第二章 病史采集——水 肿
肾内科疾病诊疗指导规范
肾脏内科疾病诊疗指南第一节 原发性肾小球疾病急性感染后肾小球肾炎【 病史采集 】 1．上呼吸道或皮肤感染史。
2．尿量和尿色的变化，有无泡沫尿。
3．水肿部位、程度和性质。
4．高血压病史。
5．全身表现，如疲乏、厌食、嗜睡、头晕、腰部钝痛等。
6．皮疹，关节痛，尿路刺激症。
【 体格检查 】 1．全身检查：体温，脉搏，呼吸，系统检查。
2．专科检查：血压，浮肿，心肺体征，肾区叩击痛。
【 辅助检查 】 1．实验室检查：三大常规，24 小时尿蛋白定量，肝肾功能，免疫球蛋白，补体，抗“O”， 血沉，类风湿因子，风湿八项，狼疮细胞，内生肌酐清除率。
2．器械检查：心电图，胸片，双肾 B 超，根据病情需要作心脏彩超。
3．特殊检查：有条件作肾穿刺活检，标本送光镜和免疫荧光显微镜检查。
【 诊断与鉴别诊断 】 短期内发生血尿、蛋白尿、水肿及高血压，即可诊断为急性肾炎综合征，病前 1～3 周有 感染史可帮助确定诊断，应与下列疾病相鉴别： 1．继发性肾损害，如狼疮性肾炎，紫癜性肾炎。
2．慢性肾炎急性发作。
【 治疗原则 】 1．卧床休息，避免剧烈活动，直到症状消失。
2．低盐饮食，蛋白入量保持 1.0 克/公斤体重/天。
3．抗感染，针对革兰氏阳性细菌的抗生素，一般二周。
4．对症治疗：降压，利尿，抗心衰治疗。
5．中医中药治疗。
6．必要时透析治疗。
【 疗效与出院标准 】 临床症状消失或改善，病情稳定即可出院。
急进性肾炎【 病史采集 】 1．尿量和尿色的变化，有无泡沫尿。
2．水肿部位，程度和性质。
3．高血压情况。
4．全身表现，如疲乏，无力，体重下降，发热，皮疹，咯血，关节痛等。
5．肾功能的演变。
【 体格检查 】 1．全身检查：体温，脉搏，呼吸，贫血，系统检查。
2．专科检查：血压，浮肿，肾区叩击痛。
【 辅助检查 】 1．实验室检查：三大常规，24 小时尿蛋白定量，肝肾功能，免疫球蛋白，补体，抗“O”， 血沉，类风湿因子，风湿八项，狼疮细胞，内生肌酐清除率，有条件作抗中性白细胞胞浆抗体（ANCA）。
第二章 病史采集
注意的问题
主诉要有一定的意向性 主诉不能使用诊断用语
如：糖尿病1年 心脏病2年
三、现病史
病史的主体和最重要的部分
记述病人目前所患疾病的全过程 1、起病情况； 2、主要症状的特点；
3、伴随症状； 4、病情的发展与演变；
5、诊治经过； 6、一般情况。
现病史内容
1.起病情况
记录的要求：言简意赅 •文字简练 •用一、二句话概括疾病的主要问题 •一般主要症状不超过3~5条，总字数不超过20 字
发热、咽痛2天 寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛3天 左乳房无痛性肿块4月余
Samples
主诉包括几个发生时间不同的症状，按发生先后 依次叙述，如： 活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时
重点注意： 遗传性疾病
六、个人史
1、社会经历； 2、职业和工作条件； 3、习惯与嗜好。
七、月经史及婚育史
月经史记录方式：
行经日期(天)
初潮年龄－－－－－－末次月经时间(闭经年龄)
月经周期(天)
目标测试
1. 关于问诊，下列哪项是错误的 A. 问诊是采集病史的重要手段 B.问诊一般从主诉开始 C. 问诊要全面，危重病人更要详细询问再处理 D. 问诊中要注意同病人的非语言沟通 E. 问诊应有目的、有序进行 2. 下列哪项属于现病史内容 A. 社会经历 B. 职业与工作条件 C. 习惯与嗜好
现病史（例1 就诊日期2008年11月8日）
主诉：发热、咳嗽、咳痰、右胸痛3天
四、既往史（过去史） Past history
既往健康状况 曾经患病情况 外伤手术史 传染病史、预防接种史 过敏史
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病史采集第一章病史采集和病例分析第一节病史采集一、发热１．【题例１】简要病史：患者女性，25岁，3天来发热伴鼻塞。
本例患者最可能是上呼吸道感染引起发热，因此病史采集内容如下：（一）现病史1、据主诉及相关鉴别询问(1)试表体温多少度，是否持续发热，有无寒战。
(2)鼻是部分性、交替性、体位性或持续性。
(3)鼻塞分泌物情况，包括清涕、脓涕和多少量。
(4)有无打喷嚏、中咳嗽、咽疼。
(5)发病诱因。
(6)发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化，以了解患者全身一般情况。
2、诊疗经过（１）是否曾到医院就诊，做过哪些检查。
（２）曾做过那些治疗，疗效如何。
（二）相关病史1、药物过敏史。
2、与该病有关的其他病史：既往耳、鼻喉科病史。
［题例2］简要病史：患者男性，20岁，3天来发热伴咽痛。
本例患者最可能是急性化脓性扁桃体炎引起发热，因此病史采集内容如下：（一）现病史1、据主拆及相关鉴别询问（１）试表体温多少度，是否持续发热，有无寒战。
（２）咽痛性质及与吞咽的关系。
（３）发病诱因。
（４）有无打喷嚏、鼻塞、流清涕咳嗽、头痛和声嘶。
（５）发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化，以了解患者全身一般情况。
2、诊疗经过(1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查。
(2)服用过何种药物，效果如何。
（二）相关病史1、药物过敏史。
2、与该病有关的其他病史：既往类似病史，耳、鼻、喉科疾病史。
1、二、疼痛【题例１】简要病史：患儿男性，5岁，4天来呕吐伴高热。
本患儿最可能是流行性脑脊髓膜炎引起头痛，因此病史采集内容如下：（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问：（1）头痛的部位、程度、性质及发生的时间和持续时间，是否伴意识障碍。
（2）呕吐是否伴恶心，是否呈喷射性，呕吐是偶尔还是频发，呕吐物如何。
（3）发热试表多少度，是否持续性发热，有无寒战。
（4）皮肤粘膜有无出血点和紫癜。
（5）发病季节和可能诱因。
（6）有无咽痛、咳嗽等上感症状。
（7）发病以来饮食、水民、大小便和体重变化，以了解患儿全身一般情况。
病史采集-PPT课件可编辑全文
课堂重点:询问呼吸困难持续时间、程度、节律及其影
响因素.
劳力性呼吸困难—夜间阵发性呼吸困难—端坐呼吸—心源性 哮喘
心悸:a发作诱因、时间、频率、病程.b有无心前区疼痛、 发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及多汗、 失眠、焦虑等相关症状.c有无心脏病、内分泌疾病、贫血性 疾病、神经症等病史.d有无嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况,有无 精神刺激史.
患者全身一般情况。
2.诊疗经过 (1)是否到医院就诊过?做过何种检查? (2)治疗用药情况,效果如何?
(二)相关病史询问 1.有无药物过敏史。 2.与该病有关的其他病史:既往有无耳鼻喉科疾病史. 询问病史,一定要努力做到逻辑性强,层次、条理清楚,切忌思
维混乱,东一句西一句乱问。
三、问诊的内容及方法：
2.诊疗经过
(1)发病以来是否到医院看过,曾做过那些检查? (2)曾做过那些治疗?疗效如何?(或问治疗用药情况,
效果如何?)
(二)相关病史 1.有无药物过敏史?(可加问服用药物史) 内容简单,
基本成为套路。 2.与该病有关的其他病史。(要根据疾病的不同作
适当的调整/询问的内容)
病史采集举例
病所致咯血、子宫内膜异位症所致咯血均须结合上 述病史作出诊断.
课堂重点:询问咯血量、颜色和性状(有无凝血
块)及其与全身症状的关系, 有无黑便.须与呕血鉴别.
恶心与呕吐:a呕吐的起病,如有无确定的病因或诱因,急 起或缓起,过去腹部手术史,女性患者的月经史等;呕吐的 时间,晨起还是夜间,间歇或持续,与饮食、活动等等有无 关系;呕吐物的特征,呕吐物性状及气味等,由此可以推测 是否中毒、严重消化道器质性疾病或梗阻等;根据是否有 酸味可区别胃潴留与贲门失弛缓;是否有胆汁,可区分十 二指肠乳头平面上、下之梗阻等;根据呕吐物的量可确定 有无上消化道梗阻,并估计液体丢失量.b发作的诱因,如体 位、进食、咽部刺激等诱因.c症状的特点与变化:如症状 发作频率,持续时间,严重程度等.d伴随症状e加重与缓解 因素.f诊治情况,如是否作X线钡餐、胃镜、腹部B型超声、 血糖、尿素氮等检查.
第二章 病史采集——咳嗽与咳痰
第二章病史采集——咳嗽与咳痰临床表现1.咳嗽的性质干性咳嗽：无痰或痰量甚少。
湿性咳嗽：咳嗽伴有痰液。
2.咳嗽的时间与节律发作性咳嗽如支气管哮喘长期慢性咳嗽COPD、支气管扩张症：咳嗽往往于清晨或夜间变动体位时加剧，并伴咳痰；COPD咳嗽多于寒冷季节时加重，气候转暖时减轻或缓解。
胃食管反流病（GERD）：餐后、平卧、弯腰时咳嗽，与季节无关。
左心衰：夜间咳嗽明显。
3.咳嗽的音色4.痰的性状和量COPD——粘液泡沫样；COPD急性加重——痰量增多，脓性；支气管扩张症——大量脓痰，静置后分层；厌氧菌感染——脓痰伴恶臭；铜绿假单胞菌感染——黄绿色或翠绿色痰；白色念珠菌感染——痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出；棘球蚴病——大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物；肺水肿——粉红色泡沫痰。
伴随症状1.发热：呼吸道感染，肺结核等；2.胸痛：肺炎，胸膜炎，支气管肺癌，肺栓塞，气胸等；3.呼吸困难：支气管哮喘，重度COPD，大量胸腔积液，肺水肿等；4.大量脓痰：支气管扩张症，肺脓肿等；5.咯血：肺结核、支气管扩张症，支气管肺癌等；6.杵状指（趾）：支气管扩张症，肺脓肿，支气管肺癌，脓胸等；7.哮鸣音：支气管哮喘，心源性哮喘；8.反酸、烧心：GERD。
问诊要点（一）现病史1.发病年龄，急性抑或慢性，突发抑或渐进。
2.咳嗽的时间性，节律性如何，与体位、季节是否有关。
咳嗽的程度，音色如何。
咳嗽发作或加重时有否诱因。
3.咳嗽是否伴有咳痰，痰的颜色、性状、量，有何特殊气味，痰中是否带血，痰量多时，不同体位对咳痰有何影响，痰液静置后是否分层。
4.伴随症状：发热，胸痛，呼吸困难，咯血，杵状指等。
5.诊疗经过。
6.一般情况。
（二）其他病史1.既往史：有无类似病史发作，有无结核病史或结核接触史。
有无过敏史。
2.个人史：有无吸烟史，若有，吸烟量。
3.月经婚育史。
4.家族史：家族中有无类似疾病者。
例题简要病史：男性，65岁，间断咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困难2天。
第二章 病史采集——水 肿
第二章病史采集——水肿临床表现（一）全身性水肿1.心源性水肿主要系右心衰竭引起。
特点：首先出现在身体下垂部位；伴体循环淤血表现。
2.肾源性水肿特点：初为晨起眼睑和颜面水肿，后发展为全身水肿。
患者常有尿检异常、高血压和肾功能损害等。
特点：常先有腹水。
水肿先出现于踝部，逐渐向上蔓延，但头面部和上肢常无水肿。
常同时伴有肝硬化的其他表现。
4.营养不良性水肿特点：先从足部开始逐渐蔓延及全身，常伴消瘦、体重减轻等。
5.粘液性水肿见于甲状腺功能减退者。
特点：非凹陷性水肿，好发于下肢胫骨前区域。
6.经前期紧张综合征特点：月经前7～14天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，月经后水肿逐渐消退。
7.药物性水肿肾上腺皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素，某些扩血管药物，特别是钙拮抗剂可引起水肿。
8.特发性水肿几乎只发生于女性。
特点：周期性水肿，主要见于身体下垂部位，体重昼夜变化很大。
9.其他如妊娠中毒症、硬皮病、皮肌炎和血清病等。
（二）局部性水肿由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。
伴随症状1.伴肝大：可为心源性、肝源性与营养不良性，同时伴颈静脉怒张者为心源性。
2.伴蛋白尿或血尿：常为肾源性。
3.伴呼吸困难与发绀：提示心源性。
4.伴表情淡漠、怕冷、声音嘶哑和食欲不振：提示甲状腺功能减退。
5.伴失眠、烦躁、思想不集中：提示经前期紧张综合征（女性患者注意问及）。
问诊要点（一）现病史1.年龄、性别、病程。
2.水肿发生的时间特点，有无诱因和前驱症状。
首发部位和发展顺序，累及的范围，是否受体位影响。
水肿发展的速度，是否为凹陷性，有无胸水、腹水。
3.伴随症状：局部：皮肤颜色、温度、压痛、皮疹。
全身：有无心悸、气短、咳嗽、咳痰等心肺疾病表现；尿量、尿色有无改变，有无高血压、尿检和肾功能异常；有无胃肠道表现，皮肤黄染和出血倾向；有无食欲不振、怕冷、反应迟钝、便秘等。
4.诊疗经过5.一般情况，尤其注意体重变化情况。
（二）其他病史1.既往史：有无心、肾、肝脏，内分泌疾病史，有无营养不良病史。
【病历】浮肿查因-首
B 超示：右肾多发性结石并积液，右侧输尿管下段结石并扩张，左肾膀胱未见明显异常，左侧
输尿管未见明显扩张。子宫双附件 B 超示：子宫肌层增粗，宫颈囊肿，双附件未见异常。陈德
俊副主任医师查房示：注意复查尿常规，治疗上同前方案处理，加强巡视。
陈奕彬
2015-2-11
患者无诉头晕乏力，无发热畏寒，无胸闷气促，胃纳睡眠一般。查体：BP：170/79 mmHg
颜面部浮肿。全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。
心界不大，心率 96 次/分，律齐，无杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，
移动性浊音阴性。双下肢无水肿。生化全套示：K 3.37mmol/L，GLU 9.46mmol/L，TP 59.0g/L，
ALB 34.8g/L，CRPC 12.68mg/dl。尿常规示：PRO+1，BLD+2，GLU+2，RBC+，WBCFL++。泌尿系
颜面部稍浮肿。全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰
音。心界不大，心率 82 次/分，律齐，无杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触
及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。糖化血红蛋白 6.3%。复查尿常规示：未见明显异常。双
肾 CT 示：1、右肾小结石；2、胆囊结石；3、右侧胸腔少量积液。患者病情相对稳定，治疗方
诊所就治，具体用药不详，疗效欠佳，遂来诊，现拟“浮肿查因”收入本区，作进一步诊治。
起病以来，无意识障碍，无发热畏寒，无胸闷气促，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛，精神疲，
胃纳、睡眠一般，大小便正常。
4、体查: T：36.2 ℃
P：104 次/分
病生水电-2水肿
肾血流
出球小动脉收缩比出球小动脉明显
肾小球滤过率相对
FF
出球小动脉内血液 流体静压 胶体渗透压
近曲小管重吸收钠水
循环血量减少:
出球小动脉收缩>入球小动脉收缩 肾小球滤过率/肾血浆流量 滤过分数增加
血浆从肾小球滤出增多 管周血管中胶体渗透压相对增高 血流量减少，流体静压相对降低
近曲小管重吸收钠水增多
毛毛细细血血管管 流流体体静静压压
血血浆浆胶胶体体渗渗透透压压
组组织织液液流流体体 静静压压
组组织织液液胶胶体体 渗渗透透压压
(2) 体内外液体交换平衡失调
(imbalance of exchange between intra- and extra-body fluid)
体内外液体交换平衡失调 —— 钠、水潴留
1．分类(Classification )
(1)按原因 心性、肝性、肾性、炎症性、
过敏性、特发性
(2)按部位 皮下水肿、喉头水肿、视乳
头水肿、肺水肿、脑水肿
(3)按范围 局部性(local edema)
全身性(anasarca)
2. 水肿的机制
(mechanisms of edema) 血管内外液体交换平衡失调
➢远曲小管和集合管重吸收
醛固酮↑ ADH↑
（3）远曲小管和集合管重吸收钠水增多
1）醛固酮分泌
有效循环血量
肾血管灌注压
刺激入球小动脉壁的牵张感受器
GFR
流经致密斑的钠量
肾素分泌
RAAS兴奋
醛固酮分泌
2）抗利尿激素（ADH）分泌
有效循环血量
容量感受器所受的刺激
ADH分泌
醛固酮分泌
血浆晶体渗透压
2010 水 肿
第一节 水肿的发生机制
组织液的生成与回流保持动态平衡， 组织液的生成与回流保持动态平衡，维持组织间隙 液体量的恒定， 液体量的恒定，这各动态平衡的维持又有赖于血管内 外液体交换和体内液体交换的平衡 血管内外液体交换障碍-------组织液生成↑、回流↓ 组织液生成↑ 回流↓ 一.血管内外液体交换障碍 血管内外液体交换障碍 组织液生成
水肿
（四）淋巴回流受阻 乳癌根治术后 淋巴回流受阻 丝虫病 蛋白质积聚---组织胶渗压↑ 蛋白质积聚 组织胶渗压↑ 组织胶渗压 组织液积聚
水肿
(水肿液蛋白含量高、有时呈乳糜状 ) 水肿液蛋白含量高、
二、机体内外液体交换障碍-------水钠潴留 机体内外液体交换障碍 水钠潴留 饮水 →摄入水分→ 摄入水分→ 进食 皮肤蒸发、呼吸、肠道(大便) 皮肤蒸发、呼吸、肠道(大便) 排出 体外
（二）有效胶体渗透压下降。 有效胶体渗透压下降。 血浆胶体渗透压取决于血浆蛋白质含量， 血浆胶体渗透压取决于血浆蛋白质含量 ， 尤其是 白蛋白 浓度： 克白蛋白形成0.73kpa(5.5mmHg)渗透压 ， 白蛋白 渗透压， 浓度 ： 每 10克白蛋白形成 克白蛋白形成 渗透压 的含量减少(<30g/L)可引起水肿 可引起水肿. 的含量减少 可引起水肿 血浆蛋白降低的原因： 血浆蛋白降低的原因： 1. 蛋白丢失或消耗过多 肾病综合征 蛋白丢失或消耗过多: 肾病综合征---------蛋白尿丢失 蛋白尿丢失 结核、恶性肿瘤 结核、恶性肿瘤---------消耗 消耗 2. 白蛋白的合成障碍：肝硬化 白蛋白的合成障碍： 3. 蛋白摄入不足：慢性胃肠疾病，消化吸收↓、营养不良。 蛋白摄入不足：慢性胃肠疾病，消化吸收↓ 营养不良。 4.大量水钠潴留及大量输入非胶体溶液 4.大量水钠潴留及大量输入非胶体溶液-----稀释 大量水钠潴留及大量输入非胶体溶液 稀释
第二章-病史采集--腹泻
第二章病史采集－－腹泻临床表现1.起病和病程急性腹泻：多为感染或食物中毒所致。
慢性腹泻：病程超过2个月，多为慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、肠道肿瘤或神经功能紊乱等所致。
2.腹泻次数与粪便性质细菌感染——粘液血便或脓血便；阿米巴痢疾——暗红色果酱样便；慢性痢疾，炎症性肠病，结、直肠癌——稀便，亦可带粘液、脓血；严重感染性肠病——粪便奇臭，粘附；肠易激综合征——带大量粘液，无病理成分。
3.腹泻与腹痛的关系小肠疾病——腹痛常在脐周，便后腹痛不缓解；结肠疾病——腹痛常在下腹部，便后疼痛常可缓解。
伴随症状1.伴发热2.伴里急后重3.伴明显消瘦4.伴腹部肿块5.伴重度失水：霍乱、细菌性食物中毒等6.伴关节疼痛、肿胀：多见于Crohn病、UC、SLE等。
问诊要点（一）现病史1.起病急缓，病程长短。
2.诱因，如有无不洁饮食、大量脂肪餐史，有无精神紧张，焦虑等。
腹泻的次数，大便的性状、臭味、量等。
3.伴随症状：如是否有发热，腹痛，里急后重，脱水，腹部肿块，营养不良，水肿等。
4.诊疗经过：是否行肛门检查，直肠指诊，结肠镜检查。
5.一般情况。
（二）其他病史1.既往史：有无消化系统疾病史，有无过敏史。
2.个人史：有无疫区、疫水接触史。
3.月经婚育史。
4.家族史。
例题简要病史：男性，19岁，反复腹泻、脓血便2年余，门诊入院。
（一）现病史1.起病时有无病因可寻，每次发作有无诱因可寻。
腹泻发作的频率，程度，发作期间腹泻的次数，大便的性状、臭味、量。
发作间期大便的特点及排便的特点。
有无乏力、苍白等慢性贫血表现。
2.伴随症状：有无腹痛、发热、里急后重，腹胀，腹部肿块，口腔溃疡，结节性红斑，关节痛等。
3.诊疗经过：是否行结肠镜检查。
4.一般情况。
（二）其他病史1.既往史：有无细菌性痢疾、阿米巴痢疾、肠结核病史。
有无胃肠道手术史。
有无药物过敏史。
2.个人史：有无疫区、疫水接触史。
3.婚育史。
4.家族史。
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第二章病史采集——水肿
临床表现
（一）全身性水肿
1.心源性水肿
主要系右心衰竭引起。
特点：首先出现在身体下垂部位；伴体循环淤血表现。
2.肾源性水肿
特点：初为晨起眼睑和颜面水肿，后发展为全身水肿。
患者常有尿检异常、高血压和肾功能损害等。
特点：常先有腹水。
水肿先出现于踝部，逐渐向上蔓延，但头面部和上肢常无水肿。
常同时伴有肝硬化的其他表现。
4.营养不良性水肿
特点：先从足部开始逐渐蔓延及全身，常伴消瘦、体重减轻等。
5.粘液性水肿
见于甲状腺功能减退者。
特点：非凹陷性水肿，好发于下肢胫骨前区域。
6.经前期紧张综合征
特点：月经前7～14天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，月经后水肿逐渐消退。
7.药物性水肿
肾上腺皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素，某些扩血管药物，特别是钙拮抗剂可引起水肿。
8.特发性水肿
几乎只发生于女性。
特点：周期性水肿，主要见于身体下垂部位，体重昼夜变化很大。
9.其他
如妊娠中毒症、硬皮病、皮肌炎和血清病等。
（二）局部性水肿
由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。
伴随症状
1.伴肝大：可为心源性、肝源性与营养不良性，同时伴颈静脉怒张者为心源性。
2.伴蛋白尿或血尿：常为肾源性。
3.伴呼吸困难与发绀：提示心源性。
4.伴表情淡漠、怕冷、声音嘶哑和食欲不振：提示甲状腺功能减退。
5.伴失眠、烦躁、思想不集中：提示经前期紧张综合征（女性患者注意问及）。
问诊要点
（一）现病史
1.年龄、性别、病程。
2.水肿发生的时间特点，有无诱因和前驱症状。
首发部位和发展顺序，累及的范围，
是否受体位影响。
水肿发展的速度，是否为凹陷性，有无胸水、腹水。
3.伴随症状：局部：皮肤颜色、温度、压痛、皮疹。
全身：有无心悸、气短、咳嗽、咳痰等心肺疾病表现；尿量、尿色有无改变，有无高血压、尿检和肾功能异常；有无胃肠道表现，皮肤黄染和出血倾向；有无食欲不振、怕冷、反应迟钝、便秘等。
4.诊疗经过
5.一般情况，尤其注意体重变化情况。
（二）其他病史
1.既往史：有无心、肾、肝脏，内分泌疾病史，有无营养不良病史。
是否接受肾上腺皮质激素、睾酮、雌激素及其他药物治疗。
有无药物过敏史。
2.个人史
3.月经婚育史
4.家族史
例题
简要病史：女性，30岁，间断发现双下肢水肿1月就诊。
（一）现病史
1.水肿发生有无时间规律性，有无诱因。
首发部位，发展顺序，累及范围，发展速度，是否为凹陷性，与体位是否相关，与月经周期是否相关，有无胸水、腹水。
2.伴随症状：局部：皮肤颜色、温度、压痛、皮疹。
全身：有无心悸、气短、咳嗽、咳痰等心肺疾病表现；尿量、尿色有无改变，有无高血压、尿检和肾功能异常；有无胃肠道表现，皮肤黄染和出血倾向；有无食欲不振、怕冷、反应迟钝、便秘等；有无失眠、烦躁、焦虑等。
3.诊疗经过
4.一般情况：特别是体重变化情况。
（二）其他病史
1.既往史：有无心、肾、肝脏，内分泌疾病史，有无营养不良病史。
是否接受肾上腺皮质激素、睾酮、雌激素及其他药物治疗。
有无药物过敏史。
2.个人史
3.月经婚育史
4.家族史。