居民健康档案要求规范填写
福建居民健康档案填写范本
福建居民健康档案填写范本
（原创实用版）
目录
1.居民健康档案的定义与作用
2.居民健康档案的内容
3.居民健康档案的填写要求
4.福建居民健康档案填写范本
5.居民健康档案的益处
正文
居民健康档案是记录居民健康信息的系统化文件，是社区卫生服务工作中收集、记录社区居民健康信息的重要工具。
居民健康档案的内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。
在填写居民健康档案时，需要注意以下几点要求：首先，要确保信息的准确性和完整性；其次，要使用规范的医学术语和格式；最后，要定期更新和维护档案内容。
福建居民健康档案填写范本可以作为参考，具体包括以下几个部分：
1.个人基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系电话等；
2.健康体检：记录体检日期、体检结果、体检结论等；
3.重点人群健康管理记录：针对儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等人群，记录健康状况、管理措施和随访情况等；
4.其他医疗卫生服务记录：包括疫苗接种、健康教育、生育指导等服务内容。
建立居民健康档案的好处多多，它可以帮助居民了解自己的健康状况，为居民提供个性化的健康管理方案，还可以为医疗机构提供重要的临床依据。
此外，居民健康档案还可以作为评估社区卫生服务质量的重要依据，为政府制定卫生政策提供数据支持。
总之，居民健康档案是居民健康管理的重要工具，填写规范、内容完整、定期更新的居民健康档案可以为居民的健康保驾护航。
居民健康档案规范
居民健康档案录入书写及规范
1、现住址录入书写需输入“完整楼区名称+楼号”
2、街道录入及书写需用完整街道名称录入及书写如“西宾街道”
3、居委会名称书写及录入完成居委会名称“远望一社区居委会”
4、建档单位名称需要书写及录入完整名称“远望社区卫生服务中心”
5、建档人需书写及录入本人姓名，如后补纸质档案需在原建档人后填写补写人员姓名另“（补）”字样。
原建档人需与档子档案建档人相符。
6、建档日期与电子档案相符合。
7、档案编号首页，个人信息表，体检表三处必须填写
8、纸质档案涂改不能超过三处，如超过三处需要重新抄写。
9、涂改要求在需更改处打两道横线然后在其空白处书写更改内容并在其后注明更改时间。
体检表规范
1、体检日期以及体检医生需要与电子档案相符
2、心跳血压不能为单数（为单数时需有报告单）
3、血糖正常范围。
居民健康档案规范填写
居民健康档案填写规1范制作人：姜骞2编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□编号=国家统一的行政区划编码（6位）+乡镇或街道（3位）+村必填3或居委会（位）+居民健康档案流水号（5位）封面不能涂改，如果有涂改，需立即更换居民健康档案姓名：必填现住址：必填户籍地址：必填注意：不能写村医电话“联系人”的填写顺序应是：家属→邻居→村干部联系电话：必填乡镇（街道）名称：水浸坪乡村（居）委会名称：必填建档单位：必填建档人：必填（不能写村卫生室）责任医生必建档日期必建档日期：建档日期不能写本年份的日期，而是写居民首次建档的日3附件3个人基本信息表编号□□□-□□□□□姓名：必填性别1男2女9未说明的性别0未知的性别□出生日期□□□□□□□□未成年填未成年或无工作，不要写学身份证号工作单位必填生农民写务农本人无电话可以填亲友联系人姓名联系人电话必填本人电话可以不填的01汉族99少数民族□□族2非户籍常住类型必填1户籍民（必填：如果是少数民族，必须注明是什么民族）1 A型2 B型3 O型4 AB型5不详/ RH：1阴性2阳性3不详□/□型血（注意：血型必填，不知道可以填不详）1研究生2 大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中文化程度8小学9文盲或半文盲10不详必填□0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及职业□有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业无职业，但要在后面注明在校学生）（学生填83丧偶4离婚5未说明的婚姻状况1未婚 2 已婚婚姻状况□必填1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗医疗费用贫困救助4 5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□□/□/ 支付方式（必填）其他1无2青霉素3磺胺4链霉素 5 药物过敏史□/□/□/□必填毒物 3 4射线1无2化学品□/□史暴露□/必填1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中（6. 恶性肿瘤后面要标明肿瘤的名称和部位严重精神障结核1肝1其他法定传染1职业1其疾确诊时/确诊时/确诊时/确诊时确诊时/确诊时（既往史要时常更新，按道理此表只要填一次，因工作方便领导要求每年写一次时时/有：名（必填时时有：名/（必填时有：原时/ （必填兄弟姐子4生活环境可以不填5健康体检表必填□□□□□姓- 名：编号□□□1多1尿分mmHg mmHgkg2Kg/6□□□□78中医体质辨识老年人无既往无病史选择平和质高血压一般为阴虚质糖尿病一般为阳虚质高血压、糖尿病都有的先患那个就选哪个，只选一项。
健康档案填写要求
档案表填写要求2015年11月20日，国家卫计委组织全国27名专家讨论健康档案的规范填写，最后统一了意见。
明确指出不管专家怎么说，要以2011年版规范为标准，并对有争议的项目进行了统一。
1、个人基本信息表既往史：（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据。
生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。
2、健康体检表生活方式：生活方式异常的与危险因素控制呈现关联。
体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。
不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。
锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。
辅助检查：一定要有报告单，村医检查血糖可手写。
该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。
老年人，高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免费辅助检查项目按照各专项规范要求执行。
老年人B超检查：肝、胆、胰、脾4个脏器。
现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。
可以多选。
（本栏内容老年人健康管理年度体检时不需填写，高血压、糖尿病病人一定要写）。
住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。
应逐项填写。
日期填写年月，年份必须写4位。
如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
医疗机构名称应写全称。
主要用药情况：（老年人健康管理年度体检时不需填写“服药依从性”一栏）：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。
用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。
服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
居民健康档案规范填写
居民健康档案填写规范制作人：姜骞附件3个人基本信息表姓名：必填编号□□□-□□□□□健康体检表姓名：必填编号□□□-□□□□□中医体质辨识老年人无既往无病史选择平和质高血压一般为阴虚质糖尿病一般为阳虚质高血压、糖尿病都有的先患那个就选哪个，只选一项。
严重精神障碍患者个人信息补充表危险性评估：0 级：无符合以下1-5 级中的任何行为。
零无1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
一骂2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。
能被劝说制止。
二摔3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。
不能接受劝说而停止。
三家外4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。
5 级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。
无论在家里还是公共场合。
四、五级邀警察来。
分三类稳定：0级，且，各项基本好基本稳定：1～2级，或，至少一项较差不稳定：3～5级，或，各项均较差（精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病）本次随访分类：病情不稳定：2周内随访病情基本稳定：2周后随访，如病情稳定，可三个月随访一次；如病情仍然基本稳定，则1个月随访一次。
病情稳定：三个月随访一次重性精神疾病患者随访服务记录表1、磺脲类降糖药物第一代：甲苯磺丁脲（D860）500mg/# 500~3000mg/d氯磺丙脲250mg/# 100~500mg/d第二代：格列本脲（优降糖）2.5mg/# 2.5~20mg/d（降糖效果强，老年患者不推荐使用）格列吡嗪（迪沙片）5 mg/# 2.5~30mg/d格列齐特（达美康）80mg/# 80~240mg/d格列喹酮（糖适平）30mg/# 30~180mg/d （肾功能不全，首选）格列波脲（克糖利）25mg/# 12.5~100mg/d第三代：格列美脲（亚莫利）2mg/# 1~4mg/d2、胰岛素促分泌剂-苯甲酸衍生物类瑞格列奈又称：诺和龙1mg 口服一天3次3、双胍类二甲双胍2型糖尿病世界各国指南推荐首选药物，最佳有效剂量2000mg/d。
广东省居民健康档案管理规范填写参考指南
广东省居民健康档案管理规范填写参考指南下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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居民健康档案要求规范填写
居民健康档案填写规范制作人：姜骞附件3个人基本信息表姓名：必填编号□□□-□□□□□健康体检表姓名：必填编号□□□-□□□□□中医体质辨识老年人无既往无病史选择平和质高血压一般为阴虚质糖尿病一般为阳虚质高血压、糖尿病都有的先患那个就选哪个，只选一项。
严重精神障碍患者个人信息补充表危险性评估：0 级：无符合以下1-5 级中的任何行为。
零无1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
一骂2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。
能被劝说制止。
二摔3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。
不能接受劝说而停止。
三家外4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。
5 级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。
无论在家里还是公共场合。
四、五级邀警察来。
分三类稳定：0级，且，各项基本好基本稳定：1～2级，或，至少一项较差不稳定：3～5级，或，各项均较差（精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病）本次随访分类：病情不稳定：2周内随访病情基本稳定：2周后随访，如病情稳定，可三个月随访一次；如病情仍然基本稳定，则1个月随访一次。
病情稳定：三个月随访一次重性精神疾病患者随访服务记录表1、磺脲类降糖药物第一代：甲苯磺丁脲（D860）500mg/# 500~3000mg/d氯磺丙脲250mg/# 100~500mg/d第二代：格列本脲（优降糖）2.5mg/# 2.5~20mg/d（降糖效果强，老年患者不推荐使用）格列吡嗪（迪沙片）5 mg/# 2.5~30mg/d格列齐特（达美康）80mg/# 80~240mg/d格列喹酮（糖适平）30mg/# 30~180mg/d （肾功能不全，首选）格列波脲（克糖利）25mg/# 12.5~100mg/d第三代：格列美脲（亚莫利）2mg/# 1~4mg/d2、胰岛素促分泌剂-苯甲酸衍生物类瑞格列奈又称：诺和龙1mg 口服一天3次3、双胍类二甲双胍2型糖尿病世界各国指南推荐首选药物，最佳有效剂量2000mg/d。
居民健康档案填写规范
既
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月
往
史
手术
1无 .
2有：名称1
时间
/ 名称2
时间
□
外伤
1无 .
2有：名称1
时间
/ 名称2
时间
□
输血
1无 .
2有：原因1
时间
/ 原因2
时间
□
父 亲 □/□/□/□/□/□ 母 亲 □/□/□/□/□/□
家族史
兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 子 女 □/□/□/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
生
饮酒频率
1从不 2偶尔 3经常 4每天
□
活
日饮酒量
平均
两
方
式
饮酒情况
是否戒酒 开始饮酒年龄
1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：
岁
近一年内是否曾醉 酒
岁 1是 2否
□ □
饮酒种类
1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 ５其他 .
□/□
1无 2有（具体职业
从业时间 年）
□
职业暴露 毒物种类 化学品
1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关
人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设
备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员
□
1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况
臀围
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居
民
健
康
档
案
填
写
规
范
制作人：姜骞
附件3
个人基本信息表
姓名：必填编号□□□-□□□□□
健康体检表
姓名：必填编号□□□-□□□□□
中医体质辨识
老年人无既往无病史选择平和质
高血压一般为阴虚质
糖尿病一般为阳虚质
高血压、糖尿病都有的先患那个就选哪个，只选一项。
严重精神障碍患者个人信息补充表
危险性评估：
0 级：无符合以下1-5 级中的任何行为。
零无
1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
一骂
2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。
能被劝说制止。
二摔
3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。
不能接受劝说而停止。
三家外
4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。
5 级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。
无论在家里还是公共场合。
四、五级邀警察来。
分三类
稳定：0级，且，各项基本好
基本稳定：1～2级，或，至少一项较差
不稳定：3～5级，或，各项均较差（精神症状明显、自知力缺乏、
有严重药物不良反应或严重躯体疾病）
本次随访分类：
病情不稳定：2周内随访
病情基本稳定：2周后随访，如病情稳定，可三个月随访一次；
如病情仍然基本稳定，则1个月随访一次。
病情稳定：三个月随访一次
重性精神疾病患者随访服务记录表
1、磺脲类降糖药物
第一代：甲苯磺丁脲（D860）500mg/# 500~3000mg/d
氯磺丙脲250mg/# 100~500mg/d
第二代：格列本脲（优降糖）2.5mg/# 2.5~20mg/d（降糖效果强，老年患者不推荐使用）
格列吡嗪（迪沙片）5 mg/# 2.5~30mg/d
格列齐特（达美康）80mg/# 80~240mg/d
格列喹酮（糖适平）30mg/# 30~180mg/d （肾功能不全，首选）
格列波脲（克糖利）25mg/# 12.5~100mg/d
第三代：格列美脲（亚莫利）2mg/# 1~4mg/d
2、胰岛素促分泌剂-苯甲酸衍生物类
瑞格列奈又称：诺和龙1mg 口服一天3次
3、双胍类
二甲双胍2型糖尿病世界各国指南推荐首选药物，最佳有效剂量2000mg/d。
单药不引起低血糖反应。
推荐医嘱：500g 口服一天3次
4、噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）：
曲格列酮（有肝毒性，1999年淘汰）
罗格列酮（文迪雅）2mg/#，4-8 mg/d
塞格列酮
匹格列酮（艾汀Actos ）
英格列酮
5、α- 葡萄糖苷酶抑制剂
阿卡波糖、拜糖苹推荐医嘱：25mg 口服一天三次
6、胰高糖素样肽-1（GLP-1 ）
利拉鲁肽针剂皮下注射
7、DPP-4抑制剂(不在介绍，如感兴趣，可直接来问我)
8、胰岛素(不在介绍，如感兴趣，可直接来问我)
1. 利尿药氢氯噻嗪1
2.5毫克每日1~2次（噻嗪类利尿药）
氯噻嗪25~50毫克每日1次（噻嗪类利尿药）
螺内酯20~40毫克每日1~2次（噻嗪类利尿药）
氨苯喋啶50毫克每日1~2次（潴钾利尿剂）
阿米洛利5~10毫克每日1次（潴钾利尿剂）
呋塞米（速尿）20~40毫克每日1~2次（袢利尿剂）
吲达帕胺 1.25~2.5毫克每日1次（噻嗪类利尿药）2. β受体阻滞剂
普萘洛尔10~20毫克每日2~3次（β阻滞剂）
美托洛尔25~50毫克每日2次（β阻滞剂）
阿替洛尔50~100毫克每日1次（β阻滞剂）
倍他洛尔10~20毫克每日1次（β阻滞剂）
比索洛尔5~10毫克每日1次（β阻滞剂）
卡维洛尔12.5~25毫克每日1~2次（α,β阻滞剂）
拉贝洛尔100毫克每日2~3次（α,β阻滞剂）3. 钙通道阻滞剂（CCB,钙拮抗剂）
硝苯地平5~10毫克每日3次（二氢吡啶类）
硝苯地平控释片30~60毫克每日1次（二氢吡啶类）
尼卡地平40毫克每日2次（二氢吡啶类）
尼群地平10毫克每日2次（二氢吡啶类）非洛地平缓释剂5~10毫克每日1次（二氢吡啶类）氨氯地平5~10毫克每日1次（二氢吡啶类）
拉西地平4~6毫克每日1次（二氢吡啶类）
乐卡地平10~20毫克每日1次（二氢吡啶类）维拉帕米缓释剂240毫克每日1次（非二氢吡啶类）
地尔硫卓缓释剂90~180毫克每日1次（非二氢吡啶类）4. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
卡托普利12.5~50毫克每日2~3次（ACEI）
依那普利10~20毫克每日2次（ACEI）
贝那普利10~20毫克每日1次（ACEI）
赖诺普利10~20毫克每日1次（ACEI）
雷米普利 2.5~10毫克每日1次（ACEI）
福辛普利10~20毫克每日1次（ACEI）
西拉普利 2.5~5毫克每日1次（ACEI）
培哚普利4~8毫克每日1次（ACEI）
5. 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）
氯沙坦50~100毫克每日1次（ARB）
缬沙坦80~160毫克每日1次（ARB）
伊贝沙坦150~300毫克每日1次（ARB）
替米沙坦40~80毫克每日1次（ARB）
坎地沙坦8~16毫克每日1次（ARB）
精神病相关药物一览表
1、常用的传统抗精神病药（现在精神病医院用得少）
常用第一代抗精神病药起始剂量和治疗剂量
药名起始剂量(mg/d) 常用治疗剂量(mg/d) 氯丙嗪25～50 200～600
奋乃静4～6 20～60
氟哌啶醇2～4 6～20
氟哌啶醇注射液5 5～10 10～20
舒必利100～200 600～1400
舒必利注射液100～200 200～600
五氟利多20～80mg/周
氟哌啶醇癸酸酯注射液50～100mg/2周
棕榈哌泊塞嗪注射液50～200mg/月
癸氟奋乃静注射液12.5～50mg/2-3周2、常用的非经典抗精神病药
常用第二代抗精神病药起始剂量和治疗剂量
药名起始剂量(mg/d) 常用治疗剂量(mg/d) 氯氮平12.5～25 200～450
利培酮0.5～1 2～6
奥氮平 2.5～5 10～20
喹硫平25～50 300～750
齐拉西酮40～80 80～160
阿立哌唑10～15 10～30
帕利哌酮 3 3～12
氨磺必利100～200 阴性症状100～400；阳性症状400～800
注射用利培酮微球12.5～25mg/2周25～50mg/2周
棕榈酸帕利哌酮第1天第1针150mg；第8天第2针100mg(三角肌)；第35天第3针75～150mg(三角肌或臀肌),随后每月注射一次
抗抑郁药物(每日剂量)：
阿米替林：50～250mg
氟西汀：20～40mg
氯米帕明：50～250mg
舍曲林：50～200mg
帕罗西町：20～40mg
西酞普兰：20～60mg
文拉法辛：75～225mg
米氮平：15～45mg
情绪稳定剂（每日剂量）
碳酸锂：1200～1500mg
丙戊酸钠：100～200mg
卡马西平：100～300mg
双向情感障碍治疗：抗精神病药/抗抑郁药+情绪稳定剂
老年人健康体检必查项目正常值范围
1、血常规：
2
3
4
5、肝功能：
6、肾功能：
7、心电图：正常窦性心律。
8、腹部B 超：肝胆脾胰未见明显异常。
精神病健康体检必查项目正常值范围
1
2
3
4、心电图: 正常窦性心律。
糖尿病健康体检必查项目正常值范围
空腹血糖：
2、足背动脉搏动检查：触及双侧对称
注意：
高血压非老年人，不需要填写辅助检查。
老年人需要完善10项检查
高血压需要完善0项检查
糖尿病需要完善2项检查，需要注意糖化血红蛋白尽管重要，但不是必填选项。
体质指数（BMI）=体重（kg）÷身高^2（m）
EX：70kg÷（1.75×1.75）=22.86
成人的BMI数值：
过轻：低于18.5
正常：18.5-23.9
过重：24-27
肥胖：28-32
非常肥胖, 高于32
中心型肥胖（腹型肥胖）腰围男性≥90cm，女性≥85 cm。