病例分析：急性胰腺炎患者药学监护
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重症急性胰腺炎1例抗感染治疗及药学监护
化 。有学者认 为 ， 在月经周 期增生 期 ， 虽然 内膜处 于不断 的增
医科大学王蕊 等 的研究 发现 ， Ｋ ｉ － ６ ７在绝 经前 、 后 息 肉中 的 表达均高于正常子宫 内膜组 ， 绝经前息 肉中间质表达高 于绝 经
后， 说 明细胞增 殖在息 肉的发生 中起着一 定的作用 ， 认为绝 经
（ 例）
注： 与Ｅ Ｐ组 比较 ， ‘ Ｐ机制可能是 通过抑 制氧 自由基 、 抑制 细胞 内细胞 器的 ｃ ａ ２ 内流 、 阻止 ｐ ５ ３诱导 的凋 亡和生 长停 止 、 拮抗原癌 基 因ｃ — ｍ ｙ ｃ 作用等发挥作用 ． ４ Ｊ 。有研究表 明 ， Ｂ ｃ ｌ － ２在月经 周期 各 时相的子宫 内膜 中呈规律性表达 ， 以维持 子宫 内膜的周期变
・
１ ３ ６・
临床合理用药 ２ ０ １ ３年 ７月 第 ６卷第 ７期 上
Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ ｏ ｆ Ｃ ｉ ｌ ｍｃ ｌ ａ Ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ Ｄ ｒ ｕ ｇ Ｕ ｓ ｅ 。 Ｊ ｕ ｌ ｙ ２ ０ ｌ ３ 。 Ｖ ｏ Ｌ ６ Ｎ ｏ ． ７ Ａ
表１ ３组 Ｂ ｃ ｌ － ２和 Ｋ ｉ － ６ ７在子宫 内膜 中的阳性率 比较
３ Ｐ ａ ｖ ｅ ｌ Ｈ， Ｉ ｖ ｎ ａＯ ， ａ Ｊ ａ ｎ ａ Ｂ， ｅ ｔ １． ａ Ａｐ ｏｐ ｔ ｏ ｓ ｉ ｓ ａ ｎ ｄ ｅ ｘ ｐ ｒ ｅ ｓ ｓ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆＢｃ ｌ － ２ ｉ ｎ ｈ ｕ —
Ｋ ｉ － ６ ７是与增殖细胞相关 的核 抗原 ， 与细胞 的有 丝分 裂有
生， 进 而形成 息肉。 参考文献
１ Ｐ ｒ ｅ ｕ ｔ ｔ ｈ ｉ ａｎ ｐ ＭＤ， Ｈｅ ｒ ａ ｂ ｕ ｔ ｙ ａ Ｙ． Ｈｙ ｓ ｔ ｅ ｒ ｓｃ ａ ｏ ｐ ｉ ｅ ｐ ｏ ｌ ｙ ｐ ｅ ｅ ｔ ｏ ｍｙ ｉ ｎ ２ ４ ０ ｐ ｒ ｅ ｍ－
医科大学王蕊 等 的研究 发现 ， Ｋ ｉ － ６ ７在绝 经前 、 后 息 肉中 的 表达均高于正常子宫 内膜组 ， 绝经前息 肉中间质表达高 于绝 经
后， 说 明细胞增 殖在息 肉的发生 中起着一 定的作用 ， 认为绝 经
（ 例）
注： 与Ｅ Ｐ组 比较 ， ‘ Ｐ机制可能是 通过抑 制氧 自由基 、 抑制 细胞 内细胞 器的 ｃ ａ ２ 内流 、 阻止 ｐ ５ ３诱导 的凋 亡和生 长停 止 、 拮抗原癌 基 因ｃ — ｍ ｙ ｃ 作用等发挥作用 ． ４ Ｊ 。有研究表 明 ， Ｂ ｃ ｌ － ２在月经 周期 各 时相的子宫 内膜 中呈规律性表达 ， 以维持 子宫 内膜的周期变
・
１ ３ ６・
临床合理用药 ２ ０ １ ３年 ７月 第 ６卷第 ７期 上
Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ ｏ ｆ Ｃ ｉ ｌ ｍｃ ｌ ａ Ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ Ｄ ｒ ｕ ｇ Ｕ ｓ ｅ 。 Ｊ ｕ ｌ ｙ ２ ０ ｌ ３ 。 Ｖ ｏ Ｌ ６ Ｎ ｏ ． ７ Ａ
表１ ３组 Ｂ ｃ ｌ － ２和 Ｋ ｉ － ６ ７在子宫 内膜 中的阳性率 比较
３ Ｐ ａ ｖ ｅ ｌ Ｈ， Ｉ ｖ ｎ ａＯ ， ａ Ｊ ａ ｎ ａ Ｂ， ｅ ｔ １． ａ Ａｐ ｏｐ ｔ ｏ ｓ ｉ ｓ ａ ｎ ｄ ｅ ｘ ｐ ｒ ｅ ｓ ｓ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆＢｃ ｌ － ２ ｉ ｎ ｈ ｕ —
Ｋ ｉ － ６ ７是与增殖细胞相关 的核 抗原 ， 与细胞 的有 丝分 裂有
生， 进 而形成 息肉。 参考文献
１ Ｐ ｒ ｅ ｕ ｔ ｔ ｈ ｉ ａｎ ｐ ＭＤ， Ｈｅ ｒ ａ ｂ ｕ ｔ ｙ ａ Ｙ． Ｈｙ ｓ ｔ ｅ ｒ ｓｃ ａ ｏ ｐ ｉ ｅ ｐ ｏ ｌ ｙ ｐ ｅ ｅ ｔ ｏ ｍｙ ｉ ｎ ２ ４ ０ ｐ ｒ ｅ ｍ－
一例急性胰腺炎患者病历分析—临床病例分析
移酶287U/L↑；血清天门冬氨酸氨基转移酶150U/L↑；
• 加用 加贝酯粉针（5%GS250ml）0.3g 静脉输液 1/日 血必净注射液（NS100ml）100ml 静脉输液 2/日 替硝唑氯化钠注射液 0.8g 静脉输液 1/日 丁二磺酸腺苷蛋氨酸粉针（NS100ml）1g 静脉输液 1/日
• 乌司他丁粉针（NS250ml）20wu 静脉输液 1/日
病例分析
乌司他丁VS加贝酯
药物
不同点
乌司 他丁
①对胰蛋白酶、α-糜蛋白酶等丝氨酸蛋白酶及粒细胞弹性蛋白酶、透明质 酸酶、巯基酶、纤溶酶等多种酶有抑制作用
②能抑制心肌抑制因子的产生，稳定溶酶体膜，改善微循环状态，调节心、 肾、肺功能，保护器官功能免遭破坏
病例分析
• 胰腺炎
SIRS
①炎症细胞过度活化及炎症介质（细胞因子、脂类炎症介质、黏附分子 和自由基）泛滥入血。
②重要器官微循环血液灌注减少，引起缺血缺氧，造成器官组织损伤。
目前研究最多和最清楚的是肿瘤坏死因子(TNF-α)： ① 启动瀑布式炎症级联反应； ② 参与组织细胞损伤； ③ 参与创伤后的高代谢； ④ 激活凝血系统和补体系统。
小结
• 急性胰腺 • SIRS及治疗 • 抑酶药物对比 • 溶媒选择
续
营养支持 MODS?
未完待续......
Thank You!
请多批评指正！
一例急性胰腺炎患者 病例分析
带教药师：XXX XXX 带教医生：XXX 报告人：XXX 2019-11-21
Contents
1
疾病简介
2
病例分析
3
小结
疾病简介
• 急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织
• 加用 加贝酯粉针（5%GS250ml）0.3g 静脉输液 1/日 血必净注射液（NS100ml）100ml 静脉输液 2/日 替硝唑氯化钠注射液 0.8g 静脉输液 1/日 丁二磺酸腺苷蛋氨酸粉针（NS100ml）1g 静脉输液 1/日
• 乌司他丁粉针（NS250ml）20wu 静脉输液 1/日
病例分析
乌司他丁VS加贝酯
药物
不同点
乌司 他丁
①对胰蛋白酶、α-糜蛋白酶等丝氨酸蛋白酶及粒细胞弹性蛋白酶、透明质 酸酶、巯基酶、纤溶酶等多种酶有抑制作用
②能抑制心肌抑制因子的产生，稳定溶酶体膜，改善微循环状态，调节心、 肾、肺功能，保护器官功能免遭破坏
病例分析
• 胰腺炎
SIRS
①炎症细胞过度活化及炎症介质（细胞因子、脂类炎症介质、黏附分子 和自由基）泛滥入血。
②重要器官微循环血液灌注减少，引起缺血缺氧，造成器官组织损伤。
目前研究最多和最清楚的是肿瘤坏死因子(TNF-α)： ① 启动瀑布式炎症级联反应； ② 参与组织细胞损伤； ③ 参与创伤后的高代谢； ④ 激活凝血系统和补体系统。
小结
• 急性胰腺 • SIRS及治疗 • 抑酶药物对比 • 溶媒选择
续
营养支持 MODS?
未完待续......
Thank You!
请多批评指正！
一例急性胰腺炎患者 病例分析
带教药师：XXX XXX 带教医生：XXX 报告人：XXX 2019-11-21
Contents
1
疾病简介
2
病例分析
3
小结
疾病简介
• 急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织
病例分析：伴有高钾血症的急性胰腺炎患者的药学监护
既往史
2012 年4月5日因“胆管内乳头状腺 瘤、阻塞性黄疸”于“上海东方肝胆 外科医院”行“胆囊切除 +胆总管切 开探查 +T管引流术”，术中未输血， 术后恢复好。
急诊检查
血细胞分析示： 中性粒细胞百分比 87.2% ↑，白细胞 13.7×10^9/L ↑；
生化示： 血清丙氨酸氨基转移酶 160U/L ↑，血清天 门冬氨酸氨基转移酶 170U/L ↑，血清总胆红素测定 80.4umol/L ↑，淀粉酶测定 286U/L ↑，血清脂肪 酶 1604U/L ↑，血清尿素测定 24.2mmol/L ↑，血 清肌酐测定 257umol/L ↑。
抑酸
0.9%氯化钠注射液 100ml+ 泮托拉唑钠粉针 40mg
静脉续滴 1/日
减少胰液分泌 5%葡萄糖注射液 250ml+ 注射用生长抑素 3mg
补液 止血
10%葡萄糖 500ml 0.9%氯化钠 250ml 蛇毒血凝酶注射液 1U
静脉续滴 1/12h 静脉续滴 静脉注射
抗感染
《中国急性胰腺炎诊治指南2013》
并发症
胰腺脓肿、急性 呼吸衰竭、急性 肾衰竭、心力衰 竭、消化道出血 、败血症及真菌 感染、高血糖等 并发症。
疾病治疗
非
1.禁食
手
2.积极补充液体、电解质和热量，维持有效血容量
术
3.抑酸治疗：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂
急 性 胰
治 疗
4.减少胰液分泌：生长抑素或奥曲肽 5.营养支持 6.抗菌药物
入院第2天
1600 1400 1200 1000
800 600 400 200
0
24 小时尿量变化曲线（
ml ）
呋塞米注射液 20mg 静脉注射
重症急性胰腺炎患者的药学监护(1例临床报道)
重症急性胰腺炎患者的药学监护(1例临床报道)梁丹;梁莉君;吕永丰;任建英【摘要】药师参与1例急性重症胰腺炎的药学监护,发现以及解决的问题包括给予调整埃索美拉唑用药频次(qd给药)、生理盐水作为溶媒、CRRT-连续性肾脏替代治不必调整剂量、延长美罗培南输注时间(T=3 h)以及避开CTTR对药物的清除,旨在提高药物的治疗效果和减轻患者的经济负担等药学建议.另外,强调关注替加环素相关性胰腺炎风险的发生,生长抑素奥曲肽对血糖的影响以及患者肠内营养胃潴留的情况,减少药物不良反应(ADR)的发生率.【期刊名称】《岭南现代临床外科》【年(卷),期】2015(015)005【总页数】3页(P560-562)【关键词】重症急性胰腺炎;临床药师;药学监护【作者】梁丹;梁莉君;吕永丰;任建英【作者单位】510120 广州中山大学孙逸仙纪念医院药学部;510120 广州中山大学孙逸仙纪念医院药学部;510120 广州中山大学孙逸仙纪念医院药学部;510120 广州中山大学孙逸仙纪念医院药学部【正文语种】中文【中图分类】R657.5;R969急性重症胰腺炎（SAP）是一种病死率高，并发症多的严重疾病，在治疗过程中尤其是用药环节如用药的时机及准确性是关系到患者预后的重要因素。
药学监护是直接地、负责地提供与药物治疗相关的监护（包括疗效监护、药物不良反应监护、药物治疗过程监护、患者依从性监护等），其目的是让患者达到明确的治疗目标，进一步提高患者的生活质量［1，2］。
笔者作为临床药师参与了1例重症急性胰腺炎患者治疗过程，现对该病例的用药作如下分析。
患者，男性，29岁，“左上腹痛10小时余，体温39度，有腹胀、腹痛，伴尿少”收入我院SICU。
查体：心电监护提示BP 118／76 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），HR 105次／分，R 28次／分，SPO2100%。
急查血气分析，结果回报：PH 7.445，PCO235.1 mmHg，PO295.3 mmHg。
1例急性胆源性胰腺炎患者的药学监护
1例急性胆源性胰腺炎患者的药学监护魏然【摘要】临床药师结合急性胰腺炎的治疗原则和治疗方案分析,为1例急性胆源性胰腺炎患者制订个体化的药学监护计划并实施全程药学监护.临床药师参与调整抗感染药物,选择抑制胰腺分泌药物的给药途径,合理选用镇痛药物及保肝药物,对急性胆源性胰腺炎患者提供了有效药学监护.临床药师能及时发现患者药物治疗问题,进而优化给药方案,促进药物治疗的安全、合理、有效、经济.【期刊名称】《医药导报》【年(卷),期】2014(033)001【总页数】3页(P116-118)【关键词】临床药师;药学监护;胰腺炎,胆源性,急性【作者】魏然【作者单位】解放军第161医院药械科,武汉430012【正文语种】中文【中图分类】R969.3;R576急性胰腺炎病因众多,其中由胆道疾病引起的胰腺炎,称为胆源性胰腺炎。
胆源性胰腺炎占胰腺炎发病患者的15%～50%,病死率20%～35%,急性胰腺炎>50%患者系胆道疾病引起,包括胆囊和胆管结石、胆道蛔虫等［1］。
笔者以1例急性胆源性胰腺炎患者的药学监护为例,介绍临床药师通过参与医师用药方案制定,有针对地进行全程药学监护。
患者,男,72岁。
因“上腹部疼痛3 d”入院。
患者于3 d前出现上腹部胀痛,呈持续性,无阵发性加重,无放射痛及转移痛,无畏寒、发热、恶心、呕吐,无腹泻等症状。
以“急性胆源性胰腺炎”收入院。
既往因“急性胰腺炎、胆囊结石”分别于2007年6月、2012年9月、2012年10月住院治疗。
2012年10月26日有类似腹痛发作史,诊断为急性胰腺炎。
使用过药物:泮托拉唑80 mg,bid；奥硝唑0.5 g,qd；奥曲肽0.3 mg,qd。
既往有血吸虫肝病、肾结石病史及阑尾炎手术史。
入院体检:体温37.2℃,心率61次·min-1,呼吸20次·min-1,血压150/70 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)；神志清,皮肤巩膜中度黄染；腹软,剑突下压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,肝区无叩击痛,莫菲征弱阳性,肠鸣音约4次·min-1,移动性浊音阴性。
1例急性胰腺炎患者的药学监护
根据《中国急性胰 腺 炎 治 疗 指 南 》［１］，ＡＰ 的 治 疗 方 法 包 括：改 善 微 循 环、抑 制 胰 腺 分 泌、营 养 支 持 和 抗 菌 药 物 的 选 择。 ２．１ 改善微循环 ＡＰ 发 作 后 数 小 时，体 液 丢 失 量 很 大，严 重时每２４ ｈ体液丢失量可达５～６ Ｌ［１］。 患 者 自 发 病 起 虽 仅 呕吐一次，但是胰腺及腹腔的体液 丢 失 仍 需 要 考 虑。 医 师 处 方补液对症治疗，每 天 补 充 液 体 ２ ９００ ｍＬ 能 满 足 改 善 微 循 环的需要。入院 治 疗 第 １ 天 患 者 感 到 胸 闷、咳 嗽、有 呼 吸 困 难。查体：体温３６．９ ℃、心 率 １０３ 次／ｍｉｎ、面 色 苍 白、呼 吸 急 速、ＢＰ １３５／９０ ｍｍＨｇ，可 闻 及 哮 鸣 音。 急 查 血 气：ＰａＣＯ２２６
患者，男，３２岁，６０ ｋｇ，主诉：突发上腹痛１ ｈ。２０１１ 年 ２ 月２６日入院，３月９日出院。（１）现病史：患 者 于 １ ｈ前 无 明 显诱因出现上腹胀痛不适，持续较剧，伴 恶 心 呕 吐 １ 次，呕 吐 物为胃内容物，不含咖啡色液体，无 其 他 部 位 放 射 痛，无 畏 寒 发热，无反酸、腹泻等，未特殊处理，急 来 院 就 诊，门 诊 查 血 常 规示 ＷＢＣ１２．２７×１０９ Ｌ－１，Ｎ４９．０％、Ｌ４３．４％，以 “腹 痛 待 查：急性胆囊 炎？”收 入 普 外 科。（２）既 往 史：健 康 状 况 良 好， 无既往病史和手术史；无食物、药物 和 其 他 过 敏 史。（３）治 疗 计划：（１）禁食水、鼻胃管减压；（２）头 孢 他 啶 联 合 奥 硝 唑 抗 感 染；（３）泮托拉唑、生 长 抑 素、加 贝 酯 抑 酶；（４）丁 溴 东 莨 菪 碱 解 痉 ；（５）补 液 对 症 治 疗 ，每 天 补 充 液 体 ２ ９００ ｍＬ；（６）第 ５ 天 开 始 采 用 ２０％ 脂 肪 乳 及８．５％ 复 方 氨 基 酸 肠 外 营 养 。 出 院 诊 断 为 ：急 性 胰 腺 炎 。 ２ 治 疗 过 程 中 的 药 学 监 护
患者，男，３２岁，６０ ｋｇ，主诉：突发上腹痛１ ｈ。２０１１ 年 ２ 月２６日入院，３月９日出院。（１）现病史：患 者 于 １ ｈ前 无 明 显诱因出现上腹胀痛不适，持续较剧，伴 恶 心 呕 吐 １ 次，呕 吐 物为胃内容物，不含咖啡色液体，无 其 他 部 位 放 射 痛，无 畏 寒 发热，无反酸、腹泻等，未特殊处理，急 来 院 就 诊，门 诊 查 血 常 规示 ＷＢＣ１２．２７×１０９ Ｌ－１，Ｎ４９．０％、Ｌ４３．４％，以 “腹 痛 待 查：急性胆囊 炎？”收 入 普 外 科。（２）既 往 史：健 康 状 况 良 好， 无既往病史和手术史；无食物、药物 和 其 他 过 敏 史。（３）治 疗 计划：（１）禁食水、鼻胃管减压；（２）头 孢 他 啶 联 合 奥 硝 唑 抗 感 染；（３）泮托拉唑、生 长 抑 素、加 贝 酯 抑 酶；（４）丁 溴 东 莨 菪 碱 解 痉 ；（５）补 液 对 症 治 疗 ，每 天 补 充 液 体 ２ ９００ ｍＬ；（６）第 ５ 天 开 始 采 用 ２０％ 脂 肪 乳 及８．５％ 复 方 氨 基 酸 肠 外 营 养 。 出 院 诊 断 为 ：急 性 胰 腺 炎 。 ２ 治 疗 过 程 中 的 药 学 监 护
重症急性胰腺炎患者的药学监护
2 临床药师参与治疗方案制订调整及开展药学监护 2． 1 抗感染药物的调整 患者入院后即使用头孢唑啉联合 奥硝唑预防继发感染，急性胰腺炎是胰腺自身消化性疾病， 属无菌性炎症［1，2］。但临床研究提示，40% ～ 70% 的重症胰 腺炎继发胰腺感染，在死亡的病例中 80% 的死因与胰腺感染 有关。重症胰腺炎不但胰腺感染发生率高，而且在病程中合 并呼吸道、泌尿道及导管相关性感染，甚至脓毒症，直接影响 预后。该患者入院时诊断为重症胰腺炎，全身状况较差，可 以预防性使用抗菌药物治疗。入院后临床医师初始治疗给 予头孢唑啉 2 g，ivgtt，bid，联合奥硝唑氯化钠 250 mg，ivgtt， bid，临床药师审 核 后 直 接 提 出 胰 腺 感 染 肠 道 细 菌 移 位 是 主 要原因，主要为革兰阴性杆菌，而头孢唑林抗菌谱以革兰阳 性菌，对革兰阴性菌作用较差，且穿透胰腺组织能力较差，无 法在胰腺组织达有效血药浓度，药师建议换用头孢哌酮舒巴 坦 2 g，ivgtt，bid，联合奥硝唑氯化钠 250 mg，ivgtt，bid，并结合 CT 扫描结果进行有效引流，医师即时采纳，用药 10 d 后患者 病情稳定，停用抗感染药物。患者治疗期间未发生胰腺及其 他并发感染。 2． 2 抑制胰酶分泌制剂的监护点 患者入院后即使用 0． 5% GS 奥曲肽0． 6 mg 静脉持续泵入抑制胰酶分泌，生长 抑素及其类似物 （ 奥曲肽） 可以通过直接抑制胰腺外分泌 而发挥作用，是治疗 SAP 的主要药物。药师与医师就奥曲肽 的使用注意事项进行沟通：首先奥曲肽能影响葡萄糖体内平 衡，故最好使用0． 9% 氯化钠注射液配制；其次该患者有糖 尿病史，应严密监测患者血糖值，该药可改变接受胰岛素治 疗的糖尿病患者 对 胰 岛 素 的 需 求 量，应 及 时 根 据 血 糖 调 整 胰岛素用量；再次奥曲肽治疗 SAP 其静脉持续泵入给药较 皮下注射无明显优势，而皮下注射每天用药量要少于静脉泵 入，可节省医疗成本，具有更高的性价比，且用药更方便。医 师采纳药师意见，改为奥曲肽0． 1 mg 皮下注射，q 6 h，监测 血糖，并及时根据血糖调整胰岛素用量，告知护士避免同一 部位短期多次注射，以减少用药后的局部不适。治疗第 12 天，患者腹胀腹痛减轻，血淀粉酶已接近至正常，临床药师考 虑奥曲肽对胰高 血 糖 素 及 胰 岛 素 的 抑 制 作 用 ，可 造 成 血 糖 调节紊乱，且已使用奥曲肽 12 d，目前患者症状体征已基本 消失且血淀粉酶接近正常，故建议医师停用奥曲肽，以便更 好地控制血糖，减轻患者经济负担，医师接受建议。 2． 3 抑酸药物的监护点 患者入院后诊断为重症急性胰腺 炎即给予禁食水、持续胃肠减压，使用 5% GS 奥美拉唑钠预 防应激性溃疡，药师提出监护意见，质子泵抑制剂可预防应 激性溃疡，且通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，是胰 腺炎的重要用药。但奥美拉唑钠溶媒选用不当：葡萄糖偏酸 性，而奥美拉唑钠偏碱性，奥美拉唑钠在 10% 葡萄糖中更为 不稳定，两者混合后易析出红色沉淀。最好改用生理盐水作 溶媒，且应在配伍后 2 h 内用完，注意滴注时间，40 mg 应在 20 ～ 30 min 或更长时间内静脉滴注，医师均予以采纳。 2． 4 消化道出血的药学干预 治疗 5 d 后患者出现轻微腹 泻，便色发黑，粪便常规：潜血阳性 + + + 。临床药师考虑腹 泻及黑便可能与使用广谱抗菌药物头孢哌酮钠舒巴坦钠引 起不良反应有关，建议作粪便常规分析、便涂片检查、菌群分
1例重症急性胰腺炎患者并发腹腔感染的药学监护_王燕萍
入 院 当 天 实 验 室 检 查 ：ＷＢＣ １４．１９×１０９ 个／Ｌ，Ｎ％ ７８．８％，ＰＬＴ１６８×１０９ 个／Ｌ，血 糖６．３ ｍｍｏｌ·Ｌ－１；血 淀 粉 酶 ９８ 苏氏单位，尿淀粉酶１ ８８９苏氏单位；ＡＰＡＣＨＥ Ⅱ评分２３ 分（＞８分），增强 ＣＴ：坏死性胰腺炎，分 级 为 Ｄ。 入 院 诊 断： 重症急性胰腺 炎。 既 往 有 癫 痫 病 史；既 往 用 药 史：曾 规 律 服 过抗癫痫病药物，近 十 年 未 发 作，入 院 前 一 天 服 用 甲 氧 氯 普 胺 ２ 片 ；家 族 史 无 特 殊 ；个 人 史 ：有 烟 酒 嗜 好 ；无 药 物 过 敏 史 。 ２ 抗 感 染 治 疗 药 物 分 析 及 药 学 监 护 ２．１ 预防感染阶段 ２０１１年１１月７日入院后予禁食禁 水， 胃肠减压，抑酸，抑酶，预防感染 等 治 疗。 药 师 分 析 预 防 用 药 指征：（１）２０１０年国际 胰 腺 病 学 联 合 会 制 定 了 急 性 胰 腺 炎 的
重症急性胰腺炎（ＳＡＰ）是 临 床 上 十 分 凶 险 的 疾 病，临 床 研究显示［１］，４０％～７０％的 ＳＡＰ 患 者 继 发 胰 腺 感 染 ，在 死 亡 病例 中 ８０％ 的 死 因 与 胰 腺 感 染 有 关。 重 症 急 性 胰 腺 炎 不 但 胰腺感染发生率高，而且在病程中 还 可 合 并 呼 吸 道、泌 尿 道、 各种导管相 关 性 感 染 ，甚 至 脓 毒 症，直 接 影 响 预 后［２］。 临 床 药师全程参与本 例 并 发 腹 腔 感 染 ＳＡＰ 患 者 的 治 疗 过 程，依 据患者病情制定个体化给药方案并 进 行 药 学 监 护，现 介 绍 如 下。 １ 病 例 概 况ຫໍສະໝຸດ · １５５ ··合理用药·
１例重症急性胰腺炎患者并发腹腔感 染的药学监护
重症急性胰腺炎（ＳＡＰ）是 临 床 上 十 分 凶 险 的 疾 病，临 床 研究显示［１］，４０％～７０％的 ＳＡＰ 患 者 继 发 胰 腺 感 染 ，在 死 亡 病例 中 ８０％ 的 死 因 与 胰 腺 感 染 有 关。 重 症 急 性 胰 腺 炎 不 但 胰腺感染发生率高，而且在病程中 还 可 合 并 呼 吸 道、泌 尿 道、 各种导管相 关 性 感 染 ，甚 至 脓 毒 症，直 接 影 响 预 后［２］。 临 床 药师全程参与本 例 并 发 腹 腔 感 染 ＳＡＰ 患 者 的 治 疗 过 程，依 据患者病情制定个体化给药方案并 进 行 药 学 监 护，现 介 绍 如 下。 １ 病 例 概 况ຫໍສະໝຸດ · １５５ ··合理用药·
１例重症急性胰腺炎患者并发腹腔感 染的药学监护
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替硝唑氯化钠注射 液
• 滴注速度应缓慢，每次滴注时间应不少于1小时 • 胃肠道反应：恶心，呕吐，上腹痛、便秘 • 口腔金属味 • 中枢神经系统反应可有头痛，眩晕
10
药学监护-减少胰酶分泌
生长抑素：天然的十四肽，半衰期短，约1-3min左右，须静脉泵入 -速度高于50Ug/min时，会发生恶心和呕吐
• 给药时间 –在2周内是安全的，一旦超过2周则极可能出现菌群失调 和真菌感染
7
病例回顾
• 入科查体： – 体温：36.1℃，脉搏：86次/分，呼吸：20次/分，血压：105/59mmHg
• 查血常规：
8
作用 抗感染 减少胰酶分泌 抑制胰酶活性
补液及营养支持
抑酸 降脂
病例回顾
药物 左氧氟沙星氯化钠注射液0.3g
方式 静脉续滴 泵内注入 静脉续滴
频次 1/日 1/12小时 1/日
静脉续滴
1/日
静脉输液 口服
1/日
1/晚
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药学监护-抗感染
• 甲硝唑：主要分布于唾液、乳汁、脓液，亦可渗入脑脊液中 • 替硝唑：对腹腔、盆腔及术后厌氧菌感染
左氧氟沙星氯化钠 注射液
• 胃肠道反应：腹部不适或疼痛、腹泻、恶心或呕吐 • 中枢神经系统反应可有头昏、头痛、嗜睡或失眠 • 避免过度暴露于阳光
术语 轻度AP(MAP)
定义 无器官功能衰竭及局部或全身并发症。通常在1-2周内恢 复，病死率极低。
伴有一过性的器官功能衰竭(48h内自行恢复)，或伴有局 中度AP（MSAP）
部或全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭。
伴有持续器官功能衰竭(持续48h以上，不能自行恢复的呼 重度AP（SAP）
吸、循环、肾脏功能衰竭，可累及一个或多个器官)。 ——《2013年中国急性胰腺炎诊治指南》
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药学监护-降脂
• 降脂药物：
–单纯高甘油三脂血症首选贝特类药物 –伴有低密度脂蛋白升高时选用他汀类药物 –伴有高密度脂蛋白降低时考虑盐酸缓释剂
高脂血症性胰腺炎首选： 贝特类药物，它能显著降低甘油三
酯并提高高密度脂蛋白水平。
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药学监护-降脂
• 血液净化：
–净化过程中将对人体有益的多种成分也同时清 除，如高密度脂蛋白等
• 诊断：
– 急性胰腺炎 – 脂肪肝
2
急性胰腺炎（AP）
• 概念：
–多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后 引起胰腺组织自身消化、水肿、出血 甚至坏死的炎症反应。
3
急性胰腺炎(AP)
• 病因：
–机械性：胆石症（《胆201源3中性国A胰P腺）炎指南》指出，高脂血
–酒精性
症性胰腺炎的发病率呈上升趋势，当甘油三 酯≥5.65mmol/L即存在危险因素，而当甘油
–安全性差、费用高 –具体适应症不明确
13
药学监护-降脂
• 低分子肝素和胰岛素：
–脂蛋白脂肪酶是内、外源性脂肪代谢关键酶， 可水解极低密度脂蛋白中的TG和乳糜微粒
–胰岛素能增加脂肪酶mRNA的表达 –低分子肝素能促进脂肪酶从内皮细胞表面释放
入血
——《高脂血症性胰腺炎的治疗》
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药学监护
• 入院第三天
替硝唑氯化钠注射液 0.8g 0.9%生理盐水50ml 奥曲肽注射液0.3mg 0.9%生理盐水500ml 乌司他丁粉针20wu
10%葡萄糖注射液 1000ml 混合糖电解质注射液500ml
复方氨基酸注射液250ml 丙氨酰谷氨酰胺注射液10g
50%葡萄糖注射液100ml 氯化钾注射液 20ml
0.9%生理盐水100ml 埃索拉唑钠粉针40mg 阿托伐他汀钙片10mg
急性胰腺炎（AP）
• 治疗
–抑制胰腺分泌
• 生长抑素及其类似物、质子泵抑制剂
–抑制胰酶活性，减少胰酶合成
• 加贝酯、乌司他丁
–镇痛 –抗生素
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AP抗菌药物的使用
• 应用指征 –胆源性MAP、伴有感染的MSAP和SAP
• 种类选择 –致病菌主要为革兰阴性杆菌和厌氧菌 –脂溶性强，能够通过血-胰屏障 –碳青霉烯、青霉素/β内酰胺酶抑制剂、第三代头孢+抗 厌氧菌、氟喹诺酮+抗厌氧菌药物 –氟康唑为经验性抗真菌治疗的首选药物
—实验室检查复查
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出院教育
• 控制甘油三酯水平达到5.65mmol/L以下
–生活方式
• 低饱和脂肪酸饮食 • 禁酒、戒烟 • 规律有氧运动
–必要时，长期服用降脂药物
• 忌刺激性食物，忌油腻高脂食物 • 淡食为好，适量多吃富含营养的食物，如
鱼、蛋白及新鲜的蔬菜。
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Thank you！
–创伤性：外伤、三E酯R该C≥P患1者1.3入0院mm后ol/查L，血清临甘床油极三易脂发：生AP。
–胰管梗阻：胰管14结.09石mmol/L（0.18-1.8mmol/L）
–暴饮暴食
–代谢性：高脂血症、高钙血症
–药物性：糖皮质激素、口服避孕药、免疫抑制剂
–感染
–遗传变异
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急性胰腺炎（AP）
• 胰腺炎分级
奥曲肽：人工合成的八肽，半衰期相对较长，可以静滴，也可皮下注射
《奥曲肽不同给药途径治疗重症急性胰腺炎的疗效比较》 ✓ 奥曲肽静脉持续泵入给药较皮下注射无明显优势，皮下注射
可延缓药物吸收，减小血药浓度波动，且用药量较少 ✓ 早期使用生长抑素持续泵入，血药浓度平稳，可持续发挥抑
制内分泌的作用，待患者病情平稳（2-3天），可将生长抑素 换成奥曲肽，每天4次，皮下注射。
急性胰腺炎患者药学监护
病情简介
• 现病史：
– 邹某，25岁，男性，入院当日无明显诱因出现上腹痛，呈阵发性发 作，无其他处放散，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡 样物，无发热及寒战。
• 既往史：
– 自2011年来多次因急性胰腺炎入院治疗 – 脂肪肝病史2年
• 辅助检查：
– 彩超提示：胰头增厚，中度脂肪肝，脾厚 。 – 化验提示：淀粉酶测定335U/L (31-110)；脂肪酶4721.0U/L(23-300)