科室质量与安全小组制度、职责

质量与安全管理考核办法

一、科室质量与安全管理小组工作制度

（一）各科室主任为科室质量与安全管理第一责任人。

（二）根据医院质量与安全管理方案，制定科室质量与安全管理的工作目标、工作计划、并认真落实。

（三）把基础质量、环节质量、终末质量的控制作为质量管理重点，杜绝安全隐患。

（四）各科室要严格执行医院的各项规章制度，并对制度的落实情况尤其是核心制度的落实情况进行检查。

（五）各科室根据各委员会要求及院级检查组的考核标准，制定本科室质控标准，临床各科室做好医疗、护理、院感、病历、服务等方面的质量自查工作；医技科室要做好对各种检查申请单、报告单、工作环节、工作流程等方面的自查。

（六）每次自查均有记录，有评价、有整改措施，且能够运用质量管理方法和工具实现质量的持续改进。

（七）每月召开一次科室质量与安全工作讨论会并做好记录。会议主要内容包括：

1、针对本月检查和工作中发现的问题，认真分析原因，制定整改措施，并对上月的整改情况进行评价，体现科室质理与安全管理工作的持续改进。

2、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析，自我查找医疗隐患，制定改进方案。

3、外系科室对手术质量进行评价，将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。

（八）组织科室的质量与安全教育，有记录。

二、科室质量与安全管理小组工作职责

（一）各科质量与安全管理小组由科主任、护士长和其他相关人员 3-5 人组成。负责本科室工作质量的日常检查、评价和分析。并有实施记录。

（二）确定科室质量与安全管理重点监控项目。

（三）结合本专业特点及发展趋势，按照国家诊疗规范，完善本科室的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。

（四）依据医院质量与安全管理计划，制定本科室的培训计划并实施，定期培训相关内容，要求掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规。

（五）临床质控重点内容是：质理与安全管理制度落实情况、科室各种医疗文件书写质量、患者安全目标的落实情况、药物使用规范及治疗方案的合理性、诊疗规范和技术操作常规的落实情况，从各个环节中发现存在的主要问题，并提出整改意见，并进行整改评价。

（六）医技科室应规范各种操作，定期校正各种仪器，加强危急值报告制度的落实。

（七）对本科室质量与安全管理情况进行自查，每月召开一次质量与安全管理讨论会（科室质控会），针对自查问题，提出整改措施，并做好记录。

（八）参加医院质量管理会议，反映问题。

为加强医院质量与安全管理 , 结合我院实际情况，对临床医技质量与安全管理的考核工作进行调整，具体办法如下：

一、考核方法

（一）科室质量自查

1、建章立制，每月自查

根据医院《科室质控小组工作制度》、《科室质控小组工作职责》、《医院质量与安全管理考核办法（临床医技）》等，

结合科室工作特点，制定本科室的质量与安全管理工作制度、工作计划，成立科室质控小组，制定自查方案，每月至少一次，对医疗、护理、院感自查及整改措施落实情况进行评价，对科室其他方面的综合质量进行自查，收集质量相关数据与指标。

2、召开科室质量与安全管理讨论会，对各组整改落实情况进行评价，对自查问题及科室相关数据与指标进行分析，做好会议记录，以体现持续改进。

3、建立科室质控记录本，记录自查内容与会议记录，于每月 20 日前完成，占全面质量考核 5 分。

（二）院级质量考核

1、质量考核分组

根据各职能部门分工，院级质量检查分为 16 个考核组：

（1）质控组：主要考核科室质控、不良事件、相关知识培训，占全面质量考核10分（包括科室质控 5 分），质管科负责；

（2）医疗组：主要考核医疗、病历、输血、三基培训等内容，占全面质量考核 15 分，医务科负责；

（3）护理组：主要考核病房质量、护理文件、危重病人护理及重点部门相关内容，占全面质量考核 15 分，护理部负责；

（4）院感组：主要考核医院感染、消毒隔离、手卫生及医疗废物等内容，占全面质量考核 15 分，院感科负责；

（5）药学组：主要检查临床科室备用药品，占全面质量考核 5 分，药学部负责；

（6）纠纷协调组：对科室各类投诉、医疗缺陷、协议纠纷等进行考核，占全面质量考核 5 分，医患办负责；

（7）门诊管理组，主要考核门诊医疗护理、劳动纪律、

环境卫生等内容，占全面质量考核 5 分，门诊部负责；

（8）优质服务组：主要考核遵纪守法、劳动纪律、患者回访及满意度调查工作，占全面质量考核 5 分，优服办负责；

（9）环境组：主要考核各科环境卫生情况，占全面质量考核 5 分，院办室负责；

（10）防保组：主要考核传染病上报及防护措施，占全面质量考核 2 分，防保科负责；

（11）安保组：主要考核防火、治安等安全工作，占全面质量考核 2 分，保卫科负责；

（12）住院管理组：主要考核医保、新农合及欠费、退费项目，占全面质量考核 4 分，

住院处负责；

（13）科教组 : 主要考核科室教学、继续教育及住院医师规范化培训工作，占全面质

量考核 3 分 , 科教科负责；

（14）设备组:主要考核科室设备管理及培训情况，占全面质量考核2分，器械科负责；

（15）宣教组 : 考核科室通讯上报、标识规范及文化建设情况，占全面质量考核 1 分，

宣教科负责；

（16）信息组 : 主要考核临床科室出院卡片、医技科室工作量的报表及临时根据需求

填报的数据报表，占全面质量考核 1 分，信息科负责。

院级质量考核于每月 30 日前完成，相关职能科室的主任（科长）为质量检查考核组

的第一责任人。

2、质量考核标准

各负责科室按照各自分组，制定质量考核标准，考核

标准以百分计算，考核内容与《三

级综合医院评审标准细则》相符或涵盖其内容。

3、质量考核形式

按照各自考核标准，各组每月至少进行一次全院范围的质量考核，并将考核及扣分

情况于每月底前报质管科。质管科审核后汇总数据，按照质量考核分值予以换算，并于

每月 10 日前报财务科，与各临床医技科室奖金挂钩。

（三）督导组质量考核

由质管科组织督导组成员，每月至少组织1次督导组质量考核，对存在问题进行分析，

对整改落实情况进行评价，每月 10 日前完成，占全面质量考核 5 分。

质量考核督导组组长：信栓力

副组长：申子路、张晓林

成员：李艳芳、刘晋宁、商淑梅、张玉英、黄亚文、丁杰、宋启良等。

秘书：祝春燕

二、质量考核说明与要求

（1）临床医技科室质控小组自查每月一次，自查必须有详细的记录，记录内容为：

检查时间、参加人员、检查项目、存在问题、改进措施，落实评价；

（2）相关职能科室要根据“三级综合医院评审标准实施细则”，认真制定好本部门

质量检查考核标准。并按标准认真进行质量考核，不能只是走过场走形式。考核结果及

时反馈相关科室，对发现问题提出整改建议，督促相关科室落实。签字后的考核表一式

YZ-ZGK-GZZD：邯郸市第一医院质量与安全管理考核办法

制定日期：2013 年 9 月修订日期：第一版

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两份，职能科室及临床医技科室各留存一份。

（3）质管科每季度对质量考核中存在的问题进行汇总、分析、评价，并召开质控预

备会，分析问题原因，制定整改措施，形成质量报告，上报主管院长，由主管院长提交

院长办公会，同意后，在质控例会上进行反馈，以实现质量持续改进。

（4）扣分原因与扣分情况解释权归各检查组。

三、质量考核与奖金核算

质量考核分数与奖金挂勾，具体核算按照财务科相关规定执行