冠心病合并房颤患者抗栓管理共识
冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》(2020)要点
冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》(2020)要点冠心病和心房颤动（房颤）具有多种相同的危险因素，因此两种疾病常常同时存在。
冠心病患者合并房颤的比例为6%～21%，房颤患者合并冠心病的比例为20%～30%。
为了减少心肌缺血事件，冠心病患者需要进行抗血小板治疗，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需要口服抗凝药物（OAC）治疗以减少卒中等血栓栓塞事件。
当冠心病和房颤同时存在时，联合应用抗血小板和抗凝治疗可以有效减少缺血和血栓栓塞事件，但也会增加出血风险。
因此，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点问题。
一、血栓栓塞/卒中风险血栓栓塞事件是房颤致死、致残的主要原因，而卒中则是房颤栓塞最常见的表现类型。
房颤患者的血栓栓塞风险是连续且不断变化的，应定期进行评估。
目前推荐对所有非瓣膜性房颤（NVAF）患者采用CHA2DS2VASc评分进行血栓栓塞风险评估。
对于冠心病合并NVAF患者，推荐如下抗凝治疗方案：（1）CHA2DS2VASc评分≥2分（男性）/3分（女性）的患者应进行长期抗凝治疗；（2）对于依从性较好、CHA2DS2VASc评分为1分（男）/2分（女）的患者也建议进行抗凝治疗；（3）CHA2DS2VASc评分为分（男）/1分（女）的患者应避免抗凝治疗，预防血栓栓塞。
阵发性房颤与持续性或永久性房颤危险性相同，抗凝治疗的方法均取决于患者的危险分层。
瓣膜性房颤具有明确的抗凝适应证，无需再进行血栓栓塞风险评估。
二、缺血/血栓形成风险心脏缺血事件最强的预测因素是近1年内发生过缺血事件。
既往有急性冠状动脉综合征（ACS）病史的患者缺血事件风险远远高于稳定性冠心病患者，且对于支架置入的患者同样适用。
高龄、糖尿病、慢性肾脏病、弥漫性冠状动脉病变、左心室射血分数低、支架选择不合理等均是缺血事件的重要危险因素。
可以采用SYNTAX、SYNTA II或GRACE评分对PCI合并房颤患者进行缺血事件风险评估。
三、出血风险出血风险与抗栓药物及抗栓治疗强度有关。
冠心病合并房颤患者PCI术后抗栓策略(全文)
冠心病合并房颤患者PCI术后抗栓策略（全文）目前冠心病患者进行经皮冠状动脉介入治疗术（ＰＣＩ术），非常普遍，指南要求PCI术后必须双联抗血小板治疗预防支架内血栓形成。
可是在临床中，很多PCI术后的患者同时合并房颤，对于存在血栓栓塞中危或高危因素的房颤患者，指南中建议应用华法林抗凝治疗预防脑卒中。
当冠心病合并房颤患者行PCI术后，应用华法林+ 阿司匹林+ 氯吡格雷的“三联”抗栓治疗，理论上是一种既可以预防房颤卒中高危人群的血栓栓塞事件，又可以预防支架内血栓的治疗方案，可是三联抗栓治疗会增加出血的风险。
那么在临床工作中怎么针对不同特点的患者进行抗栓策略的选择呢，成为大家讨论的热点，我们综合分析近年的各类指南来讨论如何选择正确的抗栓策略。
一、房颤患者的卒中及出血风险评估以前房颤的危险因素分层方法是CHADS2评分方法，该法缺点是没有认识到风险是一个连续的统一体，主要着重选择高危患者抗凝。
ESC2010房颤指南中引入了新的评估方法CHA2DS2VASC，又称“九分”评估方法，从房颤患者主要危险因素和次要危险因素进行评分。
指南趋于提高抗凝治疗地位，评分强调90％的患者需要接受抗凝治疗。
ESC2010房颤指南建议直接根据危险因素选择抗栓治疗策略，存在一个主要危险因素或两个以上临床相关的非主要危险因素，即CHA2DS2VASc积分≥2分者需服用华法林；存在一个临床相关的非主要危险因素，即CHA2DS2VASc积分为1分者，服华法林或阿司匹林均可，但优先推荐华法林；无危险因素，即CHA2DS2VASc积分0分者，可服用阿司匹林或不进行抗栓治疗，优先推荐不抗栓。
对于卒中危险因素较多的房颤患者，特别是高龄房颤患者，口服华法林治疗中出血风险性评估，是基于欧洲心脏调查房颤研究和SPORTIF Ⅲ、SPORTIF Ⅳ两项临床试验，ESC2010房颤指南建议应用HAS－BLED出血风险积分评价房颤患者的出血风险，积分≥3分时提示“高危”。
冠心病合并房颤的抗栓治疗
联合抗栓治疗是指同时使用抗血小板和抗凝药物进行治疗的方 法。
联合抗栓治疗适用于冠心病合并房颤且具有高血栓风险的患者 ，通过同时抑制血小板聚集和凝血酶活性，降低血栓形成的风
险。
适用于冠心病合并房颤且具有高血栓风险的患者，如年龄较大 、伴有高血压、糖尿病等慢性疾病的患者。
联合抗栓治疗期间应密切监测凝血功能和血小板计数，以及时 调整药物剂量，避免出现出血或血栓形成的风险。
冠心病与房颤的相互影响
冠心病可能导致心房 缺血和纤维化，进而 引发房颤。
相互影响：冠心病和 房颤可相互促进，形 成恶性循环。
房颤可能导致心房血 栓形成，进而引发动 脉栓塞和脑卒中等并 发症。
CHAPTER 02
抗栓治疗的重要性
血栓形成与栓塞过程
血栓形成
血栓是在血管内壁损伤或血液高 凝状态下，由血小板和凝血因子 聚集形成的固态血块。
预防性治疗
抗栓治疗是一种预防性治疗措施，可 以在未发生血栓前就开始使用，以降 低血栓形成的风险。
CHAPTER 03
抗栓治疗的方法与选择
抗血小板治疗
总结词
抗血小板治疗是冠心病合并房颤患者常用的抗栓治疗方法 ，通过抑制血小板聚集，降低血栓形成的风险。
适用人群
适用于冠心病合并房颤的患者，特别是已经发生过血栓或 心肌梗死的患者。
详细描述
常见的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛 等，这些药物能够抑制血小板表面的受体，阻止血小板聚 集，从而预防血栓形成。
使用注意事项
抗血小板治疗期间应定期监测血小板计数，避免过度抑制 血小板导致出血风险增加。
抗凝治疗
总结词
详细描述
抗凝治疗是通过抑制凝血酶的活性，预防 血栓形成的一种治疗方法。
冠心病合并心房颤动患者抗栓治疗方案策略
• 冠心病与心房颤动的关联性 • 抗栓治疗的重要性 • 抗栓治疗方案的选择 • 治疗方案策略的制定 • 抗栓治疗的监测与注意事项 • 结论与展望
01
冠心病与心房颤动的关联性
冠心病与心房颤动的病理关系
冠心病与心房颤动均为心血管 疾病，两者在病理生理机制上 存在一定的关联。
患者的风险并提高治疗效果。
对未来研究的展望
需要进一步研究冠心病合并心房颤动 患者的病理生理机制，以深入了解该 疾病的发病机制和进展过程。
需要关注冠心病合并心房颤动患者的 长期预后，研究抗栓治疗对患者生存 率和生活质量的影响。
需要开展更多临床试验，以评估新型 抗栓药物在冠心病合并心房颤动患者 中的疗效和安全性。
冠心病合并心房颤动患者的死亡率较 高，预后较差。
02
抗栓治疗的重要性
抗栓治疗的目的和意义
01
02
03
预防血栓形成
通过抗栓治疗，可以抑制 血小板聚集和血栓形成， 从而降低心脑血管事件的 风险。
改善症状
抗栓治疗可以改善冠心病 合并心房颤动患者的症状， 如心绞痛、呼吸困难等。
提高生存率
通过有效的抗栓治疗，可 以降低患者的死亡率，提 高生存率。
ACE抑制剂
依那普利、雷米普利等ACE抑 制剂可扩张血管，降低血压，
减少心血管事件发生。
非药物治疗方案
PCI治疗
对于药物治疗效果不佳的患者， 可以考虑经皮冠状动脉介入治疗 （PCI），通过球囊扩张和支架
植入改善冠状动脉血流。
CABG治疗
对于多支冠状动脉病变的患者， 可以考虑冠状动脉搭桥手术
（CABG），通过移植血管建立 新的血供通道。
心房颤动合并冠状动脉性心脏病患者的抗栓管理(2020完整版)
心房颤动合并冠状动脉性心脏病患者的抗栓管理（2020完整版）心房颤动（简称房颤）是最常见的心律失常。
从2001年到2012年，中国房颤患病率增长了20倍[1]；2017年CHEST分析显示，我国房颤患病率约为0.37％~3.75％[2]。
绝大多数房颤患者具有较高的卒中风险，需要长期服用口服抗凝药（oral anticoagulation, OAC）。
然而，约17%～46.5%的房颤患者同时合并冠状动脉性心脏病（简称冠心病），5%~15%的患者需要接受经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）[2]，因而需要同时接受抗血小板治疗。
我国房颤患者抗凝率远低于全球平均水平，对于出血风险的担忧是其中的重要原因之一；而合并抗血小板治疗无疑会加重出血风险，那么临床中我们该如何面对这一问题。
笔者将根据最新指南和本中心经验来谈谈房颤合并冠心病的抗栓策略。
1. 根据疾病分型选择药物方案房颤指南建议，根据CHA2DS2-VASc评估结果（充血性心力衰竭1分、高血压1分、≥75岁计2分、糖尿病1分、卒中1分、血管疾病1分、65~74岁计1分，女性1分），评分≥2分的男性（或≥3分的女性）患者应该长期应用OAC[4, 5]。
在此基础上，若患者同时存在不需要接受PCI的慢性冠脉综合征和PCI一年之后的情形，则仍可考虑单用OAC[4,6]；而当患者合并急性冠脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）和/或PCI一年之内的情况时，则需要联合抗凝和抗血小板治疗。
2．联合抗栓方案的选择现有临床证据表明，与三联抗栓治疗（triple antithrombotic therapy, TAT；阿司匹林+P2Y12 抑制剂+OAC）相比，早期停用阿司匹林可明显降低患者出血事件风险，同时并不会显著增加缺血事件，因而出现了OAC 联合P2Y12 抑制剂的双联抗栓治疗（double antithrombotic therapy, DAT）方案[7]（见表1）。
最新共识冠心病合并房颤抗栓治疗的11条原则
对于经济困难的患者，应积极寻求社会支持 和援助，减轻患者的经济压力。
原则九：关注并发症预防和处理
在抗栓治疗过程中，应密切关注可能出现的并发症， 如出血、血栓形成等。
对于出现并发症的患者，应及时采取相应的治疗措施 ，防止病情进一步恶化。同时，应加强对患者的监测 和随访，确保治疗的安全性和有效性。
04
临床实践与案例分析
典型案例分析
案例一
患者，男性，70岁，冠心病合并阵发性房颤。经过评估，患者适合使用NOACs进行抗 栓治疗。治疗过程中，患者房颤发作频率和持续时间显著减少，且未出现严重出血事件
。
案例二
患者，女性，65岁，冠心病合并持续性房颤。根据患者病情和医生建议，选用华法林 进行抗栓治疗。经过一段时间的治疗，患者房颤症状得到控制，但需注意定期监测INR
方案。
挑战与解决方案探讨
挑战一
如何平衡抗栓治疗的效果与出血风险？解决方案包括：仔细评估患者的出血风险，选择合 适的抗栓药物和剂量；对于高危患者，可考虑使用质子泵抑制剂等降低胃肠道出血风险的 药物。
挑战二
如何应对患者合并多种疾病时的抗栓治疗？解决方案包括：综合考虑患者的病情和合并症 情况，制定个体化的治疗方案；加强多学科团队协作，共同管理患者的抗栓治疗和其他疾 病治疗。
供辅助决策支持。
个体化治疗推荐
基于大数据和人工智能技术，为患 者提供个体化的抗栓治疗方案推荐 ，提高治疗效果和患者生活质量。
远程监测与管理
借助人工智能技术，实现患者远程 监测和管理，及时发现并处理抗栓 治疗过程中的问题，提高患者安全 性和依从性。
THANKS
感谢观看
抗血小板药物研发
针对血小板活化的不同环 节，研发新的抗血小板药 物，提高抗血小板治疗的 效果。
冠心病合并心房颤动患者抗栓治疗方案策略
根据
积分≥ 3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查
冠心病患者 抗血小板治疗策略
稳定型心绞痛
所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用阿 司匹林（75-100mg/d），不能耐受阿司匹 林的患者，可改用氯批格雷（75mg/d）作 为替代治疗。
ACS 抗血小板治疗的指南
总的原则： ? 不论采取何种治疗方案，都应给以双重抗血小板治疗 ? 尽早使用 ? 给以负荷剂量 ? 长期使用，最好一年，尤其是植入支架患者
冠心病合并心房颤动患者 抗栓治疗策略
冠心病
抗血小板治疗 ↓心血管事件
疗效
风险
心房颤动
抗凝治疗 ↓血栓栓塞事件
房颤患者抗凝治疗策略
风险评估（2010年ESC房颤指南）
? 非瓣膜病房颤的血栓栓塞风险评估 CHA2DS2-VASc评分
? 出血风险评估 HAS-BLED评分
CHA2DS2-VASC评分
冠心病合并房颤患者的抗栓治疗-PPT课件
ACTIVE-W n=6,706
100%
Connolly S et al. Lancet 2019;367:190312
50%
0
–50%
(ACTIVE--A)
C u m u la tiv e H a z a r d R a te s
0.4
H R =0.89 (0.81-0.98) p=0.014
冠心病合并房颤患者的抗栓治疗
首都医科大学附属北京朝阳医院
杨新春
一、房颤的危害
房颤的危害－－死亡率增加
Odds Ratio for Death
1.2-1.8
70%
Percent of subject died in follow-up men 50% 30%
1.5-2.2
男性死亡率增加1.9 倍 女性死亡率增加1.5 倍
• 抗凝治疗中ICH的发生造成严重危害
Hart RG et al. Stroke 2019;36:1588–93
发生ICH 的危险因素 ---无论是否抗凝
已肯定的因素
• 抗凝的强度 • 年龄 >75 岁 • 高血压 (收缩压 >160 mm Hg) • 脑血管疾病
可能因素
• 与 aspirin 合用 • 脑血管淀粉样病 • 吸烟和饮酒
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冠心病合并房颤患者抗栓管理共识发布，6个问题划重点冠心病与房颤合并存在临床中并不少见。
冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%，房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%。
针对冠心病合并房颤患者，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床医生关心的话题。
近日，《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》发布，以解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践问题。
ACS和/或PCI合并房颤，PCI术中如何使用抗栓药物？
图1 心房颤动患者PCI术中抗栓策略
1.抗血小板
所有OAC治疗的房颤患者在发生ACS后应立即口服负荷剂量阿司匹林（100~300 mg），然后维持剂量为75~100 mg/d。
在已了解冠状动脉解剖结构或紧急情况下，如很可能行PCI，可考虑采用P2Y12受体拮抗剂进行预处理；在不了解冠状动脉解剖结构时，应延迟至行PCI时再使用P2Y12受体拮抗剂进行预处理。
P2Y12受体拮抗剂应首选氯吡格雷。
2.抗凝
维生素K拮抗剂（VKA）：对于VKA治疗且行冠状动脉造影和/或PCI的患者，术前通常无需停用VKA，但需查INR。
术中监测活化凝血时间（ACT），采用低剂量（30~50 U/kg）普通肝素治疗，维持ACT≥225 s。
NOAC：对于NOAC治疗的患者，急诊PCI无需中断NOAC。
而择期PCI则可考虑在术前停药，停药时间取决于使用的药物和肾功能（通常术前停药12~24 h，达比加群酯经肾脏清除率较高，肾功能不全者需考虑延长术前停药时间）。
PCI 术后早期，如当天晚上或次日早晨，建议开始NOAC（术前剂量）治疗。
ACS和/或PCI术后房颤患者，抗栓药物如何选择？
PCI围术期需在双联抗栓治疗基础上加用阿司匹林（三联治疗）直至出院。
对于高缺血/血栓栓塞和低出血风险的患者，出院后阿司匹林可继续使用至术后1个月。
推荐大多数患者出院后采用OAC+P2Y12受体拮抗剂的双联抗栓治疗，大多数患者应考虑在术后1年时停用抗血小板治疗，继续给予卒中预防剂量的OAC。
具有抗凝指征的房颤患者如无禁忌证，应终生持续抗凝治疗。
图2 需OAC治疗的心房颤动患者PCI围术期抗栓管理流程
如无禁忌证，大多数冠状动脉支架术后合并房颤患者应首选NOAC，而非VKA。
表1 ACS和/或PCI合并心房颤动患者NOAC的给药方案
PCI术前使用VKA的患者，在患者INR控制良好且无血栓栓塞/出血并发症的前提下术后可继续使用VKA；合并中重度二尖瓣狭窄或机械人工心脏瓣膜患者选择VKA；合并严重肾功能不全患者（透析或肌酐清除率<15 ml/min），现阶段仍首选VKA，INR目标值为治疗范围下限（2.0~2.5）。
稳定性冠心病合并房颤抗栓治疗，单药抗凝or抗凝+抗板？
具有抗凝指征者，推荐应用卒中预防剂量的OAC单药治疗。
对于具有高缺血风险、无高出血风险的患者可考虑在长期OAC（如利伐沙班）基础上加用阿司匹林75~100 mg/d（或氯吡格雷75 mg/d）。
对于适合NOAC 的患者，推荐NOAC 优于VKA。
表2 高缺血风险与高出血风险定义
肾功能不全患者如何调整药物？
肾功能不全患者血栓栓塞及出血风险均增加，接受NOAC治疗的患者可根据肾功能调整剂量。
1.ACS和/或PCI合并房颤患者
NOAC在不同肾功能时的给药剂量参见图表。
严重肾功能不全的患者（透析或肌酐清除率<15 ml/min）抗凝仍首选VKA。
2019年美国房颤指南认为阿哌沙班可考虑用于终末期肾病（肌酐清除率<15 ml/min）或透析的NVAF患者。
2.稳定性冠心病合并房颤患者
利伐沙班在肌酐清除率≥50 ml/min时采用20 mg每日1次，肌酐清除率30~49 ml/min 时采用15 mg每日1次，肌酐清除率15~29 ml/min时可慎用15 mg每日1次。
图3 ACS和/或PCI合并心房颤动患者不同肾功能状态下NOAC使用剂量推荐
华法林与NOAC之间如何转换？
1.由华法林转为NOAC
如患者从华法林转换为NOAC，应先停用华法林，密切监测INR。
INR≤2.0时可立即给予NOAC。
2.0<INR≤2.5时可立即或最好第2天给予NOAC。
INR>2.5时，应每1~3 d监测1次INR，到上述范围再开始给药。
2.由NOAC转为华法林
如患者从NOAC转换为华法林，应继续服用NOAC（艾多沙班剂量减半，其他NOAC剂量不变），并重叠使用华法林。
华法林从标准剂量起始，并根据INR 调整剂量。
如INR<2.0，应在1~3 d后重复检测INR（NOAC给药之前检测INR）。
直至INR≥2.0时停用NOAC，并在1 d 后重复检测INR。
停用NOAC后第1个月内应严密监测INR，直至INR 稳定（即至少连续3次INR 为2.0~3.0）。
抗栓治疗期间发生出血，应如何处理？
1.轻微出血
建议给予支持治疗，如机械压迫止血或小手术止血。
口服华法林者可推迟给药时间或暂停给药，直至INR降至<2.0。
NOAC的半衰期较短，停药12~24 h后凝血功能即可改善。
2.中度出血
可能需补液、输血治疗，需立即查找出血原因并给予相应治疗。
服用华法林者可给予维生素K1（1~10 mg）静脉注射。
NOAC最近一次服药时间在2~4 h内，口服活性炭和/或洗胃可减少药物吸收。
达比加群酯可通过血液透析清除，但其他NOAC不适合透析清除。
3.严重出血
需即刻逆转抗凝药物的抗凝作用。
服用华法林者首选输注凝血酶原复合物，其次可输注新鲜冰冻血浆，如病情需要可考虑输注血小板治疗，并可给予维生素K1
（1~10 mg）静脉注射。
应用NOAC者应给予特异性拮抗剂逆转其抗凝作用。
依达赛珠单抗是逆转达比加群酯抗凝活性的单克隆抗体片段，输注后可快速逆转达比加群酯的抗凝作用，无促凝作用。
Andexanet α是一种改良重组人Xa，但不具有Xa活性，给药数分钟后就能逆转直接Xa因子抑制剂的抗凝作用，短暂增加凝血活性，现已经美国FDA批准在出现危及生命或无法控制的出血时用于逆转Xa因子抑制剂的抗凝作用。
多数大出血有明确病因或诱因，应进行对因治疗。
出血停止后常需重启抗凝治疗。