吲哚菁绿血管造影检查知情同意书
知情同意书(动脉PTA+STENT) 模板1
上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科血管造影检查暨介入治疗知情同意书患者姓名陆振华性别男年龄75岁病床号8 住院号646346目前诊断：双下肢动脉粥样硬化；高血压拟定操作：经股动脉穿刺行左下肢动脉DSA检查+左下肢股动脉球囊扩张（备支架置入术）今由医师说明检查/介入治疗的必要性和可能发生的意外及并发症，诸如：1.造影剂反应，轻者恶心呕吐，咳嗽，气急，胸腹痛，头痛，荨麻疹；重者休克，喉头水肿，肺水肿，昏迷，抽搐，心跳骤停，甚至死亡。
延迟反应可发生于24小时后。
大剂量造影剂注入后造成急性肾功能损伤。
2.检查中发现血管变异、畸形、明显狭窄和/或其他病变，需更改检查方法或无法继续进行检查。
3.穿刺部位出血、血肿、感染、皮肤坏死，假性动脉瘤、动静脉瘘形成。
4.穿刺及插管过程中损伤动脉壁、动脉痉挛，引起动脉血栓形成；动脉粥样斑块、附壁血栓脱落；导管折断、导管及导管鞘内血栓脱落，造成或加重肢体远端缺血症状。
穿刺对侧动脉后造成对侧肢体缺血症状加重，严重者出现肢端坏死，需要截肢可能。
5.造影剂刺激或栓塞造成脑及脊髓损伤，轻者引起头痛、呕吐，肢体部分感觉和/或运动功能障碍（部分患者可能出现性功能障碍）；重者引起昏迷、休克、抽搐和瘫痪。
6.导管进入夹层或粥样斑块下造成夹层动脉瘤、动脉破裂而大出血。
7.快速注射造影剂时诱发急性肾功能衰竭、肝功能衰竭、心律失常、心功能衰竭、心肌梗塞等。
8.术中患者紧张等原因诱发高血压危像或颅内出血。
9.介入意外，包括导管及导丝打折、打扣、断裂和断离，有时需手术解决这些意外。
10.穿刺、插管及造影剂刺激损伤动脉内膜引起动脉血栓形成，造成或加重肢体远端缺血症状。
11.介入治疗后支架移位，支架排异反应。
12.介入治疗后，因血栓形成和血管弹性回缩，下肢缺血症状改善不明显甚至加重，严重者出现肢端坏死，需要截肢。
患者转流术后不足2月，扩张时可能造成吻合口撕裂，出血及假性动脉瘤形成可能。
13.植入的支架及相应特殊介入材料费用须由患者或其监护人自费支付。
【免费下载】北京大学人民医院医疗知情同意书汇编总目录
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录主编：王杉黎晓新公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光治疗术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书5、生物制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位妊娠诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第三节计划生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、取出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期妊娠引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定取出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴试验知情同意书2、二氧化碳激光治疗知情同意书3、紫外线治疗知情同意书4、冷冻/微波治疗知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容治疗知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇静知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者使用一次性物品知情同意书第十六章普通外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书4、胆管系统手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部分肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书15、胰腺癌手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射治疗知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书。
脑血管造影手术知情同意书
汕头大学医学院第一附属医院神经外科选择性脑血管造影手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：住院号：科室：床号：术前拟诊：患者因病情需要，拟行脑血管造影手术。
根据国内外经验和报道，少数患者造影过程中可能出现以下情况，应告知患者或委托人知情同意。
1、一般采用局麻，但不合作患者（小儿、神志不清等）需要全麻。
全麻意外可导致患者死亡、植物人。
2、造影过程中及造影结束后，患者本身疾病如动脉瘤、动静脉畸形等发生出血，可导致病人突然死亡、昏迷、长期不醒（植物人），瘫痪等。
3、术中和术后的血管痉挛或栓塞，均可引起缺血性脑梗塞，出现偏盲、失明、精神失常、瘫痪、失语、长期不醒（植物人），甚至死亡。
脊髓造影时可能出现肢体瘫痪、感觉障碍、大小便功能障碍、性功能障碍等。
4、局部出血：穿刺局部出血、血肿形成或伴假性动脉瘤可能，严重可引起肢体缺血坏死或死亡。
有时需手术处理。
5、导管、导丝断裂及所致并发症（如导管、导丝长期留置体内等）。
有时需手术取出。
6、药物（造影剂）过敏：恶心、呕吐、寻麻疹、喉头水肿、支气管痉挛、癫痫、休克、甚至死亡。
目前使用非离子型造影剂副作用相对较少。
7、肝素化并发症：有时需肝素化，引起迟发性颅内出血、后腹膜或其他部位出血、失血性休克。
8、感染并发症，如颅内感染、败血症等。
9、心、肺、肝、肾功能障碍及其它意外。
10、上述并发症经治疗和抢救无效者可导致残废及死亡。
11、严重血管迂曲、严重血管痉挛等因素导致穿刺、造影失败，或一次造影不能明确诊断时，需隔期重复造影、或改行其它检查。
12、急性脑出血（蛛网膜下腔出血）需行急诊造影，但患者处于急性期，病情不稳定，风险较大，随时有突发意外、死亡的可能。
本着救死扶伤的宗旨，我们将尽力做好医疗和护理工作，但由于病情各异、复杂、多变，且有不少医学难题目前不能解决。
据此，我们将上述情况及手术危险性及可能的并发症、后遗症向病人及家属如实说明，以取得理解和合作。
医师签名：____________________ _______年______月______日我（们）已详细阅读上述各项，认真听取了医师讲解造影目的、性质、预后情况、风险以及不作造影的后果，自愿接受手术，并签字为证。
血管造影管拔管术知情同意书
血管造影管拔管术知情同意书一、目的本知情同意书旨在向您详细介绍血管造影管拔管术的相关信息，帮助您了解术前、术中和术后可能发生的情况和风险，以便您能够做出知情的决定。
二、术前准备在进行血管造影管拔管术前，您需要参与医生的评估和讨论，并告知医生您的过敏史和现有疾病情况。
同时，您需要禁食和禁水一定时间。
术前还需要进行必要的检查，以确保身体适宜进行手术。
三、术中过程血管造影管拔管术是一种较小的手术，通常在无菌环境下进行。
医生将会在局部麻醉下进行操作。
手术过程中，医生会用专业工具将血管造影管从体内拔除，可能会有一定的不适感，但一般情况下疼痛不会很强烈。
四、术后护理术后您可能会出现一些常见的不适症状，如疼痛、轻微出血、肿胀等。
这些症状通常在几天内会逐渐减少。
您需要按照医生的嘱咐进行休息和护理，保持切口干燥和清洁，避免剧烈运动和过度用力，同时还需要注意饮食卫生。
五、风险与并发症尽管血管造影管拔管术是一种安全的手术，但仍存在一定的风险和并发症的可能性。
可能的风险包括感染、出血、切口裂开等。
特殊情况下，还可能发生血管损伤和血栓形成等严重并发症。
此外，个体差异和其他不可预测因素也会影响手术的结果和恢复进程。
六、知情同意在充分了解血管造影管拔管术的相关信息后，我愿意接受此项手术，并已与医生进行了充分的沟通和讨论，以确认已经对手术的目的、过程、风险和并发症有了充分的了解。
我同意在手术前遵守医生的指导和要求，在术后按照医生的建议进行护理。
七、解释与疑问本知情同意书已向我做了解释并提供了机会解答我的问题。
我已理解相关内容并签字同意进行血管造影管拔管术。
患者签名：___________________ 日期：______________________医生签名：___________________ 日期：______________________。
吲哚菁绿术中脑血管造影的药物管理和护理
ＩＧ为暗绿色疏松状固体 ， Ｃ 遇热和光易变质 ，
需 避 光 、 闭保 存 。 由于 它用 途 的特殊性 ， 品需 密 药
杨 惠清 ， 徐
摘
玲， 马
静， 唐静静
（ 南京军区南京总 医院 神经外科 ，江苏 南京 ， １ ０ ２ ２００ ）
要 ：目的 总结吲哚菁绿绿术 中荧光 造影护理配合 的经验 。方法 回顾性分析 １ ２例吲哚菁绿术 中荧 光血管造影的
护理 。结果 １ ２例患者术中 １ 吲哚菁绿术 中荧光造影经过顺 利 ， ６次 护理措施 正确 ， 无不 良反应 。结论 吲哚菁绿药 物特殊 ，
ｄ ｕ ｈ ｔｎ ｅ ｓｐｏ ｅｓｏ ａ ｎ ｇ ｍｅ ｔ ｒ ｇ ｔ ａ ｅ ｄ ｒ ｆｓｉｎ ｌ ｍａ ａ ｅ ｎ ．Ｃａｅｕ ｑ ｉ ｎａｌｒ ｙ ｈｓｏ ｙ ｎ ｅ ｓｔ ｅｄ ｎ ｅｏ ｅ ｒｆ ｌｎ ｕｒ ｏ ｌ ｇ ｉ ｒ ｅ ｄ ｂ ｏ ｅｂ ｆｒ ｉ ｙ ｅ ｔ ｏ
Ｍ ｅ ｉ ｉ ｅ ｍ ａ ａ ｅ ｅ ｎｄ ｎｕ ｓｎｇ ｉ ｎｔ ａ ｐ ｒ ｔＶ ｄ ｃｎ ｎ ｇ ｍ ｎｔａ ｒ ｉ ｎ ｉ ｒ ０ ｅ ａ ｉ ｅ
ｉ ｏ ｙ ｎｉ ｒ ｅ ｅ ｅ ｒ ｌａ ｇ ｏ ｒ ｍ ｎｄ ｃ ａ ｎｅ ｇ ｅ ｎ ｃ ｒ ｂ ａ ｎ ｉ ｇ ａ
ｉｔａ ｐ ｒｔｖ Ｃ ａ ｇｏ ｒ ｐ ｙｗａ ｎ ｌｚ ｄ ｒ ｔｏｐ ｃｉｅｙ ｎ ｒｏ ｅａｉｅＩ Ｇ ｎ ｉｇ ａ ｈ ｓａ ａｙ ｅ ｅｒ ｓ ｅ ｔ ｌ ．Ｒｅｕ ｔ Ｉ ｔａ ｐ ｒｔｖ Ｃ ａ ｇｏ — ｖ ｓｌ ｓ ｎ ｒｏ ｅａｉｅＩ Ｇ ｎ ｉｇ ｒｐ ｙ ｗａ ｅｆｒ ｄｆ ｒ１ ｉ ｓｉ ２ ｐ ｔｅ ｔ ．Ａｌ ｐ ｔ ｎ ｓｗｅｅｐ ｒｏｍ ｅ ｕ ｃ ｓｆｌ ．Ｎｕ ｓｎ ａ ｈ ｓｐ ｒｏ ｍｅ ６ｔｍｅ １ ａｉｎ ｓ ｏ ｎ ｌ ａ ｉ ｔ ｒ ｅｆｒ ｄｓ ｃｅ ｓｕｌ ｅ ｙ ｒｉｇ
血管造影术知情同意书
广州现代医院血管造影术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。
血管造影术是诊断血管疾病的有效方法，但存在一定的创伤和风险。
需要经皮穿刺血管建立通路，通过置入导管、导丝等选择血管，通过注射造影剂于X射线下显示血管完成造影。
其他手术潜在风险和对策医生告知我如下血管造影术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1)麻醉意外，心、脑血管意外（心肌梗死、脑梗死、脑出血等），心律失常，有生命危险；2)围手术期各种感染，包括穿刺伤口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系统感染等；3)X射线相关损害；4)出血：穿刺点局部血肿，假性动脉瘤形成，入路血管或操作靶血管破裂，胸腹腔或后腹膜出血，介入相关损伤导致内脏出血（如消化道或泌尿系统出血、颅内出血等），严重者出现休克、死亡；5)损伤：穿刺导致动静脉瘘，周围神经损伤产生神经刺激症状，暂时或永久性神经功能障碍，损伤周围脏器导致相关症状，导管、导丝损伤血管导致斑块破裂、夹层形成、血管破裂等；6)栓塞：全身各脏器或肢体血管栓塞，导致相应缺血症状、功能障碍或丧失；7)造影剂（或栓塞剂）及术中用药可能导致毒副反应，如损害肾功能导致肾功能衰竭，药物过敏导致过敏性休克等症状；8)导丝、导管发生打结、成角、断裂，不能取出导致栓塞等，相应脏器功能障碍；或器械、材料等原因造成意外情况，导致介入治疗失败或其他意外，可能需同期或二期开放手术；9)解剖结构、病变特点或技术条件等导致介入治疗不成功或中止，但相应医疗费用仍由患者承担；10)术后下肢深静脉血栓形成，存在并发肺动脉栓塞及危及生命的可能；11)介入治疗后症状不能缓解或加重；12)其他意外。
眼底血管造影检查和静脉注射药知情同意书
眼底血管造影检查和静脉注射药知情同意书
眼底血管造影检查和静脉注射药知情同意书
眼底血管造影是诊断眼底病的重要方法之一，在全世界普遍被采用。
检查所用药物均为国家正式批准的使用药物。
检查过程基本是安全的。
但在极少数情况下可能发生不良反应，特此告知。
1、检查过程中会因观察光源照射可产生不同程度的不舒服感（如畏光、流泪等）；
2、静脉注射药物时因个体周围血管结构的差异（血管硬化等），可能会一次静脉穿刺不成功。
3、因个体差异，注射造影剂可能出血一过性恶心、皮疹或呕吐等反应。
4、特异体质者，在极少数情况下有可能在注射造影后发生过敏性休克或其他意外。
造影过程中出现的不良反应，都会进行适宜的处理。
但对极个别特异体质者，现有医学知识尚难以预测少见的不良反应，为遵重患者的知情权，谨将以上情况如实告知。
如愿意接受检查，敬请患者及其亲属签字确认。
患者签名亲属签名(写明与患者的关系）
检查药物过敏试验结果操作者签名年月日。
吲哚菁绿血管造影技术在脑血管病手术中的应用
面神经减压( 或移植) 术治疗周围性面瘫的护理
曲荣坤
( 首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉 - 头颈外科, 北京 100730)
关键词 周围性面瘫 中图分类号: R473. 6
面神经减压术 文献标识码: B
护理 文章编号: 1002 6975( 2008) 23 2157 02
造成周围性面瘫的原因很多, 常见有贝尔 ( Bell) 氏面瘫、中耳乳突病变、耳带状疱疹( H unt 综 合征) 及手术损伤、颞骨骨折和 新生物压迫侵 蚀所 致。临床表现 为患侧面部上下 表情肌随意运 动障 碍, 不能表情, 如抬眉、促额、闭眼不能、口角歪斜等, 给患者身心带来极大的痛苦。对经保守治疗效果不 理想者及早施行面神经减压或移植手术, 是目前效 果较好的治疗方法, 能使面瘫不同程度的恢复, 同时 又使听骨链的功能得到保 护或恢复。2003 年 1 月 ~ 2006 年 5 月, 我科对 124 例周围性面瘫的患者施 行此项手术, 疗效满意, 无护理并发症, 现将护理特 点报告如下。
ICG 提供的影像局限于手术视野范围内, 其造 影范围远小于 DSA。因此对于疑难病例应联合多 种检查方法。显微镜结合的 ICG 血管造影代表了 术中检测血流的一种方法, 其检测不完全夹闭的动 脉瘤及观察血管的通畅简便、迅速和较高的准确性, 使其在手术中极有价值。
( 收稿日期: 2008 07 20)
吲哚菁绿( ICG) 是一种近红外( NIR) 荧光三碳 菁染料, 它的吸收和放射 的最大值( 分别为 805 和 835) 位于组织的 最佳窗口 内, 在此窗口内组织内 在的染色物质对于吸收的干扰较小。在静脉注射后 1~ 2 s 内主要与球蛋白结合, 染料将保留在静脉内 并有正常程度的渗透性。其在血液中的最大吸收波 长及最大荧光波长, 都在近红外区域。因此, 利用具 红外光的显微镜可以清晰的观察到脑血管的图像。 在脑血管畸形切除前后及动脉瘤夹闭前后分别进行 吲哚菁绿血管造影, 可准确判断血管走行、病变部位 及手术效果。2007 年 3~ 10 月, 我院将 ICG 造影 应用于脑血管手术共 105 例, 术中辅以多普勒进行 脑血流监测, 及时了解手术情况, 经术后 DSA 观察 效果良好。
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____6）有时出现严重不良反应可能发生呼吸困难、喉头水肿、低血压和休克等。其他十分罕见的风险未在此列出。
4．如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
3．我理解此检查存在以下风险和并发症：
1）心肝肾疾病患者慎用；心肝肾功能不良的患者忌用。
____2）高血压病患者需经高血压治疗控制后，再进行本检查。孕妇慎用。
3）对吲哚菁绿过敏者禁用。因吲哚菁绿染料中含碘，故对碘过敏的患者禁忌。过敏
性体质者及哮喘病患者慎用或不用。
____4）一般患者注射造影剂后无明显不适反应。
医生陈述
我已告知患者进行吲哚菁绿血管造影检查对患者的诊疗作用、检查的注意事项、检查方法和这一检查有可能发生的不良反应及风险。
医生签名______________________________________签名日期_______年____月____日
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患者知情选择
我的医生已经告知我进行吲哚菁绿血管造影检查的诊治作用、检查的注意事项、检查方法，和进行这项检查可能发生的一定风险、不良反应，以及处理方法。我已知情，我同意接受吲哚菁绿血管造影检查。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式作出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
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出现轻度不良反应恶心、呕吐常可自行缓解。出现荨麻疹可应用抗过敏药物。出现上述严重不良反应需立即进行急救处理。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患者签名_____________________________________签名日期_______年____月____日
患者授权亲属签名___________与患者关系_______签名日期_______年____月____日
身份证号___________________________联系电话_____________________________________
通讯地址_____________________________________________________________________
身份证号___________________________联系电话_____________________________________
通讯地址_____________________________________________________________________
如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名：
吲哚菁绿是一种水溶性染料，静脉注入体内后，大部分药物经肝以游离形式由胆汁排出。染料在血液中半衰期较短，仅3～4分钟。多数患者对造影剂吲哚菁绿有较好的耐受性。
其他
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医生已告知我患眼底疾病，需要进行吲哚菁绿血管造影检查。
吲哚菁绿血管造影检查是诊断眼底疾病，特别是对多种脉络膜疾病进行诊断、鉴别诊断以及观察病变变化和评估疗效的重要检查方法之一。尤其对老年黄斑变性的诊断、脉络膜肿瘤的鉴别诊断和眼底出血原因的确定具有独特的价值。方法是将造影剂吲哚菁绿经静脉注入受检者体内，并进行眼底照相，动态观察造影全过程中眼底病变的图像，并记录。
操作潜在风险和对策
以下为吲哚菁绿血管造影检查的注意事项和可能发生的风险和不良反应，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
____1．我理解任何操作麻醉都存在风险。
____2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
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吲哚菁绿血管造影检查知情同意书
______Biblioteka _____医院吲哚菁绿血管造影检查知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
眼底疾病包括多种眼底病，其中包括脉络膜疾病如脉络膜炎症、肿瘤和老年性黄斑变性等变性病。上述疾病均可引起患者视力下降、视物变形等。延误诊治可造成严重视力损害。脉络膜肿瘤更需早期诊断及治疗。