排水许可证申请表
污水排入排水管网许可申请表
5.临时排入排水管网许可证有效期为批准的施工时限，项目完工后需申请办理正式排入排水管网许可证；许可证许可内容发生变化时，申请单位应及时到原审批机关办理变更手续：许可证到期前，申请单位需到原审批机关办理延续或注销手续。
注意事项：
1.申请单位必须是建设单位。
2.市本级竣工验收项目污水排入排水管网许可纳入市建委窗口建设项目竣工验收并联审批办理。
3.项目雨、污水排水设施总平面图应包含以下内容：①雨水、污水管道布置、规格及排水走向：②沉淀池、化粪池、隔油池等污水处理设施位置、规格；③检查井位置、规格：④与市政雨、污水管网接管位置。
以下内容由窗II工作人员填写
□固定排水
□临时排水
申请资料清单
□项目雨、污水排水设施总平面图1份。
□申请单位组织机构代码证（或加我统•社会信用代码的营业执照）复印件1份。
□申请单位联系人身份证原件或复印件。
□水质检测机构出具的水质监测报告1份（化工、印染、医疗等特殊排水需提供）。
备注
请使用电脑编辑打印或正楷字体填写本申请表，加盖单位公章后报送。本行政许可的相关内容将在“信用中国网”和“成都信用网”进行公示，申请单位或个人需对申报内容的真实性、准确性和合法性负责，并承担相应法律责任。
污水排入排水管网许可申请表
申请单位名称（公章）
组织机构代码或社会信用代码
联系人及电话
项目情
项目名称
项目地址
排水口数量
雨水（口）污水（口）
排污许可证申请表（模板）
排污许可证申请表（模板）附件2排污许可证申请表（试⾏）（⾸次申请□延续□变更□）单位名称：注册地址：⾏业类别：⽣产经营场所地址：统⼀社会信⽤代码：法定代表⼈（主要负责⼈）：技术负责⼈：固定电话：移动电话：—3—企业盖章：申请⽇期：年⽉⽇—4—⼀、排污单位基本情况（⼀）排污单位基本信息表1 排污单位基本信息表—5—注：（1）指⽣产经营场所地址所在地邮政编码。
（2）2015年1⽉1⽇起，正在建设过程中，或者已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产⽣排污⾏为的，选“是”。
（3）指已投运的排污单位正式投产运⾏的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。
（4）、（5）指⽣产经营场所中⼼经纬度坐标，可通过全国排污许可证管理信息平台中的GIS 系统点选后⾃动⽣成经纬度。
（6）“⼤⽓重点控制区”指⽣态环境部关于⼤⽓污染特别排放限值的执⾏范围。
（7）总磷、总氮控制区是指《国务院关于印发“⼗三五”⽣态环境保护规划的通知》（国发〔2016〕65号）以及⽣态环境部相关⽂件中确定的需要对总磷、总氮进⾏总量控制的区域。
（8）是指各省根据《⼟壤污染防治⾏动计划》确定重⾦属污染排放限值的矿产资源开发活动集中的区域。
（9）是指各级⼈民政府设⽴的⼯业园区、⼯业集聚区等。
（10）是指环境影响评价报告书、报告表的审批⽂件号，或者是环境影响评价登记表的备案编号。
（11）对于按照《国务院关于化解产能严重过剩⽭盾的指导意见》（国发〔2013〕41号）和《国务院办公厅关于加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地⽅⼈民政府依法处理、整顿规范并符合要求的项⽬，须列出证明符合要求的相关⽂件名和⽂号。
（12）指⾸次申请排污许可证时，存在未批先建或不具备达标排放能⼒的，且受到⽣态环境部门处罚的排污单位，应选择“是”，其他选“否”。
（13）排污单位属于《固定污染源排污许可分类管理名录》中排污许可重点管理的，选择“重点”；简化管理的，选择“简化”。
排水许可证申请表
档案编号：（）–（）–（）
许可证
号码
排水许可证申请表
（换证、变更）
排水户名称（章）
填表日期
上海市松江区水务局
填表说明
1、“排水许可证申请表”封面“排水户名称”填写清楚后，要加盖排水户印章。
2、“所属行业类别”按下述分类、按实选择填写。
（1）种植业（101）、林业（102）、牧业（103）、副业（104）、渔业（105）
（2）制造业（201）、化工企业（202）、纺织印染（203）、自来水（204）、电力（205）、煤气（206）、建筑安装（207）、地质勘察（208）、（3）商业企业（301）、宾馆餐饮（302）、休闲娱乐（303）、文化教育（304）、科研设计（305）、医院（306）
（4）居民小区（401）、商住楼（402）、商办楼（403）、机关（404）
3、“总排水量”为“生产污水量”和“生活污水量”之和。
4、“管理名称”为外排管道名称，分“雨水管”、“污水管”和“合流管”三类。
“市政管道名称”也分为“雨水管”、“污水管”和“合流管”三类。
5、“主要污染物”按排水水质“检测报告”结果填写。
排水许可证申请表
（换证、变更用表）一.排水户基本情况
二.排水信息
填表人：填表日期：年月日
三、申请受理、审批情况：。
申请办理排水许可证所需材料
申请办理排水许可证所需材料
(《城镇污水排入排水管网许可管理办法》住房和城乡建设部令第21号
自2015年3月1日起实施)
（一）排水许可申请表（一式两份）
（二）排水户内部排水管网、专用检测井、污水排放口和口径的图纸及说明等材料（管网示意图A4*2，竣工图，专用检测井图）（三）按规定建设污水预处理设施的有关材料
（四）排水隐蔽工程竣工报告
（五）排水许可申请受理之日前一个月内由具有计量认证资质的水质监测机构出具的排水水质、水量检测报告；拟排放污水的排水户提交水质、水量预测报告
（六）列入重点排污单位名录的排水户应当提供已安装的主要水污染物排放自动监测设备有关材料
（七）法律、法规规定的其他材料（）。
排水许可证申请报告范文
一、前言随着我国城市化进程的加快，城市排水设施的建设和管理日益重要。
为确保城市排水设施的安全运行，保护城市水环境，根据《城镇排水与污水处理条例》及《城镇污水排入排水管网许可管理办法》等法律法规，我单位（以下称“申请单位”）特向贵局申请办理排水许可证。
现将有关情况报告如下：二、申请单位基本情况1. 单位名称：XX科技有限公司2. 单位地址：XX市XX区XX路XX号3. 法定代表人：XXX4. 经营范围：生产、销售XX产品5. 单位性质：有限责任公司三、排水设施及污水排放情况1. 排水设施：申请单位现有排水设施包括污水管网、检查井、泵站等，总长度为XX米。
2. 污水排放情况：申请单位生产过程中产生的污水经污水处理设施处理后，达标排放至城市排水管网。
日排放污水量为XX立方米，主要污染物包括COD、BOD5、SS等。
四、污水处理设施及达标排放情况1. 污水处理设施：申请单位采用XX污水处理工艺，处理规模为XX立方米/日。
主要处理设施包括调节池、反应池、沉淀池、污泥浓缩池等。
2. 达标排放情况：申请单位污水处理设施运行稳定，各项污染物排放指标均达到国家或地方排放标准。
具体指标如下：- COD排放浓度：XX mg/L- BOD5排放浓度：XX mg/L- SS排放浓度：XX mg/L五、排水许可证申请理由1. 符合法律法规要求：申请单位严格按照《城镇排水与污水处理条例》及《城镇污水排入排水管网许可管理办法》等法律法规，申请办理排水许可证。
2. 保障城市排水设施安全运行：申请单位污水处理设施运行稳定，各项污染物排放指标达标，申请办理排水许可证有利于保障城市排水设施的安全运行。
3. 保护城市水环境：申请单位污水达标排放，申请办理排水许可证有利于保护城市水环境。
六、排水许可证申请承诺1. 申请单位承诺严格遵守《城镇排水与污水处理条例》及《城镇污水排入排水管网许可管理办法》等法律法规，确保污水处理设施正常运行，污染物排放达标。
城镇污水排入排水管网许可申请表填写指南
城镇污水排入排水管网许可申请表填写指南一、封面1.申请编号、受理编号、申请时间、受理时间等由工作人员填写。
2.申请单位（章）一行填写申请单位名称，应与工商营业执照、组织机构代码证等名称证明文件一致，加盖公章应清晰完整。
3.排水户名称一行填写实际排放污水的单位（公司）名称，该项与“申请单位”可能不同，例如：“常州XX有限公司”（申请单位，在我市有多个厂区）现为其在新北区的“XX工厂”（排水户）申请时，两者不同。
4.申请类别，见申请表“填写说明”。
二、基本情况1.基本情况各栏均应填写，数值为零时应填写阿拉伯数字“0”，该项内容没有的应填写“无”。
2.排水户业务类型如需勾选“其他”项，请先咨询工作人员。
3.排水户地址应按街巷编号地址填写，格式如下：“常州市XX区XX路（XX街道）XX号”。
4.用水量一栏和排水量一栏应根据该项目给水排水设计说明、环境影响评价文件、水行政主管部门批准的自备水源使用量等填写，并提供相关证明供核实。
5.预处理方式一栏，有预处理设施的应勾选“有”，并选择“自行处理”或“委托处理”，预处理工艺应按环境影响评价文件、预处理设施设计方案所述填写。
6.排水户“用地面积”、“总建筑面积”一栏，应按该项目（或租用建筑）的建设项目设计方案总平面图“主要经济技术指标”一栏或其他相关材料填写。
7.主要产品或服务、主要原料、主要生产工艺及水污染物产生流程（框图）、污水预处理工艺流程（框图）应按环境影响评价文件、预处理设施设计方案等填写。
三、排水管网情况1.排水管网情况应根据经排水管理部门审核的排水方案（图纸）填写。
对于尚处于环评期的新建项目，排水管网情况可暂不填写，待项目排水工程施工前按经审核的图纸填写。
2.雨水排水口可不填写。
3.排水口编号应按两位阿拉伯数字编号，如“01”，一般地，一个排水户仅应设置一个排水口（排入市政污水管道的排水口）。
4.排水量应按环境影响评价文件填写该排水口的排水量。
5.排水去向（道路名称）、检测装置情况等由工作人员填写。
排污许可证申请表(造纸)
排污许可证申请表（试行）（首次申请）单位名称：注册地址：行业类别：造纸生产经营场所地址：统一社会信用代码：法定代表人（主要负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：企业盖章：申请日期：年月日一、排污单位基本情况表1 排污单位基本信息表（2）xxxx年1月1日起，正在建设过程中，或者已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。
（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。
（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过排污许可管理信息平台中的GIS 系统点选后自动生成经纬度。
（6）“大气重点控制区”指生态环境部关于大气污染特别排放限值的执行范围。
（7）总磷、总氮控制区是指《关于印发生态环境保护规划的通知》（〔2016〕65号）以及生态环境部相关文件中确定的需要对总磷、总氮进行总量控制的区域。
（8）是指各省根据《土壤污染防治行动计划》确定重金属污染排放限值的矿产资源开发活动集中的区域。
（9）是指各级设立的工业园区、工业集聚区等。
（10）是指环境影响评价报告书、报告表的审批文件号，或者是环境影响评价登记表的备案编号。
（11）对于按照《关于化解产能严重过剩矛盾的指导意见》（〔2013〕41号）和《办公厅关于加强环境监管执法的通知》要求，经地方依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。
（12）指首次申请排污许可证时，存在未批先建或不具备达标排放能力的，且受到生态环境部门处罚的排污单位，应选择“是”，其他选“否”。
（13）排污单位属于《固定污染源排污许可分类管理名录》中排污许可重点管理的，应选择“重点”，简化管理的选择“简化”。
（14）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或者其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中包括自备电厂的排污单位，应当在备注栏对自备电厂进行单独说明。
城市排水许可申请表
城市排水许可申请表1. 申请单位信息申请单位名称：申请单位地址：联系人姓名：联系电话：电子邮箱：2. 申请排水许可的环境信息a) 排水点基本情况：名称：位置：经度：纬度：海拔高度：b) 排放方式：直接排放/间接排放是否存在再生水利用：c) 排水产生情况：年度排水量（立方米）：主要污染物种类及浓度：排水水质标准及管理要求：3. 申请排水许可的理由和必要性请简要叙述申请排水许可的理由，包括但不限于以下方面： a) 企业角度：- 公司经营项目及相关产业背景- 排水处理设施建设情况和运行状况- 污水排放对环境的影响b) 社会角度：- 排水对周边居民、生态环境的影响- 公司对环境的责任承担情况- 近年来的环境保护工作及成果4. 排水治理设施描述请描述排水治理设施的具体情况，包括但不限于以下方面： a) 设施名称及功能：b) 设施位置及规模：c) 设施设计、施工、使用管理情况：d) 设施运行情况及监控措施：e) 设施对照标准排放水质的达标情况：5. 相关材料清单请列举以下相关材料，并附上复印件：a) 申请单位的法定登记证件b) 环境影响评价文件c) 排污许可证原件及复印件d) 排水设施的设计图纸及验收报告e) 监测报告、检测数据等相关证明材料6. 申请人声明与承诺a) 本人所填写的内容和提供的材料均真实、准确、完整b) 本申请表中的陈述和提交的材料不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏c) 本人同意接受监督与核查，并按相关法律法规履行义务d) 若申请获批，本人将严格按照许可条件开展排水活动，并接受相关部门的监督管理申请人姓名：申请日期：。
1-办理排水许可证所需材料及申请书
城市排水许可证核发1．事项名称：城市排水许可证核发2．办理主体：浦口区城市管理局3．办理依据：《国务院对确需保留的行政审批项目设定行政许可的决定》（国务院第412号令）《南京市城市排水管理条例》4．办理条件：排水户水质必须符合«污水排入城市下水道水质标准»（CJ3082－1999）和«污水综合排放标准»（GB8978－1996）以及地方有关标准。
5．数量：无限制6．申请人需提交的全部材料：Ⅰ办理排水许可证：（1）排水许可申请书；（2）有资质的检测机构出具的水质检测报告；（南京市城市排水监测站钟阜路39号，025-********）83468286,136********刘主任（3）本单位的平面布置图、排水管网图以及与城市排水系统连接的节点图；（4）建设工程排水户办理排水许可申请，还应当提交建设项目立项批文、建设工程规划设计要点和建设工程规划许可证及附图。
（5）组织机构代码证复印件。
7．办理程序或流程：（1）申请者向浦口区行政服务大厅区城管局窗口提交书面申请及有关材料；（2）区城市管理局依法进行审查，在20个工作日内做出行政许可决定；（3）发放排水许可证或临时排水许可证。
10．受理部门：浦口区行政政务大厅城管局窗口11．受理地址：江浦街道龙华路12．受理部门电话：58287096，58111655 5811165513．办理部门：区城市管理局市政绿化管理科14．办理部门地址：文德东路14号申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：城市排水许可申请表排水户名称（章）排水项目名称填表日期申请类别：首次申请〔〕延期申请〔〕填写说明1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。
2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
3、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写。
污水排入排水管网许可证核发、延续申请表-示例表格
受理号：
城市排水许可申请表
申请单位印章：
申请类别：█首次申请□延期申请
填写说明
1、排水户申请人必须如实填写本表，申请表封面必须加盖单位公章。
2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，字迹要求端正工整，不得潦草、涂改。
3、本表一律使用中文填写（化学式可用英文），数字均使用阿拉伯数字。
4、“受理号”由发证机关填写；“基本情况”部分由排水户申请人填写。
5、“基本情况”部分，“施工排水”的申请时间不得超过施工期限；“生活排水”及“工业排水”的最长许可时间为5年，有效期届满30日前可向我局申请办理延期手续；“排水量统计”应如实填写，并提供相关依据；“污水处理方式”如是“自行处理”，请注明污水处理工艺，如是“委托处理”，请提供污水委托处理合同。
6、“排水户排水水质情况”部分，应由具有计量认证资格的排水监测机构填写并加盖有效印章。
（仅工业排水需要填写）
一、基本情况：
二、排水户排水水质情况：
三、审核、审批情况：。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
排水许可证申请表一、基本信息
申请单位：____________________
单位地址：____________________
联系人：_____________________
联系电话：____________________
二、排水信息
1. 排水单位名称：____________________
2. 排水单位地址：____________________
3. 排污口位置及编号：____________________
4. 排水方式：（√选择）
◻直接排水
◻间接排水
◻其他（请注明）：____________________ 5. 排水类型：（√选择）
◻生产废水
◻生活污水
◻雨水
◻其他（请注明）：____________________
6. 排水口情况
6.1 排水口直径：____________________
6.2 排水管道长度：____________________
6.3 排水方式：（√选择）
◻地下
◻地表
◻管道
◻其他（请注明）：____________________
6.4 是否有废水处理设施：（√选择）
◻是
◻否
如是，请提供废水处理设施的详细信息及运行情况。
三、排水污染物信息
1. 污染物种类及排放量（单位：吨/年）
_____________________________________________________________ ___________
_____________________________________________________________ ___________
_____________________________________________________________ ___________
_____________________________________________________________ ___________
_____________________________________________________________ ___________
_____________________________________________________________ ___________
_____________________________________________________________ ___________
_____________________________________________________________ ___________
_____________________________________________________________ ___________
四、环境影响评价报告
请提供针对排水对周边环境的影响评价报告，包括但不限于以下内容：
1. 排水对地下水、地表水和土壤的污染情况分析；
2. 排水对周边生态系统的影响评估；
3. 废水处理设施的运行效果及达标情况。
五、其他相关材料
请提供以下材料（如适用）：
1. 排污许可证或相关证明文件复印件；
2. 排水管道的设计图纸；
3. 废水处理设施使用和维护记录；
4. 排水和废水监测报告；
5. 其他补充材料：____________________
六、申请人声明
本人声明以上填写的信息真实、准确，并愿意承担由其不实信息所导致的一切后果。
申请人签名：____________________
日期：____________________
请将填好的申请表及相关材料邮寄至：
________________________
________________________
________________________
注：本申请表一式两份，申请人保留一份备案。
申请材料不予退还，请妥善保存。
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以上为排水许可证申请表的内容，申请单位可根据具体需求进行填写。