房颤合并冠心病的抗凝选择2018知识讲解
冠心病合并房颤患者的抗凝选择ppt课件
冠心病合并房颤患者的抗凝选择ppt课件•冠心病与房颤概述•抗凝治疗原则与策略•常用抗凝药物介绍及比较•合并其他心血管问题时的抗凝选择目录•出血风险评估与监测方法探讨•总结与展望冠心病与房颤概述冠心病定义及流行病学冠心病定义流行病学房颤定义及流行病学房颤定义流行病学房颤患病率随年龄增加而增长，且男性多于女性。
房颤患者发生血栓栓塞事件的风险增加。
两者关联性及危害关联性危害抗凝治疗原则与策略抗凝治疗目的和意义预防血栓形成通过抑制凝血因子的活性，减少血液凝固，从而防止血栓形成，降低栓塞事件的风险。
改善患者预后抗凝治疗可以降低冠心病合并房颤患者的死亡率、减少心肌梗死等严重心血管事件的发生，改善患者预后。
不同类型患者抗凝策略选择非瓣膜性房颤患者瓣膜性房颤患者冠心病合并房颤患者出血风险评估与处理方法出血风险评估处理方法常用抗凝药物介绍及比较定期监测凝血功能华法林治疗窗窄，需定期监测凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR），确保抗凝效果在目标范围内。
避免与其他药物相互作用华法林与多种药物存在相互作用，如抗生素、非甾体抗炎药等，合用时应调整剂量或避免使用。
优缺点分析优点抗凝效果确切：华法林通过抑制维生素K依赖的凝血因子合成，达到抗凝目的，对于预防房颤患者血栓栓塞事件具有显著效果。
治疗窗窄出血风险直接凝血酶抑制剂直接Xa因子抑制剂优缺点分析优点无需常规监测凝血功能：NOACs具有稳定的抗凝效果，无需像华法林那样频繁监测凝血功能。
NOACs与食物和药物的相互作用较少，患者用药更为方便。
降低颅内出血风险与华法林相比，NOACs可降低颅内出血风险。
较少食物和药物相互作用VS价格较高缺乏特异性拮抗剂其他辅助药物在抗凝治疗中作用抗血小板药物01调脂药物02控制心室率药物03合并其他心血管问题时的抗凝选择合并高血压或糖尿病时抗凝策略调整合并心力衰竭时抗凝策略调整0102特殊情况下（如手术、创伤等）抗凝处理建议对于需要手术的冠心病患者，应在术前停用抗血小板药物，并根据患者的具体情况决定是否使用抗凝药物。
冠心病合并房颤患者的抗凝选择
复合抗血小板药物＋华发林
Karjalainen等PCI数据库筛选的研究 主要终点事件(死亡、心肌梗死、靶血管血运重建和支架内血栓) 华法林抗凝治疗的PCI患者（N=239） 48.4％为三重抗栓治疗 20.5％为华法林+氯吡格雷 15.1％为华法林+与阿司匹林 0.5％仅接受华法林抗凝治疗， 无华法林抗凝治疗 4.4％阿司匹林or氯吡格雷 94.3％阿司匹林和氯吡格雷治疗
抗血小板药物＋华发林
• Karjalainen的资料支持华法林与氯吡格雷合用， 支架内血栓的发生率为0，不支持华法林与阿司匹 林合用，支架内血栓的发生率最高（15.2％）
• 2006ACC/AHA/ESC房颤治疗指南: 噻吩吡啶类药物是减少冠状动脉事件和支架内 血栓作用最强的抗血小板药物，阿司匹林与抗凝 药物合用的风险大于益处，建议房颤患者有使用 华法林指征时，在PCI术后应采用氯吡格雷（ 75mg/.d）联合华法林（INR值2.0～3.0）方案
稳定冠心病
拟择期行PCI者
避免DES，尽可能选择BMS(仅限于长病变、小血管、糖尿病) BMS VKA（INR 2.0—2.5）+阿司匹林+氯吡格雷 4周 出血风险高者 2—4 周 加用PPI 后VKA单药终生INR 2.0—3.0 雷帕霉素 三联 3个月 2.0—2.5 紫杉醇 三联 6个月 2.0—2.5 后VKA（INR 2.0—2.5）+阿司匹林/氯吡格雷 术后12个月 后VKA单药终生（INR 2.0—3.0） 无需VKA治疗，择期PCI依照支架术常规抗凝方案
冠心病伴房颤的抗凝治疗
冠心病和房颤都是高致残、致死率的心血管疾病 冠心病伴房颤患者占冠心病患者 20—30% 房颤的病因和危险因素中冠心病 34.8%
冠心病合并房颤患者的抗凝选择
冠心病合并房颤患者的抗凝选择一、教学内容本节课的教学内容选自人卫版《内科学》第七版的第四章循环系统疾病，具体内容为冠心病合并房颤患者的抗凝选择。
这部分内容主要介绍了冠心病和房颤的病理生理、临床表现、诊断和治疗，特别是抗凝治疗的选择和应用。
二、教学目标1. 让学生掌握冠心病和房颤的基本概念、临床表现和诊断方法。
2. 让学生了解冠心病和房颤的治疗原则，特别是抗凝治疗的选择和应用。
3. 培养学生分析问题和解决问题的能力，能够根据患者的具体情况进行合理的抗凝治疗。
三、教学难点与重点重点：冠心病和房颤的病理生理、临床表现、诊断和治疗，特别是抗凝治疗的选择和应用。
难点：如何根据患者的具体情况进行合理的抗凝治疗。
四、教具与学具准备教具：PPT、黑板、粉笔学具：教材、笔记本、笔五、教学过程1. 引入：通过一个实际病例，介绍冠心病合并房颤的患者，引发学生对这部分内容的学习兴趣。
2. 病理生理和临床表现：通过PPT和黑板，详细讲解冠心病和房颤的病理生理和临床表现。
3. 诊断：介绍冠心病和房颤的诊断方法，包括临床症状、体征、心电图、超声心动图等。
4. 治疗原则：讲解冠心病和房颤的治疗原则，重点是抗凝治疗的选择和应用。
5. 例题讲解：通过具体的病例，让学生分析并选择合适的抗凝治疗方案。
6. 随堂练习：让学生根据PPT上的病例，自行选择抗凝治疗方案，并进行讨论。
六、板书设计板书内容：冠心病合并房颤患者的抗凝选择1. 病理生理2. 临床表现3. 诊断4. 治疗原则冠心病治疗原则房颤治疗原则抗凝治疗选择七、作业设计作业题目：1. 简要描述冠心病和房颤的病理生理和临床表现。
2. 列举冠心病和房颤的诊断方法。
病例：患者，男性，65岁，冠心病史5年，房颤史2年，最近出现心悸、气短等症状。
答案：1. 冠心病和房颤的病理生理和临床表现。
2. 冠心病和房颤的诊断方法。
3. 根据病例选择合适的抗凝治疗方案：华法林抗凝治疗，因为患者有冠心病和房颤史，且出现症状，需要抗凝治疗来预防血栓形成和栓塞事件。
房颤患者如何选择抗凝药
龙源期刊网 房颤患者如何选择抗凝药作者：胡荣来源：《大众健康》2018年第01期对于房颤患者来说，需要终身服用抗凝药来预防中风。
然而有些患者却不知道要吃抗凝药，或是吃错了药，从而造成中风悲剧的发生。
对于动脉粥样硬化导致的中风，阿司匹林具有明确的预防复发的作用。
但是有一种特殊的中风类型，阿司匹林却无能为力，这种特殊类型的中风叫脑栓塞。
脑栓塞是由来自心脏的血栓脱落后，随动脉血流栓在脑血管，导致偏瘫、偏盲、失语等一系列致残症状，而阿司匹林对这种特殊类型的脑栓塞毫无预防作用。
大部分心脏血栓由房颤引起首先，简单说一下心脏里为什么会有栓子。
先天性心脏病、心力衰竭、心肌梗死都会使心脏出现血栓，但是最常见的心脏血栓来源还是心房颤动（简称房颤）导致的。
正常时心脏的心房每分钟有规律地跳50次～100次，并负责把血液挤到心室，左心室再把血液泵到动脉，“灌溉”身体的各个器官。
房颤时心房快速而无规律地乱跳，可以达到200次～300次/分。
心房失去有规律的强力收缩能力，变成颤动或蠕动，心房的血液不能快速有效地挤到心室，而是在心房内形成涡流湍流。
正所谓“流水不腐，户枢不蠹”，失去有效流动性的血液就容易在心房形成血栓，尤其是左心房的心耳部是房颤患者最容易长血栓的部位。
而且，随着年龄等危险因素的增加，血栓形成的风险也加大了，并有可能随动脉的血液流动栓在身体的各个器官，其中最常见（70%）的部位就是脑血管栓塞，简称脑栓塞。
在缺血性中风中，很大比例的类型就是上述房颤血栓脱落形成的脑栓塞。
阿司匹林预防不了房颤血栓先要了解一下两种不同的血栓类型：冠心病和心绞痛的血栓以血小板聚集为主，这时就需要阿司匹林抑制血小板的聚集；房颤的血栓形成源自凝血异常造成，此时需要服用針对凝血因子的药物，如华法林和新型口服抗凝药。
有些房颤患者选择阿司匹林作为预防房颤血栓药物，但是，已经有非常多的临床试验显示，阿司匹林对房颤血栓的预防是无效的。
研究显示，用华法林进行抗凝能使非瓣膜病房颤脑卒中率减少约70%，死亡率减少26%。
冠心病合并房颤的抗凝治疗策略 PPT课件
284例纳入 ITT分析
无治疗史患者给予320mg负荷剂量；
•主要终点为PCI后1年内的出血华法发林生（率IN，R 2次.0）要复合终点包括死亡、心肌梗死、卒中、
靶血管血运重建以及支架内血栓。
•两组的中位随访时间均为365天，双联治疗组的平均随访时间为358天，三联治疗组
De为wil3d5e1W天J et al, Lancet 2013;381:1107–1115
284例接受双联治疗
氯吡格雷预治疗5天， PCI前24小时负荷剂量300mg，或4小时前600mg；
华法林（INR 2.0）
279例纳入 ITT分析
严重冠脉疾病需行PCI 18-80岁
289例接受三联治疗
氯吡格雷预治疗5天， PCI前24小时负荷剂量300mg，或4小时前600mg；
阿司匹林80-100mg，
冠心病合并房颤的 抗凝治疗策略
徐州市中心医院 韩冰
2018.9.9 扬州
冠心病合并房颤的流行病学
Publication
Result
房颤患者中，合并冠心病的比例为14%-32%
Zoni-Berisso M, et al. Clin Epidemiol. 2014; 16: 213-220
Akao M, et al. J Cardiol. 2013; 61: 260-266
STEMI和NSTE-ACS患者中，合并房颤的比例为7.5%
Rathore SS, et al. Circulation. 2000; 101(9): 969-974
≥65岁急性心肌梗死患者中，合并房颤的比例为22.1%
冠心病合并房颤的流行病学
GARFIELD AF 研究 房颤伴发冠心病的患者比例
冠心病合并房颤患者的抗凝选择课件
冠心病合并房颤患者 的抗凝选择
厦门大学附属第一医院 厦门市心血管病研究所
谢强
一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸 渔业资 源增殖 放流活 动”放 流苗种 招标中 中标， 我单位 将严格 按照招 标方案 的要求 和合同 的约定 执行
房颤的发生率
60岁后每10年增加1倍
Go AS, et al. JAMA. 2001;285:2370-2375
一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸 渔业资 源增殖 放流活 动”放 流苗种 招标中 中标， 我单位 将严格 按照招 标方案 的要求 和合同 的约定 执行
房 颤 发 生 率 （ ）
中国房颤流行病学
• 非瓣膜病房颤的血栓栓塞风险评估 CHA2DS2-VASC
• 出血风险评估 HAS-BLED
一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸 渔业资 源增殖 放流活 动”放 流苗种 招标中 中标， 我单位 将严格 按照招 标方案 的要求 和合同 的约定 执行
血栓风险评分更新—主要风险/非主要风险
2010年《ESC心房颤动治疗指南》
%
----Zhang S, et al. Heart. 2009;95(13):1052-5
一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸 渔业资 源增殖 放流活 动”放 流苗种 招标中 中标， 我单位 将严格 按照招 标方案 的要求 和合同 的约定 执行
冠心病伴房颤的抗凝治疗
冠心病和房颤都是高致残、致死率的心血管疾病 冠心病伴房颤患者占冠心病患者 20—30% 房颤的病因和危险因素中冠心病 34.8%
抗凝治疗“新”策略
冠心病合并心房颤动患者抗凝治疗方案的选择PPT课件
Scors 1 1 2 1 2 1 1 1 9
血栓栓塞风险评估CHA2DS2-VASc
Risk category
One ‘major’ risk factor or >2 ‘clinically relevant non-major’ risk factors One ‘clinically relevant non-major’ risk factor
血栓栓塞风险评估CHA2DS2-VASc
Risk factors Congestive heart failure/LV dysfunction Hypertension Age >75 Diabetes mellitus Stroke/TIA/thrombo-embolism Vascular diseasea Age 65–74 Sex category (i.e. female sex) Maximum score
低危者，无需VKA治疗，择期PCI依支架术常规抗凝方案
VKA抗凝任何阶段均需密切监测INR及出血倾向
药物保守治疗
急性冠脉综合征
三联 3-6个月 出血风险低者进一步延长时间 加用PPI 后VKA+阿司匹林/波立维至12个月 后VKA终生
急性冠脉综合征
服用抗凝剂量华法林的NSTEMI拟行PCI者
服用口服抗凝药物的房颤患者假设需要CABG，建议术前 普通肝素及低分子肝素桥连治疗。
术前停用抗凝药物最正确时机目前研究较少，建议CABG 前听华法林至少7天，氯吡格雷5天，阿司匹林依血栓及出 血风险而定。
紧急CABG 新鲜冰冻血浆及维生素
冠心病伴心衰
冠心病心肌梗死、LVEF<40%的房颤患者属卒中高危人群， 口服VKA单药长期抗凝。
冠心病合并房颤抗凝治疗文档
对于已经发生过血栓或具有高危血栓 风险的患者，抗凝治疗有助于改善患 者的预后，提高生存率和生活质量。
抗凝治疗的方法
药物治疗
华法林、利伐沙班等抗凝药物是常用的治疗房颤合并冠心病的药物，通过抑制凝 血酶和相关凝血因子的活性，达到抗凝效果。
器械治疗
对于不适合药物治疗的患者，可以考虑使用器械进行抗凝治疗，如左心耳封堵术 等。
未来可能会探索抗凝药物与其他药物的联合治疗 策略，以提高疗效并减少不良反应。
3
电子医疗记录
随着电子医疗记录的普及，将能够更加方便地收 集和分析患者的数据，为抗凝治疗的研究提供更 多有价值的信息。
THANKS
感谢观看
抗凝治疗的疗效评估
凝血指标检测
通过定期检测患者的凝血指标，如国际标准化比值（INR） 等，评估抗凝治疗效果。
心血管事件发生情况
观察患者接受抗凝治疗后心血管事件的发生情况，如心肌梗 死、脑卒中等，以评估抗凝治疗效果。
03
抗凝治疗药物选择
华法林
华法林是一种维生素K拮抗剂 ，通过抑制凝血因子的合成发 挥抗凝作用。
病因与发病机制
病因
冠心病合并房颤的病因主要包括冠状动脉粥样硬化、高血压、糖尿病等。
发病机制
冠状动脉粥样硬化的斑块形成导致血管狭窄，心肌缺血、缺氧，引起心房颤动 。此外，心脏电生理异常、自主神经系统失衡等因素也可能参与发病过程。
02
抗凝治疗的重要性
抗凝治疗的目的
预防血栓形成
通过抗凝治疗，降低血液的凝固性， 预防血栓形成，从而降低心肌梗死和 脑卒中等严重心血管事件的发生风险 。
孕妇
孕妇在接受抗凝治疗时应 权衡利弊，尽量避免使用 华法林等可能对胎儿造成 不良影响的药物。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
OAC单药治疗c(IB)
OAC单药治疗c(IB)
OAC
阿司匹林75-100mg/天
氯吡格雷75mg/天
a:选定的患者，尤其是未植入支架或距指标事件时间较长，可考虑使用OAC与阿司匹林或氯吡格雷双联治疗 b:OAC加单一抗血小板药物。 c:冠脉事件风险高的患者，可考虑OAC和抗血小板药物(阿司匹林或氯吡格雷)双联治疗
目录
• 房颤与冠心病的关系 • 房颤合并冠心病的抗凝抗栓策略 • NOAC在房颤患者行PCI术的前瞻性研究 • NOAC在冠脉领域的探索
2014 EHRA AF合并ACS/PCI抗栓治疗管理指南 推荐房颤合并冠心病抗栓治疗“4步走”
非瓣膜性房颤
第一步：评估卒中风险 第二步：评估出血风险
CHA2DS2-VASc=1
治疗
IIb C
2016ESC房颤指南推荐
AF并发ACS后需OAC的患者
ACS后的时间 0
1个月 3个月
6个月
出血风险低
相较于ACS或支架内血栓形成的风险
出血风险高
相较于ACS或支架内血栓形成的风险
三联治疗a(IIaB) 双联治疗b(IIaC)
三联治疗a(IIaB)
双联治疗b(IIaC)
12个月 终生
三联或双 联治疗*
OAC
单药治疗*** O
单药治疗*** O
O 口服抗凝药物 A 阿司匹林75-100mg/d C 氯吡格雷75mg/d
三联或双 联治疗*
OAC
三联或双 联治疗*
OAC
双联治疗** 双联治疗**
O A或C
O A或C
Gregory Y.H. Lip. et al. Eur Heart J. 2014 Aug 25. pii: ehu298.
6个月
12个月 终生
PCI/ACS后时间
三联或双 联治疗*
OAC 或
DAPT
三联治疗 OAC
AC 双联治疗**
O A或C 或DAPT
AC
双联治疗** O A或C
双联治疗
OC 或
DAPT AC
三联或双 联治疗*
OAC
三联或双 联治疗*
OAC
三联治疗 OAC
双联治疗** O A或C
双联治疗** O A或C
46
38 36
42 40
34
30
22 18
15
10
5
0
Crijns HJ Krahn Lip GYH AFFIRM Choi EK Honloser Van Watson Kralev H. Zhang
et
AD
et
et
et
et Gelder et
et
et
al.1991 et al.1995 al.2002 al.2008 al.2009 et al.2010 al.2010 al.2010 2
非房颤 房颤
阵发性房颤 (12.2%，N=128)
79.1
N=831
20.9
N=219
持续性房颤 (4.2%，N=44)
永久性房颤 (4.5%，N=47)
一项中国队列研究共纳入来自中国人民解放军总医院的1050例年龄≥60岁的冠心病患者，平均随访417天，评估随访期间 全因死亡率
Shihui Fu, et al. Am J Med. Clinical Interventions in Aging 2014:9 301–308
CHA2DS2-VASc≥2
低中危(HAS-BLED 0-2) 高危(HAS-BLED≥3) 低中危(HAS-BLED 0-2) 高危(HAS-BLED≥3)
第三步：评估临床情况
稳定CAD
ACS
稳定CAD
ACS
稳定CAD
ACS
稳定CAD
ACS
如果行PCI
如果行PCI
如果行PCI
如果行PCI
0
4周
第四步：抗栓治疗
最常见的血栓性疾病 房颤潜在风险因素
抗凝治疗与抗血小板治疗该如何选择？
房颤
冠心病
静脉血栓
动脉血栓
抗凝治疗疗效优于抗血小板治疗
双联抗血小板治疗降低不良事件风险
房颤合并冠心病患者 抗凝治疗与抗血小板治疗该如何选择？
ACTIVE Writing Group of the ACTIVE Investigators. Lancet. 2006 Jun 10;367(9526):1903-12. Bertrand ME, et al. Circulation. 2000 Aug 8;102(6):624-9.
房颤与冠心病互为风险因素
风险因素
房颤
冠心病
最常见的心律失常 常并发冠心病
风险因素
David D. McManus, et al. Am J Med. 2012 November ; 125(11): 1076–1084 Naess IA, et al. J Thromb Haemost . 2007;5(4):692-699.
IIa C
未植入支架的ACS合并有卒中风险的AF患者，推荐使用阿司匹林或氯吡
格雷和口服抗凝药物双联治疗12个治疗，尤其是三联治疗，应权衡冠脉缺血事件和出血风险，尽量缩 短治疗时间
IIa B
部分病人使用氯吡格雷(75mg/天)加口服抗凝药物的双联治疗可代替三联
al.1995
al.2010
1. Stefan Kralev. et al. PLoS ONE 6(9): e24964. 2. Zhang H. et al. Intern Med J. 2014 Aug;44(8):742-8
中国老年冠心病患者并发房颤的比例达20.9%
中国老年冠心病患者并发房颤的比例
房颤合并冠心病患者的抗凝选择
目录
• 房颤与冠心病的关系 • 房颤合并冠心病的抗凝抗栓策略 • NOAC在房颤患者行PCI术的前瞻性研究 • NOAC在冠脉领域的探索
既往多项研究证实：房颤患者并发冠心病比例高
既往研究报道的房颤并发冠心病的发生率1
冠心病发生率(%)
50 45 40 35 30 25 24 20
ACS：急性冠脉综合征
2016ESC房颤指南推荐
择期支架PCI术后需OAC的AF患者
PCI术后时间 0
1个月 3个月
6个月
出血风险低
相较于ACS或支架内血栓形成的风险
出血风险高
相较于ACS或支架内血栓形成的风险
2016ESC房颤指南推荐
推荐
类别 等级
稳定性冠心病合并有卒中风险的AF患者，择期支架植入术后推荐使用阿 司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药物三联治疗1个月，以预防复发冠脉和脑 IIa B 缺血事件
植入支架的ACS合并有卒中风险的AF患者，推荐使用阿司匹林、氯吡格
雷和口服抗凝药物三联治疗1-6个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件