外科术后补液课件
外科补液PPT演示课件
（二）记录液体出入量：测量记录大小便、呕吐 物、引流物量等；
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四、疗效观察
（三）观察治疗反应： 1、精神状态：昏迷者是否清醒，躁动者是否趋向安静，精
神状态渐进好转或反应灵敏，是好的征象。 2、脱水征象是否改善：如口渴、粘膜干燥、皮肤弹性减弱、
（三）继续损失量：即额外丢失量（日失量）， 指在治疗过程中每日继续丢失的体液量。包括输液 前一天病人所发生的呕吐、腹泻、胃肠吸引、体腔 引流、气管切开、高热、出汗等丢失的体液。按实 际丢多少补多少。
1、发热（T38℃以上）病人，T每升高1 ℃ ， 按每公斤体重3-5ml补充（盐水占1/4）。
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一、确定补液量——补多少
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临床病例分析
一体重60kg的男性病人，因患急性腹膜炎3天 而入院。病人神志清楚，全身情况较差，软弱无能， 呼吸深快，眼眶凹陷，口唇发红，皮肤弹性差，尿 少。血Na+140mmol/L，血K+3mmol/L，HCO39mmol/L。入院后从胃肠道吸引出约1500ml液体。 请对该病人拟出输液计划。
序
临床上对各种原因引起的代谢失调的外科病人，除积极 治疗原发疾病外，均应进行液体疗法，即外科补液。外科补 液在临床工作中甚为重要，在医疗实践中，尤其是基层医院， 往往因补液不当给病人造成极大伤害。因此，我们需要掌握 正确的补液方法，科学合理地进行补液。
外科补液应根据临床表现、原发疾病、检验结果等，对 病人体液紊乱的性质和严重程度作出初步判断，并制定补液 方案。补液方案包括确定补液总量、液体种类、输液顺序及 速度几个方面，在具体实施中外科补液涉及补多少、补什么、 怎么补、疗效如何等问题。
外科补液
外科补液肠外营养（PN）一、定义：是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（TPN）二、适应症：1总原则：不能或不宜经口摄食超过5~7天2肠道吸收障碍：肠短综合症（早期）、炎症性肠炎3营养物丢失过多：消化道瘘、严重呕吐4需要长期禁食者：重症胰腺炎、复杂手术后5严重感染、脓毒症、大面积烧伤、肝肾衰竭三、输入途径：1中央静脉：颈内、锁骨下、股静脉（>2周）2周围静脉（<2周）四、并发症：1技术性：气胸、血胸、空气栓塞（最严重）2代谢性：电解质微量元素必须脂肪酸缺乏、低或高血糖、肝功能损伤（脂肪肝）、胆汁淤积、肝酶谱上升、场屏障受损3感染性：导管性脓血症五、注意事项：1全胃肠外营养液的输入一般不宜过快，应保持恒定，并注意有无异性蛋白输入引起过敏反应。
2在严格无菌操作条件下，将全胃肠外营养液的高渗葡萄糖、氨基酸与脂肪乳剂等混合装入营养大袋内经静脉滴入3输液完毕，可用3.84％枸橼酸溶液2－3ml注入中心静脉导管内，用无菌“堵针器”堵塞针栓，然后用无菌纱布包裹、固定。
4全胃肠外营养输液导管，不宜作抽血、输血、输血浆、输血小板等用，并应防止回血，避免堵塞导管。
5患者如发高热，应寻找病因，如怀疑为静脉导管引起，或找不到其他病因，均应拔除导管，并将末端剪去一段，送细菌培养及药敏试验，同时全身应用抗生素，周围静脉补充适量液体。
6输液过程中，每2－3d测定血电解质1次，必要时每天测定。
7注意观察有无高渗性非酮性昏迷症状，如血糖＞11.2mmol/L（200mg/dl）或尿糖超过（＋＋＋），应增加胰岛素用量，并减慢滴速。
8长期全胃肠外营养疗法中，如病情需要，应每周输血或血浆1－2次。
六、成份：一、有机物：1供能（非蛋白热卡）：25~30kcal/kg·d，糖:脂=1:1或1:2（应激状态）葡萄糖 4kcal/g（10%葡萄糖）脂肪乳 9kcal/g（20%脂肪乳）2氮源（复合氨基酸18-F）氨基酸 4kcal/g，热氮比100~150:1（蛋白质含氮量约16%，蛋白质量=6.25*需氮量）二、无机物：1水日需量约2000ml2维生素水溶性（水乐维他10ml）、脂溶性（维他利匹特10ml）3微量元素安达美10ml4电解质 Na (135~155)、K(3.5~5.5)、Ca(2.25~2.75)、Mg、CL钠10%NaCL（静滴）低纳：补钠量=（血钠正常值142-测得值）*kg*0.6男或0.5女/17 (gNaCL）补充量=（补纳量+每日需求量4.5g）/2钾10%KCL（口服或静滴）低钾：见尿补钾，多次纠正：浓度3‰；每日控制量3~6g；速度<20mmol（1.5g）/h高钾：⑴停止K的摄入⑵降K ①5%NaHCo3 60~100ml静脉注射、100~200ml静滴②25%葡萄糖注射液100~200ml 静滴（8g糖+1单位胰岛素，糖尿病者4~5g+1U）③10%葡萄糖酸钙100ml+11.2%乳酸钠+25%葡萄糖+20U胰岛素/24h·iv-drip；阳离子交换树脂（肾功能不全）；透析（透析指证：A 尿素氮>28.6mmol/L,肌酐≥707.2umol/L(8mg/dl)，肌酐清除率<10ml/L，或尿量＜0.3ml/(kg·h)持续24小时以上;B高钾血症，血清钾≥6.5mmol/L;C血HCO3-＜15mmol/L;D体液过多，如球结膜水肿、胸腔积液、心包积液、心音呈奔马律或中心静脉压升高；持续呕吐；烦躁或嗜睡;E败血症休克、多脏器衰竭患者提倡肾脏支持治疗，即早期开始透析）钙10%葡萄糖酸钙（静滴）例如：患者，男，60kg，每日肠外营养液配方计算如下1能量 60*25=1500kcal 按糖:脂=1:1，葡萄糖=750/4=187.5g=10%葡萄糖1875ml，脂肪乳=750/9=83.3g=20%脂肪乳400ml2氮源热氮比150:1，需10g氮=氨基酸=10*6.25=62.5g=8.5%复合氨基酸750ml3维生素水溶性（水乐维他10ml）、脂溶性（维他利匹特10ml）4微量元素安达美10ml5电解质按照急查血电解质结果补充。
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肺组织广泛纤维化 重度肺气肿 术后：痰液引流、肺不张
复杂
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二、体 液 失 衡
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体液失衡类型 可编辑课件PPT
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水分摄入不够（食管癌、危重病人） 水份丧失过多（大量出汗、大面积烧伤暴
露疗法、糖尿病未控制大量尿液
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ห้องสมุดไป่ตู้
常见病因
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胃肠道消化液持续丧失 大创面的慢性渗液 应用排钠利尿剂，未注意补盐 等渗性缺水补充水分过多
治疗
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①病因治疗放在首位 ②较轻的酸中毒（HCO3 16-18mmol/L）可代偿 ③低血容量性休克伴有的酸中毒经充分补液休克纠正后可自行纠
正 ④不宜过早使用碱剂，HCO3低于15mmol/L的病人，酌量应用碱剂 ⑤常用碱剂：5%碳酸氢钠（纠酸同时Na+存留提高渗透压扩容） ⑥补液注意：首次100-250ml不等； 2-4小时候根据复查结果决
500ml 15ml 500ml 15ml
500ml 10ml
ivgtt ivgtt ivgtt
补钾的量
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ivgtt
25
高钾血症的原因
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① 进入体内钾量太多（口服或静脉输入氯化钾，使用含
钾药物，大量输入保存较久库血)
② 肾脏排过钾功能减退：急性或慢性肾衰；应用保钾利
尿剂如螺内酯，氨苯蝶啶等；盐皮质激素（醛固酮）不 足
溶液20ml/iv，缓解钾对心肌毒性作用，对抗心律失常，可重复
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10% GS RI
外科补液
1、计算补液总量：轻度脱水：90-120ml/kg;中度脱水：120-150ml/kg;重度脱水:150- 180ml/kg.2、补充低渗性脱水累积损失量：用2/3张的4：3：2液（4份盐：3份糖：2份碱）3、补充等滲性脱水累积损失量、补充各种脱水继续损失量与生理需要量：用1/2张的3：2：1液（3份糖：2份盐：1份碱）4、记住——盐：碱始终为2：1(这里―碱‖指的是1.4%SB)这样一来才与血浆中的钠氯之比相近，以免输注过多使血氯过高。
糖为5%-10%的GS，盐为NS（0.9%NaCl）,碱为5%NaHCO3(稀释为1.4%NaHCO3方法：5%碱量除以4，剩下的用糖补足。
例如：100ml5%碱稀释为1.4%碱：100/4=25，100-25=75，即为25ml5%碱+75ml糖)5、补钾：每100ml液体量中10%KCl总量不超过3ml,使钾浓度小于千分之三。
6、扩容：2：1等张含钠液（2份盐：1份碱）按20ml/kg计算，30分钟内滴完。
7、累积损失量在第一个8小时补足，为1/2总量。
液体疗法基本原则―一、二、三、四‖·一个计划一个24小时计划·二个步骤补充累积损失量，维持补液。
·三个确定定量，定性，定速度和步骤。
·四句话先快后慢，先盐后糖，见尿补钾，随时调整。
注射用水是禁忌直接由静脉输入的，因其无渗透张力，输入静脉可使RBC膨胀、破裂，引起急性溶血。
（1）非电解质溶液：常用的有5％GS和10％GS，主要供给水分（由呼吸、皮肤所蒸发的（不显性丢失）及排尿丢失的）和供应部分热量，并可纠正体液高渗状态，但不能用其补充体液丢失。
5％GS为等渗溶液，10％GS为高渗溶液，但输入体内后不久葡萄糖被氧化成二氧化碳和水，同时供给能量，或转变成糖原储存于肝、肌细胞内，不起到维持血浆渗透压作用。
（注：10％GS 比5％GS供给更多热量，虽其渗透压比5%GS高1倍，如由静脉缓慢滴入，Glucose迅速被血液稀释,并被代谢，其效果基本与5％GS 类似。
外科术后补液
例
对标准50kg肝癌患者术后病人，除外其他所有因 素禁食情况下的补液，具体给一个简单的方案： 对标准50kgWhipple患者术后病人，具体给出简单 方案：
计算总能量－计算总液体量－各成分组成（糖脂 氨基酸）－钾钠含量－血糖水平……
抑酸－－洛赛克40mg, 化痰－－沐舒坦30mg 止血－－立芷雪 抗感染：0.9%NS 100ml 万汶500ml或血浆(胶体液）如术前蛋白低于25g/l可加至1000ml TPN： (1).葡萄糖：10％葡萄糖1000ml 50％葡萄糖100ml (2).胰岛素:葡萄糖，非糖尿病患者为6:1，糖尿病患者为4:1 (3).补钠：5%GNS500ml，6克钠盐足够生理需要 (4).补钾：10%KCl 40ml（术后第二天） (5).脂肪乳：20％250ml（术后第二天） (6).氨基酸：50KG （10－12.5g/天），乐凡命应为750ml (8).考虑到术中液体丢失，手术当天补液量为3500－4000ml
热量分配
糖提供热量占总热量的1/2—2/3 脂肪提供热量占总热量的1/3—1/2 （最好 不要超过50％） 在能量补充充足后才考虑给予氨基酸制品
热量计算
每克糖/蛋白质/脂肪可提供 4/4/9 kcal, 10%脂肪乳1ml提供1kcal 20％力能MCT 250ml 可提供450 kcal热量 氨基酸提供的热量不应计算在总热量中
补液充足的衡量
口干 肢体湿润度 尿量 心率 CVP …….
质
糖，一般指葡萄糖，250－300g 盐，一般指氯化钠，5－8g 钾，一般指氯化钾，3-5g 禁食3天内原则上不补蛋白质，脂肪 大于三天才考虑补蛋白质，脂肪。
外科术后补液
对于标准50kg病人，除外其他所有因素（我将在下面讲到）禁食情况下每天生理需要量为2500－3000ml，下面我讲补液的量和质：一。
量:1。
根据体重调整2。
根据体温，>37c，每升高一度，多补3－5ml/kg。
3。
特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）二。
质：1。
糖，一般指葡萄糖，250－300g2。
钠，一般指氯化钠，4－5g3。
钾，一般指氯化钾，3－4g4。
一般禁食3天内不用补蛋白质，脂肪。
大于三天，每天补蛋白质，脂肪。
三。
还要注意：1。
根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，当然自己拿不准的时候，还是叫内科专科会诊。
2。
根据病人的实际病情，对液体的需要，容量不足。
如低血压，尿量少，等低容量的情况。
注意改善循环。
3。
根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少，补到化验复查基本正常。
4.禁食大于3天，每天补20％脂肪乳250ml。
5。
糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加RI。
根据不同情况：a：老年人，即使没有糖尿病，也要加RI,按5：1给，因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。
b糖尿病病人，根据具体血糖情况。
RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。
当然自己拿不准的时候，还是叫内分泌会诊。
下面对标准50kg病人，除外其他所有因素禁食情况下的补液，具体给一个简单的方案为例：10％GS 1500ml,5%GNS1500ml,10%Kcl 30ml,（你算一下和我前面讲的是否吻合）。
补液(1)制定补液计划。
根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划补液计划应包括三个内容：①估计病人入院前可能丢失水的累积量(第一个24小时只补l／2量)②估计病人昨日丢失的液体量，如：呕吐、腹泻、胃肠碱压、肠瘘等丧失的液体量；热散失的液体量<体温每升高1度．每千克体重应补3～5m／液体）。
外科术后补液
补液成分
酸碱：术后3日内无需调整，因为只要水钠足够，肺肾会自 身调节。术后长期不能进食者，需要静脉营养，则按静脉 营养补充。关键是要去查血。查血HCO3后再补，<15mmHg 补碱。
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补液速度
• 先快后慢，由监测指标调整
•
1）补液初速：正常术后： 20-30ml/分（
400-600滴/分=全开放），只能持续15分钟；心脏病者
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补液效果评价
4-12cmH2O
CVP
尿量大于50ml/h
尿量、血压 血压恢复 颈静脉、脉搏
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医嘱示范
• 1、NS 100ml+抗生素 • 2、氨溴索 30mg iv TID • 3、NS 50ml 奥美拉唑 80mg 微量泵入 5ml/h • 4、血凝酶 2u iv bid • 5、NS 500ml 三维B 2支 Kcl 1支 • 6、琥珀酰明胶 500ml • 7、5%GS 500 Kcl 1支 胰岛素 6u • 8、复方氨基酸 500ml • 根据患者累计损失量额外添加
术前禁食时间
术中失血
麻醉导致相对血容量不足
四
手术创伤大小• 先盐后糖，先晶后胶，先等渗输液 各种体液丢失时，首先要开放静脉，等渗盐（平衡液）先 入。若先入糖则会低渗引发水中毒，组织水肿。若失血则 还需随之补胶体。
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补液成分
• 钠：正常情况：5-9g/d （相当于0.9%NS 5001000ml）。术后3日内（会有ADH-醛固酮系统激活而 水钠储留，因此钠需最少量）：4.5g/d （相当于 0.9%NS 500ml）。 应补Na（mmol）=[145-病人血Na)]×体重 (kg)×0.6（女性为0.5）
外科补液规范PPT课件精选全文
4、尿量：尿量正常(每小时50mL以上)表示补液适当。
5、其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无 心功能不全表现等。
六、围术期液体需要量
1维持性液体治疗 指病人术前因进食障碍或禁食而导致的液体丢失，包
3、氯离子(Cl-)：细胞外液主要阴离子。 4、碳酸氢根离子(HCO3-)：细胞外液主要阴离子。
三、体液失衡
1、等渗性脱水：外科最常见的脱水，因急性体液丢失（如 大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等）引起。治疗以补充平衡 盐液为主。
2、高渗性脱水：因进水量不足(如长期禁食)、排汗量过多 (如高热)造成。治疗以补水（5%葡萄糖）为主。
4、消化道排水：每日胃肠分泌消化液8200mL，其中绝大部 分重吸收，只有100mL左右从粪排出。
以上通过各种途径排出体外的水份总量约2000—2500mL。
二、电解质
1、钠离子(Na+)：多钠多排，少钠少排，没钠不排。正常成 人每日排出钠约4.5—6g，正常需要量也为4.5—6g。
2、钾离子(K+)：无钾也排。正常成人每日排出钾约3—5g， 正常需要量也是此数值。
2、酸碱的调整：除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水都伴有程度不等 的酸中毒，常用5%碳酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采 用每输入800毫升生理盐水，输入5%碳酸氢钠100毫升。
3、先快后慢：特别是治疗重度脱水的病人，先快后慢尤其重要。即 先快速输入盐水使血压回升至正常，尔后再根据情况减慢输液速 度。
2、低渗性脱水：因急性失水后，只补水而忽略补盐；或反 复呕吐造成。治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。
三、体液失衡
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常，那么表明液体已补足。
外科术后补液
补液量
• 实际补液时，要边补边查，不要过度。可以每次补计算总量的1/3-1/2，然 后再查再算再补。
• 1）水：1 ，先由症状决定：脱水症状： 2-4% kg （1000-2000ml ）；低血压： 4-6%kg （2000-3000ml）；昏迷谵妄： 6-10%kg（ 3000-5000ml）2， 输液后由临床的指标来判断是否补足：100ml/h（ 30滴/分）时，BP,P,CVP正常/尿量
稳定内环境四要素
四 三
二
一
酸碱平衡 电解质平衡
水的代谢
渗透压
外科术后补液
制定补液计划
1
能量的充足
2
水电解质的平衡
3
酸碱平衡
4
保持灌注
5
预防脑水肿
外科术后补液
先盐后糖 先快后慢
补液原则
先晶后胶 见尿补钾
外科术后补液
全天的液体补充总量
1.生理需要量：20.00.-2500ml 2.累计损失量：个体情况
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补液成分
• 钾：正常情况（相当于术后3日后而不能进食者）：生理需钾量=3g/d （ 相当于15%KCL 20ml）。术后3日内（会有水钠储留，细胞内钾外流） ：不用补
• 轻度缺钾3.0――3.5mmol/l时,全天补钾量为6――8g。 • 中度缺钾2.5――3.0mmol/l时,全天补钾量为8――12g。 • 重度缺钾＜2.5 mmol/l时,全天补钾量为12――18g。
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补液成分
酸碱：术后3日内无需调整，因为只要水钠足够，肺肾会自身调节。术后长期 不能进食者，需要静脉营养，则按静脉营养补充。关键是要去查血。查血 HCO3后再补，<15mmHg补碱。
外科术后补液
补液速度
• 先快后慢，由监测指标调整
•
1）补液初速：正常术后： 20-30ml/分（400-600滴/分=全开
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补液效果评价
4-12cmH2O
CVP
尿量大于50ml/h
尿量、血压 血压恢复 颈静脉、脉搏
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医嘱示范
• 1、NS 100ml+抗生素 • 2、氨溴索 30mg iv TID • 3、NS 50ml 奥美拉唑 80mg 微量泵入 5ml/h • 4、血凝酶 2u iv bid • 5、NS 500ml 三维B 2支 Kcl 1支 • 6、琥珀酰明胶 500ml • 7、5%GS 500 Kcl 1支 胰岛素 6u • 8、复方氨基酸 500ml • 根据患者累计损失量额外添加
放），只能持续15分钟；心脏病者： 3-6ml/分（60-120滴/分）
•
2）调整速度：使各项指标达到平衡值：BP：> 90/60，压差 >
20；P：< 120；尿量：20-50ml/h（要注意心衰、肾衰、GS不当）；
CVP：4-12
•
3）调整后，使补液速度在100ml/h（30滴/分），而上述指标正
外科术后补液
累计损失量
术前禁食时间
术中失血
麻醉导致相对血容量不足
四
手术创伤大小及暴漏时间
外科术后补液
补液顺序
• 先盐后糖，先晶后胶，先等渗输液 各种体液丢失时，首先要开放静脉，等渗盐（平衡液）先入。若先入糖则会 低渗引发水中毒，组织水肿。若失血则还需随之补胶体。
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补液成分
• 钠：正常情况：5-9g/d （相当于0.9%NS 500-1000ml）。术后3日内 （会有ADH-醛固酮系统激活而水钠储留，因此钠需最少量）：4.5g/d （ 相当于0.9%NS 500ml）。 应补Na（mmol）=[145-病人血Na)]×体重(kg)×0.6（女性为0.5）
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