胸痛患者时间管理表
胸痛中心时间管理记录表标准模板
XXXX医院胸痛患者诊疗时间记录表溶栓地点：□其他医院□急救车□本院急诊科□本院心内病区□本院其它科室溶栓时间：__________ 溶栓药物：__________ 溶栓剂量：__________初步诊断（1）□STEMI □NSTEMI □UA □主动脉夹层□肺动脉栓塞初步诊断时间：_____________________医生：__________________转归：□心内科病房监护室□心内科普通病房□ICU □死亡□自动出院□转其他医院（2）□非ACS胸痛（□心律失常□扩张性心肌病□缺血性心肌病□肥厚型心肌病□冠心病□心肌炎□瓣膜性心脏病□陈旧性心肌梗死□心绞痛□心悸□房颤□高血压□心衰□房扑□室早□房早□室上速）处理措施：________________________ 处理时间：____________ 患者去向：______________医生：___________ （3）□非心源性胸痛（□呼吸系统病□消化系统病□神经系统病□精神系统病□ 肌肉骨骼病□皮肤系统病□其他）处理措施：___________________ 处理时间：___________转归：□收治入院：__________科□急诊观察室□离院（4）□诊断中□病因未明（5）□放弃治疗患者病情情况备注：导管室决定医生：_________________ 介入人员：_______________ 决定介入手术时间___________启动导管室时间___________ 开始知情同意时间_______________签署知情同意时间___________导管室激活时间___________ 患者到达导管室时间_____________开始穿刺时间_______________穿刺成功时间_____________ 造影开始时间___________________造影结束时间_______________导丝通过时间：_____________ 球囊扩张时间___________________手术结束时间___________________ 进入医院大门到造影开始时间_______________min 是否延误：□否□是延误原因：□症状不明显延误诊断□家属未到场□医生决策延误□排队挂号、缴费、办住院时间长□急诊科处理时间长□手术期间出现并发症□超过再灌注时间窗□未实行绕行急诊方案□导管室人员未到位□药物缺乏□知情同意时间过长□病情不稳定□绕行急诊科但未直接入导管室□导管室占台□缺少担架员转运时间长□经费问题□心内科会诊时间长□其他靶血管血流（TIMI）等级：手术前：□0级□1级□2级□3级手术后：□0级□1级□2级□3级转归部分出院诊断□STEMI □NSTEMI □UA □主动脉夹层□肺动脉栓塞□非ACS胸痛□非心源性胸痛确诊时间：____________________ 院内出现心衰：□是□否住院天数____________天住院收费____________元（保留两位小数）患者转归①出院：出院时间：_______________ 治疗结果：□治愈□好转□脑死亡离院□其它原因离院出院带药：□DAPT □ACEI/ARB □他汀□β阻滞剂②转送其它医院：离开本院大门时间_____________ 转往医院：___________________转到时间：_______________ 原因__________________转运PCI：□是□否直达导管室：□是□否记录人员签名：。
胸痛中心时间管理表格
胸痛中心时间管理表格1. 简介胸痛中心是指一种专门用于处理胸痛患者的医疗机构或医疗部门。
对于胸痛患者的处理需要高效且准确，因此时间管理在胸痛中心的运营中起着关键的作用。
为了更好地管理胸痛中心的时间，提高服务质量和效率，可以使用一个时间管理表格来进行计划和记录。
2. 时间管理表格的设计时间管理表格是用来安排和记录胸痛中心的各项工作任务和时间的工具。
下面是一个简单的时间管理表格示例：时间段工作任务负责人8:00 - 8:30 晨会全体人员8:30 - 10:00 患者接待和登记接待人员10:00 - 11:30 诊断检查医生11:30 - 12:00 午餐全体人员12:00 - 14:00 诊断检查医生14:00 - 15:30 患者咨询医生15:30 - 17:00 诊断检查医生17:00 - 18:30 病例讨论全体人员18:30 - 19:00 收尾工作全体人员在这个时间管理表格中，每天被分为不同的时间段，并列出了该时间段要进行的工作任务和负责人。
通过这样的时间安排，可以明确每个时间段需要做什么事情，并且分配好相应的责任人，以保证胸痛中心的运转顺利。
3. 时间管理表格的使用时间管理表格的使用需要注意以下几点：3.1 确定时间段首先，需要根据实际情况确定每个时间段的长度和时间范围。
时间段的长度应该遵循合理的工作时间安排原则，以确保充分利用时间并保证工作质量。
3.2 设定工作任务根据胸痛中心的具体运营情况，确定每个时间段需要进行的工作任务。
这些工作任务可能包括接待患者、登记患者信息、进行诊断检查、患者咨询等等。
确保每个工作任务都明确而具体，以便负责人能够清楚地知道自己需要做什么。
3.3 指定负责人为每个工作任务指定负责人，确保每个时间段都有相应的人员负责。
负责人需要根据工作任务的具体要求进行相关准备工作，并在规定的时间内完成任务。
3.4 实时记录在工作过程中，要及时记录每个时间段的具体工作进展情况。
胸痛时间管理表保存
胸痛时间管理表保存1. 引言胸痛是一种常见的症状，可能由多种原因引起，包括心脏疾病、肺部问题、消化系统问题等。
当胸痛发作时，及时准确地记录痛苦程度和持续时间对于医生进行评估和诊断非常重要。
胸痛时间管理表是一种简单而有效的工具，旨在帮助患者记录胸痛的发作情况，为医生提供有用的信息。
2. 胸痛时间管理表结构胸痛时间管理表包括以下几个主要部分：2.1 患者信息•患者姓名：填写患者的全名•性别：填写患者的性别（男性/女性）•年龄：填写患者的年龄•联系方式：填写患者的电话号码或其他联系方式2.2 胸痛描述•疼痛的性质：描述胸痛的感觉，如刺痛、钝痛、闷痛等•疼痛的部位：指明胸痛发作的具体位置，如心前区、左胸等•疼痛的放射范围：描述疼痛是否放射到其他部位，如左臂、下颌等•疼痛的作用：是否有因为疼痛而活动受限的情况•疼痛的起止时间：记录每次胸痛发作的具体开始和结束时间2.3 胸痛特征•疼痛程度评分：使用数字或文字描述疼痛的程度（如0-10级或轻度/中度/重度等）•疼痛的持续时间：记录疼痛发作的时间长短，单位可以是分钟、小时或天•疼痛的频率：记录疼痛的发作频率，如每天一次、每周数次等•疼痛的诱因：记录胸痛可能的诱因，如运动、情绪波动等•疼痛的缓解措施：记录患者尝试过的缓解胸痛的方法，如静息、服用药物等2.4 胸痛相关症状•呼吸困难：记录胸痛发作时是否伴有呼吸困难的症状•恶心/呕吐：记录胸痛发作时是否伴有恶心或呕吐的症状•出汗：记录胸痛发作时是否有异常的出汗情况•头晕/昏厥：记录胸痛发作时是否有头晕或昏厥的症状•其他症状：记录胸痛发作时出现的其他症状，如肩膀酸痛、口干等3. 胸痛时间管理表的使用方法和注意事项使用胸痛时间管理表时，患者应根据胸痛发作的情况填写表格，并尽可能提供准确的信息。
以下是使用胸痛时间管理表的一些建议：•填写每次胸痛发作的具体时间和持续时间，以帮助医生进行评估和诊断。
•使用明确的词语和术语来描述胸痛的性质、部位和放射范围。
胸痛时间管理表
姓名：
性别：□男 □女 年 龄 ： 岁 民族：
联系电话:
职业：
文化程度：
婚姻状况：
证件号：
基 本
医保类型：□城镇居民 □城镇职工 □新农合 □军免 □自费
医保编号：
信 住院号：
门诊号：
大病医保：□是 □否
息
FMC 发病时间：
月
日
时
分 发病地址：
省
时 填
生命体征：意识 □清醒 □对语言有反应 □对刺痛有反应 □对任何刺激无反应
/
□心源性休克或血流动力学不稳定 □心肌梗死机械性并发症 □再发ST-T动态演变，尤其是伴有间歇性ST段抬高
UA 处理策略: □保守治疗（仅药物治疗）
□侵入性策略（□2h内紧急介入治疗 □24H内介入治疗 □72H内介入治疗 □择期介入治疗 □CABG）
决定医生：
:
决定介入手术时间：
；
启动导管室时间：
分 分 分
外院转诊：转诊医院名称
转出医院首次医疗接触时间:
月
日
时
Байду номын сангаас
分；
决定转院时间：
月
日
时
分；
转出医院入门时间：
月
日
时
分；离开转出医院时间:
月
日
时
分；
院 到达本院大门时间：
月
日
时
分；我院院内接诊时间:
月
日
时
分；
前 系
首份心电图时间:
月
日
时
分；心电图确诊时间:
月
日
时
分；
统 远程传输心电图传输时间：
胸痛中心时间节点速记表
胸痛中心时间节点速记表
胸痛中心时间重要节点具体要求
1、首次医疗接触FMC至首份心电图：≤10分钟；
1、首份心电图至心电图确诊时间2-10分钟；
2、床旁肌钙蛋白15-20分钟；
3、怀疑肺栓塞或主动脉夹层，通知CT室至完成检查时间＜30分钟；
4、导管室激活时间＜30分钟；
5、首次医疗接触至双抗血小板药物≤10分钟；
6、 D to B时间≤90分钟；
7、 D to N(溶栓）≤30分钟；
数据填写注意事项：
1、纳入胸痛流程患者7日内建档完善数据，出院10日内完善所有数据填报；
2、对于极高危NSTEMI/UA患者，尽量2小时内实施介入治疗（指进门后算起）；
3、对于高危NSTEMI/UA患者，尽量24小时实施介入治疗（指进门后算起）；
4、120入院患者注意填写呼叫时间；
5、院内是否发生心力衰竭填（否）；
6、对于不实施PCI的ACS患者尽早抗凝治疗；
7、对于诊断明确，适合绕行的ACS患者，尽可能绕行（急诊科短暂停留的患者小于10分钟之内，也可算绕行）；
8、120急救或转运病人上传胸痛微信群内的心电图，应给出诊断后，截图保存。
9、强调24小时内强化他汀治疗；24小时β受体阻滞剂的使用；。
急性胸痛患者时间管理表（1）
急性胸痛患者时间管理表（1）江门市中心医院急性胸痛患者时间管理表患者姓名__________ 性别___ 年龄____ 健康卡号_______ 住院号__________ 来院方式：□呼叫120 □转院□自行来院□院内发病联系电话__________________年____月____日____时____分发病地点________________ 转诊医院名称__________________请家属、上送医护人员如实如实填写以下信息，谢谢合作！）呼叫120时间：___时___分 120到达时间___时___分 120离开时间___时___分到达网络医院时间：___时___分决定转院时间：___时___分离网络医院时间：___时___分转运到达时间：___时___分年____月____日____时____分接诊医护________________院前心电图时间：___时___分心电图诊断传输时间：___时___分院前诊断时间：___时___分院前双抗时间：___时___分院前双抗名称以及剂量：________到达PCI 医院时间：___时___分绕行：□否□是：□急诊□CCU 直达：□急诊□导管室年____月____日____时____分接诊医护___________ 到达我院大门时间:___时___分院内首次医疗接触时间:___时___分医生接诊时间: ___时___分院内首份心电图时间: ___时___分心电图诊断传输时间：___时___分病情评估：□持续胸痛/闷□间断性胸痛/闷□胸痛缓解□腹痛□呼吸困难□休克□心衰□恶性心律失常□心肺复苏□合并出血生命体征：神志________ 血压________mmHg 呼吸____次/分脉搏____次/分心率脉搏____次/分 KillIP 分级________级cTnT(I)采血时间：____时____分cTnT(I)出结果时间：____时____分cTnT(I)结果：_______ng/L 肌酐数值_______umol/L初步诊断时间：___时___分初步诊断：□STEMI □NSTEMI □UA □主动脉夹层□肺动脉栓塞□非ACS 胸痛□非心源性胸痛□放弃治疗、病因未名呼叫_______科会诊时间：____时____分会诊医师到达时间：____时____分会诊结束时间： ____时____分双抗给药时间：____时____分双抗名称以及剂量：□阿司匹林300mg □替格瑞洛180mg □氯吡格雷300mg □瑞舒伐他汀10mg 医生开始谈溶栓知情同意时间：____时____分患者或家属签署知情时间： ____时____分院内溶栓开始时间____时____分溶栓药物以及剂量_________________ 院内抗凝给药时间： ____时____分院内抗凝药物以及剂量_________________年____月____日____时____分接诊医护___________决定PCI心内科二线医生：___________ 介入人员姓名：____________决定介入手术时间： ____时____分启动导管室时间： ____时____分医生开始谈介入知情时间：____时____分家属签署知情时间：____时____分介入人员到齐时间：____时____分患者到导管室时间：____时____分穿刺时间： ____时____分造影开始时间： ____时____分造影结束时间： ____时____分球囊扩张时间： ____时____分手术结束时间： ____时____分 TIMI分级术前__级术后__级年____月____日____时____分接诊医护___________ 24小时强化他汀治疗□有□无β受体阻滞剂使用□有□无 ACEI使用□有□无出院诊断：□STEMI □NSTEMI □UA □主动脉夹层□肺动脉栓塞□非ACS胸痛□非心源性胸痛确诊时间：___月___日___时___分住院天数：______________天总费用：________元院内出现心力衰竭:□有□无患者转归：□出院□治愈□好转□其他原因离院□脑死亡离院□转送其他医院□死亡出院时间：出院带药：□DAPT □ACEI □他汀□β受体阻滞剂使用年___月___日____时____分接诊医护___________夹层类型□A型夹层（转院）□B型夹层决定手术时间: ____时____分开始谈话时间： ____时____分签署手术知情同意时间：____时____分外科手术开始时间：____时____分手术人员到手术室时间：____时____分手术结束时间：____时____分年____月____日____时____分接诊医护___________通知CT室时间： ____时____分 CT室完成准备时间：____时____分CT人员到达时间____时____分患者到达CT室时间：____时____分CT 开始时间： ____时____分 CT出报告时间： ____时____分患者情况备注：。
胸痛患者时间管理表
**市***人民医院胸痛中心胸痛患者时间管理表（基层版）、患者信息: （以下表格必需填写）（以下表格选择性填写）三、首次医疗接触：（以下表格必需填写）0诊断中0STEMI 0 NSTEMI 0UA 0主动脉夹层0肺动脉栓塞0非ACS心源性胸痛0其他非心源性胸痛0放弃诊疗、病因未辅助信息：院内出现心力衰竭：0是0否24 小时强化他汀治疗：0是0否B受体阻滞剂使用：0是0否* STEMI：ACS首次给药：抗血小板给药时间：_____ 年月日时分0阿司匹林________________ mg 0氯吡格雷______ m g 0替格瑞洛 _____ mg 首次抗凝给药：0无0有（给药时间：_______ 年____ 月__ 日 __ 时___ 分）药物_______ 计量（含单位）： ______ 溶栓核查：0合适0不合适ACS再灌注措施：（以下四种方式选填一种）0溶栓直达：0是0否溶栓场所：0其他医院0救护车0本院急诊科0本院心内科0其他科室开始知情同意时间：______ 年—月—日—时—分签署知情同意时间：______________ 年—月—日—时—分溶栓开始时间：_____ 年—月—日—时—分溶栓结束时间：_____ 年___月—日—时—分溶栓后造影时间：______ 年—月—日—时—分溶栓药物：0—代0二代0三代溶栓剂量：0全量0半量溶栓再通：0是0否结果描述：______________________________________________________0无再灌注措施（0无明确胸痛，生命体征平稳0错过再灌注时间0出血0严重肝肾功能不全0经济原因0家庭放弃0其他原因______ ）0其他：其他治疗措施_______________________**市***人民医院胸痛中心胸痛患者时间管理表（基层版）四、胸痛诊断：（初步诊断栏必需填写，其余选择性填写）* NSTEMI/UA:ACS首次给药：抗血小板给药时间： _____ 年月日时分◦阿司匹林_________________ mg ◦氯吡格雷 ______ mg ◦替格瑞洛_______ mg首次抗凝给药：0无◦有（给药时间：_________ 年___ 月 __ 日___ 时___ 分）药物计量（含单位）： _____ Grace评估：0发病后曾出现心脏骤停0心电图ST段改变0心肌坏死标志物升高Grace 分值：_________首次危险分层：0极高危0高危0中危0低危再次危险分层：0转变STEMI 0极高危0高危0中危0低危0未做再次危险分层时间：_______ 年___月—日—时—分ACS再灌注措施：0保守治疗0其他其他治疗措施_________ _ ____通知心夕卜科会诊：___ 年月日时分心夕卜科会诊时间： ________________ 年月日时分心内科会诊时间：_____ 年—月—日—时—分夹层类型：0 A型0 B型治疗策略：0紧急介入治疗0择期介入治疗0保守治疗0外科手术0其他*肺动脉栓塞：危险分层：0高危0中危0低危*非ACS心源性胸痛：（此选择表示胸痛急救结束，不再继续跟踪患者的救治情况！）0心律失常0扩张性心肌病0缺血性心肌病0肥厚型心肌病0心肌炎0冠心病0瓣膜性心脏病0陈旧性心肌梗死0心绞痛0心悸0房颤0高血压0心衰0房扑0室早0室上速处理措施：____ _____________ ____ _________ 时间：_________ 年—月—日—时—分患者去向：__________________ 医生：__________ *其他非心源性胸痛：（此选择表示胸痛急救结束，不再继续跟踪患者的救治情况！）0呼吸系统病0消化系统病0神经系统病0肌肉骨骼病0皮肤系统病0其他_________________________处理措施：___ _________________ 时间：___________________ 年—月—日—时—分患者去向：__________________ 医生：__________。
急性胸痛患者诊疗时间管理表---胸痛中心
（1）□非ACS心源性胸痛：□心律失常□扩张型心肌病□缺血性心肌病□肥厚性心肌病□心肌炎□冠心病□瓣膜性心脏病□陈旧性心肌梗死□稳定性心绞痛□心悸□房颤□高血压□心衰□房扑□室早□房早□室上速
（2）□其他非心源性胸痛：□呼吸系统疾病□消化系统疾病□神经系统疾病□骨骼肌肉疾病□皮肤系统疾病□其他
xxx医院
急性胸痛患者诊疗时间记录表
患者姓名：性别：□男□女年龄：岁住院/门诊ID：
患者发病时间：年月日时分发病地址：
来院方式：□呼叫120□自行来院□院内发病：科室□外院转入：医院
到
达
急
诊
科
之
前
□呼救120时间：月日时分出诊医生/救护车到达现场：月日时分
□转院医院名称：（□网络医院）转出医院入院大门时间：时分
决定转院时间：时分，转运救护车达到时间：时分，离开转出医院时间：时分
院前首份心电图：时分，确诊：时分。远程（微信）传输心电图：□是，□否
cTnI抽血时间：时分，报告时间：时分；cTnI：ng/ml
抗血小板药物给药：时分，ASAmg，替格瑞洛mg，氯吡格雷mg
抗凝给药时间：时分；药物及剂量：
开始溶栓时间：时分（院前）溶栓药物及剂量：尿激酶，尿激酶原，rt-PA
□心脏/腹部彩超：通知检查时间：时分开始检查时间：时分报告时间：时分
□胸部X线：通知检查时间：时分开始开始时间：时分报告时间：时分
□CTA：通知CT室准备时间：时分，主/肺动脉CTA完成准备时间：时分，CT人员到达时间：时分
患者到达CT室时间：时分，CT开始扫描时间：时分，CT报告时间：时分
心内科会诊时间：时分，通知血管外科会诊时间：时分，血管外科会诊时间：时分
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
通知心外科会诊：_____年___月___日___时___分心外科会诊时间：_____年___月___日___时___分
心内科会诊时间：_____年___月___日___时___分
夹层类型：〇A型 〇B型
治疗策略：〇紧急介入治疗 〇择期介入治疗 〇保守治疗 〇外科手术 〇其他_______________________________________
〇无再灌注措施（〇无明确胸痛，生命体征平稳〇错过再灌注时间〇出血〇严重肝肾功能不全〇经济原因〇家庭放弃〇其他原因____）
〇其他：其他治疗措施________________
**市***人民医院
胸痛中心胸痛患者时间管理表（基层版）
四、胸痛诊断：（初步诊断栏必需填写，其余选择性填写）
*NSTEMI/UA：
患者绕行急诊：〇是（直达：〇导管室 〇CCU〇_________科病房）到达时间：_____年___月___日___时___分
〇否（到达急诊科时间：_____年___月___日___时___分离开时间：_____年___月___日___时___分）
*自行来院：
到达我院大门时间：_____年___月___日___时___分院内接诊时间：_____年___月___日___时___分
〇呼吸系统病〇消化系统病〇神经系统病〇肌肉骨骼病〇皮肤系统病〇其他_________
处理措施：_________时间：_____年___月___日___时___分患者去向：_________医生：_________
五、患者转归：（以下表格必需填写）
出院诊断：〇STEMI〇NSTEMI〇UA〇主动脉夹层 〇肺栓塞 〇非ACS心源性胸痛 〇其他非心源性胸痛
〇心律失常 〇扩张性心肌病 〇缺血性心肌病〇肥厚型心肌病 〇心肌炎 〇冠心病〇瓣膜性心脏病
〇陈旧性心肌梗死〇心绞痛〇心悸〇房颤〇高血压〇心衰〇房扑 〇室早 〇室上速
处理措施：________时间：_____年___月___日___时___分患者去向：_________医生：_________
*其他非心源性胸痛：（此选择表示胸痛急救结束，不再继续跟踪患者的救治情况！）
医护人员：_________首次医疗接触时间：_____年___月___日___时___分
院前首份心电图时间：_____年___月___日___时___分（首次医疗接触为其他医疗机构或120需填）
院内首份心电图时间：_____年___月___日___时___分首份心电图确诊时间：_____年___月___日___时___分
〇死亡死亡时间：_____年___月___日___时___分〇心源性〇非心源性
死亡地点：________ 死亡原因描述：________________________________________
确诊时间：_____年___月___日___时___分院内出现心衰：〇是〇否
住院费用：住院天数______天总花费___________元
患者转归：
〇救治中
〇出院出院时间：_____年___月___日___时___分治疗结果：〇治愈〇好转〇其他原因离院〇脑死亡离院
出院带药：〇DAPT〇ACEI/ARB〇他汀类〇β阻滞剂
呼救：〇无〇有（〇本区域120 〇区域外120 〇其他医疗机构呼叫时间：_____年___月___日___时___分）
病情评估：〇持续性胸闷/胸痛〇间断性胸闷/胸痛〇胸痛症状已缓解〇腹痛〇呼吸困难〇休克〇心衰〇恶性心律失常
〇心肺复苏〇合并出血〇其他
来院方式：〇呼叫（120或其它）出车〇转院（包含任何医疗机构）〇自行来院〇院内发病〇直接转运他院
〇溶栓直达：〇是〇否溶栓场所：〇其他医院 〇救护车 〇本院急诊科 〇本院心内科 〇其他科室
开始知情同意时间：_____年___月___日___时___分签署知情同意时间：_____年___月___日___时___分
溶栓开始时间：_____年___月___日___时___分溶栓结束时间：_____年___月___日___时___分
首次危险分层：〇极高危〇高危〇中危〇低危
再次危险分层：〇转变STEMI〇极高危〇高危〇中危〇低危 〇未做再次危险分层时间：_____年___月___日___时___分
ACS再灌注措施：〇保守治疗〇其他其他治疗措施__________
*主动脉夹层：
〇急诊CT通知CT室时间：_____年___月___日___时___分CT室完成准备时间：_____年___月___日___时___分
患者绕行急诊：〇是（直达：〇导管室〇CCU〇_________科病房）到达时间：_____年___月___日___时___分
〇否（到达时间：_____年___月___日___时___分离开时间：_____年___月___日___时___分）
*转院（包含任何机构）：
〇网络医院 医院名称：_________________科室：________
**市***人民医院
胸痛中心胸痛患者时间管理表（基层版）
一、患者信息：（以下表格必需填写）
姓名：__________性别：____年龄：___岁身份证号：________________________门诊ID：___________住院ID：_______
联系电话：____________发病时间：____年___月___日___时___分发病地址：____________________
*肺动脉栓塞：
危险分层：〇高危 〇中危 〇低危
溶栓：〇是（开始溶栓时间：_____年___月___日___时___分） 〇否（开始抗凝治疗时间：_____年___月___日___时___分）
〇急诊CT通知CT室时间：_____年___月___日___时___分CT室完成准备时间：_____年___月___日___时___分
ACS首次给药：抗血小板给药时间：_____年___月___日___时___分〇阿司匹林____mg〇氯吡格雷____mg〇替格瑞洛____mg
首次抗凝给药：〇无 〇有（给药时间：_____年___月___日___时___分）药物计量（含单位）：______
Grace评估：〇发病后曾出现心脏骤停〇心电图ST段改变〇心肌坏死标志物升高Grace分值：_____
*STEMI：
ACS首次给药：抗血小板给药时间：_____年___月___日___时___分〇阿司匹林____mg〇氯吡格雷____mg〇替格瑞洛_____mg
首次抗凝给药：〇无〇有（给药时间：_____年___月___日___时___分）药物计量（含单位）：_______
溶栓核查：〇合适〇不合适
ACS再灌注措施：（以下四种方式选填一种）
CT人员到达时间：_____年___月___日___时___分患者到达CT室时间：_____年___月___日___时___分
CT扫描开始时间：_____年___月___日___时___分CT报告时间：_____年___月___日___时___分
*非ACS心源性胸痛：（此选择表示胸痛急救结束，不再继续跟踪患者的救治情况！）
〇转送其他医院医院名称___________转运PCI：〇否〇是（直达导管室：〇是 〇否）
离开本院大门时间：_____年___月___日___时___分转院说明：____
交接时间：_____年___月___日___时___分医生签名：_________护士签名：_________日___时___分接诊科室_________转诊原因描述_______
*初步诊断：
〇诊断中 〇STEMI〇NSTEMI〇UA〇主动脉夹层 〇肺动脉栓塞 〇非ACS心源性胸痛 〇其他非心源性胸痛 〇放弃诊疗、病因未明 〇其他
初步诊断时间：_____年___月___日___时___分诊断医生：_________ 心内首诊时间：_____年___月___日___时___分
辅助信息：院内出现心力衰竭：〇是 〇否24小时强化他汀治疗：〇是 〇否β受体阻滞剂使用：〇是 〇否
转出医院入门时间：_____年___月___日___时___分决定转院时间：_____年___月___日___时___分
转运救护车到达时间：_____年___月___日___时___分离开转出医院时间：_____年___月___日___时___分
到达本院大门时间：_____年___月___日___时___分院内接诊时间：_____年___月___日___时___分
*院内发病：发病科室：__________会诊时间：_____年___月___日___时___分离开科室：_____年___月___日___时___分
*直接转运他院：医院名称：__________
三、首次医疗接触：（以下表格必需填写）
* 首次医疗接触：(以上情况均需填）
〇其他医疗机构〇120〇本院急诊科〇本院心内科门诊〇本院心内科病房〇本院其他科室：__________
溶栓后造影时间：_____年___月___日___时___分溶栓药物：〇一代〇二代〇三代
溶栓剂量：〇全量〇半量 溶栓再通：〇是 〇否 结果描述：_____________
〇转运PCI实际介入时间：_____年___月___日___时___分TIMI等级：手术前〇1级〇2级〇3级手术后〇1级〇2级〇3级
二、来院方式：（以下表格选择性填写）
*呼叫（120或其他）出车：
出车单位:〇本院救护车〇外院救护车〇120救护车〇院外来车
出诊医生到达现场时间：_____年___月___日___时___分
到达我院大门时间：_____年___月___日___时___分院内接诊时间：_____年___月___日___时___分（120转送它院该行不需填写）
远程心电传输：〇是〇否 传输方式：〇微信群 〇实时监护 传输时间：_____年___月___日___时___分