
因此，在临床实践中，寻找有无器质性心脏病证据放在重要位置，并且评价心功能状态，以确定治疗原则。
MADIT-I研究发现非持续性室速是左室射血分数（LVEF）＜35％的缺血性心肌病患者猝死的独立预测因素[9]；DEFINITE研究发现频发室早是LVEF＜36％非缺血性心肌病患者猝死的独立预测因素。
T波振幅电交替（T-wave amplitude variability，TAV）：研究显示RVOT室早患者，若TAV ＞ 33 µV 显著增加多形性室速与室颤发生率。
短联律间期：很多研究证实短联律间期室早可触发多形性室速或室颤，导管消融去除室早后多形性室速与室颤不再发生。
心脏核磁检出室壁运动异常或疤痕：Aquaro等采用核磁共振筛查超声检查无结构心脏病的LBBB形态室早患者，发现有右室壁运动异常患者发生恶性室性心律失常显著高于对照组。
另外严重低钾、合并遗传性离子通道病、心功能不全、猝死家族史、晕厥史、室早引起心律失常心肌病以及药物过量所致的室早等均属高危室早。
五．室性早搏的治疗根据室早危险分层，对于无器质性心脏病等低危室早患者，无明显症状可以不治疗。
有症状者可以缓解症状。
其主要措施包括消除诱发因素，如缓解心理压力，消除紧张，不喝浓茶、咖啡等。
症状严重者应积极治疗。
对于高危室早患者应积极治疗。
具体措施主要包括原发病治疗与可逆因素纠正、药物治疗、导管消融以及部分患者需要植入心律转复除颤器（implantable cardioverter desfibrilator, ICD）。
对于有器质性性心脏病患者，原发病纠正非常重要。
如缺血性心肌病患者随着血运重建室早负荷会大大下降或消失。
对于低钾血症等可逆因素引起室早，随着血钾浓度得到纠正，室早也会消失，不需要对室早本身过多干预。
治疗室早抗心律失常药物主要包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、普罗帕酮、胺碘酮等。
β受体阻滞剂是Ⅱ类抗心律失常药物，很多临床研究已证实β受体阻滞剂可以减少主要心血管事件发生，临床上既可以用于器质性心脏病合并室早患者，也可用于特发性频发室早患者。
非二氢吡啶类钙拮抗剂属于Ⅳ抗心律失常药物。
因其负性肌力、负性传导作用较强，一般不用于心功能不全患者。
普罗帕酮属于Ⅰc类药物，因其负性肌力、负性传导作用较强，一般不用于器质性心脏病与心功能不全患者。
胺碘酮属于Ⅲ类药物，对钾、钠与钙离子通道均有阻滞作用，抗心律失常作用比较广。
可用于器质性心脏病与心功能不全患者伴发室早患者。