脑梗塞病的护理计划
脑梗护理计划书
脑梗护理计划书1. 引言脑梗是一种常见的脑血管疾病，其发生与大脑供血不足有关，会导致大脑组织损伤和功能障碍。
针对脑梗患者的特点和护理需求，制定系统的护理计划对于患者的康复至关重要。
本文档将介绍脑梗护理计划的制定内容和实施方法。
2. 护理目标制定明确的护理目标是脑梗护理计划的首要步骤。
护理目标需要具体、可量化、可达成，并与患者的病情和康复需求相符合。
以下是几个常见的脑梗护理目标：2.1 重建血液循环脑梗的主要原因是血液循环不畅，重建血液循环是脑梗护理的核心目标之一。
具体措施包括控制血液凝结和抗血小板聚集，维持血压稳定，促进血液循环。
2.1.1 控制血液凝结使用抗凝剂，如肝素等，以抑制血液凝结的过程。
2.1.2 抗血小板聚集使用抗血小板药物，如阿司匹林等，以抑制血小板的聚集。
2.1.3 维持血压稳定监控血压，必要时使用降压药物。
2.2 提供有效的疼痛缓解脑梗可能导致头痛等不适，提供有效的疼痛缓解是脑梗护理的另一个重要目标。
2.2.1 使用镇痛药物根据患者的疼痛程度和医嘱，使用适当的镇痛药物。
2.2.2 提供热敷或冷敷根据患者的症状，可以采用热敷或冷敷来缓解疼痛。
2.3 促进患者康复脑梗后的康复过程需要包括身体功能、语言和认知等方面的恢复。
2.3.1 康复训练根据患者的具体情况，制定康复训练计划，包括物理治疗、语言治疗和认知训练等。
2.3.2 提供心理支持脑梗患者可能面临身体和心理的双重压力，提供心理支持和心理治疗是促进康复的重要举措。
3. 护理措施护理计划的制定还需要明确具体的护理措施，以实现护理目标的达成。
3.1 护理措施一：定期监测生命体征持续监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸频率和体温等。
记录并及时报告异常情况。
3.2 护理措施二：预防并控制并发症预防并发症的发生是脑梗护理的关键之一。
具体措施包括：•预防血栓形成：鼓励患者适当活动，提供抗凝剂；•预防感染：保持患者皮肤清洁，促进免疫功能；•预防压疮：定期翻身，保持患者的皮肤清洁和干燥。
脑梗塞病人的护理计划
脑梗塞病人的护理计划脑梗塞病人的护理计划床号：姓名：住院号：入院日期：文化层次：□本科及以上□大专□中专或高中□初中□小学□文盲日期护理问题患者症状护理措施评价评价日期□1、生活自理缺陷—偏瘫，意识障碍，体力不支，虚弱，认知障碍有关□不能进行日常生活活动，如进食、穿衣、修饰、沐浴、入厕和下床等□依赖心理增强□视力障碍，感知障碍□1、协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。
□2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。
□3、信号灯放在病人手边，听到铃声立即予以答复。
□4、恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。
□5、卧床期间协助病人完成生活护理。
□病人生活需要是否得到满足，床单位是否清洁、舒适□病人自理能力是否得到提高，能进行哪些自理活动□病人能否完全恢复日常生活自理能力□2、清理呼吸道无效-与肺部感染，分泌物过多，咳嗽无力或疲乏有关□呼吸音粗，呼吸浅而快，伴有鼻翼煽动、三凹征□呼吸道分泌物多、咳嗽、咳痰□咳嗽无力，不能有效地咳出痰液□因呼吸困难，使用辅助呼吸机□动脉血气分析氧分压降低，二氧化碳分压升高□1、保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次15∽30分钟，并注意保暖。
□2、保持室温在18∽22℃，湿度50%∽70%。
□3、如果病人有痰鸣音，鼓励病人咳嗽，指导病人有效排痰的方法，必要时给予负压抽吸痰液。
□4、指导病人进行体位引流，排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。
□5、遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效和药物副作用。
□6、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，达到稀释痰液和消炎的目的。
□7、在病人心脏能耐受的范围内鼓励其多饮水。
□听诊肺部呼吸音是否正常□呼吸道是否通畅□有无咳嗽，能否有效地咳出痰液□呼吸困难的状况是否得到改善□1、准确评估病人患肢的活动能力，与病人共同制定护理计划。
□2、将患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遗症。
脑梗塞护理计划单
6、鼓励病人进行生活自 理活动，以达到回归社 会和家庭的需要。
4、语言沟通 障碍：与失 语症、意识 改变、气管 切开等有关
1、病人能与 工作人员进 行有效沟通2、病人能够 采取各种沟 通方式表达 自己的需 要。
1、关心、体贴，尊重病 人，避免挫伤其自尊心， 鼓励病人大声说话。
3、信号灯放在病人易拿 取的地方，听到铃声立 即给予答复。
4、恢复期鼓励病人独立 完成生活自理活动，以 增进病人自我照顾能力 和信心。
5、卧床期间协助病人完 成生活护理。 协助病人洗脸、刷牙、 漱口、梳头等。洗澡时 需要家属陪护在旁，防 止跌倒，给予适当的帮
助。
6、鼓励病人用健侧手进 食。吞咽困难的病人给 予鼻饲流质饮食，每天 口腔护理二次。
5、必要时遵医嘱使用抗 焦虑药
6、便秘：与 卧床休息， 活动量减少 及不习惯床 上排便有关
1、病人能排 出成形软 便。
2、病人能在 护士的帮助 下排便。
1、增加病人食物中的纤 维素含量，介绍含纤维 素多的食物种类，如带 皮的新鲜水果和各种蔬 菜（芹菜、韭菜等） ，促 进肠蠕动，维持正常的 肠道活动。
4、指 导与 协 助病 人翻 身、拍背，拍背时要由
下向上，由外向内。
5、遵 医嘱 使 按时 用抗 生素，注意观察药物疗 效及副作用。
6、遵 医嘱 给 予超 声雾 化吸入，达到稀释痰液 消炎的目的。
科室床号姓名住院号
开始 日期
护理问题
护理目标
护理措施
签名
停止 日期
签名3、躯体活动1、人卧床1、准确评估患肢的活动
2、进 食 时 抬 高 床 头
碍、鼻饲等
有关
脑梗塞的护理计划单
脑梗塞的护理计划单工作目标1.病情评估与监测对脑梗塞患者进行全面细致的评估，包括生命体征、意识状态、肢体活动能力、语言沟通能力等，制定个性化的护理计划。
同时，密切观察患者病情变化，及时发现并处理并发症。
–详细病情评估对患者进行详细的病史询问，了解发病过程、既往病史、家族病史等信息。
通过视触叩听四大体征，评估患者的一般身体状况，特别是神经系统体征，如肌力、肌张力、巴氏征等。
–监测生命体征每小时监测一次生命体征，包括体温、脉搏、呼吸和血压，观察有无异常波动。
特别是血压，因为血压的剧烈波动可能会导致脑梗塞的复发或者加重。
–意识状态观察脑梗塞患者常常伴有意识障碍，需要密切观察患者的意识状态，通过意识评分量表进行评估，及时发现意识变化。
2.康复功能训练针对患者的肢体活动能力和语言沟通能力进行康复训练，帮助患者最大程度地恢复生活自理能力。
–肢体活动能力训练根据患者的肌力和肌张力情况，制定个性化的康复训练计划。
如进行关节活动度训练、肌力训练、平衡训练等，以增强肢体活动能力。
–语言沟通能力训练对于有语言障碍的患者，可以通过语言治疗师的专业指导，进行语言沟通能力训练。
如进行发音训练、听力训练、阅读和写作训练等，以提高语言沟通能力。
3.心理护理脑梗塞患者常常伴有焦虑、抑郁等心理问题，需要给予耐心倾听和心理支持，帮助患者建立积极面对疾病的信心。
–心理评估通过和患者及其家属的交流，了解患者的心理状态，评估患者的焦虑、抑郁等心理问题。
–心理支持给予患者耐心的倾听，了解他们的顾虑和需求，给予适当的心理支持。
可以通过解释病情、介绍治疗成功的案例等方式，帮助患者建立信心。
工作任务1.建立护理档案为脑梗塞患者建立详细的护理档案，记录患者的病情变化、治疗经过、护理措施和康复情况。
–详细记录护理档案中应详细记录患者的病情变化，包括生命体征、意识状态、肢体活动能力、语言沟通能力等的评估结果。
–治疗经过记录记录患者的治疗经过，包括用药情况、康复训练方案等，以及患者的治疗反应。
脑梗塞病人的护理计划
□病人生活需要就是否得到满足,床单位就是否清洁、舒适
□病人自理能力就是否得到提高,能进行哪些自理活动
□病人能否完全恢复日常生活自理能力
□2、清理呼吸道无效—与肺部感染,分泌物过多,咳嗽无力或疲乏有关
□呼吸音粗,呼吸浅而快,伴有鼻翼煽动、三凹征
□呼吸道分泌物多、咳嗽、咳痰
□4、指导病人进行体位引流,排痰前可协助病人翻身、拍背,拍背时要由下向上,由外向内。
□5、遵医嘱使用抗生素,注意观察药物疗效与药物副作用。
□6、遵医嘱给予床旁雾化吸入与湿化吸氧,达到稀释痰液与消炎得目得。
□7、在病人心脏能耐受得范围内鼓励其多饮水。
□听诊肺部呼吸音就是否正常
□呼吸道就是否通畅
□有无咳嗽,能否有效地咳出痰液
□局部皮肤长期受压,皮肤发红,反应性充血
□出汗多,皮肤潮湿
□营养不良,皮肤弹性性差,骨隆突部位皮下脂肪少
□1、每2小时给病人翻身1次,按摩局部骨隆突处,并注意翻身时避免推、拉、拖得动作,以免擦伤皮肤、
□2、睡气垫床,骨隆突受压处垫软枕或橡皮圈,以减轻局部受压。
□３、保持单位清洁、干燥、平整、无渣屑。出汗多时,及时擦洗,更换干净衣裤。
□1、鼓意观察病人非语言得沟通信息,体贴关心病人,避免挫伤病人自尊心得言行、
□3、指导病人使用肢体语言与手势语言等多种沟通方式,以达到有效表达自己需要得目得、
□4、对病人进行语言康复训练,利用图片、字画,以及儿童读物等,从简单开始,按照字→词→语段得顺序,循序渐进,教病人学说话,表达自己得需要。
□咳嗽无力,不能有效地咳出痰液
□因呼吸困难,使用辅助呼吸机
□动脉血气分析氧分压降低,二氧化碳分压升高
□1、保持室内空气新鲜,每天通风２次,每次15∽30分钟,并注意保暖、
2024年脑梗塞病人护理计划书
2024年脑梗塞病人护理计划书[前言]脑梗塞是一种常见的脑血管疾病，由于脑部血液供应中断，导致脑组织缺氧坏死。
随着人口老龄化的加剧，脑梗塞的发病率逐年上升，因此，对于脑梗塞病人的护理显得尤为重要。
本计划书旨在为脑梗塞病人的护理提供全面的指导，以提高病人的生活质量，促进康复。
[护理目标]1.维持生命体征稳定：确保病人的血压、心率、呼吸等生命体征在正常范围内。
2.预防并发症：通过早期干预和定期监测，预防肺部感染、深静脉血栓等并发症的发生。
3.促进功能恢复：通过康复训练，帮助病人恢复肢体功能、语言能力等。
4.提高生活质量：提供心理支持，改善病人的情绪状态，提高生活质量。
[护理措施]1.病情监测：密切观察病人的意识、瞳孔、肢体活动等情况，及时发现病情变化。
2.饮食管理：提供低盐、低脂、高纤维的饮食，保持大便通畅，避免用力排便导致血压升高。
3.药物治疗：根据医嘱正确使用抗血小板、抗凝、降压等药物，并监测药物不良反应。
4.康复训练：在医生的指导下，进行肢体的被动活动和主动训练，逐步恢复运动功能。
5.语言训练：对于语言障碍的病人，进行语言康复训练，提高沟通能力。
6.心理支持：提供心理辅导，帮助病人调整心态，增强战胜疾病的信心。
7.预防并发症：定期翻身、拍背，防止压疮和肺部感染；鼓励病人进行下肢运动，预防深静脉血栓。
8.健康教育：向病人及家属普及脑梗塞的相关知识，提高自我管理能力。
[护理评价与调整]定期对护理效果进行评价，根据病人的康复情况调整护理计划。
如发现并发症或其他问题，及时采取措施并记录。
[结束语]脑梗塞病人的护理是一个长期的过程，需要医护人员、病人和家属的共同努力。
通过科学合理的护理计划，可以有效促进病人的康复，提高生活质量。
希望本计划书能为脑梗塞病人的护理工作提供有益的参考。
[附录]1.脑梗塞病人护理流程图2.常用康复训练方法介绍3.并发症的早期识别与处理方法[备注]本计划书仅供参考，具体护理措施应根据病人的实际情况和医生的专业意见制定。
2024年脑梗病人护理计划书
在开始制定2024年脑梗病人护理计划书之前，我们需要对脑梗疾病及其护理需求有一个基本的了解。
脑梗，又称缺血性脑卒中，是由脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起的局限性脑组织缺血性坏死或软化。
脑梗病人可能面临长期的身体和认知功能恢复，因此，护理计划需要考虑到病人的整体健康状况、康复目标和生活质量。
一、护理目标1.预防并发症：通过定期的监测和干预，预防脑梗病人可能出现的并发症，如肺部感染、深静脉血栓形成、尿路感染等。
2.促进功能恢复：通过康复训练和物理治疗，帮助病人恢复运动功能、语言功能和认知功能。
3.提高生活质量：提供个性化的生活护理，帮助病人维持良好的生活质量，包括营养支持、心理辅导和社会参与。
二、护理措施1.病情监测：定期检查血压、血糖、血脂等指标，确保病人维持在稳定的健康范围内。
2.药物管理：确保病人按时按量服用抗血小板聚集、抗凝、降压等药物，并定期评估药物疗效和不良反应。
3.康复训练：根据病人的具体情况，制定个性化的康复训练计划，包括物理治疗、言语治疗和认知训练。
4.营养支持：提供均衡营养的饮食，确保病人摄入足够的蛋白质、维生素和矿物质，以促进康复。
5.心理辅导：定期进行心理评估，提供心理支持和干预，帮助病人应对疾病带来的压力和情绪问题。
6.社会参与：鼓励病人参与社会活动，维持社交联系，提高生活质量。
7.健康教育：对病人及其家属进行健康教育，传授脑梗的预防知识、急救措施和自我管理技能。
三、护理评价与调整1.定期评估：定期对护理计划的效果进行评估，通过临床观察、实验室检查和功能评估来调整护理方案。
2.紧急处理：制定紧急处理预案，确保在脑梗复发或其他紧急情况下能够迅速反应。
3.家属参与：鼓励家属参与护理过程，提供必要的支持和教育，以增强病人的康复动力。
四、护理团队与合作1.多学科团队：建立由医生、护士、康复治疗师、营养师、心理医生等组成的跨学科护理团队。
2.社区合作：与社区医疗机构建立合作关系，确保病人能够得到持续的护理和康复服务。
2024年急性脑梗病人护理计划及措施
在开始制定2024年急性脑梗病人护理计划及措施之前，我们需要对急性脑梗疾病有深入的了解。
急性脑梗，又称急性缺血性卒中，是一种由于脑部血液供应突然中断，导致脑组织缺氧坏死而引起的疾病。
这种疾病通常具有高发病率、高死亡率和高致残率的特点，因此，及时有效的护理对于患者的预后至关重要。
护理计划目标1.预防并发症：通过早期干预和护理，减少肺部感染、深静脉血栓形成、尿路感染等并发症的发生。
2.促进功能恢复：通过康复训练和物理治疗，帮助患者恢复肢体功能、语言功能和认知功能。
3.提高生活质量：通过心理辅导和健康教育，提高患者的生活质量，并帮助其适应疾病后的生活。
4.预防复发：通过健康教育和指导，帮助患者了解疾病知识，采取措施预防疾病复发。
护理措施1.急性期护理△病情监测：密切观察患者的生命体征、神经功能状况和意识状态，及时发现病情变化。
△卒中单元管理：在专门的卒中单元进行集中管理，提供早期康复介入和多学科协作。
△药物治疗：确保患者按时按量服用抗血小板聚集、调血脂、降血压等药物，并注意药物副作用。
△溶栓治疗：对于符合溶栓指征的患者，及时给予溶栓治疗，以恢复脑部血液供应。
2.康复期护理△物理治疗：根据患者的具体情况，制定个性化的运动方案，包括关节活动、肌肉训练和平衡训练等。
△作业治疗：通过日常生活活动训练，提高患者的生活自理能力。
△语言治疗：对于语言功能障碍的患者，进行语言训练，包括发音、理解和表达能力的训练。
△心理辅导：对患者进行心理评估，提供心理支持和辅导，帮助患者应对疾病带来的心理压力。
3.并发症预防△预防感染：保持患者口腔、皮肤和会阴部的清洁，防止感染发生。
△预防血栓形成：指导患者进行下肢运动，使用弹力袜或间歇性气压泵，预防深静脉血栓形成。
△尿路管理：保持尿道口清洁，防止尿路感染，对于留置导尿管的患者，定期更换导尿管并记录尿量。
4.健康教育△疾病知识教育：向患者及其家属传授急性脑梗的病因、症状、治疗和预防知识。
脑梗塞护理计划
【评估】1. 监测生命体征、瞳孔和意识状态， q_________h2. 评估脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高、脉搏加快、呼吸不规则、意识障碍加重、一侧瞳孔散打【措施】1. 争取抢救时间，及时报告医生，同时使用脱水剂2. 使用脱水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水降颅压的作用3. 在抢救过程中，注意保持呼吸道通畅，有痰者，应及时吸痰4. 为防止呕吐物反流造成误吸，应将头偏向一侧5. 呼吸不规律者不宜频繁更换体位，但要注意压疮的发生，护理者可将手伸至病人身体受压处进行按摩，以促进血液循环相关因素痰液粘稠无力咳出预期目标1. 病人学会有效排痰的方法。
2. 保持病人呼吸道通畅。
措施1. 每日开窗通风 2 次，每次 15~20min，保持病室空气新鲜，并调节室温在 18~20摄氏度，湿度在 50%~60%。
2. 鼓励并协助病人翻身， q___h，同时赋予病人翻身拍背，由下向上，由外向内，在拍背的同时鼓励病人咳嗽。
3. 指导病人有效的咳嗽，对病人所做的努力和进步给与肯定。
4. 每次饭前一小时，鼓励并协助病人排痰，排痰后给与舒适体位，嘱病人歇息。
5. 排痰后做好口腔护理，去除口腔内残留物，增加病人舒适感。
6. 保证病人充足摄水量，普通 2000ML/24H，以降低分泌物粘稠度。
7. 必要时，赋予雾化吸入并吸痰8. 鼓励并协助脑出血恢复期的病人，在床上坐起或者下床活动，以利于痰液排出。
吸烟刺激呼吸道分泌物增多，劝吸烟者戒烟。
【评估】1. 评估病人的呼吸形态2. 监测体温变化3. 观察感染的症状和体征【措施】1. 协助病人采取舒适体位2. 指导卧床病人进行深呼吸，恢复期病人鼓励多活动3. 给病人翻身和拍背 q___h,又下向上，由外向内，并鼓励咳痰4. 注意口腔卫生，进餐后协助漱口，重者赋予口腔护理5. 维持足够的营养，水分和维生素6. 指导病人/家属认识肺部感染的症状和体位，包括体温升高，呼吸加快，心率加快7. 限制探视，减少交叉感染的机会8. 如果已经发生坠积性肺炎，遵医嘱使用抗生素，体温超过38.5℃，赋予物理降温9. 遵医嘱赋予持续低流量吸氧，并保持管道通畅10.遵医嘱赋予雾化吸入，必要时吸痰【相关因素】吞咽障碍【预期目标】病人不发生误吸【评估】1. 评估病人吞咽艰难的程度2. 了解哪种稀稠度的食物，使病人容易接受【措施】1．进食时，协助病人采取舒适体位，将床头轻度抬高2．喂饭动作药轻巧，给病人充分吞咽的时间，不要催别人3．药物需研碎后在服用，以利吞咽4．饭前 1 小时协助病人排痰，保持呼吸道通畅5．指导病人使用饮水管，不要太用力吸，防止呛咳6．进食后，床边备好吸引器，如有误吸，及时吸出严重吞咽艰难者，遵医嘱赋予鼻饲【评估】密切观察病人的呕吐物、大便颜色和量，评估有无消化道出血【措施】1.讲解消化道出血的原因，安慰病人，消除紧张情绪2.遵医嘱赋予禁食或者流食，避免刺激性食物，诱发出血3.及时准确地使用止血药4.保持病人的衣裤整洁，如果被呕吐物或者大便污染后及时更换 5.准确记录出入量，保持水、电解质平衡6.创造肃静舒适的环境，保证病人的歇息7.通风每日 2 次，每日 15~20min，保持病室空气新鲜，无异味，同时注意保暖相关因素颅内压增高预期目标病人诉说疼痛减轻。
脑梗塞护理计划规划方案单.docx
脑梗塞护理计划单科室床号开始护理目标护理问题日期1 、生活自理缺1、病人卧床期间陷：与偏瘫、意清洁、舒适，生识障碍、认知障活需要得到满足碍有关2、病人能进行自理活动：如梳头、洗脸、入厕、穿衣等。
3、病人恢复到原来的日常生活自理水平。
2、清理呼吸道无病人呼吸道通效：与肺部感染，畅，能有效咳出分泌物过多、咳痰液嗽无力、意识障碍有关姓名住院号护理措施停止签名签名日期1、协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。
2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，方便病人随时取用。
3、信号灯放在病人易拿取的地方，听到铃声立即给予答复。
4、恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾能力和信心。
5、卧床期间协助病人完成生活护理。
协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头等。
洗澡时需要家属陪护在旁，防止跌倒，给予适当的帮助。
6、鼓励病人用健侧手进食。
吞咽困难的病人给予鼻饲流质饮食，每天口腔护理二次。
1、保持室内空气新鲜，每天通风 2次，每次15-30 分钟，冬天注意保暖。
2、保持室温在18-22度，湿度50%-70% 。
3、保持呼吸道通畅，平卧头侧位或侧卧位。
鼓励病人咳嗽，指导病人有效的排痰方法，必要时给予负压吸痰。
4、指导与协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。
5、遵医嘱使按时用抗生素，注意观察药物疗效及副作用。
6、遵医嘱给予超声雾化吸入，达到稀释痰液消炎的目的。
科室床号姓名住院号开始护理目标护理措施停止签名护理问题签名日期日期3 、躯体活动障1、病人卧床期间1、准确评估患肢的活动能力，与碍：与偏瘫，一生活需要得到满病人共同制定护理计划。
侧肢体运动丧失足。
2、将患肢置于功能位，防止足下有关。
2、病人在帮助下垂、爪形手等后遗症。
可以进行活动。
3、鼓励病人积极锻炼患肢，对所3、病人能够达到取得的成绩给予表扬和肯定。
最佳的自理水4、及时协助和督促病人进行功能平。
锻炼。
根据病情在床上被动运动→床上主动活动→ 床边活动→ 下床活动。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
护理学院毕业设计题目：脑梗塞病的护理计划
学生姓名邓丽聪
专业
学号
性别班级毕业设计时间
电话QQ号指导老师
毕业设计题目脑梗塞病的护理计划
患者
基本情况
姓名性别年龄职业民族婚姻文化程度
家庭住址
案例陈述【根据需要自行调整段落间隔，可增加页码】
1、主诉：
行走不稳，反复跌倒2天
2、现病史：
患者2天前无明显诱因安静状态下出现行走不稳，、反复跌倒在地两次，未摔伤，伴有咳嗽，无痰，未经诊治，病情无明显好转，为求系统诊治，遂今日至我院就诊，起病以来，无头痛头晕，无恶心呕吐，无抽搐及意识障碍，有饮水呛咳，精神睡眠及饮食无明显变化，大小便正常。
3、既往史：
既往有高血压病、糖尿病、、有脑梗史，肢体乏力，言语含糊，可扶轮椅行走。
平素体健，否认肝炎.结核，伤寒等传染病史，无手术，外伤及输血史，无药物，食物过敏史。
4.个人史：
出生于广东，未到外地久居，无血吸虫疫水接触史，无吸烟饮酒等嗜好，无毒物接·触史。
5.婚育史：适龄婚配，配偶及子女体健。
6、生活状况与自理程度：
生活状况不能自理，需要家属的照顾。
7.专科检查：
BP156/90mmHg 神志淡漠，言语含糊，双侧瞳孔等大等圆，D=3.0mm,对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，无啰音，左上肢肌力4级，右上下肢肌力4级，腱反射对称。
8.身体评估：
T:37.8℃ P:92次/分 R:18次/分 BP:156/790mmHg心率78次/分，律齐，无杂音。
神清，言语含糊，双侧瞳孔对光反射灵敏，面纹对称，伸舌居中。
颈软，双肺呼吸音粗，无啰音，腹平软，无压痛和反跳痛，肝脾未扪及。
左上下肌力4级，右上下肢肌力4级，腱反射对称。
9、心理社会评估：
平时外出减少，与周围邻居间交往减少，家人对其照顾较好，做好心理安慰，经济上需子女帮助。
11、辅助检查：
头部CT诊断：左侧基底节区腔隙性梗塞灶，皮层下动脉硬化性脑病，脑萎缩。
床旁血糖示7.8mmol/l
12.入院诊断：
1.脑梗塞
2.急性支气管炎
3.高血压病3级
4.2型糖尿病
5.脑梗塞后遗症.
13、目前主要治疗措施：
1.护脑，抗血小板，抗感染，改善脑循环，营养神经治疗
2.降血糖，降压，支持和对症治疗
3.完善常规检查，查胸片等
4.监测生命体征及血糖
主要健康问题1.有外伤的危险意识障碍导致有关
2.躯体运动障碍与行走不稳有关
3.生活自理缺陷体力不支，虚弱和瘫痪
4.知识的缺乏与对病人病情知识缺乏了解有关
5.潜在并发症肺部感染
护理计划健康问题护理目标护理措施
1.有外伤的
危险
无任何外伤危险出现，
1-2周病情好转。
1.防止跌倒，24小时有专人陪护，床位挂防跌
倒标示
2.注意保暖，防止受凉，防烫伤
3.注意皮肤护理，减少和避免压迫，拍背，按
摩受压部位，改善循环，防止压疮发生
2生活自理
缺陷
1-2周后情况好转，患
者有一定的自理能力
1.24小时有专人陪护照顾，进行有规律的锻
炼，床尾挂防跌倒标示
2.对意识清楚者，翻身拍背时鼓励咳痰，可配
合雾化吸入，预防肺炎发生
3.躯体运动
障碍
两周内改善躯体运动
状况
1.注意有专人陪护，进行有规律锻炼
2.吃清淡，营养的食物，不宜吃有刺激的食物。
3.根据医嘱给予药物治疗
4.潜在的并
发症
稳定生命体征，防止瘫
痪
1.注意观察患者的生命体征
2.给予合适的体位和吸氧
5.知识的缺乏住院期间患者家属学
会如何预防，减少复发
的知识，学会家庭内用
药，基本锻炼，保健。
1.向家属讲解有关病因，并指导避免诱发因素，
改善居住环境，温湿度适宜。
4.加强饮食卫生和营养，养成有规律的饮食习
惯。
5.做好日常保健，适当锻炼身体。
6.嘱病人定期门诊复查。