胸外科手术中的麻醉问题及应对策略-徐美英

胸外科手术中的麻醉问题及应对策略——18850例经验分享上海交通大学附属胸科医院（200030）麻醉科徐美英近年来肺癌的发病率上升胸外科手术量逐年增加(尤以肺部手术为多)，其中60岁以上患者占1/2左右。

主要面临的问题：⏹术前肺功能➢是否能够承受开胸手术对肺功能的影响？如：肺癌患者合并COPD或肺大疱➢肺切除后对肺功能的影响？有利还是不利？如肺减容术、肺移植术（如果度过围术期？)⏹手术创伤对肺功能的损害？如何防治？如大创面长时间手术、食管手术对肺的机械损伤容易导致术后急性肺损伤甚至ARDS⏹液体负荷对肺功能的影响？随着年龄的增长，内科夹杂症增加⏹胸外科病人合并高血压、动脉硬化围术期心、脑血管意外（出血、栓塞）防治的用药问题？肾脏水化与预防肺脏过度负荷的问题?⏹胸外科病人合并冠心病围术期冠脉支架？手术时间及抗血小板药物问题？⏹胸外科病人合并糖尿病围术期心、脑血管意外（出血、栓塞）防治，血糖控制问题麻醉医生在胸科手术围术期的作用⏹保障患者安全、无痛、舒适地度过围术期⏹为手术医生提供相对静息的手术野制动：呼吸控制、肺隔离、单肺通气清晰：血压控制、维护良好的凝血功能让手术医生安心、专注于手术!从上海市胸科医院胸外科手术死亡率、术中意外事件的发生率可见有些并非麻醉可控但有时很难甄别，处理不当容易引起纠纷，故保障病人安全工作任重道远,需要谨小慎微。

⏹死亡率从2007年的0。

95% 进一步下降至2008年的0.67%（成绩可以)⏹自2001年至2009年6月30日共18 850例胸外科手术除1例病情变化与麻醉略有相关外，无麻醉严重并发症⏹2002.7-2005。

6期间5301例统计术中意外事件16例（0。

3%）：心脏骤停6例0。

11％（1例心包填塞,5例即刻复苏）；短时间大出血6例（死亡3例）;气道问题3例（1例死亡)；手术误伤主动脉1例(抢救成功)[中华麻醉学杂志2006：26（9）822-825]⏹2006。

8—2008.12期间7531例统计术中意外事件21例（0。

28%）：心脏骤停10例0。

13%(3例复苏困难,其中1例术后第2天再次心律紊乱死亡，7例即刻复苏）；短时间大失血5例（死亡1例）；癌栓脱落致广泛栓塞1例（死亡)；气道问题4例（术后气管内大出血死亡1例；呼吸困难患者支架置入术中严重低氧1例—恢复；困难插管患者可疑气道损伤1例-恢复；甲状腺癌手术及化疗后气管狭窄，局麻下气切术中缺氧加剧复苏1例-恢复)；术后肺水肿1例(恢复)如果保障手术患者的安全?思想重视（思想决定行动）争取领导的支持，是人力、设备的保障自觉遵守法律、法规、麻醉质量控制中心要求依据质控要求与时代发展制定本科室“标准操作规程”能够自觉学习、可操作执行、可持续发展更新医护人员是决定患者安全的关键形成科室共同的安全麻醉管理理念：安全、无痛、舒适三阶梯原则（切忌本末倒置)，达到病人、术者、自己满意。

顺应生物-心理—社会新的医学模式，麻醉工作以人为本从术前做起延续至术后。

任何时候安全是第一位的，细节决定成败：⏹安全不仅仅是监护仪上的数据⏹要保障机体接近于生理状态（最小的损伤）➢麻醉中患者自我保护/自我调节能力丧失/减退,需要麻醉医生去主动调节、控制⏹建立麻醉的同时是治疗的概念并充分利用麻醉药降低机体代谢的作用，麻醉中充分抑制、降低代谢、降低氧耗、充分储备能量用于术后康复,而不是让病人在“睡眠”中“跑马拉松”（最多的储备)麻醉中要抓的主要问题即呼吸、循环功能的维护实现呼吸功能的三大要素⏹气道:是沟通肺泡与外界的通道⏹肺泡：是气体与血液交换的主要场所⏹N-M：呼吸的动力系统，有赖N—M协调/胸壁的完整性实现正常循环功能的三大要素⏹心脏有次序的协调性收缩与舒张是实现心泵功能的必要条件⏹血容量(适宜的前负荷）⏹血管：完整性及正常的舒缩功能(后负荷）和通透性(维持正常甚为重要,容易忽略、难以纠正,重在保护）循环功能的维护主要调节心脏、血容量、血管三者之间的平衡，满足机体代谢灌注需求。

循环系统功能监测与认识—----—需要培训全局综合判断能力。

循环的目的是——满足灌注而非血压.胸外科手术中常规监测及其意义⏹ECG（观察心率、心律、ST—T及QRS波形变化)⏹SpO2及其波形⏹无创血压（NIBP)和有创动脉压（IBP）⏹中心静脉压⏹气道压、潮气量和呼期末CO2⏹动脉和静脉血气及乳酸值（静脉血气的意义：可更早地发现、解决问题)⏹体温要学会从ECG、有创动脉压波形、SpO2波形获取心肌收缩力、血容量、血管张力、组织灌注等信息，从ETCO2、动脉、静脉压力及血气分析判断心脏收缩功能、机体代谢、肺血流、肺V/Q比等。

术前——应“以病人为中心”权衡手术获益/创伤比,让我们的工作更有价值.老年患者麻醉中要注意的问题⏹根据老年患者心血管功能改变的特点进行调整(高血压且术前控制不良者多，房颤者多）⏹依据老年患者呼吸功能改变的特点加强呼吸系统并发症的防范（术后喀痰无力、肺部并发症发生率增加）老年患者心血管功能改变的特点⏹年龄↑→主动脉、心肌、心脏传导系统、血管平滑肌结构改变→年龄相关的心脏储备功能的下降➢压力传感器的敏感性下降➢心脏对儿茶酚胺的反应下降➢心脏脂肪浸润、纤维化、淀粉质样变致使心脏传导异常➢血管壁直径和厚度增加,弹性消失，动脉僵硬，外周血管阻抗增加即便术前心功能正常，围术期应激状态下代偿能力有限老年患者呼吸功能改变的特点⏹年龄↑→肺实质（肺泡、毛细血管数量↓）→换气功能↓↓呼吸道纤毛运动↓→呼吸道分泌物排出↓胸壁的“风箱”作用↓→→→↓↑呼吸中枢的调节功能↓→呼吸运动减退对伴有内科疾病患者的处理：本着尽可能解决病人问题的原则——为患者接受手术治疗积极创造条件⏹常见的内科疾病及应对策略➢心血管疾病高血压：药物控制冠心病:明确诊断，药物/冠脉支架?/同期手术瓣膜病：必要时同期手术➢呼吸系统疾病：肺功能评估、呼吸道准备、呼吸功能锻炼；气道高敏患者➢内分泌疾病糖尿病最为多见，术前控制血糖，围术期加强监测治疗术前经皮冠状动脉治疗（PCIs）麻醉医生面临两难的境地持续服用抗血小板药物增加手术出血突然停药增加支架内血栓形成的风险（尤其是手术后存在高凝状态)⏹PCIs患者血管内皮细胞表面容易有血栓形成（潜在心肌梗死的风险）PCIs后阿司匹林＋氯吡格雷（波力维）至少3—4周，PCIs 后42天内非心脏手术的风险最高推荐：裸支架植入后延迟择期非心脏手术至少6周、药物支架植入后至少1年。

术前停药:波力维5天，阿司匹林可不停防治术后急性肺损伤的措施⏹术前戒烟、酒并纠正营养不良，呼吸锻炼⏹术中空-氧混合实施压力控制通气（或低潮气量通气)，防止气压伤和高氧损伤（保护性肺通气）⏹术后前24—48h,在保持血流动力学稳定的前提下限制液体输入量⏹对术后急性肺损伤强调预防为主、术后加强监测，早期发现间质性肺水肿，适当应用利尿药、无创正压通气等如何进行容量管理？存在争议容量是维持循环系统功能稳定的基本条件之一，我们的原则根据需要，维持心脏—血管—容量三者之间的平衡.麻醉诱导期需要补充、麻醉中维持、术后循环稳定的情况下尽可能限制。

胸科手术中心律失常的治疗对心律失常的治疗首先评估其对血流动力学稳定性的影响所有治疗心律失常的药均潜在引起心律失常的风险权衡利弊非紧急情况对因治疗对房颤的治疗：术前已有控制心室律,新发者采用电复律避免术后遗留问题。

胸外科手术中最危急的情况——心跳骤停发生率0。

1％，多为刺激所致一过性,及时发现、及时处理多能即刻复苏，对术后拔除气管导管及恢复无不良影响；有创动脉压监测可以在心电干扰时及时发现心脏停搏或室颤，中心静脉压不仅可作为监测，也是急救时最快捷的给药途径，因此,IBP和CVP为开胸手术的必备监测。

3例复苏困难患者心跳骤停时间分别达到10、7、39min，但均脑复苏成功，提示心脏按压的有效性。

体外循环为困难心脏复苏的有效方法。

紧急情况下，经颈深静脉导管交换导引钢丝置入静脉引流管—股动脉切开供血可迅速建立体外循环。

其他危急情况:上腔静脉阻塞综合征的处理⏹重点:保护脑⏹手术解除压迫⏹其它辅助措施➢有利于上腔引流：◆抬高上半身◆经上腔静脉自然引流或将血液至下半身➢激素➢局部降温其他危急情况：术中药物过敏的处理——及时发现根据过敏对呼吸、循环影响的机制如血管扩张、心肌抑制适当缩血管、增强心肌收缩力、扩容,必要时扩张支气管术中大出血的应对术前充分准备:通路、血源、抢救药品抽好备用，提前取血,虽然有些不符合用血原则，但对于巨大肿瘤、粗糙创面等估计大量失血的患者有时是必要的。

纵隔镜手术麻醉注意事项镜体压迫带来的问题：出血、脑供血不足、气胸对应措施：足够的静脉通路，右绕动脉有创压力监测、左手脉搏氧饱和度波形监测，双腔气管导管。

胸科麻醉中的气道管理各种肺隔离技术的适应证困难插管：遵循困难插管预案处理，安全第一。

普通意义上的困难插管置入双腔管困难切忌粗暴硬插，防止气道损伤体会:Glidescope可视喉镜有时可见不可及，借助视可尼直接插入双腔气管导管，经单腔气管导管借助交换导管更换双腔管有时会失败。

⏹咬唇试验：有时Mallampati分级提示插管困难,但咬唇试验I级,多能顺利完成插管罕见的困难插管：严重呕吐致食管破裂防止巨大纵隔肿瘤患者麻醉后完全气道塌陷所致的呼吸困难及心脏受压所致的循环虚脱！气管病变引起的呼吸困难：如肿瘤、气管斑痕问题：➢气管插管的方式？是否用肌肉松弛药？➢气管导管插入的部位？是否过肿瘤？➢是否要建立体外循环?体外循环的利弊?处理原则：应慎重考虑，做好准备!安全是第一位的！教训：放疗后气切中缺氧加重!呼吸困难患者镇静后缺氧加重！紧急CPB挽救患者！——改为皮肤切开动静脉暴露备用CPB支气管阻塞导管应用中遇到的问题：麻醉恢复室内遇到阻塞单肺肺水肿，更换双腔管分隔,防止水肿液入健肺。

术中单肺通气带来的问题肺换气面积骤减，氧分压的维持问题：吸入氧浓度多少合适？PEEP与CPAP缺氧性肺血管收缩静脉麻醉药、吸入麻醉药、硬膜外麻醉对缺氧性肺血管收缩的影响手术操作对肺的机械性损伤与肺萎陷引起肺损伤程度的比较？肺通气策略重在肺保护无菌技术插管、良好的肺隔离FiO2双肺60％,单肺80%—100%通气参数设定VT6ml/kg，f 12—16次/min气道压力双肺通气时〈25cmH2O单肺通气时<30cmH2O必要时允许性高碳酸血症改容控为压控呼吸PEEP3-5cmH2O，CPAP3—5cmH2O——增加氧合、保护萎陷侧肺,减轻肺损伤机器人辅助下手术的麻醉特点➢新技术，对潜在的问题认识不足，有待积累总结➢手术室内机器人占用空间大且位置不固定，麻醉机、监护仪摆放常让位于机器人,但麻醉医生应处于可见患者及麻醉机、监护仪的位置重视麻醉后管理⏹麻醉恢复室：强调规范化管理临床麻醉学杂志2009；25(6)：524-525⏹术后ICU➢加强监测及时发现问题➢良好镇痛➢良好的呼吸管理(咳嗽、排痰必要时气管镜吸引、无创鼻或面罩辅助呼吸）➢良好的循环管理(保证有效循环下尽可能限制液体,防止过度水负荷）心灵关怀让我们做得更好如果我们有时间，我们可以给病人更多的时间⏹增加病人舒适度的需要⏹增加病人满意度的需要术前心理应激对术后认知功能的影响——我们的研究结果⏹Zung焦虑自评量表(SAS)测60例肺部肿块入院当日患者SAS评分:100%<60，40.4％〉50.提示40.4%轻度焦虑⏹100%入院次日血NE、E明显高于正常值。