血清阴性关节炎
血清阴性脊柱关节病的MRI表现
HLA-B27阳性加≥2项脊柱关节炎表现
国际脊柱关节炎学会评估组对中轴SpAs标准的详细说明
临床指标
定义
炎性脊柱痛
专家认定的炎性背痛：具备下述5项指标中至少4项：（1）发病
年龄＜40岁；（2）隐匿起病；（3）活动后改善；（4）休息无
改善；（5）夜间疼痛（起床后立即改善）
spondy—larthropathies，USpA)
SpAs高误诊率分析
• 发病形式及早期表现多样、隐匿、重叠
– 脊柱
• 腰背痛、僵硬：急性、慢性
– 外周关节
• 髋、膝、踝等下肢大关节 • 肩、肘、腕等上肢大关节 • 手、足小关节，腊肠指（趾）
– 关节外病征
• 肌腱端病：跟腱、跟骨结节肿痛或足跟痛 • 眼疾：巩膜炎、结膜炎、虹膜炎 • 皮肤黏膜：银屑皮疹、口腔溃疡、外阴溃疡 • 它系统：腹泻、尿道炎、龟头炎
年龄＜40岁；（2）隐匿起病；（3）活动后改善；（4）休息无
改善；（5）夜间疼痛（起床后立即改善）
关节炎
过去或现在被一名医生诊为活动性滑膜炎
家族史
一级或二级亲属中患有下述疾病：（a）强直性脊柱炎；（b）银
屑病；（c）眼色素膜炎；（d）反应性关节炎；（e）炎性肠病
银屑病
过去或现在被一名医生诊为银屑病
炎性肠病
2
影像学表现
– 骶髂关节炎（双侧≥2级，单侧≥3级）
3
遗传背景
2
– HLA-B27阳性
– 或有强直性脊柱炎、Reiter综合征、眼色素膜炎、银屑病、慢性空回肠病家族史
对治疗的反应
– 服用NSAIDs在48 h内获得良好疗效，或停药后48 h复发
血清阴性脊柱关节病怎么治疗【医学养生常识】
血清阴性脊柱关节病怎么治疗
文章导读
可能很多朋友并没有听说过这个疾病，血清阴性脊柱关节病是一种慢性炎症性
风湿性疾病，患有这个疾病的患者需要及时的及时治疗，不然对脊柱的健康威胁是很大的。
一、一般治疗
1、宣教：
应对患者进行疾病知识的宣教，使患者认识疾病的慢性过程及长期治疗的必要性及服药过程中可能出现的不良反应，积极配合医生治疗。
2、锻炼和休息：
除在急性发作期或心肺等重要脏器严重受损时需要休息外，应加强脊柱、关节功能锻炼，多作扩胸运动，以增加肺活量，休息时以睡硬板床为宜。
3、理疗：
对于消除局部炎症，减轻疼痛、改善关节活动有益。
二、NSAIDs类药物
NSAIDs类药物可抑制炎症过程，减轻关节疼痛、肿胀及晨僵。
常用的药物有叫睬美辛、双氯芬酸类、奈普生、舒林酸等，Ail噪美辛宜采用缓释制剂，每日I-2m翻kg，。
血清阴性脊柱关节炎1精品PPT课件
第二节
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一、Reiter综合征和反应性关节炎
（一）概念：Reiter综合征与反应性
关节炎均是指发生在尿道炎、宫颈炎和 （或）腹泻后的炎症性、非对称性少关 节炎，可伴有结膜炎、虹膜炎和（或） 皮肤、粘膜损害等关节外表现。
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一、Reiter综合征和反应性关节炎
（二）特点：男性多见；常急性起病。主要
六、强直性脊柱炎的诊断
用1966年的纽约标准和1984年修订标 准 （二） 修订标准： 1. 临床标准：
①腰痛晨僵3个月以上，活动改善 休息无改善 ②腰椎额状面和矢状面活动受限。
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六、强直性脊柱炎的诊断
用1966年的纽约标准和1984年修订标 准 （二） 修订标准： 2. 放射学标准：
分级同纽约标准：双侧≥Ⅱ级或单侧
颈炎、痢疾、皮肤粘膜病变（龟头炎、 口腔溃疡或皮肤角化病）。 3.排除其他风湿性疾病。
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二、银屑病性关节炎
（一）概念：是指发生于银屑病的 骨关节慢性炎症性疾病。可发生在 银屑病之前，也可发生在银屑病病 程之中。
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二、银屑病性关节炎
（二）特点：伴有牛皮癣的皮肤表现，关节
病变多发生在手指末端指间关节，拇指指 间关节及及足趾间关节，当皮肤病变发展 到指甲时指间关节炎相继发生。 早期关节病变就可呈强直性变，后期累及 骶髂关节及脊柱。脊柱以颈椎较多见。 无皮下结节，血沉加快，有时血尿酸增高。
2.感染 腹泻，痢疾或泌尿道感染后有 可能患强直性脊柱炎，尤其有家族史的 病人危险性更大。
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三、强直性脊柱炎的发病机制
3.自身免疫 约60%的病人血清C4和 IgA水平显著增高，血清中常有循环免 疫复合物存在。
4.其它 创伤、内分泌、代谢障碍和变 态反应等亦被疑为发病因素。目前尚无 一种学说能完满解释AS的全部表现。
脊柱关节病
临床特点
全身症状：少数发热、体重减轻、贫血 皮肤表现：银屑病皮损 指（趾）甲病变：“顶针样”凹陷；甲板
增厚、浑浊、色泽发乌，甲脱离等 眼部：虹膜炎、葡萄膜炎、结膜炎 非对称性远端指间关节炎或多关节炎、脊
柱关节炎等。
甲周皮损
腊肠趾
银屑病皮损
指甲顶针样改变
炎症性肠病关节炎
是指和溃疡性结肠炎、Crohn病等炎症性 肠病相关的脊柱关节病。
病因
病因未明 已证实AS发病与HLA-B27密切相关，并
有明显家族发病倾向 但是：约80% HLA-B27（+）不发病
约10%AS患者HLA-B27（-）
临床表现
起病隐匿 腰背部或骶髂部疼痛，由下至上发展，属
于炎症性腰痛（与机械性腰痛区别！） 晨僵、夜间痛：病情活动指标之一 胸痛、足跟痛：肌腱、韧带骨附着点炎症
临床特点
腊肠样指（趾）
跟腱附着点炎
结膜炎、虹膜炎
临床特点
与HLA-B27相关； 大多数自限性； 少数发展为强直性脊柱炎
银屑病关节炎（PsA）
发生于银屑病的骨关节慢性炎性疾病； 有银屑病皮疹，75%在关节炎前，10%出
现在后，15%与关节炎同时出现 发生于任何年龄，高峰年龄30-50岁 男女发病大致相同
脊柱关节病
血清阴性脊柱关节病(seronegative spondyloarthropathies)，或称脊柱关 节病(spondyloarthropathies，SpA)， 是指以中轴、外周关节以及关节周围组 织慢性进展性炎症为主要表现的一组疾 病。本组疾病以强直性脊柱炎(AS）为原 型，还包括反应性关节炎(ReA)、银屑病 关节炎(PsA)、炎症性关节炎(IBDA)、幼 年型脊柱关节病(JSpA)以及未分化脊柱 关节病(USpA)等
成人斯蒂尔病
临床表现
部分患者在发热多天或数月后才出现关节表现。一般而言，关 节周围骨质侵蚀和半脱位现象少见，大多数患者热退后不遗留 关节畸形。少数多关节和近端指间关节受累者亦可发生慢性关 节损害，腕掌和腕关节受累可在多年以后出现强直。少数颈椎、 颞颌关节和跖趾关节受累者也可发生关节强直。多数患者发热 时出现不同程度的肌肉酸痛，少数患者出现肌无力及肌酶轻度 升高。 4.咽痛 见于50%的患者，常在疾病的早期出现，有时存在于 整个病程中。
病因
①患者血液中肿瘤坏死因子、白细胞介素-1、白细胞介素-2、 白细胞介素-2受体及白细胞介素-6水平升高。②T辅助细胞减少， T抑制细胞增高及T淋巴细胞总数减少。疾病活动时，T细胞受体 -γδ表型阳性的T淋巴细胞(TCR-gamma delta T cells)升高，并与血 清铁蛋蛋白和C-反应蛋白密切相关。T细胞受体-γδ表型阳性的T 淋巴细胞是一种新发现的T细胞亚群，具有分泌多种细胞因子的 功能和细胞毒活性。③疾病活动时部分患者存在一些自身抗体， 如抗组蛋白抗体和抗心磷脂抗抗体等，还有部分患者存在抗红 细胞抗体和抗血小板抗体等。
11.其他表现 肾脏损害较少见，一般为轻度蛋白尿，以发热时 明显。
临床表现
少数出现急性肾小球肾炎、肾病综合征、间质性肾炎及肾功能 衰竭等。其他损害包括乏力、脱发、口腔溃疡、虹膜睫状体炎、 视网膜炎、角膜炎，结膜炎、全眼炎、停经和弥漫性血管内凝 血等。少数患者病情反复发作多年后发生淀粉样变。另外，本 病患者可对多种药物和食物过敏，出现形态不一的药疹，常造 成误诊。
发病机制
心脏表现为间质性心肌炎、纤维素渗出性心包炎和心瓣膜的炎 性病变。肾脏活检示肾小球基底膜增厚，肾小管萎缩和间质炎 细胞浸润。
临床表现
本病临床表现复杂多样，常有多系统受累，表现为发热、皮 疹、关节痛，其次为咽痛、淋巴结肿大、肝、脾大及浆膜炎等。 本病表现及发生频率(表1，2)。
第六篇 血清阴性脊柱关节病
第六章血清阴性脊柱关节病邹和建【概述】血清阴性脊柱关节病(Spondylarthropathy,SpA)是一组以脊柱和外周关节病为主，多系统受累的系统性炎性疾病。
70年代初，Wright和Moll将血清类风湿因子(rheumatoid factor,RF)阴性的关节炎统称为血清阴性关节炎，因该组疾病易并发脊柱炎，故又称血清阴性脊柱关节病。
目前认为该组疾病包括：强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)、赖特综合征(Reiter Syndrom,RS)、银屑病关节炎(psoriatic arthritis,PsA)、反应性关节炎(reactive arthritis,ReA)、炎性肠病关节炎、幼年发病的脊柱关节病和一组分类未定的所谓“未分化脊柱关节病”。
有学者还将Whipple病和白塞病纳入SpA范围。
该组疾病有以下共同特点：①有家族聚集倾向；②与HLA-B27基因有不同程度的相关；③在临床表现上有很多共同和重叠之处；④外周关节炎常为病程中突出表现；⑤类风湿因子阴性(准确地说，类风湿因子阳性率与正常人相似)；⑥无类风湿皮下结节；⑦有不同程度的骶髂关节炎；⑧病理变化以肌腱端周围和韧带附着于骨的部位为主(附着端炎)而非滑膜，也可发生在眼、主动脉瓣、肺实质和皮肤，而【发病机制】尚不明了。
目前研究认为，环境因素与遗传特性(易感性)是导致SpA发病的两个重要因素。
研究发现，血清阴性脊柱关节病与HLA-B27有密切关联，AS患者中HLA-B27阳性率高达90%～95%，赖特综合征或反应性关节炎为60%～80%，银屑病关节炎为50%，而正常人群中HLA-B27阳性率仅为4%～8%。
在HLA-B27阳性的AS患者一级亲属中，有10%～27% HLA-B27阳性的成年人患AS，因此认为HLA-B27与SpA密切相关。
以前认为HLA-B27可能是易感基因，也可能是与其他致病基因连锁不平衡而在SpA患者中阳性率增高，但近年在HLA-B27转基因大鼠研究中发现，大鼠在接受了HLA-B27基因后所表现的脊柱关节病以及全身表现与人类SpA酷似，这更支持HLA-B27与SpA的直接相关。
成人斯蒂尔病
出现率（%）
96-100 71-97 59-92 55-88 44-85 35-85 52-62
实验室检查
RF及ANA阴性 血培养阴性 血清铁蛋白明显升高（常≥1000ug/ml） C反应蛋白常高于10倍正常上限 IL-18可用于诊断和监测病情活动
放射学检查
多数正常
病程长者可出现软骨侵蚀、关节间隙狭窄 腕、颈椎、髋、膝均可受累 5~33%的患者进展迅速
感染 恶性肿瘤 其它风湿病
诊断： 符合5条标准（至少2条 主要标准） 敏感性：93.5%
Cush标准
1、发热（≥39℃） 2、关节痛或关节炎 3、RF<1:80 4、ANA<1:100
a：WBC≥15×10 /L b：Still皮疹 c：胸膜炎或心包炎 d：肝肿大或脾肿大或全身淋巴结肿大
抗风湿药物：用激素后仍不能控制发热或激素减量即复
其他药物：如抗肿瘤坏死因子等。
预后
患者病情、病程呈多样性。少部分患者一次
发作缓解后不再发作，多数患者缓解后易反 复发作。40%～50%患者有自限倾向，也有 慢性持续活动的类型，无皮疹、HLA-B35阳 性者病情较轻。20%发生慢性关节炎，出现 软骨和骨质破坏。死亡原因多种多样，主要 由于继发感染、糖皮质激素不良反应、肝功 能衰竭等多脏器损害。幼年有Still病、持续类 风湿因子、抗核抗体阳性、HLA-DR6阳性提 示预后较差。
严重并发症
嗜血细胞综合征 DIC、呼吸窘迫、多脏器功能衰竭 AOSD患者出现2系或3系血细胞减少 骨穿见嗜血细胞
急性肝衰竭
DIC-常见于出现严重肝损害的AOSD患者
多脏器功能衰竭
实验室检查
一种特殊类型的关节炎—RS3PE(一)讲解
一种特殊类型的关节炎—RS3PE(一)RS3PE，即缓和的血清阴性的对称性滑膜炎伴凹陷性水肿(remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema)，是一种特殊类型的以关节炎为主要表现的风湿性疾病。
1985年，该病由McCary等〔1〕首先报道，遂引起了各国风湿病学者的注意。
到目前，国外已报道128例，但我国仅见少量相关论述〔2〕。
为使大家进一步了解该病，现将近年对该病的研究状况作一介绍。
1 病因病因未明，有以下几种可能。
1.1 环境因素：此类疾病主要见于生活在农村的人〔1〕。
但Schaeverbeke等〔3〕的研究表明一半的患者生活在农村，而另一半生活在城市。
1.2 感染因素：多数临床研究未发现有直接的感染证据。
但是，来自农村或半乡村的患者是否有病原微生物参与发病，应该是一个合理的假设，但目前尚无人可以断定〔1，4〕。
1.3 遗传因素：同其他风湿性疾病一样，该病也有其遗传发病背景。
研究发现，本病患者与HLA-B7、A2高度相关，且B62、Cw7和Dw2频率高〔2，5〕。
还有人认为与B22、B27、B35相关。
HLA-B7、B22、B27为与B7交叉反应的类型。
对B27的观点最不相同，有人认为相关，有人认为相反。
一些病人患有迟发的未分化脊柱关节病(uSpA)，但是没有表现与HLA-B27高度相关。
一些RS3PE患者也许可以归于uSpA一类〔3〕。
可以肯定，该病与HLA-DR、DRB1突变基因无关〔6〕。
1.4 季节因素：病人发病似与季节有一定关系。
多数病人在5月至11月之间发病，10月是发病高峰〔1，3〕。
1.5 神经传导物质紊乱。
有人认为，P物质等神经传导物质和交感神经均参与了炎症反应的调节过程。
在滑膜炎的滑液中可见到P物质的升高，而切断交感神经可以减轻关节炎症〔7〕。
2 发病机制该病的基本病理改变为滑膜炎〔2〕，以屈(伸)肌腱鞘滑膜的炎症为其显著特点〔1，8〕。
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类风湿性关节炎----RA
脊柱尤其是颈椎是RA另一个常见累及部位，可以出现严重疼痛、 活动障碍和各种神经症状。
累及范围可从寰枕关节到第1胸椎，在寰枢关节表现为半脱位， 齿状突侵蚀等。
在第2颈பைடு நூலகம்以下部位表现为颈椎半脱位或脱位，小关节间隙狭窄 和关节面侵蚀，椎间隙狭窄和棘突侵蚀。
在环枕部和颈椎部位，需要做MRI以判断对脊髓的影响。
类风湿性关节炎----RA
随着病情的发展，关节软骨继续被破坏，出现关节间隙狭窄。
关节面的中心部位也可受累侵蚀，形成透亮区。掌、指骨可偏 移和变形，严重者出现半脱位和脱位。
除上述部位外，腕关节也是常被累及的部位。
早期表现为尺骨远端和茎突的侵蚀，随后在桡骨远端和舟骨出 现侵蚀。
晚期近排和远排腕骨间关节间隙狭窄，关节面模糊，多发骨侵 蚀，囊变。
全身其他大关节，如膝关节、肘关节、肩关节、髋关节和踝关 节一般发病较晚，常合并有手或足的病变。
类风湿性关节炎----RA
青少年发病的类风湿性关节炎有其自身的特点，称为青少年慢 性关节炎（juvenile chronic arthritis）。
特点是累及大关节而不似成人类风湿那样累及手足小关节，容 易引起关节挛缩和肌肉萎缩，还有关节外表现，如脾大、淋 巴结增大、贫血、发热、胸膜炎和心包炎。
主要病理改变
关节囊可因滑膜和纤维层的增生而变 厚、收缩；关节附近的肌肉萎缩，韧带 松弛。
类风湿性关节炎----RA
本病以22~55岁为常见，女性的发病 率为男性的2~3倍。
常见于身体或心理受到压力后隐匿发 病。有时也可以是急性发病，尤其是老 年人。
在关节症状出现之前，可以出现的前 期症状包括疲劳，食欲减退，体重减轻， 肌肉酸痛和僵硬，开始可仅累及单一关 节数周或数月。
分为青少年发病成人型RA，Still病，青少年发病成人型强直性 脊柱炎等。
Still病发生于青少年，可于5岁前发病，除手足小关节受累外， 常有全身多发大关节受侵，如膝关节、踝关节、腕关节、颈 椎等，影像表现为软组织肿胀、骨质疏松、骨膜炎、骨侵蚀、 生长障碍、关节半脱位、关节强直等。
血清阴性关节炎
血清阴性关节炎包括：强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis AS）、牛皮癣性关节炎（psoriatic arthritis）、Reiter综合征（Reiter syndrome） 等。
类风湿性关节炎----RA
主要病理改变
改变见于关节滑膜，包括滑膜充血， 渗出液增多。滑膜逐渐增厚，形成血管 翳（pannus）。
血管翳多起源于关节周边部，并逐渐 延伸至整个关节面，由关节边缘部无软 骨覆盖区开始逐渐破坏、关节软骨及软 骨下骨，关节间隙逐渐消失，形成纤维 性强直。
类风湿性关节炎----RA
类风湿性关节炎----RA
RA的影像学表现与其病理改变密切相关。
早期RA表现以近节指间关节和掌指关节最为典型。
早期MRI比X线更早发现变化，尤其是增强MRI对显示侵蚀和 血管翳非常敏感。这些变化包括滑膜增厚，关节积液，软组 织肿胀，血管翳侵蚀骨。
第2、3掌指关节和第3近节指间关节常为最早发生部位，软 组织肿胀、血管翳在T2WI和脂肪抑制序列为高信号，增强 后有强化。
临床表现为受累关节疼痛、肿胀、畸形、 功能下降，病变呈持续、反复发作过程。
关节软骨和肌腱的病变程度较滑膜关节轻， 此与血清阴性关节炎不同。
化验检查血沉快，且随着病情变化而消长， C反应蛋白阳性，与血沉变化一致。
血清类风湿因子在RA几乎都为阳性。
类风湿性关节炎----RA
本病早期X线平片表现不明显，X线平片可显示骨质疏松、关节 周围软组织肿胀、关节间隙狭窄、关节破坏和关节强直等改 变，但主要用来评价关节间隙狭窄和骨侵蚀，CT和MRI扫描 尤其是增强扫描对显示早期骨侵蚀和血管翳有很大的帮助。
RA和血清阴性关节炎
朝阳医院放射科
李楠
类风湿性关节炎----RA
类风湿性关节炎（Rheumatoid arthritis，RA）
RA是结缔组织病的一种，病因不明；累及周围 关节为主，主要侵犯软骨与骨、韧带、肌腱 等组织，此外心包、心内膜、胸膜也可受累， 多系统炎症性自身免疫病。
一般认为其发病过程与，免疫反应有关。
RA与血清阴性关节炎在骨关节病变的分布和形态有明显的不同。
虽然3种血清阴性关节炎都明显累及软骨关节、附着点和滑膜关 节；但在脊柱的椎间盘、耻骨联合、胸锁关节和跟骨、骨盆、 大粗隆、肱骨大结节和髌骨等肌腱韧带附着点等处的病变严 重程度都比RA要重，而三者的病变分布各有特点。
血清阴性关节炎
在滑膜关节，血清阴性关节炎常无骨质疏松，有骨质增生和关 节骨性强直，这些特点有助于与RA相区别。
X线不能早期诊断RA，适合中晚期病变的观察和对已确诊病变 的随访。
CT密度分辨率高，容易发现小的重叠部位的骨质侵蚀；
RA病人的手发生骨质破坏时，CT对骨侵蚀的评价与MRI一致， 在同一部位CT的骨侵蚀的显示明显高于MRI。认为CT比 MRI评价骨质破坏更可靠；CT可以作为骨侵蚀的金标准。
MRI为检查滑膜病变的金标准。
类风湿性关节炎----RA
单关节受累时与外伤或感染性滑膜炎不易 鉴别，这时临床诊断很困难。
RA常见双侧对称性发病。
RA主要累及四肢的滑膜关节，尤其是手和 足小关节，腕、膝、肘和肩关节也常被累及。
近节指间关节最好发，常为对称性。
脊柱的滑膜关节也可受累，尤其是颈椎小 关节和寰枢关节。
类风湿性关节炎----RA
共同特点是都累及滑膜关节、滑囊、腱鞘、软骨关节、 肌腱韧带附着点、软组织和骨。
虽然各种疾病的特定靶部位的分布和程度上不同，但 都引起多种组织的炎症，对骨骼和肌肉系统的累及也 非常相似。
血清阴性关节炎
血清阴性关节炎与RA明显不同，RA患者的血液类风湿因子检 查常为阳性，血清阴性关节炎的类风湿因子常为阴性。
类风湿性关节炎----RA
约80~90%的RA患者出现双足病变，而且在10~20%的患者 作为首发症状。
好发在跖趾关节。间歇或持续疼痛、压痛和肿胀为常见症状。 随着病情的进展，出现步态改变和足部变形。 X线平片可显示跖趾关节的侵蚀，最多出现在第5跖趾关节，常
双侧对称，典型的位于第5跖骨的外侧以及其他跖骨的内侧。 晚期可以出现跖趾关节半脱位和脱位。