经筛窦视神经管减压术技术操作规范
视神经管减压术(专业知识值得参考借鉴)
视神经管减压术(专业知识值得参考借鉴)一概述对视神经管内段创伤的治疗，在伤后早期，为预防血管收缩，应球后注射血管扩张剂。
当视网膜中央动脉有痉挛或血栓形成时，要及时使用抗血管痉挛药物。
为了减少视神经本身及其营养血管因水肿而遭受压迫，可以适当使用大剂量糖皮质激素和纤维溶解酶。
手术治疗一般采用视神经减压术，目的是使视神经管减压或切除蛛网膜粘连。
二麻醉方式及术前准备1.麻醉方式全身麻醉，用布比卡因和利多卡因等量混合液加适量肾上腺素行眼眶内侧皮下及筛窦前后神经局部麻醉。
2.术前准备（1）眼科检查：视功能情况，眼球有无损伤（2）鼻科和神经外科检查（3）影像学检查。
三适应证1.有学者认为只适应于视力减退较迟者。
2.有碎骨片时，不论是否与骨膜脱离或仍有联系，均应及时手术复位，绝对保存碎骨片；3.碎骨穿通颅脑或X线摄片显示颅内有空气时，则应作开颅手术。
四禁忌证1.伤后视力完全丧失，瞳孔对光反应阴性者。
2.伤后视力立即丧失，但有恢复趋势者。
3.视神经已严重破坏者。
五手术步骤1.从眶内经筛窦进路手术（1）沿眉弓内下缘作弧形皮肤切口。
（2）暴露筛骨纸板，直至接近眶尖视神经管眶口内下缘。
（3）暴露眶内侧壁，小心探查有无骨折。
（4）打开蝶窦腔，显示视神经管内侧壁。
（5）视神经管开放减压后，局部应仔细处理止血。
2.从鼻外侧经筛窦进路手术（1）皮肤切口自眉弓内侧直达泪囊窝。
（2）切开剥离骨膜，作骨窗开放筛骨洞。
（3）暴露视神经减压。
3.经前额开颅进路手术（1）在前额部位作冠状切口，暴露眶顶的蝶嵴。
（2）找出前床突内侧，即视神经骨管部位。
（3）用小咬骨钳咬除视神经管上壁。
（4）切开视神经管的骨膜，以解除视神经的压迫。
六术后并发症1.偶有碎骨进入脑组织，没有早期取出可引起脑脓肿。
2.视神经因其他因素而不是骨折本身导致的坏死。
3.局部感染，可并发鼻窦炎。
七术后护理1.术后酌情应用抗生素、激素、止血剂、维生素、能量合剂。
2.术后第二日减除压迫绷带，第5～7日拆除皮肤缝线。
手术讲解模板：鼻内镜下视神经管减压术
手术资料：鼻内镜下视神经管减压术
鼻内镜下视神经管减 压术
科室：耳鼻喉科 部位：鼻 麻醉：全身麻醉
手术资料：鼻内镜下视神经管减压术
概述：
除眼球贯通伤外，头颅外伤尤其是面中部 骨折和眉弓外侧部外伤亦可引起严重视力 障碍或失明。与眼球直接损伤不同，这种 外伤后的失明多由管内段视神经的直接损 伤或由于水肿、出血、骨折所致的继发性 视神经压迫而出现视力丧失。视神经管减 压术（decompression of the optic ne
手术资料：鼻内镜下视神经管减压术
手术步骤： 2.切除钩突，开放筛泡 用镰状刀或反咬 钳切除钩突，然后用咬钳咬开筛泡。
手术资料：鼻内镜下视神经管减压术
手术步骤：
3.切除筛窦气房 将中鼻甲向中隔侧推压， 扩大视野，按Messerklinger法切除筛窦 内气房。术中常可见筛窦气房内有陈旧性 积血及筛房的骨折痕迹。
手术步骤：
手术资料：鼻内镜下视神经管减压术
手术步骤：
7.如视神经肿胀明显可用小镰状刀切开视神经鞘膜（图9.4.18.1-4）。可能 有少量脑脊液鼻漏。 8.止血和填塞 视神经管开放满意后应充分止血，可用棉片压迫，较大的出 血点可用电凝止血。
手术资料：鼻内镜下视神经管减压术
手术步骤： 9.术腔填塞 无活动性出血后用抗生素盐 水冲洗术腔，然后用膨胀海绵填塞术腔。
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适应证： [返回]。
手术资料：鼻内镜下视神经管减压术
手术禁忌： 1.鼻窦炎。
手术资料：鼻内镜下视神经管减压术
手术禁忌： 2.颅脑伤势严重或出血者。
手术资料：鼻内镜下视神经管减压术
手术禁忌： 3.意识障碍的患者。
经筛窦视神经管减压术技术操作规范
经筛窦视神经管减压术技术操作规范闭合性颅脑创伤，特别是额部及眉弓部钝挫伤中，额颅底虽未受伤，但同侧视力可严重减退，甚至失明。
虽然此问题近年来引起相关学科的重视，但因其致盲病理机制不清，治疗效果仍不满意。
视神经管骨折减压术进路较多，目前耳鼻咽喉科常用的有：①鼻外筛蝶窦视神经管减压术；②经鼻内内镜筛蝶窦视神经管减压术。
【适应证】1临床确诊视神经管骨折，经保守治疗无效者。
2蝶筛窦骨折、淤血，伴有损伤性视神经病变。
3眶壁骨折、眼球陷没，伴有损伤性视神经病变。
4外伤或医源性眶后血肿致眼球突出视力障碍。
5重症球后视神经炎伴有蝶筛窦炎。
【禁忌证】1重度颅脑损伤，患者意识未恢复，手术风险较大者。
2视神经管骨折，伴有严重出血者或疑有颈内动脉损伤者。
3筛窦气化不良蝶窦为甲介型者。
4伤后即视力丧失，保守治疗3~5d，视力无改善者，手术效果佳。
【操作方法及程序】1鼻外筛窦进路法（1）鼻外筛窦开放术切口，切口距内眦5mm。
（2）切断内眦韧带直达骨膜，沿眶内壁和上斜肌的滑车做骨膜下分离，电凝切断筛前、后动脉后继续向视神经孔方向分离，在距内眦45~50cm，可见视神经孔内侧缘的隆起部。
（3）找到视神经管口近端后，通常在6倍显微镜下用电钻或骨凿将视神经骨管外1/2全程去掉并直达总腱环。
（4）用尖状刀将视神经鞘膜纵行切开，并仔细观察鞘膜及鞘膜下颜色变化，有无水肿、淤血、骨折、刺伤、断裂伤等病理变化。
（5）用止血明胶海绵覆盖在减压的视神经上，蝶筛窦内留置带有抗生素和地塞米松的止血海绵或止血纱布。
（6）切口缝合加压包扎。
2鼻内镜筛蝶窦视神经管减压术（1）鼻腔黏膜以1%丁卡因加1‰副肾上腺素充分收缩血管和表面麻醉。
（2）在0°镜下，先做钩突切除、前后筛窦切除、蝶窦开放，在确认蝶窦外侧壁视神经管隆起和颈内动脉管隆起后，用长钻头磨开视神经骨管。
（3）切开视神经鞘膜，并观察视神经损伤的病理改变。
（4）暴露的视神经及蝶筛窦内留置附有抗生素和地塞米松的止血明胶海绵和纱布。
神经外科技术操作规程
神经外科技术操作规程一、一般诊疗技术操作注意事项诊疗操作规则一切诊疗操作，都要从有利于患者的诊断、治疗出发，严格掌握适应症与禁忌症。
对有创性检查，应慎重考虑，由主治医师决定后方可进行。
新开展的诊疗操作，应经过必要的试验，做好充分的准备并报请上级批准后方可进行。
操作前必须做好充分的准备工作1除急症及特殊情况外，操作应安排在适当时间进行，医师应事先开出医嘱，以便准备必要的用物及配备助手(医师或护士)。
2操作者及助手，必须熟悉患者的具体情况，明确操作目的，掌握操作方法、步骤及注意事项。
对该项操作生疏或初次进行者，应有上级医师在场指导。
3操作前必须认真核对医嘱与患者床位、姓名、操作种类、部位。
4向患者说明操作目的、意义，以消除思想顾虑。
有明显危险或新开展的操作，应事先向家属或单位负责人说明，以取得合作。
精神紧张患者或儿童患者，必要时，可给予小剂量镇静药。
5某些操作应预先选择适当部位(如胸腔穿刺术等)，必要时可用1%甲紫做标记，并做好发生意外时的抢救准备工作。
操作前术者应戴好口罩。
6清洁盘的准备：搪瓷盘一只，内盛20%碘酊及75%乙醇各一小瓶(约10—20ml，敷料罐一只(内盛小纱布、棉球)、短镊一把(浸于01%苯扎溴铵即新洁尔灭及05%亚硝酸钠溶液瓶内)弯盘一只，胶布、棉签一包，必要时另加治疗巾及橡皮巾各一条，无菌手套一副，酒精灯、火柴。
操作要求1患者体位：助手应根据操作目的、要求及患者的情况，安排适当体位，既要方便操作，又要注意患者的舒适。
操作中应固定好操作部位，必要时适当约束患者，但不可强制或强迫患者，以防意外。
2常规皮肤消毒：(1)操作部位必要时先用肥皂水洗净，剃净毛发。
(2)用2%碘酊以穿刺(或注射、切开)点为中心，由内向外作环形涂擦，待完全干后，用75%乙醇以同样方式拭去碘酊，即可开始操作，消毒面积按操作要求决定，消毒后如有污染，应依上法重新消毒。
3某些操作必须戴无菌手套，铺盖无菌洞巾或治疗巾，以保证操作部位不受污染。
手术讲解模板：经颅视神经管狭窄减压术
手术资料：经颅视神经管狭窄减压术
术后处理：
T扫描，一旦证实，应及时送手术室，清 除血肿，彻底止血。开颅术中出血较多者， 术后应注意补充血容量，维持正常血压。 但输血、补液不宜过多过快，以免加重脑 水肿。呼吸道应保持通畅，短期内不能清 醒者应行气管切开。术后应给予吸氧。
手术资料：经颅视神经管狭窄减压术
手术资料：经颅视神经管狭窄减压术
适应证： 3.颅前窝骨折累及视神经管，骨折片压迫 视神经、视力减退或进行性视力恶化者。
手术资料：经颅视神经管狭窄减压术
手术禁忌： 1.视神经管狭窄压迫视神经，导致视力完 全丧失达1个月以上者。
手术资料：经颅视神经管狭窄减压术
手术禁忌： 2.视神经管骨折，伤后视力完全丧失者。
手术资料：经颅视神经管狭窄减压术
概述：
手术资料：经颅视神经管狭窄减压术
概述：
手术资料：经颅视神经管狭窄减压术
适应证： 1.颅眶部骨纤维结构不良，累及一侧或两 侧视神经管，导致视神经管狭窄、视神经 受压，出现视力减退者。
手术资料：经颅视神经管狭窄减压术
适应证： 2.石骨症病人，一侧或两侧视力减退，经 视神经孔摄片，证实视神孔狭窄者。
手术资料：经颅视神经管狭窄减压术
手术步骤： 6.关颅
手术资料：经颅视神经管狭窄减压术
手术步骤： 缝合硬脑膜、颅骨瓣复位，硬脑膜外置引 流，缝合骨膜、帽状腱膜和皮肤。
手术资料：经颅视神经管狭窄减压术
注意事项：
1.视神经管去顶术一般应在手术显微镜下 耐心、细致操作，使用的各种手术器械尽 力避免直接触碰视神经，防止术后视力下 降。
手术资料：经颅视神经管狭窄减压术
注意事项：
2.局部骨质增厚和骨硬化的视神经管狭窄 病人，视神经管切除减压的范围应够大， 除磨除视神经管上壁外，视神经管两侧壁 骨质亦应磨除，以减少术后复发。
显微视神经管减压术治疗外伤性视神经损伤8例报告
２． ８９岁 ； 均为单侧受伤 ， 中右 眼损 伤 ６例 ， 其 左眼损伤 ２例 ； 受伤原 因： 车祸伤 ５例 ， 坠落伤 １ ， 例 钝器打击 伤 ２例 ； 临床 表现为重型颅脑损伤 １ ， 例 中型 ２例， 轻型 ５例 ； 为单侧视 均
血管痉挛引起视神经血液微循环 障碍 ， 也可使视力减退 。 视神经管减压术可直接去除压 迫视 神经 的血 肿和骨 折
现报 告 如 下 。 临 床 资 料 ： 组 男 ７例 ， １例 ； 龄 ｌ 本 女 年 ２—４ ９岁 ， 均 平
扭 曲、 变形甚至骨折 ， 其内的视神经发生 离断或血 管源性水
肿 ， 发生 碎 骨 片刺 入 神 经 鞘 内 出血 ， 若 损伤 更 为 严 重 ； 视 神 ② 经 是脑 组 织 延 伸 到颅 腔 的部 分 组 织 ， 伤 时 颅 内 压 突 然 增 外 高 ， 过 蛛 网膜 下腔 脑 脊 液 冲 击 视 神 经 导致 损 伤 ； 颅 底 脑 通 ③
Ｐｔｏ，０ １２ （ ） ：４ －５ ． ａ ｌ２０ ，０ ４ ３６３２ ｈ
［ ８］Ｃ ｌｔ Ｖ Ｙ ｎ Ｏ’ ａｏ ｎＴ ｃ ｖｔｎｏ ｓ ｅ ｘ ｅｄ ｕ ｔ ， ａｇＭ， Ｈ ｌｒ ．Ａ ｔ ａ ｏ ｆ ｕ ｒ ｉ ｉ ｏａ ｌａ ｉ ｉ ｐ ｏｄ ｓ
ｍ ｔ ｅ： ｕｔ ｇｔｅｍｅ ｌｏｔ ｅａ［ ］ ｉ ｈｍ Ｂｏ ｈｓＡ — ｕａ ｓ ｐ ｔｎ ｔ ｈ ｐｄ Ｊ ．Ｂｏ ｉ ｉｐｙ ｃ ｓ ｉ ｈ ａｔ ｅ ｌ ｃ
ａ ｄ ｒｄ ｘ ｓ ｓ ｍｓ ａ ａ ｎ ｔ ｏ ｉ ａ ｉｅ ｓｒ ｓ ｎ ｍａ ｅ ｒ ｐ ｏ ｕ ｔ ｅ ｔ — ｎ ｅ ｏ ｙ ｔ ｇ ｉ ｓ ｘｄ ｔ ｔｅ ｓ ｉ ｌ ｒ ｄ ｃｉ ｉ ｅ ｖ ｅ ｖ ｓ
（ 收稿 日期 ：０９ １－７ ２ ０ —２１ ）
经鼻内窥镜视神经管减压术的护理
我院1997年2月至1999年2月对10例颅脑外伤致视神经挫伤患者经电视鼻内窥镜行视神经管减压术，效果明显。
介绍如下。
1 临床资料 1.1 一般资料10例患者中男9例，女1例，年龄13～45岁。
伤后30～60 min就诊。
左额颞部撞击伤8例；右额部撞击伤、左额颞部撞击伤并上颌骨骨折各1例。
1例昏迷。
均有眼及周围软组织肿胀，眼睑及球结膜瘀血，鼻出血。
伤后视力无光感5例、眼前手动2例、光感2例、眼球活动障碍1例。
CT示：左蝶骨大翼线样骨折和左岩锥开放性骨折1例，蝶筛窦积血3例，眼眶外侧壁及眶尖骨折1例，眼眶纸样板骨折伴眶内容物部分脱入筛窦1例，视神经管变窄、筛窦内积血1例，视神经管骨折3例。
1例因急性硬膜下血肿手术，术后发现右眼失明，伤后28 d行视神经管减压术。
1.2 手术方法全麻后，电视监视下持鼻内窥镜（4 mm，30°）以Wingard进路，经蝶窦自然开口至中鼻甲后端上方和蝶筛隐窝处，暴露蝶窦腔各壁，开放后组筛窦，全部暴露纸样板后部及蝶窦外侧壁，吸净筛窦内瘀血，取出纸样板碎骨片，清理视神经管内侧及视神经周围的骨折碎片和瘀血。
减压应超过视神经管周长的1/2.长度应从总键环至视交叉。
必要时切开视神经鞘膜或切开总键环，充分开放管段视神经。
术腔填塞含红霉素眼膏的明胶海绵、凡士林纱条，3 d后抽出。
术后静滴抗生素、能量合剂、胞二磷胆碱、地塞米松等。
1.3 结果8例视力从术前无光感、眼前手动、光感到术后的0.06～0.6；1例眼球活动障碍恢复正常；1例术前无光感患者术后无改变。
随访2～7个月，9例患者视力明显提高，无并发症，1例术后视力无改变。
2 护理 2.1 术前护理心理护理：术前向病人及家属说明手术目的、优点及简单过程、预后、可能发生的并发症、术后视力恢复的过程及注意事项，以消除患者的紧张、恐惧心理，使其主动接受手术。
预防颅内感染：对鼻腔出血患者保持鼻腔清洁。
忌用棉球或纱布紧塞，需用无菌敷料覆盖，浸湿后及时更换，注意头位保持引流姿势，防止逆行颅内感染。
视神经减压适应症选择和手术技巧
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视神经损伤临床治疗理念（临床思考？）
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一.视神经减压的临床效果（临床思考？）
手术效果评估：视神经损伤临床综合治疗有效率为46-51%。 视力评估方法：失明
光感 眼前手动 指数 视力表视力 提高一个级别为有效,视野的改善也为有效 不可过高估计视神经管减压的临床效果
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临床资料（药物治疗）
手术前采用甲泼尼龙剂量10~15 mg/kg， 手术后每3d减半量同时辅助应用胃黏膜保 护剂和神经营养药物。
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临床资料（手术治疗）
1.打开筛窦暴露蝶窦，扩大蝶窦前壁，清除 蝶窦内积血和积液，观察蝶窦内视神经管 隆起情况（注意有无Ondi气房的存在）。
手术时间： 不用过急手术
对外伤后视力渐进性下降
（尽早手术）
激素冲击后手术：可以有效评估临床疗效， 便于和病人沟通
2.如视神经管隆起不明显，可以将蝶窦靠近 眶尖粘膜剥离，观察视神经骨管的隆起。
3. 如仍不能确定视神经管位置，可以将眶 内侧壁后部的眶纸板去除至眶尖，根据眶 尖的位置和走向进一步判断视神经管的位 置。
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结果
有效以上101侧（47.6％），其中显效（提 高二个视力级别或以上）72侧（34.0％） （视野有改善者被认定为有效，若同时视 力提高一个以上级别为显效）。
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临床资料（一般情况）
本科从2005年10 ~ 2012年12月收治并进行 手术外伤性视神经管骨折210人（212侧）， 年龄4.5～64岁，男164例，女性46例。
影像学检查:冠状位及水平位扫描，显示视神 经管骨折，合并眶壁骨折158人（160侧）， 合并颧弓骨折35侧，颅内血肿41例。合并脑 脊液鼻漏6侧，外伤后时间2小时～22天。
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经筛窦视神经管减压术技术操作规范
闭合性颅脑创伤，特别是额部及眉弓部钝挫伤中，额颅底虽未受伤，但同侧视力可严重减退，甚至失明。
虽然此问题近年来引起相关学科的重视，但因其致盲病理机制不清，治疗效果仍不满意。
视神经管骨折减压术进路较多，目前耳鼻咽喉科常用的有：①鼻外筛蝶窦视神经管减压术；②经鼻内内镜筛蝶窦视神经管减压术。
【适应证】
1临床确诊视神经管骨折，经保守治疗无效者。
2蝶筛窦骨折、淤血，伴有损伤性视神经病变。
3眶壁骨折、眼球陷没，伴有损伤性视神经病变。
4外伤或医源性眶后血肿致眼球突出视力障碍。
5重症球后视神经炎伴有蝶筛窦炎。
【禁忌证】
1重度颅脑损伤，患者意识未恢复，手术风险较大者。
2视神经管骨折，伴有严重出血者或疑有颈内动脉损伤者。
3筛窦气化不良蝶窦为甲介型者。
4伤后即视力丧失，保守治疗3~5d，视力无改善者，手术效果佳。
【操作方法及程序】
1鼻外筛窦进路法
（1）鼻外筛窦开放术切口，切口距内眦5mm。
（2）切断内眦韧带直达骨膜，沿眶内壁和上斜肌的滑车做骨膜下分离，电凝切断筛前、后动脉后继续向视神经孔方向分离，在距内眦45~50cm，可见视神经孔内侧缘的隆起部。
（3）找到视神经管口近端后，通常在6倍显微镜下用电钻或骨凿将视神经骨管外1/2全程去掉并直达总腱环。
（4）用尖状刀将视神经鞘膜纵行切开，并仔细观察鞘膜及鞘膜下颜色变化，有无水肿、淤血、骨折、刺伤、断裂伤等病理变化。
（5）用止血明胶海绵覆盖在减压的视神经上，蝶筛窦内留置带有抗生素和地塞米松的止血海绵或止血纱布。
（6）切口缝合加压包扎。
2鼻内镜筛蝶窦视神经管减压术
（1）鼻腔黏膜以1%丁卡因加1‰副肾上腺素充分收缩血管和表面麻醉。
（2）在0°镜下，先做钩突切除、前后筛窦切除、蝶窦开放，在确认蝶窦外侧壁视神经管隆起和颈内动脉管隆起后，用长钻头磨开视神经骨管。
（3）切开视神经鞘膜，并观察视神经损伤的病理改变。
（4）暴露的视神经及蝶筛窦内留置附有抗生素和地塞米松的止血明胶海绵和纱布。
（5）鼻腔用少量碘仿纱条或膨胀海绵填塞，3~5d后取出。
【注意事项】
1术后观察并记录，视力视野改变。
2观察术后有无脑膜炎、脑脊液鼻漏、眶后血肿、出血等并发症发生，并及时妥善处理。
3开展此项技术，需要具备对眶尖区、中颅底、蝶筛窦的解剖知识和熟练的显微外科及内镜手术技术。
4此手术有一定风险，预后多数不令人满意，因此必须严格掌握手术适应证和禁忌证。
5需要与脑外科、眼科等科室合作。