临床教学查房记录表
教学查房记录表
教学查房具体过程
一、病房内
1、顺序进入病房，开始查房；
2、听取住院医师汇报病历，同时检查病历；
3、主治医师补充入院后治疗；
4、住院医师进行有重点的查体；
5、必要时纠正体检手法和顺序；
6、返回医生办公室进行查房分析、讨论、讲解和总结。
二、办公室
（一）就坐、介绍查房目的
（二）查房方面
1、讲解重点查体方法；
2、对病历存在的问题提出意见；
3、住院医师提出目前患者存在的、仍需进一步治疗的问题；
4、提出本次查房治疗意见、解释原因。
（三）查房的教学内容
活动评价意见
科室评价意见
教学查房记录表
活动类型
教学查房
主持人
教研室
承担科室
时间
地点
病房
参加人员
医师：
实习医师：
见习医师：
活动目的
了解和掌握XXX的临床表现、体格检查和治疗
病历摘要
病人姓名：
一般情况：
主诉：
现病史：
既往史：
体格检查：
专科检查：
思考分析
XXX的病因
XXX的生理病理改变和机制
XXX的临床表现
XXX与XX的鉴别诊断：
临床教学查房记录范文
临床教学查房记录范文日期：20XX年XX月XX日地点：XXX临床教学病房主治医师：XXX记录人：XXX第一例患者：患者姓名：XXX性别：男年龄：XX岁主诉：头晕、乏力现病史：患者自近两周前开始出现头晕、乏力症状，程度逐渐加重，伴颈肩部酸胀。
无恶心、呕吐、视物模糊、行走不稳等症状。
无食欲不振，大便次数正常，不腹泻。
今日晨起尤甚，故来诊。
既往史：有高血压病史，长期口服降压药物，不定期随访。
查体：T 36.8℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 150/90mmHg。
神志清楚，颈软不僵硬，口腔粘膜潮红、湿润，颈部无包块，双侧颈动脉无压痛，心率齐，心律齐，听到1级杂音，腹软，无压痛，肝颈静脉回流征（-），腰骶部无压痛，无截瘫及肢体活动异常。
辅助检查：血常规、生化、心电图、头颅CT等检查结果待出。
第二例患者：患者姓名：XXX性别：女年龄：XX岁主诉：右上腹疼痛现病史：患者近一周来出现右上腹疼痛，呈间歇性阵发性疼痛，无放射，无伴恶心、呕吐、发热、寒战等症状。
今日复发，故来就诊。
既往史：否认。
查体：T 37.0℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 120/70mmHg。
神志清楚，气色正常，精神欠佳，颈软不僵硬，无黄染，无巩膜黄染，舌苔白，口唇水润，心率齐，心律齐，肺呼吸音清，腹轻度膨隆，腹肌柔软，右上腹压痛，无肌紧张，肝肋下无触及，脾肋下无触及，肠鸣音正常，肛门指检无明显异常。
辅助检查：血常规、生化、腹部B超等检查结果待出。
第三例患者：患者姓名：XXX性别：男年龄：XX岁主诉：咳嗽、咳痰现病史：患者自近一周前出现咳嗽、咳痰症状，无痰血。
无发热、胸闷、胸痛等不适。
咳嗽症状每天持续时间较长，咳出大量白色泡沫样痰液，大便正常，无腹泻。
未到他院就诊，自行口服感冒药物未见好转，今日来诊。
既往史：否认。
查体：T 37.2℃，P 85次/分，R 20次/分，BP 130/80mmHg。
神志清，气色正常，颈软不僵硬，无黄染，无巩膜黄染，双侧肺呼吸音清，心率齐，心律齐，无闻及湿性啰音，腹软、无压痛，肝肋下无触及，脾肋下无触及。
早产临床教学查房记录(模板)
临床教学查房承担科室(病区):产科时间:2016—03-09地点: 产科病区记录人:教学对象:规培医生史丽萍段长胜孙新荣陈虎王金磊主管住院医师:史丽萍主查医师(姓名及职称):李英副主任医师其她人员(姓名、职称、职务、科室)姓名:刘媛媛职称:主治医师职务:无科室:产科姓名:朱桂萍职称:主治医师职务:无科室: 产科姓名:郑玉洁职称:住院医师职务:无科室:产科姓名:周佳芳职称:护士职务: 无科室:产科教学查房题目:早产 pｒｅtｅrm bｉrth ｐｒeｍａｔuｒe ｂirth病例情况(主管医师汇报资料):史丽萍汇报病史姓名年龄２7岁;性别:女职业:无主诉:停经28+6周,病例特点(主要症状、体征与有关辅助检查):已婚育龄女性,孕1产0。
现孕史LMP20１4-06—１9,EＤＣ20１5—０３-26,平素月经规则,停经37天查尿ＨCG阳性,孕1+月出现轻微恶心、呕吐等早孕反应,持续2+月后自行消失,孕期不定期产前检查5次,孕14+４周在光明新区人民医院产检并建册、彩超提示前置胎盘状态,无阴道流血。
未行优生五项、四维彩超、甲功三项、ＯGTT等检查。
行Ｇ６PD、地贫初筛、唐氏筛查等检查正常、孕27周曾出现“阴道少量出血”在本院门诊予以“保胎灵胶囊”口服保胎治疗.孕晚期无头晕、眼花,视物模糊,无双下肢水肿等不适。
于昨日０7:00无诱因出现阴道少量流血,咖啡色,无下腹胀痛、腰酸,无阴道流水等不适,无同房史与外伤史,今日来院,在门诊产检,彩超检查示:完全性前置胎盘,脐带绕颈一周,晚孕,单活胎,超声孕周约３０W30D、门诊拟“１。
完全性前置胎盘、先兆早产”收入院。
近期无发热感冒等病史,孕期精神好,饮食正常,大小便正常。
孕期体重增加约１０kg.入院情况诊断及治疗方案:查体:T３6.7℃ P９9次/分 R２0次/分 Bp117／70mｍHｇ,发育正常,营养中等,心肺正常,腹隆起如孕7+月大小,双下肢无水肿。
产科检查:宫高25cm,腹围9２cm,胎方位ＲＯA,胎心音140次/分,胎儿估重１500ｇ,偶有宫缩,未妇检,扩阴器下见宫颈光滑,无出血点,阴道见少量咖啡色血迹,无血块、入院诊断: １)孕1产0妊娠30+1周RＯA先兆早产 2)完全性前置胎盘 3)脐带绕颈住院后病情变化(诊疗效果及重要得辅助检查结果):B超１月17日:晚孕,单活胎,ＲOA。
教学查房记录
患者姓名：xxx，性别：男，年龄：64岁，讨论日期：2015年12月10号主持人：xxx副主任医师参加讨论姓名及职称：xxx副主任医师、xxx主治医师、xxx主治医师、xx住院医师、xxx 住院医师、xxx见习医师、xxx研究所实习医师讨论内容：xxx住院医师汇报病史如下：患者因“肠镜检查发现直肠肿物3月余”入院。
患者自述3个月前因反复腹泻行肠镜检查，检查发现直肠距肛门8cm一大小约5cm肿物，考虑直肠癌可能性大。
患者因经济原因未继续检查及治疗。
3个月来，存在腹泻及便秘交替表现，每日解稀黄色烂便4-5次，或2-3天解干硬大便一次，无肛周疼痛不适，便后肛门无滴血。
患者自觉下腹部隐痛不适，偶有腹胀感。
未诉有胃寒、寒战及发热，无恶心、呕吐，无心悸、胸闷、气促及呼吸困难，无尿频、尿急及尿痛表现。
现为进一步诊治到我院门诊就诊，门诊拟“直肠肿物性质待查”收入我科。
患者发病至今，精神一般，眠尚可睡，小便无特殊，大便描述如上，体重下降约5kg。
查体：神清，精神可，体温36.7°C，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压125/72mmHg。
全身皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。
心前区无隆起及凹陷，心前区未触及震颤和心包摩擦感。
心浊音界不大，心率80次/分，心律整齐，心音正常，各瓣膜区未闻及心脏杂音。
双肺呼吸运动对称，双肺触觉语颤正常，双肺无胸膜摩擦感，胸壁无压痛，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。
腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波；触诊全腹软，未触及包块。
肝右肋下未触及，肝区无叩击痛，未触及胆囊，Murphy征阴性，胆囊区无叩击痛，脾左肋下未触及，脾浊音区正常。
肋脊角及腰部无隆起，肾脏未触及，肾区无叩击痛，输尿管全程无压痛；耻骨上区无膨隆，无压痛，未触及包块。
专科检查：肛门外观未见明显异常。
直肠指诊：直肠括约肌松度紧度适中，截石位6点钟位置，距肛门约7cm处触及一大小5*4cm肿物，质硬，固定，表面凹凸不平，无明显触痛，退指指套可见染血。
精神性眩晕临床教学查房记录表
临床教学查房记录表J 科室 □其他 □教学查房 口常规评价性查房 口其他 J 轮转医生 J 研究生 J 进修生 J 实习生 病情描述：女性，38岁，主因“发作性眩晕1月”入院。
现病史：患者诉1月前无明显诱因突发眩晕，无明显视物旋转，伴恶心、呕 吐，持续不缓解，于当地医院急诊科就诊，行头颅CT 、MRI 检查无异常，后 就诊我院心内科，给予“敏使朗”、“天麻”、“地芬尼多”等药物治疗后 自觉症状无明显改善，仍有头部晕沉感。
既往史：既往有高脂血症病史，近1月出现血压升高。
辅助检查:纯音测听:左耳平均听阈约为12dB (15dB/500Hz 、10dB∕l000Hz> 10dB∕2000Hz. 15dB∕4000Hz),右耳平均听阈约为 14dB ( 15dB∕500Hz^ 15dB∕1000Hz. 10dB∕2000Πz> 15dB∕4000Hz)；鼓室曲线：双耳 型；镜 骨肌反射：双耳引出好；ABR ：双耳各波重复性可，I-V 间期在正常范围之 内，阈值约30dB ；畸变耳声发射：右耳引出好，左耳500Hz 未引出，余频率 引出可；前庭功能检查：冷热试验示双侧水平半规管功能正常，转椅急停示 双侧水平半规管功能稍不对称；变位试验阴性。
颍骨CT 、颅颈部CTA 检查结果无异常。
肾素活性、血管紧张素H 、血浆醛固 酮结果无异常，肾上腺彩超未见异常。
讨论：该患者年轻女性，既往体健，近1月出现持续头晕、血压升高，辅助J 示教室 查房过程记录：(包括病案、讨论问题、解决问题等)组织查房：口行政查房类型：J 疾病查房参加人员：J 科内医生□其他人员查房形式：口床边查房方法：□预告式检查未见明显异常，追问病史，该患者发病前有明确诱发事件（工作变动），导致心理压力过大，心理测评提示存在明显情绪障碍，考虑精神性眩晕可能性大，给予心理疏导及抗焦虑、抑郁治疗。
精神性眩晕或植物神经功能紊乱性眩晕是指与情绪、紧张、过劳有关的头晕病症，因心理压力与精神上的障碍，而导致反复性或长期性的平衡失调感。
住院医师-教学查房记录表
深圳市龙华区中心医院住院医师规范化培训教学查房记录专科基地：心血管内科记录时间：2018年1月至2018年12月填写说明（此页打印在封面背面）1.填写表格时，请使用宋体、五号字体输入。
2.每次查房记录写完后，须有查房老师审阅修改签字，记录者签字。
3.将封面打印，与每次完成的教学查房记录表一并装订，纸版和电子版均由该专科基地保管，以备教学管理部门检查。
4.教学查房记录表均用A4纸双面打印。
5.教学查房就是要同学们根据所学的理论，进入病房，深入临床看病人，了解病人的发病原因，早期症状和体征，了解病人的发病过程，对病人进行体格检查，发现病人的阳性体征，让临床医学理论在临床中进一步得到验证，这样同学们对疾病的认识会更深刻，记忆也会更为牢固。
主查老师可以随时对同学们采集病史的方法和体格检查的手法进行点评，指出其中错误，及时进行纠正。
6.教学查房主题可以根据病房的病人种类，随时进行调整，尽量选择那些具有典型阳性体征的病人，赶在阳性体征还没有消失之前，抓紧时机进行教学。
7.讨论时以学生发言为主，老师只是起着引导、启发、提示、纠正、概括总结的作用。
教学查房记录特点不适合行PCI或出现心肌梗死机械并发症需外科手术修复时可选择急诊CABG。
（三）抗栓治疗1.抗血小板治疗（1）阿司匹林：所有无禁忌证的STEMI患者均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林。
（2）P2Y12受体抑制剂：STEMI直接PCI患者，应给予负荷量替格瑞洛或氯吡格雷至少12个月（I，A）。
（3）GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐STEMI患者造影前常规应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（Ⅱb，B）。
高危患者或造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂的患者可静脉使用替罗非班或依替巴肽（IIa，B）。
直接PCI时，冠状动脉脉内注射替罗非班有助于减少无复流、改善心肌微循环灌注（IIb，B）。
2.抗凝治疗（1）直接PCI患者：静脉推注普通肝素（70-100U/kg），联合使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂时，静脉推注普通肝素（50-70U/kg）（I，B），或静脉推注比伐卢定0.75mg/kg，继而1.75mg･kg-1･h-1静脉滴注（合用或不合用替罗非班）（IIa，A），并维持至PCI后3-4h。
教学查房记录表
既往史：既往有“房颤”、“慢性阻塞性肺疾病”、“肝囊肿”等病史
体格检查：神志清，精神尚可，发育正常，消瘦，营养差。气喘，咳声未作。
专科检查：
1、一般情况：步入病房，主动接触，貌龄相符，衣着整齐，自动更衣；失眠，纳差。自我及周围环境定向力完整，查体合作，问答切题。
2、认识活动：未引出感觉及感知觉综合障碍，未见明显的思维模式、内容、逻辑障碍。注意力不集中，远近记忆力无缺损，简单计算力、理解力、判断综合能力未见异常。
2、对病历存在的问题提出意见；
3、住院医师提出目前患者存在的、仍需进一步治疗的问题；
4、提出本次查房治疗意见、解释原因。
（三）查房的教学内容
（四）提问解答
三、总结
教学秘书或带教老师对本次教学活动评价意见
科室评价意见
抑郁症的治疗思路、顺序进入病房，开始查房；
2、听取住院医师汇报病历，同时检查病历；
3、主治医师补充入院后治疗；
4、住院医师进行有重点的查体；
5、必要时纠正体检手法和顺序；
6、返回医生办公室进行查房分析、讨论、讲解和总结。
二、办公室
（一）就坐、介绍查房目的
（二）查房方面
1、讲解重点查体方法；
教学查房记录表
活动类型
教学查房
临床教学查房记录
临床教学查房记录日期：XXXX年XX月XX日地点：XX医院查房人：XXX查房时间：上午9点至12点主治医师：XXX住院医师：XXX实习医生：XXX出席查房的患者：1.患者姓名：XXX性别：女年龄：72岁诊断：冠心病、高血压入院日期：XXXX年XX月XX日查房记录：患者XXX，72岁女性，入院XX天，主要诊断为冠心病和高血压。
患者平日服用缬沙坦和阿司匹林维持血压和血液稳定。
目前病情相对稳定，血压平稳在130/80mmHg左右，呼吸平稳，无明显不适。
体格检查未发现特殊异常。
根据患者病史和体格检查，我们计划继续给予阿司匹林和缬沙坦的治疗，并加强患者的健康教育。
同时，对患者进行心电图监测，以便及时发现冠心病的变化。
2.患者姓名：XXX性别：男年龄：55岁诊断：急性心梗入院日期：XXXX年XX月XX日查房记录：患者XXX，55岁男性，入院XX天，主要诊断为急性心梗。
患者因胸痛、呼吸困难等症状就诊，经过心电图、血生化检查等确认为急性心梗，并及时进行了冠脉介入治疗。
目前患者病情稳定，无胸痛、呼吸困难等症状。
根据患者近期的冠脉介入治疗，我们将继续给予患者抗血小板药物、抗凝药物等治疗，并加强患者的康复训练。
此外，我们还计划进行冠脉造影复查，以便及时发现异常情况。
3.患者姓名：XXX性别：女年龄：65岁诊断：肺炎入院日期：XXXX年XX月XX日查房记录：患者XXX，65岁女性，入院XX天，主要诊断为肺炎。
患者近期出现咳嗽、咳痰、发热等症状，经过胸部X光及痰液检查确认为肺炎。
目前患者接受了静脉抗生素治疗，体温有所下降，咳嗽症状也有所缓解。
根据患者的病情观察，我们计划继续给予患者抗生素治疗，同时加强肺部健康护理。
此外，我们还要监测患者的痰液培养及炎症指标，以调整治疗方案。
讨论与建议：1.在冠心病患者的治疗中，阿司匹林和缬沙坦的药物治疗是常用的，我们还需要注意患者的血压和病情变化，以及心电图等监测指标的变化，及时调整治疗方案。
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查房类型：□疾病查房■教学查房□常规评价性查房□其他
查房对象：■科内医生□轮转医生□实习医生□其他人员
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