高血压糖尿病患者健康管理服务规范
老年人、高血压、糖尿病健康管理服务规范
剂 – 个体化治疗
高血压患者健康管理服务规范
降压药选择
– 医生应对每一患者进行个体化治疗，考虑安全有效， 使用方便，价格合理的原则，根据具体情况选择药。
– 首先掌握药物治疗的禁忌症和适应症，根据病情和患 者意愿选择适合该患者的药物；治疗中随访病人，了 解降压效果和不良反应。
其他危险因素和 病史
1级高血压 SBP140-159 或DBP90-99
血压（mmHg)
2级高血压 SBP160-179 或DBP100-109
3级高血压 SBP≥180 或DBP≥110
无
1-2个其他危险 因素
≥3个其他危险 因素，或靶器官 损害
临床并发症或合 并糖尿病
低危 中危 高危
很高危
中危 中危 高危
险因素之一。 超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危
险因素。 我国高血压患者总体的知晓率、治疗率和控制率明显较
低，分别低于50%、40%和10%。 ……
我国高血压的负担
• 中国每年350万人死于心血管病，其中一半与高血压有 关；
• 高血压是我国心脑血管病最主要的危险因素； • 高血压的主要并发症是脑卒中及心脏病； • 70%的脑卒中和50%的心梗发作与血压升高有关。 • 全国每年高血压医药费400亿。 • 高血压占慢性病门诊人数的41%，居首位。
心理平衡
目标 每人每日食盐小于6克； 减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤； 每周3–5次中量运动； BMI<24kg/m2；腰围男<90cm；女<85cm； 坚决戒烟； 不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于1两;葡萄酒 小于2两；啤酒小于5两；
高血压患者健康管理服务规范
高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容（一）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（二）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（四）健康体检对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查。
三、服务要求（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。
每三个月进行随访一次。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
但是只能选择门诊或家庭访视的随访方式。
高血压患者随访服务记录表填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
高血压糖尿病服务规范
高血压糖尿病服务规范高血压糖尿病服务规范1.服务概述1.1 服务目标本服务旨在提供高质量、全面的高血压糖尿病患者管理和护理服务，以促进患者的健康管理和疾病控制。
1.2 服务范围本服务适用于高血压糖尿病患者，包括已确诊的患者和高风险人群。
2.责任与义务2.1 服务提供者责任①设立专门的高血压糖尿病管理团队，包括医生、护士、营养师等多学科人员，提供全面的医疗和护理服务。
②为患者提供个性化的治疗方案和生活建议，包括饮食调整、药物管理、运动指导等。
③定期进行高血压糖尿病相关知识的培训，提高服务团队的专业水平。
④提供在线或线下的健康咨询和心理支持服务。
2.2 患者责任①遵守医生的治疗和用药建议，按时服药，并定期复诊。
②积极参与生活方式调整，如合理饮食、适量运动等。
③在治疗过程中，定期检测血压和血糖，并记录相关数据。
④遵守服务机构的规章制度，尊重医务人员和其他患者。
3.服务流程3.1 首诊评估①医生对患者进行详细的病史询问和体格检查。
②进行血压和血糖检测，并记录相关数据。
③根据检查结果和患者的个体化情况，制定治疗方案。
3.2 治疗和随访①包括规范用药、饮食指导、运动指导等多方面的治疗措施。
②定期随访和复诊，评估治疗效果，调整治疗方案。
③监测血压和血糖，记录相关数据，并及时通知医生和护士。
④提供心理咨询和心理支持，帮助患者应对生活中的压力和困难。
4.相关附件附件1：高血压糖尿病患者记录表格附件2：高血压糖尿病饮食指导手册附件3：高血压糖尿病运动指导手册5.法律名词及注释5.1 高血压：血压升高，常导致心脏病等心血管疾病。
5.2 糖尿病：由于胰岛素功能障碍所致的一类代谢性疾病，常导致血糖升高。
慢性病患者健康管理服务规范(高血压、糖尿病)简版
对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面 的随访。
对确诊的2型糖尿病患者，每年提供 4 次免费空 腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
服务内容
服务内容
（三）分类干预
（1）对血压或血糖控制满意，无药物不良反应、无新发 并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随 访时间。
考核方法
每半年对各单位慢性病患者档案进行抽查（线上、 线下），查看档案信息和随访记录的完整性，并采 用电话质控（每单位不少于10份）的方式，对慢性 病患者健康管理的质量和真实性进行核实。
考核指标设定
规范管理率=抽查按要求进行健康管理的人数/抽查 人数×100％。
血压、血糖控制率=抽查管理人群中最近一次随访血 压或血糖达标人数/抽查人数×100％（若失访则判断 为控制未达标）
（4）对所有高血压、糖尿病患者进行针对性的健康教 育， 与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访 时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
服务内容
（四）健康体检
对原发性高血压和2型糖尿病患者，每年进行1 次较全面的健康检查，可与随访相结合。具体内容参 照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
（2）对第一次出现血压或空腹血糖控制不满意，或药物 不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要 时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降压或降糖 药物，2 周内随访。
服务内容
（三）分类干预
（3）对连续两次出现血压或空腹血糖控制不满意，或 药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发 症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随 访转诊情况。
考核指标要求
高血压患者新发现病例率≥5‰ 2型糖尿病患者新发现病例率≥2‰ 高血压/ 2型糖尿病患者规范管理率达60% 高血压/2型糖尿病患者血压/血糖控制率
高血压、糖尿病中医健康管理技术规范
高血压、糖尿病中医健康管理技术规范高血压中医健康管理技术规范（试行）第一部分：服务要求1.乡镇卫生院、社区卫生服务中心应当具备高血压中医健康管理所需的基本设备和条件。
2.从事高血压中医健康管理工作的人员应为接受过高血压中医保健知识与技术培训的中医类别医师或临床类别医师。
3.按照社区有关高血压管理规范对患者进行健康管理。
每年中医健康管理不少于1次，有中医内容的随访不少于1次。
4.加强宣传，告知服务内容，提高服务质量，使更多的高血压患者愿意接受服务。
5.每次服务后及时记录相关信息，纳入居民健康档案。
第二部分：高血压中医健康管理程序根据各试点地区实际情况，各地区可结合高血压病患者健康管理的时间要求，每年至少1次中医健康指导和1次有中医内容的随访。
主要内容包括：1.运用中医四诊合参方法对高血压患者进行证候辨识。
2.对高血压患者进行饮食调养、起居活动等指导，传授四季养生、穴位按摩、足浴等适宜居民自行操作的中医技术。
3.对不同证型的高血压患者有针对性地提供中医干预方案或给予转诊建议。
4.记录在居民健康档案中。
高血压患者中医健康管理服务流程：1.进行中医四诊合参辨识高血压证型并个体化指导，2周后随访。
2.对35岁及以上高血压患者进行评估、随访、根据辨证分型进行饮食、常用保健方法指导及宣教四季养生概要。
3.对血压控制良好者，继续维持现有管理措施。
4.对血压控制不稳定者，规范治疗配合中医健康指导或中医辨证分型。
5.根据辨证分型进行饮食、常用保健方法指导、四季养生概要，需要转诊情况。
第三部分：高血压日常中医保健方法对高血压病人，食疗、导引及养生功法有助于血压的控制，配合中药内服，能使部分患者血压恢复正常。
对顽固性高血压及合并有较多症状的患者，中医药方法可起到减轻症状，协助降压，减少减缓靶器官损伤的作用，从而起到未病先防、已病防变的作用。
1.高血压常见辨证分型：阴虚阳亢证：主症为头部胀痛、烦躁易怒、腰膝疲软。
次症为面红目赤、胁痛口苦、便秘溲黄、五心烦热、口干口渴、失眠梦遗。
高血压、2型糖尿病患者健康管理服务规范解读
随访评估
原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的 随访。
随访内容
测量血压。 询问症状。 测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、
糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
了解患者服药情况。
随访评估
处理后紧急转诊
收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg； 意识改变； 剧烈头痛； 头晕、恶心呕吐； 视力模糊、眼痛； 心悸、胸闷、喘憋不能平卧； 处于妊娠期或哺乳期； 存在不能处理的其他疾病。
国家基本公共卫生服务规范 （第三版）
高血压、2型糖尿病患者健康管理 服务规范解读
主要内容
一、第三版修订说明 二、规范解读（新增调整） 三、考核存在问题与说明
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
第三版修订说明
高血压患者健康管理： 1.在服务内容“筛查”部分增加高血压患者高危人群的 界定指标。 2.细化血压控制满意标准。 3.完善“管理人群血压控制率”指标定义。增加最近一 次随访血压达标说明。 4.删除“高血压患者健康管理率”指标。 （省市培训明 确说明管理率低到一定程度要一票否决扣完）
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生
服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
分类干预
分类情况
血压控制满意； 无药物不良反应； 无新发并发症或原有并发症无加 重。
处理原则
预约下一次随访时间（3 个月内）。
第一次出现血压控制不满意； 增加现用药物剂量； 出现药物不良反应的患者。 更换或增加不同类的降压药
随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方 式。
通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患
高血压患者健康管理服务规范解读
高血压糖尿病服务规范
高血压糖尿病服务规范随着人口老龄化的趋势和人们对健康需求的提高，高血压和糖尿病成为越来越普遍的慢性疾病。
为了更好地服务患者，提高医疗质量，本文将探讨高血压糖尿病的服务规范。
一、建立专业团队医疗机构应建立专业的高血压和糖尿病诊疗团队，包括内科医生、护士、营养师和心理咨询师等。
这个团队应具备丰富的临床经验和专业技能，能够为患者提供全面的诊断和治疗。
二、全面评估患者在初次诊断时，医生应对患者进行全面的身体检查和评估，包括血压、血糖、血脂、肾功能等指标。
同时，医生还应了解患者的病史、家族史和生活习惯，以便更好地制定个体化的治疗方案。
三、制定个体化治疗方案根据患者的具体情况，医生应制定个体化的治疗方案，包括药物治疗、饮食调整、运动康复和心理干预等方面。
治疗方案应遵循国家相关指南和专家共识，以确保患者得到最佳的治疗效果。
四、定期随访和监测在治疗过程中，医生应定期对患者进行随访和监测，了解患者的血压和血糖控制情况，以及是否有不良反应的发生。
随访过程中，医生应根据患者的具体情况调整治疗方案，以保证患者得到最佳的治疗效果。
五、加强患者教育医生应向患者提供全面的健康教育，包括高血压和糖尿病的病因、预防措施、治疗方法等。
同时，医生还应指导患者如何正确使用药物、如何调整饮食和运动、如何应对并发症等。
通过加强患者教育，可以提高患者的自我管理能力，减少并发症的发生。
六、注重团队合作在高血压和糖尿病的治疗过程中，医生应与营养师、心理咨询师等团队成员密切合作，共同为患者提供全面的治疗和管理。
营养师可以指导患者调整饮食结构，心理咨询师可以协助患者应对心理压力和焦虑情绪。
通过团队合作，可以提高治疗效果和管理质量。
七、加强医患沟通在诊疗过程中，医生应与患者保持良好的沟通，了解患者的需求和疑虑，及时解答患者的问题。
通过加强医患沟通，可以增强患者的信任感和依从性，提高治疗效果。
八、定期评估疗效医生应定期对患者进行疗效评估，了解患者的血压和血糖控制情况、生活质量、心理健康等方面的情况。
基本公共卫生服务高血压、2型糖尿病健康管理规范
BMI=体重（kg）/身高（m2） 体重过低：＜18.5； 体重正常：18.5 ≤ BMI ＜24 超重： 24 ≤ BMI ＜28； 肥胖： BMI ≥28 中心型肥胖：男性腰围≥90cm；女性 ≥85cm 中心型肥胖前期： 85cm≤男性腰围 <90cm； 80cm≤女性腰围<85cm
主动锻炼，有意识为强身健体而进行的活动。 不包括因工作或其他需要而必需进行的活动，
3.读数精准
电子血压计直接读取记录所显示的收缩压和舒张压数值；水银柱血压计，放气过 程中听到的第1音和消失音（若不消失，则取明显减弱的变调音）分别为收缩压和 舒张压，眼睛平视水银柱液面，读取水银柱凸面顶端对应的偶数刻度值，即以0， 2，4，6，8结尾，如142/94mmHg。避免全部粗略读为尾数0或5的血压值。
高血压诊断标准
1.以诊室血压测量结果为主要诊断依据： 首诊发现收缩压≥140mmHg和/或 舒张压≥90mmHg，在4周内复查2次，非同日3次测量均达到 上述诊断界值，即可确诊。 若首诊收缩压 ≥180mmHg 和 /或舒张压 ≥110mmHg ，伴有急性症状者建议立即转诊；无明显症 状者，排除其他可能的诱因，并安静休息后复测仍达此标准，即可确诊，建议立即给予药物 治疗。 2.诊断不确定或怀疑“白大衣高血压”，有条件的可结合动态血压监测或家庭自测血压辅助 诊断。 3.注意鉴别伴有紧急或危重情况、怀疑继发性高血压等需转诊的情况。 4.特殊定义：（1）白大衣高血压：反复出现的诊室血压升高，而诊室外的动态血压监测或家 庭自测血压 正常。（2）单纯性收缩期高血压：收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg。
“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况 项目，对于仅节假日来客或应酬性偶尔喝酒判 定为不喝酒。 “已戒酒”者填写戒酒前相关情况 “饮酒频率”：“偶尔”指每周饮酒次数不 足3次，没有形成饮酒习惯；“经常”指每 周饮酒至少3次，已形成饮酒习惯 “日饮酒量”折合成白酒量：啤酒/10=白酒 量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量 “偶尔”“经常”的“日饮酒量”的计算公 式为：饮酒量（两）/饮酒次数或天数 。例 如，某人一周内喝酒3次，共喝了50两，则 “日饮酒量”为50/3=17两，而不是50/7=7 两 平常酒店所有高脚杯满杯大概是2两， 喝白酒的小杯子大概是0.3两。
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二、服务内容
（一）高血压筛查与确诊
1、高血压筛查与发现渠道 （1）机会性筛查 a、就医：医生在诊疗过程中,通过血压测量发现或确诊高 血压患者； b、社区血压测量点：如在药店、医院、社区居委会等场 所设置血压测量点，增加检出的机会。
（2）重点人群筛查
a、各级医疗机构门诊对首次就诊的35岁及以上的成人测 量血压，以早期发现高血压患者。
高血压患者健康管理服务规范
目录
• 基本概念 • 服务内容 • 服务流程 • 服务要求 • 考核与评估指标
一、基本概念
（一）高血压诊断标准
高血压，是指在未服抗高血压药物的情况下，经过至少3 次不同日血压测量，均达到收缩压≥140mmHg和（或） 舒张压≥90mmHg。 根据病因：原发性高血压
继发性高血压
低危层：高血压1级、无其他危险因素者。
中危层：高血压2级或1～2级同时有1～2个危险因素者。
高危层：高血压1～2级同时有3种或更多危险因素、或兼患 糖尿病或靶器官损伤者；或高血压3级而无其他危险因素者。
很高危层：高血压3级同时有1种以上危险因素或靶器官损害， 或高血压1～3级并有临床相关疾病者。
其他危险因素和病史
2、执行高血压筛查的机构
（1）各级医院；（2）疾病预防控制机构；（3）社区卫 生服务机构 （4）其他医疗机构
3、首诊测量血压制度的建立
（1）医务人员对就诊的35岁及以上门诊首诊病人进行血压 测量，并将测量结果记录于门诊测量血压登记本和就诊者 病历首页上。
（2）接诊医生应向就诊者说明血压状况，增加群众对高血 压的知晓率。对高血压病人和血压偏高者，应进行生活行 为方式干预指导。
表2 高血压危险分层
血压（mmHg）
1级 SBP140～159 或DBP90～99
2级 SBP160～179或 DBP100～109
3级 SBP≥180或 DBP≥110
Ⅰ无其他危险因素 Ⅱ1～2个危险因素 Ⅲ ≥3个危险因素或 靶 器官损害或糖尿病 Ⅳ 并存临床情况
低危 中危 高危
很高危
中危 中危 高危
水平呈负相关； • 高血压有一定的遗传基础。直系亲属（尤其是父母及亲生
子女之间）血压有明显相关。不同种族和民族之间血压有 一定的群体差异。
三、时间分布
• 1959年、1979年、1991年和2002年四次大规模高血压 抽样调查显示：高血压的患病率分别为5.11%、7.73%、 13.58%、17.65%，高血压患病率增速惊人；
收缩压 (SBP)
舒张压(DBP)
140
90
130
80
135
85
125
75
135
85
《中国高血压防治指南（2005）》
（二）高危人群的识别与干预
1、高危人群的识别标准 具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群： （1）血压高值，收缩压120～139mmHg和/或舒张压
80～89mmHg； （2）超重或肥胖（BMI≥24kg/m2和/或腰围男性≥85cm，
（二）分级与分层
1、高血压分级：按表1血压水平的定义和分类标准进行诊断分级。
表1 血压水平的定义和分类( mmHg )
类别
收缩压
正常血压
＜120
和
正常高值
120～139
或
高血压
≥140
或
1级高血压(轻度)
140～159
或
舒张压 ＜80 80～89 ≥90 90～99
2级高血压(中度)
160～179
地区差异明显： 高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区； 高海拔地区高于低海拔地区； 与经济文化发展水平呈正相关。
二、人群分布
• 高血压患病率与年龄呈正比； • 女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性； • 与饮食习惯有关。人均盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压
水平越高。经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者； • 患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动
或
l00～109
3级高血压(重度)
≥压与舒张压分属不同的级别时,则以较高的分级为准。单纯收缩期
高单血纯压收缩也期可高按血照压收缩压水平≥分14为01、2、3级。 和
＜90
2、高血压分层:根据高血压患者的血压分级，结合危险因素、 靶器官损害以及并存的临床情况等影响预后的因素确定危险 分层，将危险量化为低危、中危、高危、很高危四层（表2）。
女性≥80cm）； （3）高血压家族史（一、二级亲属）； （4）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4
次）； （5）男性≥55岁，更年期后的女性； （6）长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）。
2、高危人群的识别渠道
• 机会型筛查：利用日常门诊检查、社区内巡回医疗、患者 家庭访视等巡回以识别高危人群；
很高危
高危 很高危 很高危
很高危
高血压的病因
遗传因素
环境因素
• 饮食：高盐、低 钾、低钙、中度 以上饮酒等
• 精神应激
其他因素
• 体重：超重或 肥胖 • 避孕药：高血 压一般为轻度， 可逆转 • 睡眠呼吸暂停 低通气综合征 （SAHS）
高血压流行情况
我国高血压的地区、人群及时间分布特点
一、地区分布
b、高危人群筛查:有条件的社区,可选择在35岁及以上成 人中开展筛查,对检出的高血压患者应进行登记、确诊。
（3）健康体检:定期或不定期的从业人员健康体检, 单位组织健康检查时检出高血压患者，特别是无 症状高血压患者。
（4）居民健康档案:通过建立居民健康档案时的血 压测量和询问,发现高血压患者。
（5）收集社区内已确诊患者信息：利用家庭访视等 机会,收集不在社区确诊的高血压患者信息。
4.高血压的确诊
• 对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压 ≥90mmHg的居民，在排除可能引起血压升高的因素后， 预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高 血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访 转诊结果。
• 已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
• 可疑继发性高血压患者，及时转诊。
• 确诊的高血压患者，进行分级和危险分层。
高血压的诊断
1
2
一般情况下，每 次来访至少测量 2次血压，随访 2-3次
诊断须根据 一段时间内 的多次随访
3
根据不同情况 选择特殊检查： 24小时动态 血压监测、心 率变异等。
不同方法测量的高血压阈值(mmHg)
类型 诊室血压 24小时动态血压 白天血压 夜晚血压 家中血压