康复医学诊疗工作常规案例
康复案例报告
康复案例报告1. 引言康复是一种促进人体恢复和改善功能的综合性治疗方法。
本文将介绍一个康复案例，旨在向读者展示康复过程中的一步一步思考。
2. 病人信息病人是一位50岁的男性，曾经遭受重大车祸，导致右腿多处骨折和脑部受伤。
3. 初步评估康复过程的第一步是进行初步评估，以了解病人的身体状况和功能障碍程度。
通过对病人进行身体检查和功能测试，我们发现他的右腿无法承重，并且脑部受伤导致他的平衡力和协调能力受损。
4. 制定治疗计划根据初步评估的结果，我们制定了一个个性化的康复治疗计划。
该计划主要包括以下几个方面：4.1 物理治疗物理治疗帮助病人恢复腿部功能。
我们使用了一系列的运动疗法，包括肌肉强化和关节活动性练习。
通过逐渐增加病人的运动负荷，他的腿部功能逐渐得到改善。
4.2 平衡训练由于脑部受伤，病人的平衡力和协调能力丧失。
为了帮助他恢复这些功能，我们进行了平衡训练。
通过在平衡垫上进行单腿站立和其他平衡练习，病人的平衡能力得到了明显提升。
4.3 职业治疗康复不仅仅是恢复身体功能，还包括帮助病人重新融入社会和工作环境。
职业治疗帮助病人重新学习日常生活技能和工作技能。
通过模拟真实的工作场景，病人逐渐适应工作环境，提高工作效率。
4.4 心理支持在康复过程中，病人可能面临身体和心理上的挑战。
为了提供全面的康复治疗，我们还提供了心理支持。
通过与病人交谈和情绪调节训练，他的心理状态得到了改善。
5. 康复进展康复过程需要时间和耐心。
在治疗计划的指导下，病人逐渐取得了进展。
他的右腿功能有了明显改善，可以承重并行走。
平衡力和协调能力也得到了增强，他能够在不借助外力的情况下保持平衡。
6. 结论通过这个康复案例，我们可以看到康复过程中的一步一步思考的重要性。
通过初步评估，制定个性化的治疗计划，并提供全面的治疗和支持，病人的康复进展得到了显著改善。
康复不仅仅是恢复身体功能，更是帮助病人重新融入社会和提高生活质量的综合性治疗方法。
注意：本文中没有提到“AI人工智能”等字样，符合题目要求。
康复医学中的康复病例分享
康复医学中的康复病例分享康复医学作为一门专业领域，旨在通过综合性的治疗和康复计划，帮助患者重获健康和功能。
在康复过程中，康复病例分享起着重要的作用。
通过分享医疗案例，医生和专业人员可以相互学习，积累经验，提高治疗水平。
本文将介绍几个康复病例分享的实例，展示其在康复医学中的重要性和效果。
一、病例分享：中风后的语言康复张先生是一位中年男性，曾经遭受过中风的困扰。
中风后，他的语言能力严重受损，无法表达自己的意思，对生活产生了很大的困扰。
经过医生的评估和康复团队的治疗，他开始接受语言康复训练。
在康复过程中，医生采用了一系列的语言训练方法：如语音练习、花语言表达、阅读和书写等。
通过持续的努力和护理师的指导，张先生的语言能力得到了明显的改善。
他能够独立地表达出自己的想法和需求，重建了与他人的交流能力。
这个案例的分享，不仅让医生和专业人员得以学习治疗技巧和方法，也激励了其他患者和家属，让他们看到康复的希望和可能性。
二、病例分享：运动损伤康复李女士是一位热爱运动的年轻人，但她在一次滑雪事故中受伤。
她的膝盖和踝关节遭受了严重的损伤，无法行走和进行体育活动。
经过手术和术后的康复治疗，她开始逐步恢复运动功能。
康复团队采用了一系列的康复和治疗方案。
从开始的被动关节活动到主动关节运动，以及康复体操和物理治疗等。
通过专业的指导和个性化的康复计划，李女士逐渐恢复了运动能力，重返了她热爱的体育场地。
这个康复案例的分享，不仅让其他运动爱好者看到了康复的希望，也帮助了医生和康复师们不断改进康复治疗方案，提高了康复效果。
三、病例分享：心理康复心理康复在康复医学中也占有重要的地位。
很多患者在生病或遭受意外后，心理状况会受到负面影响。
康复团队会通过心理咨询和康复计划，帮助患者重建信心和积极的心态。
小王是一位受过严重车祸的青年人，他在事故中丧失了双下肢运动功能。
除了身体上的挑战，他还经历了心理上的困扰和挣扎。
通过与心理医生的沟通和康复团队的共同努力，小王逐渐走出心理阴影，接受了自己新的身体状况。
康复治疗实践教学案例(3篇)
3. 创新实践教学形式：结合现代教育技术，创新实践教学形式，提高学生参与度。
4. 加强校企合作：与康复机构合作，为学生提供实习机会，提高学生的实践能力。
总之，康复治疗实践教学对于培养学生实际操作能力、提高教学质量具有重要意义。通过本案例，我们可以看到实践教学在康复治疗专业教育中的重要作用，为今后的实践教学提供借鉴。
（3）资料收集：各小组查阅相关资料，了解脑卒中的康复治疗方案。
2. 实践实施阶段
（1）病例分析：各小组根据收集到的资料，分析一位脑卒中患者的康复治疗方案。
（2）模拟康复治疗：各小组按照分析出的康复治疗方案，模拟对患者进行康复治疗。
（3）互评与反馈：各小组之间进行互评，指出其他小组的优缺点，并给予改进建议。
第1篇
一、背景
随着社会经济的发展和人口老龄化程度的加深，康复治疗行业在我国逐渐受到重视。康复治疗专业旨在培养具备康复治疗专业知识和技能，能够在康复治疗领域从事临床、教学、科研和管理工作的高级专门人才。为提高康复治疗专业学生的实践能力，我校康复治疗专业开展了实践教学活动。以下是一篇康复治疗实践教学案例。
2. 个体化康复治疗方案制定合理，治疗方法选择得当。
3. 康复治疗过程中，注重患者的心理疏导，提高患者治疗信心。
4. 康复治疗周期合理，患者康复效果满意。
六、启示
1. 康复治疗在脑梗死患者康复过程中具有重要作用。
2. 个体化康复治疗方案制定和实施是提高康复治疗效果的关键。
3. 康复治疗过程中，注重患者的心理疏导，提高患者治疗信心。
②电疗：采用低频脉冲电刺激，改善局部血液循环，促进神经肌肉功能恢复。
（2）作业治疗：
康复医学案例演讲稿范文
尊敬的各位领导、专家、同仁：大家好！今天我非常荣幸能够在这里与大家分享一个康复医学的案例。
康复医学是一门关注人类健康、预防疾病、治疗疾病、恢复功能、提高生活质量的医学学科。
在这个案例中，我将向大家展示康复医学在患者康复过程中的重要作用。
一、案例背景患者，男性，35岁，因车祸导致右侧股骨干骨折，并行手术治疗。
术后，患者出现右下肢肿胀、疼痛、活动受限等症状。
在康复科接受治疗期间，患者积极配合，经过康复治疗，病情得到明显改善。
二、康复治疗过程1. 评估阶段患者入院后，康复科医生对患者进行详细的评估，包括：身体状况、心理状态、功能障碍程度等。
评估结果显示，患者右侧下肢肿胀明显，疼痛较重，关节活动受限，日常生活能力受到影响。
2. 制定康复治疗方案根据评估结果，康复科医生为患者制定了个体化的康复治疗方案，主要包括以下内容：（1）物理治疗：采用低频脉冲电疗、超短波、红外线等物理治疗方法，缓解疼痛、促进血液循环、消除肿胀。
（2）康复训练：指导患者进行关节活动度训练、肌力训练、平衡训练等，逐步恢复关节活动度和肌力。
（3）日常生活能力训练：指导患者进行床上翻身、坐起、站立、行走等日常生活活动训练，提高患者的自理能力。
（4）心理干预：关注患者心理状态，进行心理疏导，帮助患者树立信心，积极配合治疗。
3. 康复治疗过程患者入院后，康复科医生带领康复治疗师为患者进行康复治疗。
在治疗过程中，患者积极配合，治疗师根据患者的病情变化及时调整治疗方案。
（1）物理治疗：经过一段时间治疗后，患者右侧下肢肿胀明显减轻，疼痛有所缓解。
（2）康复训练：在康复治疗师的指导下，患者逐步恢复了关节活动度和肌力，日常生活能力得到提高。
（3）日常生活能力训练：患者能够独立完成床上翻身、坐起、站立、行走等日常生活活动。
（4）心理干预：患者心理状态得到改善，积极配合治疗。
三、康复治疗效果经过康复治疗，患者病情得到明显改善。
具体表现为：1. 右侧下肢肿胀消失，疼痛明显减轻。
新康复医学诊疗工作常规ppt课件
内 第一节 康复医学科的病历和治疗处方书写常规
容
一、病历书写 二、治疗处方
提
三、康复治疗记录
要 第二节 康复医学科门诊、治疗室工作常规 一、门诊接诊工作常规
一、病历书写
住院康复病历的具体内容
（1）一般资料
（7）家族史
（2）主诉
（8）心理社会史
（3）现病史（病残史） （9）体格检查
（4）过去史
（10）功能评定
（5）系统回顾
（11）康复诊断
（6）个人史
（12）康复诊疗计划
病原体侵 入机体 ，消弱 机体防 御机能 ，破坏 机体内 环境的 相对稳 定性， 且在一 定部位 生长繁 殖，引 起不同 程度的 病理生 理过程
病原体侵 入机体 ，消弱 机体防 御机能 ，破坏 机体内 环境的 相对稳 定性， 且在一 定部位 生长繁 殖，引 起不同 程度的 病理生 理过程
一、病历书写
? 正常Bp：成年人90-140/60-90 ㎜Hg <90/60㎜Hg为低血压； >140/90㎜Hg为高血压
生 > 140-159/90-99 ㎜Hg为Ⅰ级高血压； 命 > 160-179/100-109 ㎜Hg为Ⅱ级高血压； 体 征 > 180/110㎜Hg为Ⅲ级高血压。
况
? 体位（主动、被动、借助）
? 查体合作（合作、不合作）
病原体侵 入机体 ，消弱 机体防 御机能 ，破坏 机体内 环境的 相对稳 定性， 且在一 定部位 生长繁 殖，引 起不同 程度的 病理生 理过程
一、病历书写
康复医学之针灸病例分享
主诉 病史
病例二
孟某，55岁，初诊日期：2011年4月5日。
四肢瘫痪，失音伴吞咽障碍23天。
患者既往有糖尿病、冠心病（心 脏支架植入术后）、高脂血症病 史。入院时意识清楚，精神弱， 头部左侧偏斜，转动不能，失音， 咳嗽有痰，痰出不能，双侧中枢 性面瘫，四肢瘫痪，眼球上下垂 直运动自如，水平则不能，瞬目 灵活，可通过睁闭眼及眼球上下 运动表达“是”与“否”，吞咽 困难，自带胃管、尿管。
谢
谢观
赏
肌张力增高，膝腱反射活跃，踝阵
查体及实 验室检查
挛（+），双侧巴彬斯基征（+）。 头颅CT示：脑干基底部、双侧基 底节区缺血灶及软化灶。舌红，苔
黄厚，脉弦数。
脑梗死（闭锁综合征），吞咽障 西医诊断 碍，肺部感染；糖尿病，冠心病
（心脏支架置入术后），高脂血 症。
中医诊断 中风（中经络）
治疗原则 醒脑开窍，滋补肝肾，疏通经络。
查体及实 验室检查
右侧肢体肌力3级。 颅脑CT、MRI示：双侧基底节区、右侧丘脑脑梗死。
西医诊断 脑梗死，运动性失语
中医诊断 中风（中经络）
治疗原则 醒神开窍，化瘀通络
针灸取穴
内关、人中、三阴交、风池、 完骨、翳风、委中、廉泉、 百会、四神聪，舌面、咽喉 壁，舌下金津、玉液。
内关（双侧）直刺1-1.5寸，行捻转提
3次为度，不以留针；
百会、四神聪向后平刺1寸，均用小幅
度、高频率捻转补法；
咽后壁、舌面用2寸毫针快速点刺舌
面10余下，以微见细小出血点为宜；
舌下金津、玉液二穴，嘱患者张口卷
舌，暴露舌底部，用三棱针点刺金津、
玉液，以出血2ml以上为宜。
每日1次，20分钟/次，14天为1疗程。
康复科典型病案举例
支XX，女，62岁，2008年1月31日上午，其家人发现她迟迟没有起床，这比她平常起床的时间晚了很多,就准备去叫醒她，但怎么叫她都不答应,家人意识到事情的严重,就赶紧把她送到市内某医院进行救治，查头颅CT显示：左侧大脑基底节区出血，量约40ml.在人民医院给予止血、脱水、降颅压等对症治疗近一月后,患者神志渐渐清晰，生命体征渐渐平稳，但遗留下认知功能下降,言语不清,右半侧身体无法活动，同时伴有肩髋部疼痛等后遗症。
患者体质很虚弱,而且心情压抑,对日后的生活信心不足，不愿与人沟通。
家人心里很着急，不知道下一步该怎么办。
经过熟人的介绍,患者于2月27日入住XX中医院康复科进行康复治疗。
入住科室后,科主任亲自给予诊察，患者发病以来，一直卧床不起，右侧肢体无法活动，右侧上肢及下肢肌力几乎为零，身体消瘦,体质虚弱，言语不清，心情抑郁，同时一直在使用导尿管，生活无法自理。
针对患者的具体情况，科主任在详细的给予康复评定后，制定了具体的康复计划。
首先,由于患者处于软瘫期，给予针灸加电针治疗，配合关节挤压、肌肉快速牵拉刺激等诱导肌力及运动的出现；给予被动关节运动，防止关节挛缩。
同时运用头皮针刺激头部相应感觉运动区,促进大脑功能的恢复。
对于患者的小便功能，给予定时夹闭导尿管、定时排尿，诱导膀胱反射的出现。
另外，渐渐摇高床头锻炼患者靠坐能力,循序渐进地进行坐位、站立平衡训练。
在治疗的过程中，大夫还会及时的与患者沟通对话,锻炼其语言功能，同时给予必要的心理疏导.在科室医护人员的精心治疗和细心照料下,患者的病情有了很大的起色，入院十天左右，患者可以独立呈90O坐位，右侧上下肢的肌力有不同程度的出现,并且小便达到了基本自控,停用了导尿管。
在科主任的带领下，科室的医护人员乘胜追击，在充分发扬针灸、推拿、汤药等中医药传统特色治疗的基础上,给予站立训练、坐站转移训练、上下肢肌力的强化训练、步态训练等各种康复训练。
经过约一个多月的治疗，患者的病情得到了明显的改善，已经可以独立的缓慢步行，右手也可以简单的抓握物体，可以进行简单的对话，生活达到了基本的自理。
康复科诊疗常规病例目录
康复科诊疗常规病例目录简介本文档旨在提供康复科诊疗常规病例目录，以供参考和使用。
康复科是一个专门研究和处理康复治疗的科学领域，涉及多种疾病和病情。
以下是一些常见的康复科病例，包括其诊断和治疗建议。
目录1. 脑卒中后遗症康复- 病例描述：患者在脑卒中后遗症的影响下，出现语言障碍和肢体活动受限等问题。
- 诊断：脑卒中后遗症- 治疗建议：语言治疗、物理治疗、职业治疗等2. 骨折康复- 病例描述：患者经历了骨折，需要进行康复治疗以恢复骨骼功能和活动能力。
- 诊断：骨折- 治疗建议：物理治疗、康复性训练、疼痛管理等3. 脊髓损伤康复- 病例描述：患者经历了脊髓损伤，需要进行康复治疗以提高生活质量和恢复功能。
- 诊断：脊髓损伤- 治疗建议：物理治疗、康复性训练、辅助器具使用等4. 运动损伤康复- 病例描述：患者在运动中受伤，需要进行康复治疗以恢复运动能力和预防再次受伤。
- 诊断：运动损伤（如扭伤、拉伤等）- 治疗建议：物理治疗、康复性训练、康复性运动指导等5. 呼吸系统康复- 病例描述：患者患有呼吸系统疾病，需要进行康复治疗以改善呼吸功能和肺活量。
- 诊断：呼吸系统疾病（如慢性阻塞性肺病等）- 治疗建议：呼吸训练、物理治疗、生活方式调整等6. 心脏康复- 病例描述：患者患有心脏疾病，需要进行康复治疗以改善心脏功能和心肺耐力。
- 诊断：心脏疾病（如冠心病、心脏衰竭等）- 治疗建议：心脏康复训练、生活方式调整、心理支持等7. 肌肉萎缩康复- 病例描述：患者出现肌肉萎缩症状，需要进行康复治疗以增强肌肉力量和改善运动功能。
- 诊断：肌肉萎缩症- 治疗建议：肌肉训练、物理治疗、营养支持等8. 神经病康复- 病例描述：患者患有神经病，需要进行康复治疗以减轻症状和提高生活质量。
- 诊断：神经病（如帕金森病、多发性硬化症等）- 治疗建议：物理治疗、康复性训练、辅助器具使用等9. 关节炎康复- 病例描述：患者患有关节炎，需要进行康复治疗以减轻疼痛和改善关节功能。
康复医学科诊疗常规
➢
康复体格检查的目的： ①寻找可能存在的引起功能障碍的器官组织缺陷； ②寻找可能存在的继发于基础疾病的身体障碍（如压疮、肢体挛缩、关节强直、 肌肉萎缩）； ③评估尚残存的能力，明确康复训练的重点和目标。
➢
5. 诊断 6. 康复目标与康复计划 SOAP： S（subjective data）：患者个人的主诉、症状、病史材料。 O（objective data）：客观体征、功能表现。 A（assessment）：对以上材料进行评估分析。 P（plan）：拟订处理计划，包括有关进一步检查、会诊、诊断、康复治疗和处理的计划。
➢
（2）颅脑损伤：颅脑损伤是脑的损伤，是一种常见的创伤。 主要见于交通事故、工伤、运动损伤、跌倒和撞击等。 按其损伤性质分为脑震荡、脑挫伤与脑撕裂伤和颅内血肿。
康复评定包括：严重程度评定、认知功能障碍评定、行为障碍评定、言语障碍评定、运动 障碍评定、日常生活活动能力评定、预后评定、颅脑外伤结局评定等。
➢
任务二 康复医学科工作常规
一、门诊接诊工作常规 （一）一般接诊流程 （二）常见疾病的接诊
最常见的是神经科康复患者和骨科康复患者。 1. 神经科康复
（1）脑卒中：又名脑血管意外，是指发展迅速、持续时间超过24 h以上、血管源性的 急性脑血液循环障碍所导致的各种临床综合征。
① 脑卒中的病因有出血和缺损两大类，分别以脑出血和脑梗死最多见。 ②脑卒中常见的功能障碍为偏瘫、失语、知觉认识障碍、意识障碍等。 ③脑卒中的康复评定包括：昏迷和脑损伤严重程度的评定、脑卒中运动功能评定、日 常生活能力评定、生存质量评定等。
➢
（4）脊髓损伤：由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤水平以下运动、 感觉、自主神经功能障碍。
康复科病例个案汇报
康复科病例个案汇报患者信息：姓名：张先生性别：男年龄：45岁病史：高血压、糖尿病、脑梗塞入院时间：2021年3月1日主诉：左侧肢体无力、言语不清入院诊断：左侧脑梗塞、高血压、糖尿病治疗方案：1. 药物治疗：降压、降糖、抗凝、脑保护等药物治疗。
2. 物理治疗：康复师根据患者的病情制定了针对性的物理治疗方案，包括肌肉训练、平衡训练、步态训练等。
3. 语言治疗：康复师根据患者的言语不清情况，制定了针对性的语言治疗方案，包括发音训练、语言理解训练等。
治疗过程：1. 药物治疗：患者入院后，立即开始了药物治疗，包括降压、降糖、抗凝、脑保护等药物治疗。
经过一段时间的治疗，患者的血压、血糖等指标逐渐稳定。
2. 物理治疗：康复师根据患者的病情制定了针对性的物理治疗方案，包括肌肉训练、平衡训练、步态训练等。
经过一段时间的治疗，患者的左侧肢体无力情况得到了明显改善，能够进行一些简单的日常活动。
3. 语言治疗：康复师根据患者的言语不清情况，制定了针对性的语言治疗方案，包括发音训练、语言理解训练等。
经过一段时间的治疗，患者的言语能力得到了明显提高，能够进行简单的交流。
治疗效果：经过一个月的治疗，患者的病情得到了明显改善。
左侧肢体无力情况得到了明显改善，能够进行一些简单的日常活动。
言语能力得到了明显提高，能够进行简单的交流。
血压、血糖等指标逐渐稳定。
患者的家属对康复师的治疗效果非常满意。
总结：康复治疗是一项非常重要的治疗手段，对于脑梗塞等疾病的康复非常重要。
康复师需要根据患者的病情制定针对性的治疗方案，包括药物治疗、物理治疗、语言治疗等。
在治疗过程中，需要密切关注患者的病情变化，及时调整治疗方案。
经过一段时间的治疗，患者的病情得到了明显改善，这也证明了康复治疗的重要性。
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四、康复治疗记录
康复治疗记录是治疗师执行医师处方医 嘱情况的记录。每次给患者治疗后记录 能很好地观察患者治疗的情况及治疗后 的反应，同时也能反映治疗师的工作量， 对科研的基本数据和资料的收集也有非 常重要的作用。
记录的内容与要求如下：
1．治疗单上应填写患者的姓名、性别、年龄、科 别、床号、病历号等以便核对、统计和归档等。 2．记录的内容为治疗次数、日期、部位、方法、 剂量、时间、特殊反应(如局部有肿胀、烫伤、过 敏反应，以及心率、呼吸、脉搏、血压等全身反 应等)。 3．疗程结束后可进行疗效的评定，同时可进行一 些专项指标的观察与记录。 4．治疗师签名。
(1)身体伤病原发的部位及由此造成功能障碍的部位、范 围与时间。
(2)功能障碍的内容、性质和程度。 (3)功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响 。 (4)疾病的趋势与以往诊治的情况 。
过去史
指患者过去的健康情况及患过何种疾 病，应主要包括神经系统、骨关节与 肌肉系统、心血管系统、呼吸系统等。 重点记录与现在疾病的病情相关的病 史如外伤、手术等，以便了解患者之 前的基础功能水平。
二、病历书写
(一)住院病历 综合医院康复医学科的病历书写与
要求应符合卫生部病历书写规范的要求。 但由于康复医学有其自身特点和要求， 因此其病历的书写，也要充分反映出康 复医学的特点。
二、病历书写
住院病历的书写内容主要包括对患者 进行问诊、体格检查、功能评定、各 种实验室检查、影像学检查、临床诊 断、康复诊疗计划等几方面。
系统回顾
在标准的系统回顾病史中，康复医学 科医师应着重神经系统、心肺系统和 肌肉骨骼系统疾病的回顾。
个人史
包括精神状况、生活方式、饮食习惯、嗜好、 文化程度、专业、工作经历、收入、居住条 件等。
详细的个人史有助于了解患者康复治疗的依 从性，制定患者康复治疗的计划和康复目标， 并有助于对患者是否重返家庭或重返工作岗 位等进行咨询和指导。
家族史
了解家族遗传病史、家族成员的构成、 健康情况、经济情况及患者在家庭中 承担的责任和义务等。
心理社会史
目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对 疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心 理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针 对性的心理治疗奠定基础。
另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生 设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近 医疗和福利设施等情况。
诊断
包括临床诊断和功能诊断 ： 临床诊断：应根据临床各专科疾病的
诊断依据作出。 功能诊断：一般包括残损、残疾和残
障等水平的内容，目前我国尚无统一 的康复医学功能诊断的标准和名称。
康复诊疗计划
根据患者的临床诊断和功能诊断，对存在 有临床病症的应作相应的医疗处理，主要 还是针对康复患者主要的康复问题、功能 障碍情况及残存的能力，确立短期和长期 的康复目标，制订相应的康复治疗计划和 治疗方法。
一、康复病历的特点
康复医学科的诊疗对象主要是有功能障碍需要 全面康复的残疾人或（和）具有功能障碍的慢 性病、老年病患者，康复病历与其他临床科室 的病历不同，有其自身的特点，特别强调以功 能障碍和功能评定为中心。
康复病历的特点
1．以功能障碍为中心 2．重视功能评定 3．注重综合评估 4．强调三期评定
头部CT报告“右基底节出血”。
临床诊断: 脑出血（右基底节）恢复期
PT治疗记录
主要问题: 1．左上下肢运动功能Brunnstrom分级均3级，手指功能3级，辅 助手B； 2．左肩关节半脱位(2度), 左肩关节ROM受限，左肩部疼痛； 3．左侧肢体感觉减退； 4．站立位平衡差，左下肢负重能力差，行走障碍； 5．ADL小部分依赖。
第八章 康复医学科诊疗工作常规
河南推拿职业学院-康复系 李得荣
本章内容
第一节 康复医学科的病历和治疗处方书写常规 一、康复病历的特点 二、病历书写 三、治疗处方 四、康复治疗记录
第二节 康复医学科工作常规 一、医疗质量管理常规 二、治疗室工作常规 三、 治疗室安全规范 四、康复医学科仪器维护
第一节 康复医学科的病历和 治疗处方书写常规
一般资料
包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、 籍贯、民族、住址(或工作单位)、入 院日期、记录日期，病史陈述者(如患 者不能自述病史时，还要记录陈述者 与患者的关系)及可靠性等。
主诉
患者就诊时最主要的症状、功能 障碍及主要伴随症状，以及这些 症状持续的时间。
现、时间、 经过，症状出现的部位、性质与程度、症状的变化、伴随 症状，疾病的趋势与诊治的经过，并了解患者的适应情况。 康复病历要侧重描述以下几个方面：
二、病历书写
(二)门诊病历 按照门诊病历规范要求，其内容应包括： 主诉、现病史、既往史、查体和专科情 况(康复治疗处方应重点描述功能障碍的 主要表现)、相关辅助检查的结果、诊断、 处理方法(包括临床用药及康复处方)。
三、治疗处方
康复治疗处方就是康复医师向康复治疗师 下达的治疗医嘱。在处方中，应有诊断、 治疗目的和具体实施方法，如治疗部位、 治疗种类、剂量、时间、频度、次数、强 度及注意事项等。治疗处方能为治疗和管 理提供永久记录，在以后的治疗和疗效评 定中作为参考依据。
体格检查
应包括临床体格检查的全部内 容 ，重点注意以下方面： 1.骨关节与肌肉系统 2.神经系统
功能评定
根据不同的疾病和功能障碍进行评定 ： 脑卒中患者伴有偏瘫和失语症应进行偏瘫功能
评定、日常生活活动能力的Barthel指数评定、 功能独立性测量(FIM)、言语功能评定； 骨关节、肌肉或周围神经疾病应进行关节活动 度、肌力评定；脊髓损伤应进行感觉功能、运 动功能等专项评定。
附：PT治疗记录
姓名:张×× 性别:男 年龄:70岁 职业:干部(退休)
婚姻:丧偶 文化程度:大专 电话: ××××××
床号:16 住院号：××××××
单位: ××××××
住址: ××××××
2009年10月6日
首次记录
病情摘要:
脑出血后左侧肢体活动受限4月，伴左肩部疼痛2月。
既往有高血压病史20余年。