视神经管减压术
视神经管减压术(专业知识值得参考借鉴)
视神经管减压术(专业知识值得参考借鉴)一概述对视神经管内段创伤的治疗，在伤后早期，为预防血管收缩，应球后注射血管扩张剂。
当视网膜中央动脉有痉挛或血栓形成时，要及时使用抗血管痉挛药物。
为了减少视神经本身及其营养血管因水肿而遭受压迫，可以适当使用大剂量糖皮质激素和纤维溶解酶。
手术治疗一般采用视神经减压术，目的是使视神经管减压或切除蛛网膜粘连。
二麻醉方式及术前准备1.麻醉方式全身麻醉，用布比卡因和利多卡因等量混合液加适量肾上腺素行眼眶内侧皮下及筛窦前后神经局部麻醉。
2.术前准备（1）眼科检查：视功能情况，眼球有无损伤（2）鼻科和神经外科检查（3）影像学检查。
三适应证1.有学者认为只适应于视力减退较迟者。
2.有碎骨片时，不论是否与骨膜脱离或仍有联系，均应及时手术复位，绝对保存碎骨片；3.碎骨穿通颅脑或X线摄片显示颅内有空气时，则应作开颅手术。
四禁忌证1.伤后视力完全丧失，瞳孔对光反应阴性者。
2.伤后视力立即丧失，但有恢复趋势者。
3.视神经已严重破坏者。
五手术步骤1.从眶内经筛窦进路手术（1）沿眉弓内下缘作弧形皮肤切口。
（2）暴露筛骨纸板，直至接近眶尖视神经管眶口内下缘。
（3）暴露眶内侧壁，小心探查有无骨折。
（4）打开蝶窦腔，显示视神经管内侧壁。
（5）视神经管开放减压后，局部应仔细处理止血。
2.从鼻外侧经筛窦进路手术（1）皮肤切口自眉弓内侧直达泪囊窝。
（2）切开剥离骨膜，作骨窗开放筛骨洞。
（3）暴露视神经减压。
3.经前额开颅进路手术（1）在前额部位作冠状切口，暴露眶顶的蝶嵴。
（2）找出前床突内侧，即视神经骨管部位。
（3）用小咬骨钳咬除视神经管上壁。
（4）切开视神经管的骨膜，以解除视神经的压迫。
六术后并发症1.偶有碎骨进入脑组织，没有早期取出可引起脑脓肿。
2.视神经因其他因素而不是骨折本身导致的坏死。
3.局部感染，可并发鼻窦炎。
七术后护理1.术后酌情应用抗生素、激素、止血剂、维生素、能量合剂。
2.术后第二日减除压迫绷带，第5～7日拆除皮肤缝线。
视神经损伤鼻内窥镜下视神经管减压术
ｓ ｇ ｎ ｃ ｌ ｅ ｏ ｓｒ ｃｉｎ ｉ ｈｅｏ ｌ ｆｅ ｔ ｅ ｍｅ ｈ ｄ ｉ ｈ ｒａ ｍｅ ｔ ｅ ｍｅ ｔｏ ｕ ａ ｒｃ ｎ ｔ ｔｏ ｓｔ ｎ ｙ ｅ ｃｉ ｔ ｏ ｎ ｔ ｅ ｔｅ ｔ ｎ ｒ ｕ ｅ ｅ ｏ ｌｒ ｉｊ ｒ ｅ ｎ ｉ ｃ ｙ
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保 留 时 间 短 、 度 低 和 不 能 很 好 维 持 眼 压 等 缺 点 。我 们 在 实 验 的 粘 基 础 上 选 择 １４ ６０营 养 液 为 主 加 入 ２ ％硫 酸 软 骨 素 （ 一 定 的 黏 度 有 和 抗 氧 化 作 用 ） 低 分 子 右 旋 糖 酐 （ 止 角 膜 水 肿 ） 为 跟 内充 填 和 防 作 剂 ， 床 应 用 取 得 满 意 效 果 ， 有 制 作 简 便 、 格 低 廉 和 安 全 有 效 临 具 价 等 优 点 由 于 玻 璃 体 的 结 构 和 物 理 化 学 性 质 上 的 特 殊 性 ， 找 理 寻 想的无 炎症反 应的 眼内充填 剂 ， 需 做更 大的努 力。 还
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鼻内窥镜下视神经管减压术的围手术期护理
出血 ， 免 患 者 误 吸 ， 过 让 患 者 观 看 手 灯 或 数 手 指 ， 察 术 避 通 观
中视 力 改善 情 况 。
者 持 鼻 内窥 镜 以 Ｗ ｉｇ ｒ ｎ ａ ｄ进 路 ， 经蝶 窦 自然 开 口至 中 鼻 甲后 端 上 方 和 蝶 筛 隐 窝 处 ， 露 蝶 窦 腔 各 壁 ， 放 后 经 筛 窦 ， 部 暴 开 全
１ 资 料 与 方 法
近 年 来 ， 于 生 活 节 奏 的 加 快 及 危 险 因 素 的 增 Байду номын сангаас ， 面 由 头 部外伤患者 明显增 加 。由于该病 多伴 有 眶壁 、 底 骨折 、 颅 极 易 损 害 视 神 经 ， 者 视 力 多 严 重 受 损 ， 至 视 力 丧 失 。 行 视 患 甚
党 永 霞
河 南 南 阳 市 中心 医院 眼 科 南 阳 ４ ３ ０ ７ ００
【 键 词】 鼻 内窥 镜 下视 神 经 管 减 压 术 ； 手 术 期 护 理 关 围 【 图 分 类 号 １ Ｒ４ ３ ６ 中 ７ ． 【 献标识码】 Ｂ 文 【 章 编 号】 文 ３ １ １ 心 理 护 理 ： 者 多 为 突 发 伤 ， 无 思 想 准 备 ， 于 受 ．． 患 毫 对 伤 的 恐 怖 经 历 短 时 间 不 能 忘 却 ， 恐 异 常 ＿ ， 者 大 多 为 青 惊 ２患 ］ 壮 年 ， 伤 同 时 视 力 下 降 或 丧 失 ， 心 形 象 受 损 及 以 后 的 生 受 担 活 质 量 ， 果 再 受 到 陪 护 人 员 紧 张 情 绪 的感 染 ， 表 现 为 不 如 多 安 、 虑 、 怒 。针 对 这 种 情 况 护 理 人 员 应 给 患 者 创 造 合 适 焦 易 的 住 院环 境 ， 着 冷 静 进 行 各 种 护 理 操 作 的 同 时 ， 予 患 者 沉 给 和 家 属 充 分 的理 解 ， 可 能 减 轻 患 者 的痛 苦 。 语 言 上 和 行 动 尽 上让患者和家属感 受到温暖和安慰 ， 强战胜病痛的信心 。 增
经翼点入路与经筛蝶窦入路视神经管减压术的解剖对比研究
生堡挫经窆Ｅ登盘查！鲤！生２旦箜丝鲞筮２翅堡丛！』盟型塑！垡：曼唑坐垒竺！塑！：！丛丝：盥竖！基层医院开展。
但是由于修补材料的多样性，术者手术经验的差异，颅骨缺损部位的不同以及患者年龄等多种因素的影响，造成手术质量参差不齐。
尽管目前国内许多医院已开展用计算机系统将三维ＣＴ扫描的图像数据处理后，利用检测的数据做镜像比对，可以精确设计出颅骨修补材料的大小和生理弧度，提高了修补的精确性ＨＪ，但是由于增加了钛网成形的经济成本和受到部分基层医院ＣＴ机功能较差以及修复体如何原位固定、固定时钛网再次变形等多种因素的影响，因此存在诸多弊端，还远不能在基层医院普及和推广。
我们近年采用自制工具结合人体颅骨标志性结构对钛网进行加工塑形。
手术成功与否，需注意以下几点：（１）术前ＣＴ颅骨三维重建及ｘ线片仔细辨认颅骨缺损的部位和范围，确认缺损部位所应有的骨性标志。
（２）术中要充分暴露骨窗边缘的正常颅骨，尤其是暴露额骨颧突。
制作颞线是修复后美容的重点，否则前额部极易塌陷（可利用自制工具一次成形）。
（３）两侧额结节的内下方颅骨相对平展，越过额结节向上、外方颅骨明显弯曲”Ｊ，可利用自制工具加工塑形出额结节及曲度。
（术前要仔细观察患者的前额特征，必要时术中暴露健侧皮肤，以便于术中比较）。
（４）额顶线位于矢状线与颞线之间，是额结节至顶结节的连线，术中使两点连线的钛网向外上方膨隆呈弧形。
（５）钛网要足够大，尤其是靠近矢状线一侧覆盖骨窗边缘至少ｌｃｍ以上，以保证钛网与颅骨衔接处流畅而不成角度。
总之，对颅骨缺损患者的修补手术，术前应仔细观察患者容貌特征，结合ｘ线片和ｃＴ三维重建，并在制作钛网时注意一点两线（额结节、颞线、额顶线），对手术的美容效果至关重要。
参考文献［１］ｗｊｌｋｉｎ卿ｌ姒．Ｐｒｅ鸵ｒｖａｔｉｏｎ０ｆｃ删如｜０ｍｙｂ∞ｅｆｌａｐｓｕｎｄｅｒｔｌｌｅ∞ａｌｐ．ＳｕｒｇＮｅｕｒｏｌ，１９８９，３ｌ：４１２．［２］张春阳，王飞，石瑞成，等．钛板支架自体骨移植颅骨缺损再造成形术．中华神经外科杂志，２００６，２２：１１４一１１５．［３］费舟，章翔，刘卫平，等．颅骨缺损修补与颅底重建术——诊断与治疗．中华创伤杂志，２００６。
经翼点硬膜内外入路视神经管减压术
中视神经直接受压 ３ ， 骨嵴骨 折 ２例 ， 蝶 筛窦 、 蝶窦 积 血、
积液 ３例 ， 内积气 ６ ， 颅 例 额叶底挫裂 伤并血肿形 成 ３例 ：
４ 手术 时间 ： 伤后立 即行 视神经 管探查 、 减压并 清除血 肿 ４ 例 ， 内手术 ６ ． 周内手术 ２ ， 内手术 １ ， 以 ２天 例 １ 例 ２周 例 ２周 上手术 ３铡。 ５ 治疗结果 ： 本组术后随访 ３ ～６个月 。结果见附表 。
Ｔｒ ｎ ｐ ｅ ｉ ｎ ｌｉ ｒ ｄ ｒ ｌａ ｄ ｅ ｉ ｕ ａ ｐ ｒ ａ ｈ ｆ ｒｄｅ ｏ ｒ ｓｉ ｎ ｏ ｐ ｉ ｅ ｖ ａ ｌ ａ ｓ ｔｒｏ ａ ｎｔ ａ ｕ ａ ｎ ｐ ｄ ｒ ｌａ ｐ ｏ ｃ ｏ ｃ ｍｐ ｅ ｓｏ ｆｏ ｔ ｎ ｒ ｅ ｃ ｎａ ｃ 孟 祥 云
（ 沂水 中心 医院神经外科 ． 山东 沂水 ２６０ ） ７４ｏ
摘要 ： 对颅前窝骨折 合并视 神经损伤 ， 早期诊断 ， 合理 选择 手术指征 ． 采用经翼 点硬 膜 内外人路 视神经 管减压 术 ，
能最 大可能挽救病人视力 ， 改善预后 。 关键词 ：经翼点 ；视神经管 ；减压术 中国分 类号 ： ７ Ｒ７９ ６ 文献标识码： Ｂ
２． ６７岁。左眼视神经损伤 ７例 ， 眼视 神经损伤 ９例 致伤 右 原 因： 车祸伤 ｌ 例、 １ 击伤 ４例 、 坠落伤 １ 。均 为额颞 着力 ， 例
减速性损伤。
２ 临床 表现 ： １ （ ）意识状态 ： 清醒 １ 、 ２例 昏迷 ４ ，ｃ 例 Ｇ ｓ评分 ７ 分 １ ，０ ２分 ３例。（ ）瞳孔 对光 反应 ； 后患 眼 —９ 例 １ —１ ２ 伤 无光感 ３ ， 例 有光感但不 能指数 ４例 ，０ｍ指 数 ９例。患 侧 ５ｃ 瞳孔间接对光反 应均 存在 ． 侧 瞳孔 间接 对 光反 应消 失 １ 健 ３
显微视神经管减压术治疗外伤性视神经损伤8例报告
２． ８９岁 ； 均为单侧受伤 ， 中右 眼损 伤 ６例 ， 其 左眼损伤 ２例 ； 受伤原 因： 车祸伤 ５例 ， 坠落伤 １ ， 例 钝器打击 伤 ２例 ； 临床 表现为重型颅脑损伤 １ ， 例 中型 ２例， 轻型 ５例 ； 为单侧视 均
血管痉挛引起视神经血液微循环 障碍 ， 也可使视力减退 。 视神经管减压术可直接去除压 迫视 神经 的血 肿和骨 折
现报 告 如 下 。 临 床 资 料 ： 组 男 ７例 ， １例 ； 龄 ｌ 本 女 年 ２—４ ９岁 ， 均 平
扭 曲、 变形甚至骨折 ， 其内的视神经发生 离断或血 管源性水
肿 ， 发生 碎 骨 片刺 入 神 经 鞘 内 出血 ， 若 损伤 更 为 严 重 ； 视 神 ② 经 是脑 组 织 延 伸 到颅 腔 的部 分 组 织 ， 伤 时 颅 内 压 突 然 增 外 高 ， 过 蛛 网膜 下腔 脑 脊 液 冲 击 视 神 经 导致 损 伤 ； 颅 底 脑 通 ③
Ｐｔｏ，０ １２ （ ） ：４ －５ ． ａ ｌ２０ ，０ ４ ３６３２ ｈ
［ ８］Ｃ ｌｔ Ｖ Ｙ ｎ Ｏ’ ａｏ ｎＴ ｃ ｖｔｎｏ ｓ ｅ ｘ ｅｄ ｕ ｔ ， ａｇＭ， Ｈ ｌｒ ．Ａ ｔ ａ ｏ ｆ ｕ ｒ ｉ ｉ ｏａ ｌａ ｉ ｉ ｐ ｏｄ ｓ
ｍ ｔ ｅ： ｕｔ ｇｔｅｍｅ ｌｏｔ ｅａ［ ］ ｉ ｈｍ Ｂｏ ｈｓＡ — ｕａ ｓ ｐ ｔｎ ｔ ｈ ｐｄ Ｊ ．Ｂｏ ｉ ｉｐｙ ｃ ｓ ｉ ｈ ａｔ ｅ ｌ ｃ
ａ ｄ ｒｄ ｘ ｓ ｓ ｍｓ ａ ａ ｎ ｔ ｏ ｉ ａ ｉｅ ｓｒ ｓ ｎ ｍａ ｅ ｒ ｐ ｏ ｕ ｔ ｅ ｔ — ｎ ｅ ｏ ｙ ｔ ｇ ｉ ｓ ｘｄ ｔ ｔｅ ｓ ｉ ｌ ｒ ｄ ｃｉ ｉ ｅ ｖ ｅ ｖ ｓ
（ 收稿 日期 ：０９ １－７ ２ ０ —２１ ）
手术讲解模板：创伤性视神经病变减压术
视神经管是由蝶骨小翼内侧两个顶部联合 而成。管内走行由颅内向前、向下、稍向 外，与矢状窦成36°角。其颅内的开口 （内口）到眶部的开口（眶口）的上壁长 度为10.4～15.9mm，平均为13.1mm（国内 统计），国外报道约为10mm。在眶口处管 壁增厚变硬，形成骨环。眶尖处的软膜、 蛛网膜与术资料：创伤性视神经病变减压术
适应证： 3.伤后视力障碍，呈进行性发展者。
手术资料：创伤性视神经病变减压术
适应证： 4.眶上壁大面积塌陷引起视力障碍者。
手术资料：创伤性视神经病变减压术
适应证： 5.伤后虽然患眼完全失明，但经激素及血 管扩张剂治疗后，有光感恢复者。
手术资料：创伤性视神经病变减压术
术前准备： 1.皮肤准备，手术前1天先用肥皂及水洗 净头部，手术当日晨剃光头发。
手术资料：创伤性视神经病变减压术
术前准备： 2.手术当日晨禁食。可在手术前日晚灌肠， 但有颅内压增高时，应免去灌肠，以免引 起病情突然恶化。
手术资料：创伤性视神经病变减压术
术前准备： 3.术前晚可给苯巴比妥0.1g口服，以保证 安静休息。术前1h再给苯巴比妥0.1g，阿 托品0.4mg或东莨菪碱0.3mg肌注。
手术资料：创伤性视神经病变减压术
手术步骤： 固定，使颅前窝底面充分暴露在术野之中。
手术资料：创伤性视神经病变减压术
手术步骤： 5.切除视神经管上壁
手术资料：创伤性视神经病变减压术
手术步骤：
将视神经管上壁的硬脑膜沿视神经走行的 方向切开，并在视神经管内口的上面做一 辅助横切口，将硬脑膜左右剥离，露出视 神经管上壁的骨质，用高速磨钻磨除管的 上壁，充分露出视神经鞘（图4.2.1.123）。
手术步骤： 经生理盐水冲洗术野，仔细观察，止血彻 底后，严密缝合硬脑膜，复位骨瓣，缝合 头皮。
经额-颞-眶-颧硬膜外入路视神经管减压术围手术期护理
经额－颞－眶－颧硬膜外入路视神经管减压术围手术期护理临床上常见的视神经损伤多为间接损伤，外力通过额骨的传导集中于视神经管区域，导致神经管骨折或变形,颅脑外伤合并视神经损伤致视力受损在临床上的发生率较低，传统的手术方式因术前的定位困难，尤其受手术入路的限制，很难做到全程视神经管探查减压。
为解决此问题，我科从2007年1月至2009年12月，采用经额－颞－眶－颧硬膜外入路视神经管显微全程减压术治疗视神经损伤19例，取得了满意的效果，现将术后护理报告如下：1临床资料本组病人13例：均为男性，单侧受伤，年龄16~38岁，平均26.3岁。
其中右眼损伤9例，左眼损伤4例。
受伤原因：车祸伤8例，坠落伤3例，重物击伤2例。
7例病人伤后即视力障碍，5例病人视力逐渐下降，其中1例为伤后10天由外院转来我院，外伤至手术时间最短2小时，最长16天。
6例病人伴额颞部脑挫裂伤，7例病人有颅内积气，3例病人有脑脊液鼻漏。
所有病人术前均行前颅凹以及视神经管薄层CT扫描。
2术前护理2.1心理护理：本组病人均为青壮年，由于车祸或外伤致在短时间内视力丧失，对这种突如其来的沉重打击毫无准备，伴随着疼痛出血，易产生恐惧、焦虑心理。
护理人员要注意交流的艺术，以积极热情的态度对待病人，给予心理安慰及精神鼓励。
以通俗易懂的语言向病人讲解手术的必要性，并介绍手术成功例子，电话联系征得治愈病人的同意，以闲聊方式了解目前的身体恢复状况，使患者信心大增，主动接受并配合手术。
同时，还应客观的与患者分析病情及并发症的可能，让病人做好充分的思想准备.2.2术前患者视力检测情况:本组病人8例伤侧视力只有光感，3例病人伤侧视力为0.1，2例为0.2。
3术后护理3.1体位:患者术毕入ICU病房，麻醉未清醒者给予平卧位，并注意保持呼吸道通畅，清醒患者给予床头抬高15～30度卧位，以利于脑静脉回流，防止脑水肿。
3.2生命体症的观察:术后1～3天，根据病人情况可转病房继续治疗。
65例鼻内窥镜视神经减压的手术配合
骨折 、 颔 骨骨 折 等 ， 致严 重 的 视力 下 降或 失 明 。 内窥 镜 视神 上 导 鼻
２１ 术 前护 理 ．
经减压术具有视角宽阔 、 视野清晰 、 操作精 细、 手术程序化及创伤 小、 恢复快 、 面无切 口等优点 ， 颜 在临床上 已广 泛应用［ 本 院于 ２ １ 。
２０ ０ ３年 ５月 ～０ ７年 ４月 间 收治 此 类 患 者 ６ ２０ ５例 ，采 用 鼻 内窥 镜 视 神 经 减压 术 ， 前 准备 完善 、 中 密切 配合 ， 得 良好会 报告 如 下 。
１ 临床 资 料
２１ 心理护理 ．． １
外伤性视神经病视力 障碍严重 ， 伤后立即发生
时 间 １－２ 。 １３ｄ
２１ 术 前 准 备 ．２ ．
① 手 术 间 的准 备 ： 用 仪 器 设 备 齐 全 、 积 宽 选 面
敞手术 间 ， 节温 度 为 ２ ℃～ ５Ｃ 湿 度 ４ ％～ ０ 手 术开 始 前 ， 调 ０ ２ ￣， ０ ６ ％。 巡 回护 士尽 可 能备 齐 术 中所 需 物 品 ， 免手 术 进 行 中 因用 物 准 备 不 避
或伤后数分钟 、 数小时 出现 ， 部分患者可伴有颅脑损伤表现 。 有资
料显 示 ， 乎 所有 患 者 术前 均 有 焦 虑 、 张情 绪 ， 其 是 由于外 伤 几 紧 尤
引起 视 力 骤 然 下 降 者 。 手术 室 护 士进 行 术 前 访 视 时 ， 向患 者 及 应
家属 讲 解手 术 室 的 环境 、 术 的 优 缺点 、 术 的 可靠 性 ， 细说 明 手 手 详
手术 过 程 、 间 、 醉方 法 、 后 注 意事 项［ 对 不 同文 化程 度 的患 时 麻 术 ４ １ 。 本组 病 例 共 ６ 人 ，皆 为外 伤 性 的单 侧 视神 经 受 ５
经鼻内镜行视神经管减压的手术配合体会
Ｃ ＩＡ Ｆ Ｒ ＩＮ Ｍ ＤＣ Ｌ 面 ＨＮ Ｏ Ｅ Ｅ ＩＡ Ｇ
论
著
经鼻 内镜行视 神经管减压 的手术配 合体会
奏 四川 省 达 州 市 中 西 医结 合 医 院 手术 室 ， ｌＩ 州 ￣ ｌ ｉ； 达
ｓ ｒ ｅ ｎ ｅ ｕ ｅ ｓ ｒ ｉａ ｏ ｌ ａ ｉｎ ． ｅｈ ｄ ｔ ｓ ｅ ｔ ｅｙ ｒ ｖｅ ｄ ３ ａ ｅ ｆｔｕ ｔｃ ｏ ｔ ｅ ｒ ｐ ｔｙ ｗ ｒ ｒ ａｅ ｕ ｇ ｒ ａ ｄ ｒｄ ｃ ｕ ｇ ｃ ｌ ｃ ｍｐ ｉ ｔ ｓ Ｍ ｔ ｏ ｓ Ｒｅｒ ｐ ｃ ｉ ｌ ｅ ｉｗｅ ３ ｃ ｓ ｓ ｏ ａ ｍａｉ ｐ ｉ ｎ ｕ ｏ ａｈ ｅ ｅ ｔ ｔｄ ｙ ｃ ｏ ｏ ｖ ｃ ｅ
【 要１目的 分 析 和 总 结 经 鼻 内镜 行 视 神 经 管 减 压 手 术 配 合 特 点 ， 高 手 术 配 合 质 量 ， 少 手 术 并 发 症 。 方 法 摘 提 减
结 ３ 例 （４眼 ） 伤 性 视 神 经 病 变 患 者 采 用 鼻 内镜 下 填 塞 肾 水 棉 片 ， 除 钩 突 ， 放 筛泡 ， 除 全 部 前 、 组 筛 窦 气 房 ， 大 ３ ３ 外 切 开 清 后 扩 蝶 窦 前 壁 ， 找视 神 经 管 ， 钻磨 削 压迫 视 神 经管 的骨 质 ， 除 视 神经 管周 围 的 碎 骨 片 、 塞 鼻 腔 等 视 神 经 管 减 压 手 术 配合 寻 用 清 填
ｉ ｍｐ ｏ ｅ ｎ ｖ ｒ ｉ ｇ ｄ ｇ ｅ ｓ ｎ ｅ ｉｕ ｏ ｌ ａ ｉｎ ｃ ｕ ｒ ｄ ｉ ． ｎ ｌ ｓ ｎ Ｅ ｄ ｓ ｏ ｉ ｏ ｔ ｅ ｖ ｅ ｏ ｒ ｓ ｉｎ ｌ ｅ ｔ ｕ ｔ ｉ ｒ ｖ ｄ ｉ ａ ｎ ｅ ｒ ｅ ， ｏ ｓ ｒ ｓｃ ｍｐｉ ｔ ｓｏ ｃ ｒｅ ｎ Ｃｏ ｃ ｕ ｉ ｎ ｏ ｃ ｐ ｃ ｐ ｉ ｎ ｒ ｅ ｄ ｃ ｍｐ ｅ ｓｏ ｉ ｒ — ｙ ｙ ｏ ｃ ｏ ｏ ｃ ｎ ａ ｍａ ｕ ｃ ｅ ｏ ｅ ，ｔ ａ ｍｅ ｔ ｏ ｐ ｉ ｅ ｅ ｄ ｍａ ｅ ｉ ａ ｂ ｔ ｒ ｍｅｈ ｄ ，ｑ ｉｋ ｒ ｃ ｖ ｒ ｒ ｔ ｎ ｆｏ ｔ ｎ ｒ ａ ｇ ｓ ｅ ｔ ｔ ｏ ．Ａｄ ｑ ａ ｅ ｐ ｅ ｐ ｒ ｔ ｅ ｐ ｅ ａ ａｉｎ ｓ ｔ ｎ ｕ ｅ ｈ ｇ ｙ ｅ ｃ ｖ ｅ ｅ ｕ ｔ ｒ ｏ ｅ ａｉ ｒ ｐ ｒ ｔ ，ｉ ｏ ｅ ｓ ｒ ｉｈ— ｖ ｏ