小儿唇腭裂手术静脉吸入麻醉比较

小儿唇腭裂手术静脉与吸入麻醉比较（新疆医科大学第五附属医院新疆乌鲁木齐 830011）

【摘要】目的：小儿唇腭裂手术静脉与吸入麻醉比较。方法：对310例唇腭裂患儿随即分为两组。静脉麻醉组（j组）异丙酚2～3mg/kg，芬太尼3～4ug/kg，万可松0.1mg/kg诱导，异丙酚微量泵静注4～10mg/kg/h，芬太尼诱导剂量的1/3～1/2每小时静注维持。吸入麻醉组（x组），面罩吸入氧气4～5l/min，同时吸入七氟烷，每呼吸2～3次，增加1.5～7%，直至睫毛反射消失，继续辅助呼吸2～3次，开放静脉，静脉注射地塞米松0.2mg/kg，异丙酚1.5～2.5mg/kg，继续辅助通气1分钟，气管插管。麻醉维持：七氟烷降至2～4%，体重小于10kg，气流量2l/min，10～35kg，气流量3.5 l/min，40kg以上者气流量100ml/kg/min。结果：术后清醒时间，x组较j组时间短；术中生命体征稳定。两组间无显著性差异；术后偶有呕吐，各组间无显著差异。结论：两种麻醉方法均能满足手术要求，其中吸入麻醉清醒时间短。

【关键词】小儿；唇腭裂手术；静脉；吸入；麻醉

【中图分类号】r782.2 【文献标识码】a 【文章编号】1008-6455（2011）06-0348-01

我院自2006至2007年收治唇腭裂患儿，用静脉全麻和吸入全麻方法手术，为临床合理选择麻醉方法提供参考。现总结如下。

1 资料和方法

丙泊酚反馈靶控输注静脉麻醉与异氟醚吸入麻醉的临床效果对比分析

丙泊酚反馈靶控输注静脉麻醉与异氟醚吸入麻醉的临床效果对比分析发表时间：2017-03-22T16:23:15.753Z 来源：《医师在线》2016年12月下第24期作者：邓天良[导读] 对比分析丙泊酚反馈靶控输注静脉麻醉与异氟醚吸入麻醉的临床效果。（广元市剑阁县中医院麻醉科；四川广元628300）摘要：目的对比分析丙泊酚反馈靶控输注静脉麻醉与异氟醚吸入麻醉的临床效果。方法以我院2014年1月-2016年9月收治的90例择期手术病人为研究对象。按随机数字法分为异氟醚组和丙泊酚组，以麻醉诱导、苏醒、拔管时间长短以及术后不良反应恶心呕吐发生率为麻醉效果的评定指标，评价丙泊酚反馈靶控输注静脉麻醉与异氟醚吸入麻醉的麻醉效果。结果丙泊酚组患者的麻醉诱导、苏醒、拔管时间与异氟醚组相比均较短，术后恶心、呕吐等不良反应发生率较低，与异氟醚组比较均具有显著性差异（ P<0.05）结论对进行胆囊切除等普外科手术的患者进行丙泊酚的反馈靶控输注静脉麻醉方式，起效迅速，患者苏醒较快，可在术后短时间内拔管，且对患者的血流动力学等基本生命功能无明显影响，安全、可靠，值得在今后的临床手术中作进一步推广。关键词：丙泊酚，反馈靶控输注，异氟醚，吸入麻醉，临床效果Comparative analysis of propofol target-controlled infusion anesthesia and isoflurane inhalation anesthesia Deng tian liang Jiange Hospital of traditional Chinese Medicine-Department of anesthesiology，628300 Abstract: Objective To compare the clinical efficacy of propofol target-controlled infusion anesthesia with isoflurane inhalation anesthesia. METHODS: Ninety patients scheduled for elective surgery from January 2014 to September 2016 were selected as subjects. The duration of anesthesia induction, recovery, duration of extubation and the incidence of postoperative nausea and vomiting were evaluated as the anesthesia indexes. The propofol target-controlled infusion was evaluated by the random digital method. Anesthetic effect of intravenous anesthesia and isoflurane inhalation anesthesia. Results The anesthesia induction, recovery and extubation time were shorter in the propofol group than in the isoflurane group, and the incidence of adverse reactions such as nausea and vomiting was lower in the propofol group compared with the isoflurane group (P0.05) .Conclusion Propofol is an effective target-controlled infusion anesthesia in patients undergoing general surgery such as cholecystectomy. The rapid onset of action and rapid recovery of the patient can be extubated in a short time after surgery. The patient's hemodynamics and other basic life function had no significant effect, safe and reliable, it is worth in the future clinical surgery for further promotion. Key words: propofol, feedback target - controlled infusion, isoflurane, inhalation anesthesia, clinical outcome 临床手术中的麻醉效果是影响手术成功的关键，同时对患者术后恢复有重要影响。合适的麻醉方式，可在短时间内实现麻醉诱导及苏醒，且能够保持患者手术过程中血流动力稳定，呼吸、血压等生命体征无严重影响[1]。异氟醚吸入麻醉具有调节方便、肌松药物使用量低、术后肌力变弱等并发症的发生率相对较低等优点，但存在苏醒时间较长，造成呼吸道管理难度大，影响呼吸和循环稳定，恶性高热发生的风险等缺点。丙泊酚全静脉麻醉诱导迅速、过程稳定、术后苏醒时间短，靶控输注TCI（Target－controlled infusion）即目标药物浓度输注，是一种精确的给药方式，采用丙泊酚靶控输注（TCI）下行静脉麻醉（TIVA）可提高手术过程中的麻醉可控程度[2]。近年来我院引入靶控输注TCI技术，并应用于胆囊切除术等普外科手术中，效果较好。本文以我院收治的90例择期手术病人为研究对象，对比分析丙泊酚反馈靶控输注静脉麻醉与异氟醚吸入麻醉的临床效果，现将结果报告如下。 1．资料与方法 1.1一般资料以我院2014年1月-2016年9月收治的90例择期手术病人为研究对象。纳入标准：（1）年龄在18-60周岁；（2）无其他严重器质性病变，麻醉风险评价等级为ASAⅠ-Ⅱ级；（3）无认知障碍、精神障碍疾病；（4）不吸烟，不嗜酒；（5）无手术史；（6）患者知情同意。排除标准：（1）出血量过高，术中进行输血操作；（2）术中更换麻醉药物；（3）中转。按随机数字法分为异氟醚组和丙泊酚组，各45例。其中异氟醚组男性25例，女20例，平均年龄46.7±14.1岁，手术类型: 鼻息肉切除术20例、乳腺癌根治术12例、胆囊切除术13例。丙泊酚组男性28例，女17例，平均年龄45.7±12.4岁，手术类型: 鼻息肉切除术19例、乳腺癌根治术13例、胆囊切除术23例。两组组患者的性别、年龄、手术类型等临床资料无统计学差异（P>0.05），具有可比性。 1.2 方法术前30 min，两组患者均肌内注射0.5 mg阿托品以及0.1 g苯巴比妥钠。异氟醚组:45例患者进行3.4%异氟醚吸入同时静脉注射枸橼酸舒芬太尼0.5ug/Kg、维库溴铵0.1mg/Kg行麻醉诱导完成气管插管，手术过程中，麻醉医师根据患者HR、BP的动态变化调节患者异氟醚吸入浓度（维持浓度为1%~2%）。手术结束前10 min左右，停止吸入异氟醚；丙泊酚组:45例患者静脉注射枸橼酸舒芬太尼0.5ug/Kg、维库溴铵0.1mg/Kg、丙泊酚注射液1.5~2.5mg/Kg完成气管插管，使用丙泊酚反馈靶控输注静脉麻醉维持麻醉。麻醉医师根据术中肌松需求维库溴铵追加量两组均为1/3~1/2插管量。靶控体系包括输注泵、计算机、脑电功能监护仪等。设置靶浓度为4 μg/mL，反馈指标为术前基础值BIS=50、MAP=80%。在手术过程中，当患者BIS<50或MAP<80%术前基础值时，反馈输注系统接受信号，停止麻醉过程；若患者BIS>50或MAP>80%术前基础值，则反馈输注系统继续给药。手术前10 min停止丙泊酚输注。术中若遇到异常情况，如患者收缩压降幅大于术前基础的30%，则给予6mg麻黄碱，可追加剂量。 1.3评价指标记录患者平均动脉压、心率、心率变异指数（术前基础值、术中峰值、谷值），根据麻醉效果相关评定标准，以不同组患者麻醉诱导、苏醒、拔管时间长短以及术后不良反应恶心呕吐发生率为麻醉效果的评定指标，评价两种方法的麻醉效果。 1.4数据处理采用SPSS19.0软件分析数据，计量资料用均数 ± 标准差（ ±s）表示，进行χ2 检验，P<0.05时有统计学意义。组间比较采用 t 检验，P<0.05时有统计学差异。 2.结果

静脉麻醉药与吸入麻醉药并发术后恶心呕吐的比较

静脉麻醉药与吸入麻醉药并发术后恶心呕吐的比较术后恶心呕吐（PONV）是手术后患者的不适感受。主要表现为干呕、恶心或呕吐。引起PONV的确切机制目前还不十分明确，但可以肯定患者病情、手术方式、和麻醉等因素都会影响PONV的发生。其中麻醉药物的使用与术后恶心呕吐的发生密切相关。呕吐是一种复杂的反射活动，与机体神经系统呕吐中枢的许多受体有关（多巴胺能、毒蕈碱能、5-羟色胺、组胺和阿片受体等）。各种麻醉药可能正是通过上述途径触发了相关受体而导致了PONV的发生。本文简要介绍麻醉药物致PONV的病理生理机制。同时，比较静脉麻醉药与吸入麻醉药在致PONV方面的作用。为临床麻醉用药提供参考，有助于麻醉医生更合理和应用的选择麻醉药，以减少PONV的发生，提高患者术后恢复质量。 1麻醉药致PONV的原因和病理生理机制麻醉药引起PONV的原因与麻醉药物对多器官的作用有关。各种麻醉药可通过以下机制中的一种或多种导致PONV的发生。 1.1儿茶酚胺浓度升高麻醉药的致吐性可能与药物作用于肾上腺素受体或药物的拟交感作用有关。Jenkins等[1]认为在使用致PONV作用很强的环丙烷和乙醚后，循环中儿茶酚胺的浓度升高，而致PONV 作用相对较弱的甲氧氟烷则不升高，并具有肾上腺素能受体阻滞作用。在给猫脑室内注射α-肾上腺素受体拮抗剂后可诱发呕吐反应。所以交感兴奋和儿茶酚胺循环浓度升高最终作用于呕吐中枢引起恶心呕吐。 1.2低血压麻醉期间动脉血压急剧下降可能引起血流动力学紊乱。低血压引起恶心呕吐的机制可能有：①内源性肾上腺素大量释放，作用于呕吐中枢引起呕吐；②激活心室内通过迷走神经传入的机械感受器，可能引起呕吐和血管迷走性晕厥。低血压导致的恶心呕吐在椎管内麻醉中更为多见。 1.3内源性激素分泌内分泌因素与PONV相关。成年女性PONV发生率明显高于男性。可能与成年女性病人血浆内性激素及黄体酮水平升高有关，女性在月经期间恶心呕吐发生率较平时更高。麻醉药可能刺激机体产生大量激素，有动物试验证明，给动物静脉注射或脑室内给与麻醉药后分泌大量的激素类物质包括：血管紧张素II、AVP、蛙皮素、胃泌素、TRH和VIP等。各种激素类物质最终作用于呕吐中枢引起PONV[2]。 1.4 消化道刺激挥发性吸入麻醉药后PONV的发生率高于静脉麻醉药。这与挥发性麻醉药的物理性质有关。首先，在面罩加压通气阶段，大量气体进入胃和小肠引起胃肠道扩张和刺激。迷走神经和膈神经刺激后引起呕吐。第二，气体弥散能力强，以N2O为更明显。当N2O的肺泡内浓度达到75%时，肠腔容积扩张的速度估计可达到500ml/h[3]。肠腔的大量扩张抑制了正常的肠道运动，诱发恶心呕吐。麻醉药物可能引起胃肠道收缩功能降低，尤其降低食道下段括约肌（LOS）张力和胃动力。LOS张力降低使胃内容物反流入食道、口腔，引起呕吐甚至窒息。LOS张力降低并非麻醉药的外周作用，可能是脑干对传入LOS的迷走神经的中枢调控改变所致[4]。 1.5颅内压升高氟烷、安氟醚、异氟醚和氯胺酮等扩张脑血管，使颅内压升高，尤其是吸入浓度大于1MAC 时。颅内压升高会引起头痛、恶心、呕吐，并抑制胃肠道功能，促使PONV的发生[5]。

小儿腹腔镜手术麻醉

小儿腹腔镜手术的麻醉戚翔张惠军作者单位：050000 石家庄市，河北医科大学第二医院麻醉科由于腹腔镜手术创伤小、术后恢复快，目前在小儿腹部外科的应用也日趋增多。小儿解剖生理特点与成人不同，气腹引发的生理改变及不利影响比成年人严重。因此，麻醉的处理也存在一定难度。现将小儿腹腔镜手术麻醉的相关问题综述如下。一、气腹的影响 1. 气腹对呼吸的影响 CO 2气腹的建立，使腹内压增高，CO 2 向血流弥散，易引起高碳酸血症。而且，腹内压的增高，使膈肌上移，功能残气量(FRC)减少，肺顺应性降低，呼吸道阻力增加从而使气道内压升高，膈肌运动受限，肺内气体分布不均，通气／灌注(v／Q)比值失调，最终导致缺氧和CO 2 潴留，尤以合并小气道和肺泡萎陷时为甚。另外，膈肌的移位可使气管导管偏深或插入一侧主支气管，而发生意外的单肺通气；加之婴儿呼吸道短、细，咽喉反射不敏感，中枢对缺氧的耐受性差；尤其新生儿的呼吸系统发育尚不完全，功能余气量小，闭合气量较高，呼吸储备差，故更易发生缺氧。研究表明，年龄越小，气腹对终末潮气二氧化碳分压(Pet CO 2 )的影响越明显。这可能是由于潮气量较小，而全麻下的机械无效腔增大，肺泡通气量降低，使CO 2 更易蓄积。因此，小儿腹腔镜手术麻醉的关键是对呼吸的管理。首先，应保持呼吸道通畅；其次，要使用高浓度氧及较大的潮气量。必要时采用改良T形管控制呼吸，使机械无效腔减少，增加新鲜气流量。 2. 气腹对循环的影响气腹对循环的影响主要源于CO 2 气腹和高碳酸血症。腹内压的骤然上升，使胸膜腔内压变为正压，引起回心血量减少。而心血管的代偿反应使中心静脉压、肺动脉压及毛细血管楔压显著升高，同时血浆中儿茶酚胺含量上升，引起交感神经兴奋，外周血管阻力增加，导致血压上升、心率加快。而心脏后负荷小儿的增加，又可引起心室功能曲线右偏，体循环阻力增加，静脉回流减少，从而导致心排血量减少。腹腔镜手术时，气腹对心脏容量和功能的影响更为明显，腹内压的升高会影响心室的前后负荷，但心脏的收缩功能维持不变。Huetteman等研究发现，15～63个月的小儿腹腔镜手术腹内压在12 mmHg时，会引起室间隔运动显著减少，而左心室前壁和后壁运动不受影响。有人通过超声心动检查发现，气腹与左心室舒张末期容积、收缩末期容积和左心室收缩期末纵向侧壁压力显著升高有关。Baroncini等建议，在麻醉期间，应使新生儿的腹内压不超过6 mmHg，而较大儿童的腹内压不超过12 mmHg。如果腹内压为15 mmHg或更高时，有发生低心排.出量的风险，这主要是由于左心室收

唇腭裂手术的麻醉

唇腭裂手术的麻醉近年来多主张唇裂修复术在3～6个月的年龄施行、腭裂修复术在12～18个月的年龄进行，以尽早开始语音功能训练和改善喂养困难。唇腭裂手术邻近气道操作，为提高安全性，目前这类手术均采用气管内插管全麻。以吸入麻醉为主要诱导方法，在确认维持面罩通气无困难后方可给予肌肉松弛药。肌松药不仅可有助于呼吸管理，而且能松弛口咽部肌肉以利腭裂手术操作。由于新生儿和婴幼儿的全身肌肉发育仍较差，应掌握好肌松药的用量。氯胺酮静脉复合麻醉至今在国内仍被广泛用于小儿唇腭裂手术。但氯胺酮可引起呼吸道分泌物增加，还可抑制喉反射、抑制呼吸、增高颅内压，故麻醉中要密切观察。另外，对于同时伴有心血管畸形并已有明显心功能损害的小儿，使用小剂量氯胺酮有发生严重循环抑制的可能，应慎用。对于麻醉前预测无气道困难的小儿，可在麻醉诱导后保留自主呼吸或使用肌松药进行气管插管，而肌松药通常应在确认面罩通气无异常后再使用。腭裂小儿插管时，喉镜凸缘叶常会嵌入裂缝中，使喉镜在喉部移动困难，并可能对咽喉组织造成损伤、出血。采用低凸缘的弯镜片如Robert-Shaw或 Oxford镜片有助于解决这一问题。但多数情况下，在口咽腔有足够空间的小儿中，使用标准的直型Miller镜片已能满足需要。唇腭裂伴先天性颅颌面畸形的小儿在麻醉后维持气道常有困难。例如，在Pierre-Robin 综合征的小儿中，小下颌和高喉头使得喉镜下无法窥见会厌和声带而造成插管困难，较大的舌体嵌于腭部裂隙中还有导致气道完全阻塞的可能。采用让小儿俯卧使其舌、下颌前移的方法可使其获得暂时的通气。而已有慢性气道阻塞的小儿在插管过程中对缺氧的耐受力极差，将会在短时间内导致去氧饱和的发生。因此，对于可能存在气道困难的小儿麻醉诱导时忌用肌松药插管，以防意外。年龄小于2岁的婴儿，可采用直接喉镜在清醒辅助表麻下插管。年龄稍大的小儿，由于其不合作、口咽部肌肉对抗和反射过于活跃等因素影响，这种方法插管较难成功。经鼻盲探插管虽在成人较易完成，但在婴幼儿中也很少能成功。目前，小儿纤维光导支气管镜被公认为是解决婴幼儿气道困难十分有用的辅助器械。大于1岁的小儿，可用纤维光导支气管镜作直接引导插管；小于1岁的小儿，可利用其可视性以窥视气管导管通过另一鼻孔插入至喉部的操作情况作间接引导插管。此外，还有一些其他的方法，如上海市第九人民医院在十几例小儿气道困难病例中采用光索引导插管，均获得成功，其中年龄最小的仅8个月。除咽成形术应选经口插管外，大多唇腭裂手术可选用经口插管、也可选用经鼻插管。采用RAE(Ring-Adair-Elwyn)气管导管有助于最大限度地暴露手术区域。由于手术常需采用过度后仰的头位，在放置手术体位和术中移动头位时还可使导管产生2cm左右的移动，使用RAE导管对预防导管的突然滑脱也有一定作用。唇腭裂小儿体格状况欠佳，麻醉维持用药应视其具体情况而定，避免药物过量。局麻药混合1:20 0000的肾上腺素作局部浸润可减少术中创面出血，但应警惕氟烷麻醉下有发生心律失常的危险。肾上腺素用量须限制在3～5μg/kg的剂量范围，以策安全。一般情况下，单侧唇裂修复手术失血量多在20～30ml以内；双侧唇裂、腭裂修复手术失血量为50～100ml不等；而齿槽突裂修复手术需植骨移植、

静脉麻醉

静脉全身麻醉静脉全身麻醉简称静脉全麻，是指将一种药物或者几种药物静脉注入，通过血液循环，作用于中枢神经系统产生全身麻醉的方法。优点：起效迅速，患者舒适，易于接受，操作简单方便。缺点：注射部位疼痛，容易过量，不可精确控制。分类：1：单次注入法：将一定的药量一次性静脉注入，以迅速达到适宜的麻醉深度，多用于麻醉诱导或者短小手术.缺点是容易药物过量，产生呼吸循环抑制。 2：多次注入法：先静脉注入较大剂量的麻醉药，达到适宜的麻醉深度后，根据患者的反应及手术需要分次追加麻醉药，以维持一定麻醉深度，此方法患者麻醉药浓度会呈锯齿样波动，麻醉深度也会呈锯齿样波动。 3：连续注入法：患者麻醉诱导后，采用不同的速度滴入或者泵入静脉麻醉药的方法来维持麻醉深度，此方法可以有效避免分次给药后血药浓度的波动，不仅减少麻醉药的周期性波动，也可以减少麻醉药用量。 4：靶控注入法：是指在静脉输注麻醉药时，以药代动力学和药效动力学原理为基础，通过调节目标或靶位的药浓度来维持麻醉深度，以满足临床麻醉的方法。常用药：丙泊酚氯氨酮依托咪酯咪达唑仑芬太尼等 1：丙泊酚特点：麻醉可控性强，起效快，诱导平稳，持续时间短，苏醒完全，无噩梦瞻望等精神症状，保护脏器功能，降低颅内压，降低脑耗氧量，有一定呼吸抑制作用，与注药速度有关，注射部位疼痛，可以预先给予麻醉性镇痛药或者小剂量局部麻醉药预防。用法：诱导量是2毫克/KG，对于体质强壮患者可以增加1/3药量。追加量可根据病人的生命体征或者病人的反应追加诱导量的1/2或者1/3. 适应证：麻醉诱导全凭静脉麻醉区域阻滞麻醉的镇静和强化门诊小手术和内镜检查ICU患者的镇静。禁忌证：丙泊酚过敏严重的循环功能不良3岁以下的小儿高血脂患者妊娠或者哺乳期的患者精神疾病患者癫痫等不良反应：注射部位疼痛过敏反应呼吸循环的抑制肌肉颤抖等 2：氯氨酮优点氯胺酮是唯一一种产生镇痛作用的麻醉药，对呼吸抑制作用轻，还能松弛支气管平滑肌，有效缓解支气管哮喘状态，故可用于支气管哮喘患者。有循环兴奋作用，一般表现为心率加快，血压增高，外周血管阻力增加，有利于循环的维持。但是对于心脏代偿功能不全或者交感活性减低的患者，表现为心血管系统的抑制。缺点：没有肌松作用，表现为肌张力增加，对于肌松要求高的手术应复合肌松药。增加脑组织血流量，增加脑代谢，升高颅内压，故不适用于颅脑手术。增加呼吸道分泌物，升高眼内压，不适用于内眼手术。麻醉苏醒期间精神副反应发生率高，出现噩梦，幻觉，错觉，心境改变和瞻妄等。用法：肌肉注射4~6毫克/KG,2岁以内的婴儿可加大剂量10毫克/KG。给药后2~5分钟起效，维持20~30分钟。术中可根据情况追加首次剂量的1/2或者1/3. 静脉分次注药首次剂量为1~2毫克KG，维持10~15分钟.追加剂量为首次量的1/2.为了减少其精神副反应，常复合具有中枢性镇静作用的静脉麻醉药，如安定，咪达唑仑。适应证：各种短小手术如清创缝合，烧伤换药，脓肿切开引流。小儿，休克或低血压早期麻醉诱导。支气管哮喘患者的麻醉。区域麻醉的强化。

唇腭裂病历模板

先天性唇腭部裂开畸形月月前，患儿出生时即发现其唇腭部裂开畸形，伴吮吸困难、进食呛咳、食物鼻腔返流，患儿易感冒，曾来我院就诊为“左右皿。唇裂，左右皿。腭裂”，今患儿家长要求手术，门诊以“左右皿。唇裂，左右皿°腭裂”收入院。患儿出生来精神、食欲、大小便未见异常。面型不对称，左右上红唇至鼻底全层裂开，鼻小柱歪斜，左右鼻翼塌陷，左右上牙槽突有一切迹，悬雍垂至左右牙槽突完全裂开，裂隙最宽处位于悬雍垂根部，约cm ，距咽后壁约cm ，软腭活动度可。辅助检查：暂缺初步诊断：左右皿°唇裂，左右皿°腭裂手术同意书术中术后可能发生并发症：1：麻醉意外，致呼吸心跳停止死亡或成植物人；2：术中术后窒息，术中术后大出血；3：术后感染，伤口裂开，二期愈合，疤痕明显；4：术后外形不佳，仍畸形，需二期手术； 5：术后继发畸形；术后腭瘘术后语言功能恢复欠佳术后需进行语音训练术后可能入ICU 监护6：因意外情况终止手术；7：难以预料和避免的并发症。术前讨论记录年月日地点：五官科医生办公室参加人员：xxx 主治医师xxx 主治医师xxx 主治医师主持人：主治医师

经治医师：某，男女，岁，因先天性唇腭部裂开畸形月于年月日入院。专科检查：面型不对称，左右上红唇至鼻底全层裂开，鼻小柱歪斜，左右鼻翼塌陷，左右上牙槽突有一切迹，悬雍垂至左右牙槽突完全裂开，裂隙最宽处位于悬雍垂根部，约cm ，距咽后壁约cm,软腭活动度可。血常规、出凝血时间、生化、肝功、感染全套、胸片、心电图检查无手术禁忌症，准备手术提出讨论。 Xxx主治医师：患儿左右皿。唇裂，左右皿。腭裂的诊断明确，有手术指证,目前检查无手术禁忌症,患儿年龄小,手术部位小,术中需操作仔细,保护好腭大血管神经束,术后保持呼吸道通畅,防窒息。 Xxx主治医师：诊断明确，有手术指证，患儿无咳嗽、流涕、腹泻,术前检查无手术禁忌症,同意行唇腭裂修复术。术中操作仔细, 止血充分,保护好腭大血管神经束。术前告知手术及麻醉风险,尤其告知术中术后窒息；术后感染；伤口裂开，二期愈合，疤痕明显；术后外形不佳，仍畸形，需二期手术；术后继发畸形；术后腭瘘；术后语言功能恢复欠佳；术后需进行语音训练等。医患沟通记录今就患者疾病诊治情况与其家长沟通如下：1患儿左右皿°唇裂，左右皿。腭裂的诊断明确，有手术指证。2:治疗方案为全麻下行左右皿°唇腭裂修复术。3:手术及麻醉有一定风险，女口：麻醉意外，致呼吸心跳停止死亡或成植物人；术中术后大出血；术中术后窒息；术后感染；伤口裂开，二期愈合，疤痕明显；术后外形不佳，仍畸形，需二期手术；术后继发畸形；术后腭瘘；术后语言功能恢复欠佳；术后需进行语音

先天性唇腭裂诊疗指南

先天性唇腭裂诊疗指南【入院处置】 ⒈询问病史及全面体检，特别是注意有无心脏等其他脏器畸形征象。 ⒉安排适宜的病床入住。 ⒊常规检查项目：血分析、凝血四项、大小便常规、主要病毒感染的免疫标志物、肝肾功能、胸部X光片、心电图、腹部B超、疑先天性心脏病者行心脏彩超检查。腭裂患者行术前肺功能检查，3岁以上行术前语言评估。【入院诊断】临床分型依据《小儿外科学(第四版)》。 ⒈先天性唇裂 ⑴单侧唇裂： ①隐性唇裂：皮肤完整，肌肉断裂。 ②Ⅰ°唇裂: 唇红裂开。 ③Ⅱ°唇裂：唇红至鼻孔前缘(鼻槛前缘)裂开。 ④Ⅲ°唇裂：唇红至鼻底(可伴牙槽嵴裂)裂开。 ⑵双侧唇裂： ①双侧隐性唇裂：双侧皮肤完整，肌肉断裂。 ②双侧不完全性唇裂：双侧唇红至鼻孔前缘(鼻槛前缘)裂开。

③双侧完全性唇裂：双侧唇红至鼻底(可伴牙槽嵴裂)裂开。 ④双侧混合性唇裂：一侧为不完全性裂，一侧为完全性裂。 ⑶正中唇裂：上唇正中部分裂开。 ⒉先天性腭裂 ⑴隐性腭裂：软腭中线肌肉或硬腭部分骨质缺如。 ⑵Ⅰ°腭裂：又称腭垂裂。为悬雍垂裂开。 ⑶Ⅱ°腭裂：软腭及部分硬腭(切牙孔后部)裂开。 ①浅Ⅱ°腭裂：悬雍垂至软腭裂开。 ②深Ⅱ°腭裂：悬雍垂至软腭、部分硬腭裂开。 ⑷单侧Ⅲ°腭裂：悬雍垂至硬腭(切牙孔前部)以至单侧牙槽嵴裂开。 ⑸双侧Ⅲ°腭裂：悬雍垂至硬腭(切牙孔前部)以至双侧牙槽嵴裂开。 ⒊唇腭裂 ⑴单侧唇腭裂：可分完全性与不完全性。 ⑵双侧唇腭裂：可分完全性与不完全性。【术前准备】 ⒈指导用汤匙喂养患儿，使患儿习惯于此种喂饲方法。 ⒉可制备金属唇弓，以便手术后使用，减少伤口张力。 ⒊核查实验室、辅助检查结果，确认有无手术禁忌证。

静脉麻醉与吸入优缺点

吸入麻醉优点：1/起效快，通过调节浓度和氧气流量可以快速达到需要的麻醉浓度； 2/排出快，调节浓度和氧气流量，其可以通过肺部迅速排出，病人恢复清醒迅速； 3/对循环和呼吸影响较小，尤其最新的吸入麻醉药物如异氟烷、七氟烷、地氟烷，麻醉作用强，恢复迅速，无明显呼吸循环抑制； 4/副作用少：除了氟烷有轻度的肝功能损坏以外，最新的麻醉药对肝肾功能没有明显的影；5/可以不通过有创方式（肌注，静脉注射）给药。缺点： 1/污染工作环境，医务人员长期吸入可能会导致不孕，流产，畸胎的风险； 2/必须与氧气合用； 3/必须要有挥发罐和麻醉呼吸机，投资较大； 4/药物均比较昂贵； 5/对于部分镇痛要求较高的手术，显得镇痛不足，对应激反应的抑制不足； 6/部分药物可能会导致肝功能损害、颅内压增高，有肺部疾病的病人需要慎用，术后病人出现谵妄，烦躁等。 7.恶心呕吐等不良反应明显静脉麻醉优点：1/无环境污染； 2/给药剂量准确，效果确切，目前静脉麻醉药物的靶控输注技术，能够模拟人体血药浓度变化精确给予药物，而能够实现预期的麻醉深度，病人术后快速苏醒恢复， 3/副作用较少，无肝肾功能损害。 4/相对吸入麻醉药物，有价格低廉（芬太尼），也有价格昂贵（如瑞芬太尼），可以搭配使用，降低病人费用。 5/对循环影响相对较小，镇痛镇静效果明确，能够很好的降低病人的应激反应。 6/静药物和镇痛药物合理搭配使用，可以减少术后并发症，如烦躁，兴奋，高血压等。 7/可用于术后镇静镇痛的治疗。缺点： 1/多数要通过有创方式给药，当然也可以通过口服，直肠，喷鼻等方式给药。 2/对呼吸影响要比吸入麻醉药物强，易导致呼吸抑制。

静脉全身麻醉的临床注意事项及优缺点

静脉全身麻醉的临床注意事项及优缺点静脉全身麻醉是指将全麻药物注入静脉，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的麻醉方法。全凭静脉麻醉也称作全静脉麻醉是指完全采用静脉麻醉药及静脉麻醉辅助药的麻醉方法。[1] 1.诱导期的注意事项静脉麻醉的过程中由于麻醉药物、病人的生理病理状况以及麻醉操作等因素的影响，病人易出现各种并发症，如低血压、心律失常、呼吸道梗阻。呕吐物反流误吸、气管内插管困难、高血压、甚至心脏骤停等。静脉麻醉的诱导过程时间短、病情变化快、并发症多，如处理不当易引起严重后果。因此，必须谨慎行事，尽力预防可能发生的各种并发症。[2]应注意以下事项： 1.1.做好麻醉前的访视和评估。这是预防并发症的前提和基础，必须做好麻醉前病人耐受能力的评估。 1.2.做好麻醉前的准备工作。 1.3.静脉麻醉诱导过程中按操作程序进行。 1.4.静脉麻醉诱导用药应强调个体化用药，按需给药。药量应以达到诱导需要为标准，根据病人的耐受能力调整全麻用药的种类、药量和给药速度。对循环影响大的药物，应分次给药，注药过程中观察病人的反应。 1.5.保持呼吸道通畅，维持有效通气。全麻诱导期易出现呼吸道梗阻和呼吸抑制，应采用托下颌、口咽或鼻咽通气管、喉罩或气管内插管等方法保持呼吸道通畅，并用辅助或控制呼吸维持有效通气。 2．静脉全麻的维持及注意事项连续输注（包括连续静滴或泵入）是临床上应用最广泛的方法。是临床上应用最广泛的方法。靶控输注（TCI）可以快速建立所需的稳定的血药浓度，而麻醉医生也可据此估计药物对病人产生的效果，尤见于t1／2 keo较小的药物；而且可控性好，操作简单，逐渐应用于临床。全麻维持方法的选择取决于麻醉医生所具有的设备条件和手术时间长短。全麻维持是在确保病人安全的前提下维持满足手术需要的麻醉水平，同时密切观察病情变化和及时处理术中各种情况。[3]应注意以下事项： 2.1.确保麻醉过程平稳：应根据具体情况（手术的大小、刺激的程度及病人的反应等）选择合适的靶浓度，使全麻深度在确保病人安全的前提下维持在满足手术需要的水平。预先的主动调节靶浓度以适应即将出现的强刺激比等到出现伤害性刺激后才去被动调节其效果要好得多。[4] 2.2.做好呼吸管理：全麻过程中应保持呼吸道通畅，按照脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳或血气分析结果调节通气参数。通气参数调节还应考虑病人的病情，如颅内手术病人，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）应在正常低限或略低于正常值，有利于降低或控制颅内压力；冠心病病人的PaCO2应在正常高限或略高于正常值，以避免呼吸性碱血症可能导致的冠状动脉收缩或痉挛而加重心肌缺血。[5] 2.3.密切观察病情变化，并及时处理术中出现的各种情况全麻维持中，病人的情况由于麻醉、手术操作、输液输血等因素的影响，易发生变化，如出现高血压、低血压、失血性休克、心律失常、过敏性休克、呼吸道梗阻、呼吸抑制等，应及时发现和处理，尽可能地保持内环境的稳定和器官功能正常。[6]

唇腭裂)

唇裂临床路径（2009年版）一、唇裂临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为唇裂（ICD-10：Q36）行唇裂修复术（ICD-9-CM-3：27.54）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.上唇裂开，可为完全性裂，也可为不完全性裂；可为单侧裂，也可为双侧裂。 2.有的上唇皮肤与黏膜完整，但肌发育或连接不全，称为唇隐裂。 3.可同时伴有鼻孔、鼻翼、鼻小柱、牙槽嵴不同程度的畸形。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）选择唇裂修复术，其适应证为: 1.单侧唇裂年龄一般在3个月左右，双侧唇裂年龄在6个月左右； 2.体重应在5公斤以上；

3.血尿常规以及其他化验检查应在正常范围； 4.无发热和上呼吸道感染以及腹泻等症状； 5.胸片无异常，胸腺大小在正常范围； 6.无其他脏器的先天性异常，如：先天性心脏病，心血管系统等疾病； 7.口、鼻唇区皮肤、黏膜无糜烂和皮疹。（四）标准住院日为≤10天。（五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：Q36唇裂疾病编码。 2.患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）1-2天。 1.必须检查的项目：（1）血常规、尿常规、大便常规、血型；（2）凝血功能；（3）肝肾功能；（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心电图。 2.根据具体情况选择：超声心动图（心脏杂音/先心病）。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

口腔颌面外科唇腭裂整理笔记完整版

胚胎发育与唇腭裂的形成 1．胚胎发育口腔颌面部的发育始于胚胎发育的第3周，此时胚胎长约3mm，前脑的下端及腹面膨大，形成一个圆形的突起，称为额鼻突；同时由第一对鳃弓分叉发育而形成上下颌突。上颌突位于下颌突的上方，它们均是从两侧向中线生长发育。上述突起之间的空隙即为口凹，以后发育为原始口腔。第5周时，额鼻突的下缘两侧各出现一个由外胚层增厚下陷而形成的嗅窝，嗅窝的内外侧缘高起，称为内侧鼻突和外侧鼻突，嗅窝即为原始鼻腔。第7周时，嗅窝底破裂而形成鼻孔。左右侧上颌突与外侧鼻突相连形成鼻孔底及上唇；两侧内侧鼻突相连形成鼻小柱、人中及前颌。同时，下颌突也向内侧生长并在中线相连而形成下颌。至此，由上下颌突围成的扁圆形口裂即告发育完成，口裂的腔隙也增大加深，形成了原始口腔。胚胎发育至第8周时，胎儿的面部初步完成。同时，左右上颌突的内面（口裂面）生出一对板状突起称为继发腭突。两侧的继发腭突在中线融合而形成腭的大部，与形成前颌骨的原发腭突相结合处即为切牙孔。腭的形成使口腔和鼻腔分隔开。在已融合的组织内，其前端与鼻中隔相连部分骨化后形成硬腭；其后端不与鼻中隔相连部分无骨质发生，即为软腭，其中的中胚叶组织即发育成为软腭的肌肉组织。额鼻突在左右原始鼻孔外侧之间的部分增高后形成鼻梁和鼻尖，两原始鼻孔外侧之间的中胚层组织垂直向下生长成板状称鼻中隔，此隔下缘与腭前部愈合后将鼻腔分隔为左右两个鼻道，至此，胎儿的口和鼻即具备成人的形态结构，此时即胚胎发育的第12周左右。 2．唇、面裂和腭裂的形成胎儿在发育过程中，特别是胎儿发育成形的前12周，若受到某种因素的影响而使各胚突的正常发育及融合受到干挠时，就有可能使胎儿发生各种不同的相应畸形。例如：左右两侧下颌突未能在中线相互融合，则产生下唇正中裂或下颌裂；一侧上颌突未能在一侧与内侧鼻突融合，则在上唇一侧产生单侧唇裂，如在两侧发生，则形成双侧唇裂。上颌突与内侧鼻突有一部分或全部未融合，则发生各种不同程度的唇裂，以及不同程度的牙槽突裂，两个内侧鼻突未能正常融合则发生上唇正中裂。上颌突与下颌突未能融合则形成面横裂。上颌突与外侧鼻突未能融合则形成面斜裂。腭裂的形成与唇裂相似，同样为胚突融合不全或完全不融合所致。如原发腭突未能在一侧或两侧与继发腭突融合，则形成了单侧或双侧腭裂；如在前颌部分未能融合，则形成牙槽突裂。由于腭突的融合过程是由前向后逐渐发生的，软腭裂与不完全腭裂都是在硬腭已经完全或部分融合后才发生的，因此，单纯的软腭裂只有正中裂而无单侧或双侧之分。 3.发病因素—遗传因素环境因素（营养、感染和损伤、内分泌、药物、物理、烟酒）唇裂（cleft lip） 1.唇裂按裂隙部位可分为（国际上常用）（1）单侧唇裂—单侧不完全性唇裂（裂隙未裂至鼻底）单侧完全性唇裂（整个上唇至鼻底完全裂开）（2）双侧唇裂—双侧不完全型唇裂（双侧裂隙均未裂至鼻底）双侧完全型唇裂（双侧上唇至鼻底完全裂开）双侧混合型唇裂（即一侧完全裂，一则不完全裂） 2.按裂隙程度分为（国内常用）（1）单侧唇裂 Ⅰ度唇裂—只限于红唇部分裂开。 Ⅱ度唇裂—为上唇部分裂开，鼻底尚完整。浅Ⅱ度为裂隙未超过唇高的1/2 深Ⅱ度为裂隙超过唇高的1/2 Ⅲ度唇裂—为上唇、鼻底完全裂开。隐裂—指皮肤、黏膜虽然未裂开，但缺少肌层。（2）双侧唇裂例—双侧Ⅲ度唇裂、双侧Ⅱ度唇裂、左侧Ⅲ度右侧Ⅱ度混合唇裂正常上唇形态：红唇缘明显，两侧对成型的构成唇弓；上唇下?部微向前翘；红唇中部稍厚呈珠状微向前下突起；上下唇厚度、宽度比例协调；鼻小柱及鼻尖居中,鼻底宽度适中,两侧鼻翼和鼻孔呈弓状,鼻孔大小位置对称。单侧唇裂：口轮匝肌收缩—牵拉鼻小柱向健侧倾斜和牵拉患侧鼻翼基部向下、向后和外方向扩展，至鼻中隔软骨呈扭曲状，患侧鼻孔大而扁平。健侧上唇的唇峰和人中切迹在较高的位置。双侧唇裂：两侧口轮匝肌因不能在中线连接而附着在两侧鼻翼基部—牵拉两侧鼻孔外展。前唇缺乏口轮匝肌的作用—前唇发育的较为短小，鼻小柱过短。手术年龄：单侧唇裂整复术—3~6个月，体重＞6~7kg 双侧唇裂整复术—6~12个月

静脉麻醉的意外并发症的预防与处理

静脉麻醉的意外并发症的预防与处理一、呼吸抑制： 1、原因：静脉麻醉药均有不同程度的呼吸抑制，可表现为呼吸频率减慢及潮气量的减低，动脉氧分压降低，二氧化碳分压升高，严重者因心肌缺氧，而致心脏停搏。 2、预防：①避免注射速度过快、剂量过大，多药合用时应减少每种剂量，并小剂量分次缓慢注射。 ②常规面罩给氧，必要时施行辅助呼吸改善缺氧，把握时机避免严重后果。 3、分析处理：术中出现血压降低、心率减慢、呼吸抑制等，必须充分准备：供氧、监测生命体征、备好相应急救设施和器械、药品。如心率减慢可以予阿托品0.5mg，血压下降可以用麻黄碱 5~10mg静脉注射。SPO2下降时面罩给氧，辅助呼吸。二、急性肺水肿 1预防：静脉麻醉引起肺水肿多因用药不当、疼痛刺激、呼吸抑制致缺氧和二氧化碳蓄积等所致，所以麻醉过程中应完善麻醉效果，减少不良刺激。 2治疗措施：①保持呼吸道通畅，限制液体输入 ②强心利尿：吗啡3-5毫克、毛花苷丙0.2-0.4毫克、呋塞米10-30毫克 ③地塞米松5-20毫克 ④氨茶碱0.25克+50%葡萄糖注射液20-40毫克静推

气管插管全身麻醉并发症和意外的预防和处理一、术前了解患者不祥引起的意外和并发症 1、预防：认真阅读病例做好病人体格检查，尤其是气道检查并要了解手术方式。 2、处理：①气道梗阻时应及时气管切开 ②气道在插管过程中发生急性气道梗阻，若发生在上呼吸道应紧急行环甲膜切开；若发生在下呼吸道应及时插入支气管显微镜至气管内或直接到达支气管内二、因喉镜和插管操作直接引起的意外和并发症一）软组织损伤 1、预防：操作轻柔，减少插管次数 2、处理：出血时给予止血药；喉头水肿给予大剂量激素；急性上呼吸道梗阻气管切开；牙齿脱落应及时找到二）循环紊乱 1、预防：麻醉诱导时应用足量镇痛剂如芬太尼需大于6ug/kg；如术前血压控制不好者诱导前应给予降压药；术前心率大于120次/分给予艾司洛尔 2、处理:应用丙泊酚1-2mg/kg加深麻醉抑制反射；应用硝普钠 4-6ug/(kg.min)给药或硝酸甘油3-4ug/(kg.min) 三）导管保留期间的意外和并发症 1、气管导管内堵塞

唇裂修复手术步骤

唇裂修复手术步骤【文章价值】无我享受【文章附属】医学美容教育网【文章属性】基骤型实践研究【责任编辑】number one 【文章语种】汉语【起稿日期】2015-03-17 唇裂是口腔颌面部常见的先天性畸形，发生率约为1:1000。正常的胎儿，在第五周以后开始由一些胚胎突起逐渐互相融合形成面部，如未能正常发育便可发生畸形。唇裂修复手术比较常用的就是旋转推进法三角瓣法矩形瓣法这些手术方法。一、定点设计 1、先找出唇红缘的点在健侧唇红缘找出唇峰点D和人中最低点C，然后按CB=CD，定出B点。在患侧唇红缘最厚处定B′点。手术时最后将B、B′两点对缝，即形成患侧之唇峰点。 2、测量两个基本数据自鼻翼根部至鼻小柱根部，分别测量正常鼻孔底部与患侧鼻孔底部的宽度，得到两者相差的数目为X。自健侧鼻底中点至D点测出h，为正常唇高，亦即修复手术后应恢复的上唇高度。 3、定出其他各点，划线

在患侧鼻底裂隙两侧分别定点A、A′。使AA′等于两鼻孔底部宽度的相差数X，使AA′两点相缝合后，两侧鼻孔等大。连接AB。以正常唇高h减去AB而得y，此为患侧需增加的唇高。于B点，作BE大约=y并与下唇唇红缘近于平行。以A′作圆心AB作半径，B′作圆心y(需增加的唇高)作半径，分别作弧而交于B″(最好B′B″近于与唇红缘垂直)。又以B′B″两点分别作圆心，以BE作半径，作弧交于E′。连接A′B″、B″E′及E′B′各线(注意不要划出B′B″线，此处不作切口)。校正各点后，以皮下针头蘸美蓝刺入皮内，划出线，以碘酒固定。二、切开与缝合 1、切开切开时先用手指捏紧切口外侧的上唇，以减少出血。依次按设计线切开AB、BE、A′B″、B″E′及E′B″。切开后，健侧上唇即可下降，在BE处敞开形成三角形裂隙。将在患侧形成之B″E′B′三角形组织瓣插入此裂隙之中。 2、缝合 AB线的创缘则与A′B″相对。依次分层缝合。修整红唇，根据情况采用嵌入或Z形对偶三角瓣法，以增加唇红的丰满度。鼻崎形者，一般主张推迟到13岁以后进行根治性鼻畸形矫治术。完全唇裂之裂