癌痛治疗

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类药物进行解救治疗
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关于阿片类药的“成瘾性 ”
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成 瘾(心理依赖)
其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片
类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到 “欣快感”，这种对药物的渴求行为导致药 物的滥用 人员未合理使用阿片药物的重要原因
对心理依赖(成瘾)的过于担心，是导致医护
大量国内外临床实践表明：癌症病人 镇痛使用阿片药，成瘾者极其罕见
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误区二：疼痛剧烈时才用止痛药
及时、按时用止痛药更安全有效，而且需要
的止痛药强度和剂量也最低
长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人，容易
出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的 交感神经功能紊乱，发展为难治性疼痛
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误区三：止痛治疗能使疼痛部分缓解即可
止痛治疗的目的是缓解疼痛，改善病人
的生活质量
癌痛治疗的常见误区
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误区一：使用非阿片类药更安全
对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用阿片药
更安全
– 长期用药无肝、肾等器官毒性作用
对长期服用非甾体抗炎药的病人，随用药时间延长，
出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应的危险性也随之 增加
对于非甾体抗炎药剂量达到限量时，如果疼痛仍不能
满意控制，应当选用阿片类药物镇痛
发痛或意外疼痛。
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阿片类药物不良反应的处理
患者逐渐出现耐受，便秘除外。如果副作
用持续存在，考虑阿片类药物更替
必须进行多系统的评估
在癌症治疗中很少单独处理疼痛，需要根
据原因来评估症状
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难治性癌症疼痛的评价和治疗
导致难治性癌症疼痛的主要原因: ① 导致疼痛的病因难以去除，如晚期肿瘤已扩散，肿瘤 难以消除或控制。 ② 与疼痛的病理分型有关，如神经病性疼痛，一般肿瘤 侵犯神经丛或神经干，或与交感神经相关的疼痛问题均较 难以治疗。 ③ 病人的痛阈下降，感觉倒错等。 ④ 疼痛对阿片类药物不反应或部分反应。 ⑤ 疼痛与肿瘤危象有关，如病理性骨折、肠梗阻等 ⑥ 肿瘤导致的部分疼痛综合症，如臂丛神经综合症、颅 底转移癌症疼痛综合征、盆腔癌症疼痛综合征等 ⑦ 严重的疲劳和衰弱。
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阿片药物的处方、滴定和维持
1. 一般性用药原则
阿片药物轮换
计算24h阿片总量 等效换算（阿片类药物等效剂量换算表） 如果有效止痛，转换量减少25％，以减少不同阿
片不全交叉耐受
24h迅速滴定至有效止痛，若之前治疗无效可用
100％转换剂量或增加25％
据每日剂量分次给药
阿片药物的处方、滴定和维持
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误区十：用阿片类药止痛治疗就是给予安乐死
不是。根据癌痛病情使用阿片类止痛药，不仅能有效
控制疼痛，且能降低因剧痛导致死亡的危险，提高生 活质量，有效延长病人的生存期
研究人员认为：癌症病人主诉的身体广泛疼痛与癌症
死亡密切相关
全身广泛性疼痛持续一天就可能因疼痛使癌症死亡的
危险至少增加20%
积极推行WHO癌症三阶梯止痛治疗原则，合理使用
阿片类止痛药，不仅使广大癌痛病人得到理想止痛治 疗，也可避免或减少阿片类药物滥用的危险
事实上：WHO自1982年发布癌症三阶梯指导原则以
来，全球医用吗啡消耗量由2.2吨左右增至近30吨， 并未增加阿片类药物滥用的危险
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误区九：一旦使用阿片类药，就可能终身需要用药
不易成瘾、不易耐药
Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60;
Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.
2、维持治疗的原则 持续性疼痛，按时给予镇痛药，并处方短效药物治疗 爆发痛 当24h阿片药镇痛剂量稳定后，考虑从短效阿片类药物 转换为控缓释阿片类药物，以控制慢性持续性疼痛 对于无法通过缓释阿片类药物缓解的疼痛，包括爆发 痛或急性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或 在给药间期末出现的疼痛，给予解救剂量的短效阿片
用最小，提高患者的生活质量
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三阶梯止痛方案的疗效
80%以上的癌症患者的疼痛得到有效的
缓解
75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除
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三阶梯癌痛治疗原则的理解
三阶梯治疗是人为划分的 三阶梯治疗便于临床使用镇痛药物 疼痛程度和相应药物的划分有利于合理
用药 注意药物的灵活应用 弱化中度疼痛药物的使用是目前的趋势 过于拘泥三阶梯用药原则不利于难治性 疼痛的治疗
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误区七：长期用阿片类止痛药不可避免会成瘾
癌症疼痛病人长期用阿片类止痛药治疗，尤
其是口服及其它长效制剂按时给药，发生成
瘾（精神依赖性）的危险性极小
国外Porter报告：用阿片类药发生精神依赖
性的危险低于4/10,000（4/11,882例）
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误区八：阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用
癌性疼痛的规范化治疗
滨州医学院附属医院疼痛康复科
于慧
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癌痛的概念

属慢性疼痛 与肿瘤相关的疼痛 肿瘤患者存在的疼痛 具有急性和的疼痛信息 最迫切的疼痛治疗问题 最多的疼痛类型 最广泛的疼痛治疗药物 最全面的疼痛治疗手段 治疗癌痛是疼痛专科医生的基本功
不宜用于癌痛等慢性治疗
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误区六：终末期癌症病人才能用最大耐受剂量阿 片类止痛药
阿片类止痛药的用药剂量个体差异较大
阿片类药无封顶效应，如果病情恶化及疼痛
加剧，可通过增加剂量提高止痛效果
对任何重度疼痛病人，无论肿瘤临床分期及
预计生存时间长短，只要止痛治疗需要，都 可以使用最大耐受量阿片药，以达理想疼痛 缓解
专家通常建议
–首选，能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不 能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径
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肌肉注射给药
优势
– 吸收迅速
劣势
– 长期注射局部无菌性炎症，硬结 – 血药浓度波动大，加快阿片类药物耐受性的产 生，易出现“成瘾” – 肌注使用不方便， – 肌注给药不符合WHO癌症三阶梯止痛治疗原则
WHO 1996,luturrist 1989
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阿片类药物之最
最古老 最有效 与人体最具亲和力 可各种途径用药 研究最透 使用最广 用量最大 最安全 价格便宜 结论：目前，人类尚未发现比阿片类药物 更强大的止痛药物，其“龙头老 大”地位尚无可取代。
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阿片类药物的临床应用
初始剂量一般应考虑的几个因素： （1）患者过去止痛治疗史 （2）引起疼痛的病因 （3）疼痛的强度和性质 （4）患者身体一般情况，年龄，是否合 并有肝肾疾病，心肺功能情况
在姑息治疗中，WHO首先把癌痛提到重
要和优先解决的地位
癌症三阶梯止痛指导原则
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影响癌痛控制的主要障碍
医务工作者观念不正确，疼痛重视不够 患者及家属教育不普及 医药管理部门政策落实不到位，管理不
合理
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影响癌痛治疗的因素－患者及家属

缺乏癌痛治疗知识 担心阿片类药物成瘾、不良反应等 担心报告疼痛分散医生抗癌治疗注意力 不报告疼痛及不愿接受镇痛治疗 误认为阿片类药物是吸毒，并放弃治疗 不愿告诉医生止痛治疗无效 认为疼痛需要忍受
对阿片药不良反应，进行积极预防性治疗，
多可减轻或避免发生
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误区五：使用度冷丁是最安全有效的止痛药
WHO已将盐酸哌替啶列为癌痛治疗不推荐的药
物
盐酸哌替啶止痛作用只有吗啡的1/10
其代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长，且有
潜在神经毒性及肾毒性
盐酸哌替啶口服吸收利用率低，多注射给药，
– 在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于 发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗
仔细的体格检查 评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度
止痛药物的不同给药途径
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口服给药途径
口服给药的特点
–口服是最易被普遍接受的给药方式 –药物吸收影响因素相对较少，如：胃肠蠕动，消化道 PH值等 –吸收完全 –调整剂量方便 –经济、方便、患者依从性强 –但有首过效应
癌症疼痛病因控制及疼痛消失后，随时可安全停
用阿片类止痛药 吗啡日用量在30-60mg时，突然停药一般不会发 生意外 长期大剂量用药，应逐渐减量停药
– 在最初两天内减量25%-50%，继后2天减量25%， 直至日用量减至30-60mg时停药 – 减量时，观察病人的疼痛情况，即：有无腹泻等激动 症状，如果疼痛评分>3-4，或有戒断症状时，应缓慢 减量
定位
– 多用于急性疼痛或临时止痛治疗
因此，口服是治疗重度癌痛的 首选给药途径
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阿片类药物
阿片类药物是指任何天然的或合成的，
对机体产生类似吗啡效应的药物 植物提取：吗啡 合成：芬太尼
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阿片镇痛机制
任何痛觉都包括两方面，伤害性刺激的传入
和机体对刺激做出的反应。 阿片受体激动剂对这两方面都有影响。 阿片药物与痛觉初级传入神经末梢的阿片受 体结合，抑制末梢由于伤害性刺激传入引起 的致痛物质的释放而产生强大的镇痛作用。 同时缓解疼痛引起的紧张、焦虑情绪，减轻 对疼痛的恐惧感，提高患者对疼痛的耐受能 力。
– 止痛治疗的最低要求是无痛睡眠
– 止痛治疗更高要求是：让病人达到无痛休
息和无痛活动，以真正实现改善病人生活 质量的目的
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误区四：用阿片药出现呕吐、镇静等不良反应， 应立即停用阿片药
除便秘副作用外，阿片类药物的不良反应大