病历及医疗文书的书写规范
医疗文书书写规范
医疗文书书写规范一、病历的范围：●病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
(对病人的疾病情况、诊断和治疗情况的文字记录)●病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
●增加：特殊检查（治疗）同意书手术护理记录单护理记录化验单、医学影像检查资料等等。
二、病历书写基本要求方面1、原则：客观真实准确及时完整2、文字：●文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
●使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
●词句中的数字一律用阿拉伯数字。
●血压：mmHg。
3、用笔：●住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水;复写：蓝或黑色油水的圆珠笔;过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱：红笔●门（急）诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。
4、时间：●年、月、日、时●分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。
●记录方式有两种：如2002年8月1日下午2点2002－8－1，14:00;2002.8.1.2pm.5、页码：●门（急）诊病历、住院病历。
●每页用纸标注页码，填写患者姓名、住院（门诊）号，不留空白。
●每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.......页，病程记录第1、2...... 页等。
●纸张大小6、修改：保持原记录清楚、可辨，不得涂改（包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹）●本人：书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，正确的字写在其下方.●上级：有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
注明修改日期，并在修改名.处签。
名7、权限：病历内容按照规定由相应医务人员书写签●实习医务人员、试用期医务人员：住院病历(俗称大病历)，并经过在本医疗机。
构合法执业的医务人员审阅、修改并签名后书定认●进修医师：由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况写病历。
病历书写规范
病历书写规范病历作为医生记录患者病情和治疗过程的重要文书，对于医疗事务的顺利进行至关重要。
合理、规范的病历书写不仅能提高医疗质量，还能减少医疗纠纷的风险。
本文将介绍病历书写的规范要求，帮助医生提高病历书写的质量。
一、基本信息1.患者信息对于每位患者，医生应该记录姓名、年龄、性别、职业、地址、联系方式等基本信息。
确保患者信息的准确性，以免给患者和医院带来不便。
2.病历编号每个病历应有唯一的编号，方便后续查询和管理。
二、病情描述1.主诉主诉是患者自己对疾病症状的描述，医生应准确记录患者主诉的内容和时间。
2.现病史现病史是对患者目前症状的详细描述，包括病程、病因、各项检查结果等。
3.既往史既往史包括过去已经发生的疾病、手术史、过敏史、用药史等，对医生了解患者病情和做出正确诊断至关重要。
4.家族史家族史记录患者直系亲属是否有遗传性疾病或其他重要疾病史。
5.个人史个人史包括患者的生活习惯、饮食情况、吸烟酗酒史等，对于一些疾病的发病和治疗有重要参考价值。
三、体格检查1.一般情况记录患者的一般情况，包括面色、精神状态、意识状态等。
2.生命体征记录患者的生命体征，包括体温、呼吸、脉搏、血压等，对医生判断患者病情和选择治疗方案至关重要。
3.系统检查根据患者的主诉和临床表现，针对相应的系统进行详细检查，包括心肺、消化、神经系统等。
四、辅助检查1.实验室检查记录患者进行的实验室检查项目和结果，包括血常规、尿常规、血生化等。
2.影像学检查记录患者进行的各类影像学检查，如CT、MRI、X光等，包括检查目的、检查部位和结果。
五、诊断1.临床诊断根据患者的病史、体格检查和各项辅助检查结果，医生应对患者的疾病进行准确的诊断。
2.鉴别诊断如果存在多种可能性的诊断，医生需要列出鉴别诊断，并通过进一步检查和观察来确定最终诊断。
六、治疗计划1.药物治疗记录患者使用的药物名称、剂量、给药途径等信息，并谨慎考虑患者的过敏史和用药禁忌，避免不良反应的发生。
医疗文书书写本规范
主诉
主要症状+时间 •有症状 •无症状 •导致第一诊断
病历
防丈夫病历h的宇 我们终干划究明f n
现病史
•要求：本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情 况，按 时间顺序注意计时方式统一）
内容：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、 伴随 症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一 般情况的 变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资 料等。
-*不能简化（如“病史、体征、辅检） •⑤鉴别诊断：对诊断不明 的写出鉴别诊断并进行分析；并对下 一藥诊治措施进行分析。 -* 鉴别疾病名称 -*支持点*不支持点 -*下一步诊治措施） •⑥诊疗计划：具体的检査及治疗措施安排
日常病程记录
•要求：记录时间，另起一行记录内容：病危每天至少 1次， 病重至少2天一次，稳定至少3天一次，前者时 间到分钟。
手术清点记录
•完成者：巡回护士。即时完成。另页。 清点内容：术中所用血液、器械、敷料等。
•记录内容：姓名、住院病历号（或病案号）、手木日 期、手 术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点 核对、巡回 护士和手术器械护士签名等。
术后首次病程记录
•完成者：参加手术的医师。即时。
出 院记彔与知情权及告知义务
1. 一般项目； 2. 入院诊断； 3. 入院时情况和诊疗经过：前者包括主诉症状、体查情况 和重
要辅检结果（*三要素），后宅包括诊断经过（如重 要的操 作试验和辅检结果）和治疗经过及病情转归。
4. 目前情况：主诉症状、体査情况，对目前情况判断有重 要意
义的辅检结果。
5. 出院诊断； 6. 出院医嘱：生活指导、治疗用药物和疗程、何时复査等; 7. 签名（*上级医师审核与冠签名） 24h内完成（*交病人的那份需在病人离院前完成）
医疗文书书写规范最新版本
四、侵入性操作记录 临床所进行的各类侵入性的有创操作，
应于操作后12小时内完成。
五、交(接)班记录 交班记录应当在交班
前由交班医师书写完成， 接班记录应当由接班医师 于接班后24小时内完成。
实用文档
六、转科记录
包括转出记录和转入记录。 ● 转出记录由转出科室医师在患者转出科室 前书写完成(紧急情况除外)； ● 转入记录由转入科室医师于患者转入后 24小时内完成(急、危重患者须即时完成)。 ● 转科记录可在病程记录中接着书写，不另 立页，但需标明“转出（转入)记录”小标题。
讨论形成的综合意见应记录在 讨论当日或次日的病程记录中。
实用文档
八、死亡病例讨论记录
指在患者死亡一周内，由科主任或 具有副主任医师以上专业技术职务任职 资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、 分析的记录。死亡病例讨论记录接着死 亡记录书写，不另立页。
实用文档
第四节 知情同意书的签署
一、知情同意书签字要求 知情同意书由经治医师或值班医师与患者
实用文档
第二节 病程记录内容及书写要求
一、首次病程记录
应当在患者入院后8小时内 完成，对急、危重患者要求即可 完成。首次病程记录必须由本院 具有执业资格的医师书写。
实用文档
二、日常病程记录
由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医 务人员书写，但必须有带教老师签名。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录， 至少每天1次，记录时间应当具体到分钟；
1本科疾病放在前其他科疾病放在后2主要疾病放在前次要疾病放在后3原发疾病放在前并发继发疾病放在后4急性疾病放在前慢性疾病放在后5损伤中毒性疾病放在前非此类疾病放在后6传染性疾病放在前非传染性疾病放在后7危及患者生命的疾病放在前非严重的疾病放在后8医疗费用或精力花费多诊疗时间长的疾病放在前相反则放在后
病历及医疗文书的书写规范
（四）、沿革
2000年，国家中医药管理局医政司委托 有关专家对《中医病案书写规范》进行 修定、完善，形成了新的《中医病案规 范》，作为全国各级各类中医医院及临 床医师的中医病历书写和管理的标准。
（四）、沿革
2002年卫生部、国家中医药管理局发布
《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》
包括门（急）诊、住院病历书写要求及内容 将“病案”定名为“病历”
对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行 的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、 实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同 意书。
法定代理人、近亲属、关系人、医疗机构负责 人或被授权的负责人
二、病历的内容和要求
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情 况的，应当将有关情况通知患者近亲属， 由患者近亲属签署同意书，并及时记录。
法定代理人或关系人
病历书写人员资格要求
⑴未获得执业医师资格者须书写住院病 历。
⑵获得执业医师资格者可书写住院记录。 ⑶进修医师是否书写住院记录由所在进
修单位决定。
病历书写的时限
即时
⑴“门诊病历”和“急诊病历”中的各种记录及“住院 病历”中的“首次病程记录”、“抢救记录”、“手术 记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、 “病程记录”要求即时完成。
（四）、沿革
宋·许叔微《伤寒九十论》记载了90例 病历作为论说的佐证，可谓是我国第 一部医案专书。
（四）、沿革
明清时期，收集和研究病历的工作受到了重视。 《名医类案》问世，该书共12卷205门，收录
了明以前历代名医的验案，内容丰富，涉及内、 外、儿、妇等临床各科，病历格式包括了姓名、 性别、年龄、病史、症状、诊断、治疗和疗效 等内容，并附编者按语。
2023病历书写规范最新版
2023病历书写规范最新版一、病历规范书写病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、图表、符号、影像、切片等所有资料的总和，包括门诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过医疗活动获得资料,进行整理记录的行为,书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合要求，使用中文和医学术语，文字工整、清晰、准确、规范。
病历资料需要复写时可以使用蓝黑色圆珠笔，不应使用易失效的墨水，遇错字应双线划，注明修改时间和修改人签名。
日期和时间应以规范统一的数字书写，采用N小时制记录。
医务人员应按规定进行签名，实习和试用期医务人员书写的病历需经审阅修改签名。
上级医务人员有责任修改下级医务人员书写的病历，不得刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
病历应按规定内容书写，进修医务人员需认定后书写。
需要患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人或其授权人员签字，患者无民事行为能力应由其法定代理人签字，授权人员无法签字时，可由医疗机构负责人代签。
保护性医疗措施本人不宜说明时，应向患者近亲属告知并签字同意书，如无近亲属可由法定代理人或关系人代签。
二、认定病历真实性的方式病历等医疗文书在成为认定案件事实的证据之前，应先进行双方当事人在法庭上的质证，确定病历的真实性。
质证应按以下要求进行：对病历形式和格式进行质证，包括病历的完整性、书写错误的修正方法、医师签字等。
对病历中的内容进行质证，注意内容前后一致性和规律性。
将病历与其他证据资料进行相互印证，排除矛盾和不一致现象。
三、病历保存年限根据《医疗机构管理条例实施细则》规定，医疗机构的门诊病历保存不得少于XX年，住院病历保存不得少于XX年。
《医疗事故处理条例》规定，患者有权复印或复制门诊病历、住院志、医学影像检查资料、病理资料、护理记录等病历资料。
医疗文书书写规范与要求
医疗文书书写规范与要求一、引言随着医疗技术的进步和医疗保障体制的完善，医疗文书在医疗过程中的地位越来越重要。
准确、规范与完整的医疗文书能有效促进医患双方的沟通，保障病患的权益，并且对医务人员的职业素养和医疗事故的处理起到了重要的作用。
本文将介绍医疗文书的书写规范与要求，以提升医务人员的医疗文书书写能力。
二、病历书写规范与要求1. 病历的内容要求病历是临床医生在诊疗过程中记录患者病情和医疗措施的重要文书，因此其内容应当准确、详细，并且包含以下主要内容：(1) 基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、职业等。
(2) 主诉：患者自己所述的症状和不适。
(3) 现病史：详细描述患者的病情过程，包括症状出现时间、持续时间等。
(4) 既往史：记录患者的既往疾病史、手术史、过敏史等。
(5) 体格检查：包括患者的体温、血压、呼吸频率等详细测量结果。
(6) 辅助检查：记录患者做过的相关检查项目及结果。
(7) 诊断与治疗计划：根据病情和检查结果，给出明确的诊断和治疗计划。
2. 病历的书写要求(1) 书写工具：医务人员应使用黑色或蓝色字迹的签字笔，确保书写清晰可辨。
(2) 书写语言：使用简洁明了的语言，避免使用行话和缩写，确保医患双方都能理解文意。
(3) 书写时间：每一次书写病历时，应标注具体的日期和时间，方便追溯和沟通。
(4) 无空白缺页：病历应用完整的纸张书写，不得有空白和缺页，否则应进行注释和解释。
(5) 修改与签名：对于病历的修改应使用直线标注删除错误内容，并在修改后的内容后面签名，并注明修改的日期和原因。
三、手术记录书写规范与要求1. 手术记录的内容要求手术记录是对手术过程进行详细记录的文书，应包含以下主要内容：(1) 患者基本信息：与病历相同，记录患者的姓名、性别、年龄、职业等。
(2) 麻醉情况：记录使用的麻醉方式、麻醉药物的剂量和给药途径等。
(3) 手术过程：详细描述手术的步骤和操作方法。
(4) 出血量与输入量：记录手术过程中出血量和输血量等重要数据。
病历文书规范
病历文书规范
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• ④产科诊疗
• 入院诊疗，指以下次序排列：
• 妊娠周数（周数后加天数，如39周，37周+3）、 孕次、产次、胎方位、临产否。
• 产科异常情况。
• 其它科共存病。
• 如：初步诊疗
病历文书规范
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• （三）病程统计 • 1、判别诊疗（首次病程统计），判别诊疗不少于3种《规
范》有各种描述： • “有金标准可明确诊疗可不写判别诊疗”。 • “有些诊疗明确，判别诊疗能够略述”，但不能写“勿
需判别”。 • “诊疗明确同一个疾病重复住院时或癌症术后化疗、放
疗能够不写判别诊疗”。 • “已经有明确病理检验结果，能够不写判别诊疗（金标
• 中等以上手术应有术前讨论统计
• 中等以上手术（由外科各学科自己界定，报医务科备查， 动态管理）都要有术前讨论统计，由科主任（副）主任医 师主持。
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• 传染病汇报
• 经治医师接收到传染病患者后填写“传染病汇报 卡”；在暂时医嘱中写“上报传染病疫情”医嘱， 当班护士执行。
• 阶段小结
•
宫内孕39周+6、孕2产0，左枕前，待产。
•
妊娠高血压综合征（中度）
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• 产科疾病诊疗：指产科主要并发症或伴随 疾病。（主要诊疗：指此次医疗过程中对
身体健康危害最大，花费医疗精力最多， 住院时间最长疾病诊疗。）
• 前）。
待产、临产——正常产（见
• ※产科诊疗
•
并发症——主要诊疗，而产
病历文书规范
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（四）、沿革
宋·许叔微《伤寒九十论》记载了90例 病历作为论说的佐证，可谓是我国第 一部医案专书。
（四）、沿革
明清时期，收集和研究病历的工作受到了重视。 《名医类案》问世，该书共12卷205门，收录
了明以前历代名医的验案，内容丰富，涉及内、 外、儿、妇等临床各科，病历格式包括了姓名、 性别、年龄、病史、症状、诊断、治疗和疗效 等内容，并附编者按语。
验，给我们以启迪，其秀美的文笔可丰 富中医词汇，可供借鉴，病历可训练辨 证论治的技能，培养知常达变的本领。
（三）、病历的意义
6.病历是学习中医的重要资料 病历是中医教学中理论联系临床最有价值的
资料，对培养学生独立分析和解决实际问题的能 力起着重要作用。因此，指导学生书写病历是教 学中不可缺少的环节，也是学生临床实践的重要 步骤之一。
《史记·扁鹊仓公列传》记载了淳于意所治疗 的25个病历，其病历格式包括姓名、身份、 病史、症状、诊断、治疗和疗效等内容。既 有成功之例，也不讳失治之情。
（四）、沿革
自汉以后，晋·葛洪《肘后备急方》 隋·巢元方《诸病源候论》， 唐·孙思邈《千金要方》、《千金翼方》
等医著中，都能见到一些散在的病历记录。
一、概述
（一）、病历的概念、种类
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文 字、符号、图表、影像、切片等资料的总和， 包括门诊（急）诊病历和住院病历。
一、概述
（二）、病历书写的概念
是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊 断、治疗和护理等医疗活动获得有关资料，并 进行归纳、分析、整理，形成医疗活动记录的 行为。
（四）、沿革
2000年，国家中医药管理局医政司委托 有关专家对《中医病案书写规范》进行 修定、完善，形成了新的《中医病案规 范》，作为全国各级各类中医医院及临 床医师的中医病历书写和管理的标准。
（四）、沿革
2002年卫生部、国家中医药管理局发布
《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》
包括门（急）诊、住院病历书写要求及内容 将“病案”定名为“病历”
（三）、病历的意义
1.病历是重要的临床诊治资料 病历是保证病人得到正确诊断和治疗的先决
条件之一，也是复诊、转诊、会诊等的重要资 料。病历书写不准确、不及时，往往是造成误 诊、误治的重要原因。
（三）、病历的意义
2.病历是解决医疗纠纷、处理医疗事故的事实依 据 病历是解决医疗事故和纠纷、判定法律责任 等事项的一种事实依据。我国有关处理医疗事 故的办法规定，患者可复制有关病历作为证据 使用。
（四）、沿革
1779年清·魏之琇作《续名医类案》，收 录了明代及清初名医的验案，分345门， 选案丰富。
（四）、沿革
之后出现了大量个人医案专著，如明·汪 机《石山医案》、明·薛己《薛氏医案》、 清·喻嘉言《寓意草》、清·叶天士《临证 指南医案》等。
其中喻嘉言的《寓意草》载有“议病式"， 所列项目较全，可谓中医病历书写的雏形。
张孝骞
“通常在书写大病历的这个阶段是至为重 要的，要通过它形成一种终身不改的习惯， 即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用， 在诊治过程中不遗漏任何要点。这种训练 是短暂的，稍纵即逝，一旦丧失良机，就 无法再补，切不可等闲视之。”
（四）、沿革
病历又称医案、方案、脉案、诊籍、病案， 是中医临床实践的记录，其中包括病人的 一般资料、病情（症状、病因、脉象、舌 象、其他体征等）、诊断（含病机分析、 预后转归等）、治疗（含治法、方药、服 用法、其他治疗、医嘱、注意事项等)， 是病人的诊疗档案。。
（四）、沿革
何廉臣《全国名医验案类编》、秦伯未 《清代名医验案精华》，
以及徐衡之、姚若琴《宋元明清名医类案》 等。
（四）、沿革
1953年卫生部将中医的诊籍、医案、 病历等，正式定名为“病案”。
1982年拟定了《中医病历书写格式 和要求》
（四）、沿革
1991年国家中医药管理局制定了《中医病案书 写规范》，此规范分中医病历书写通则、中医 病历的统一名称、中医病历的排列顺序及项目 注释、中医病历书写格式、中医各科情况书写 要点及病历举例等五大部分，详细规范了中医 病历的书写要求。
（三）、病历的意义
3.病历是考察医院管理水平、考察医务人员学术 水平和工作态度的重要指标之一 病历书写的质量，直接反映医务人员的学术 水平和工作态度，它既是考察医务人员工作质量、 态度和业务水平的重要依据，也反映了医院的管 理水平。病历建设是医院科学管理的一项重要内 容。
（三）、病历的意义
医院的所有临床工作人员以及病人， 均须对病历资料十分珍视，慎重保管，不 可丢失。病历书写训练有助于促进医疗质 量的提高，也是培养中医临床医务人员业 务水平和科学态度的主要途径之一，是临 床工作者必须训练的基本功。
（三）、病历的意义
4.病历是中医临床科研所不可欠缺的基础材料 病历是临床科研的宝贵资料，通过对大量病
历内容的ห้องสมุดไป่ตู้计分析，可总结极有学术价值的科学 资料。医案可提供诊断治疗、转归预后、流行病 学、医学史等多方面资料，对研究各种方剂、药 物的作用、主治、配伍、剂型等都有重要价值。
（三）、病历的意义
5.病历是临床医生重要的参考读物 古代病历蕴涵着名医的学术思想与经
二、病历的内容和要求
基本要求 客观 真实 准确 及时 完整
二、病历的内容和要求
住院病历书写应当使用蓝黑墨水、炭素墨水。 除病历首页的过敏药物名称和上级医师阅改病 历处使用红色墨水笔外，
门(急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝色或 黑色油水的圆珠笔。
二、病历的内容和要求
病历书写应当使用中文和医学术语。通用 的外文缩写和无正式中文译名的症状、体 征、疾病名称等可以使用外文。
（四）、沿革
在医疗工作中，及时、正确地书写病历有 着非常重要的意义。在历代留存的大量病 历中，保存、记载了中医名家丰富的防病 治病经验和独特的学术思想
（四）、沿革
早在殷商时代的甲骨文中，关于某些疾 病的记述，已具备了病历的雏形，周代宫 廷医生每年即以医案考核医生的医疗水平。
（四）、沿革
公元前167年汉代名医淳于意，使用病历回答 汉文帝所询问的诊疗情况